Anda di halaman 1dari 11

STATUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan : Agama : Suku/Bangsa : Status Pernikahan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal Masuk RS : Riwayat Perawatan :

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : Alloanamnesis : a. Keluhan Utama b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Psikiatrik Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Riwayat Medis Umum

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat masa Prenatal dan perinatal Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun) Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun) Masa Kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja) Riwayat Masa Dewasa Riwayat Pendidikan Riwayat Pekerjaan Riwayat Perkawinan Riwayat Agama

Riwayat Aktivitas social Riwayat Pikoseksual Riwayat Keluarga Riwayat Situasi Hidup Sekarang Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan Mimpi Khayalan Nilai-nilai Hidup

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


a. Deskripsi Umum 1. Penampilan 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik 3. Sikap Terhadap Pemeriksa b. Mood dan Afek 1. Mood : 2. Afek : 3. Keserasian : c. Bicara d. Gangguan Persepsi e. Pikiran 1. Proses pikir : 2. Isi Pikir :

f. Kesadaran dan Kognisi 1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan 2. Orientasi Waktu : Tempat : Orang : 3. Daya Ingat Daya ingat jangka panjang : Daya ingat jangka sedang : Daya ingat jangka pendek : Daya ingat segera : 4. Konsentrasi dan Perhatian

5. Kemampuan Membaca dan menulis 6. Kemampuan Visuospasial 7. Pikiran Abstrak 8. Intelegensi dan kemampuan Informasi g. Kemampuan Mengendalikan Impuls : h. Daya nilai dan tilikan Daya nilai sosial : Tilikan : i. Reabilitas

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A.Status Internus

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Mata dan THT : Mulut dan Gigi : Thorak Abdomen Ekstermitas Kulit

: : :

: : : :

Status Neurologi

Tanda Rangsang Meningeal : Tanda Efek Ekstrapiramidal : Motorik : Sensorik :

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

FORMULA DIAGNOSIS Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Aksis II : Aksis III : Aksis IV : Aksis V :


DAFTAR MASALAH Organobiologik : Psikologik : Lingkungan dan sosioekonomi : PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad Functionam : Quo ad sanationam : RENCANA TERAPI Psikofarmaka : Psikoterapi :