Anda di halaman 1dari 8

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Saraf "observasi cephalgia ec suspect vascular disorder"

penjabaran kasus cephalgia Dibuat oleh: yogi wira,Modifikasi terakhir pada Sun 23 of May, 2010 [14:29 UTC]

I.

INDENTITAS

Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Pendidikan Alamat Masuk RS hari/tanggal

: Nn. Suratinah : Wanita : 22 tahun : S1 : Giri ungu Panggang Gunung kidul : 13 Juli 2009 Pukul : 10.30 WIB

Dokter yang merawat

: dr. Setyaningsih, Sp. S

Ko asisten

: Yogi Wira Wisesa

II.

ANAMNESA

Tanggal 13 Juli 2009 pukul 11.00 WIB (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Nyeri kepala bagian kanan

5.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri kepala sejak 4 tahun yang lalu, nyeri kepala berdenyut hingga kepala bagian belakang dan leher. Nyeri kepala bertambah berat dan timbul jika banyak pikiran. Nyeri kepala hilang untuk tidur dan obat anti nyeri. Leher tegang (+), mual (-), muntah (-).

5.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma Riwayat Hipertensi Riwayat penyakit DM

: (+) tertabrak sepeda motor (06-08-2009) Os dirawat di Rs Sarjito : (-) : (-)

5.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi (-) disangkal Riwayat penyakit DM (-) disangkal

4. Anamnesis sistem Sistem Saraf Pusat Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem Pencernaan : Nyeri kepala sebelah kanan kepala : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), pilek (-) : Mual (-), muntah (-), diare (-), BAB (-)

Sistem Urogenital : Hematuria (-), nokturia (-), BAK berwarna kuning jernih Sistem Muskuloskeletal Sistem Integumentum : Gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-). : Sianosis (-), kuning (-), pucat (-), hitam (-)

5.

Resume Anamnesis

Wanita usia 27 tahun dengan keluhan nyeri kepala snut-snut disebelah kanan kepala, nyeri dirasakan sejak 4 tahun yang lalu post trauma (jatuh dari motor karena kecelakaan). Nyeri kadang-kadang menjalar sampai kepala bagian belakang dan leher kanan, nyeri terus menerus setiap saat, nyeri berkurang dengan obat-obatan anti nyeri. Mual (-), muntah (-).

III.

PEMERIKSAAN FISIK

III.I. Status Presen Kesan umum

KU Kesadaran

: Baik : Composmentis.

Tanda utama Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 130/70 mmHg : 72 x/menit, isi dan tegangan : teraba kuat dan teratur : 36,5 C : 19 x/menit Tipe : Thorakal

Berat badan

: 43 kg

Tinggi badan : 153 cm

Paru Depan Inspeksi : Simetris normal, deformitas kanan/kiri : (-)/(-), retraksi subcosta kanan/kiri :

(-)/(-), retraksi intercosta kanan/kiri : (-)/(-), ketinggalan gerak kanan/kiri : (-)/(-). Palpasi pengurangan) Perkusi hepar) Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler normal. : Sonor pada seluruh lapang pandang paru kanan dan kiri (kecuali jantung dan : Suara fremitus kanan dan kiri normal (tidak ada peningkatan maupun

Suara tambahan paru kanan dan kiri : wheezing (-), RBK (-), RBH (-), krepitasi (-).

Belakang Inspeksi : Simetris, deformitas kanan/kiri : (-)/(-), ketinggalan gerak kanan dan kiri

(-)/(-), sikatrik (-)/(-). Palpasi pengurangan). Perkusi hepar) Auskultasi : Suara dasar paru kanan dan kiri vesikuler. : Sonor pada seluruh lapang pandang paru kanan dan kiri (kecuali jantung dan : Suara fremitus kanan dan kiri normal (tidak ada peningkatan maupun

Suara tambahan paru kanan dan kiri : wheezing (-), RBK (-), RBH (-), krepitasi (-).

Kesan paru : dalam batas normal

Jantung I P P : Ictus cordis tidak tampak kuat angkat. : Ictus cordis teraba pada sela iga ke 4-5 garis midklavikula kiri : Batas jantung Kanan atas Kiri atas : SIC II linea para sternalis kanan : SIC II linea para sternalis kiri

Kanan bawah : SIC V linea para sternalis kanan Kiri bawah A : SIC V linea mid clavikula kiri

: Suara jantung : S1 > S2 (normal), bising (-).

Kesan jantung dalam batas normal, bising (-).

Abdomen

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: Dinding dada sejajar dinding perut, venektasi (-) : Peristaltik usus normal : tympani (+), pekak beralih (-), undulasi (-) : Supel, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).

III.II. Status Neurologik

Kesadaran Kuantitatif Kualitatif Orientasi

: Composmentis : GCS (15) : Tingkah laku : normoaktif Perasaan hati : baik : tempat : baik, waktu : baik, orang : baik, sekitar : baik

Jalan pikiran : relevan, koheren, kecerdasan : baik Daya ingat kejadian (baru) : baik, (lama) : baik Kemampuan bicara : baik, sikap tubuh : normoaktif Cara berjalan : normal, gerakan abnormal : tidak ditemukan

Saraf otak :

No 1. N. Oldfaktorius 2. N. Optikus 3. N. Oculomotorius 4. N. Trochlearis 5. N. Trigeminus 6. N. Abducens 7. N. Facialis

Pemeriksaan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan

Penilaian

8. N. Acusticus 9. N. Glosofaringeus 10. N. Vagus 11. N. Aksesorius 12. N. Hipoglosus

Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas :

Ekstremitas Gerakan Tonus Trofi Klonus Sensibilitas Kanan Bebas Normal Eutrofi (-) (+)

Tungkai Kiri Bebas Normal Eutrofi (-) (+) Kanan Bebas Normal Eutrofi (-) (+)

Leng

Pemeriksaan neurologis Test laseque Test Oconnel Test Patrik Kontra patrik Test homan Test brudzinski II Test guillain Test edelmann Test kernig Klonus paha

Kanan -

kiri

Koordinasi, langkah dan keseimbangan Cara berjalan : tidak diperiksa Test Romberg : (-) Atalaksia : (-) disdiadokinesis : (-) Nistagmus : (-)

Rebound fenomena : (-)

Dismetri : Test telunjuk hidung : Normal Test hidung-telunjuk-hidung : Normal Gerakan abnormal : (-) test telunjuk-telunjuk : Normal

Fungsi Vegetatif Miksi : inkontinensia urine (-) Retensio urine (-)

Defekasi : inkontinensia alvi (-) Retensio alvi (-)

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinik Diagnosis Topik ::-

Diagnosis Etiologik : Traumatik, observasi cephalgia ec suspect vascular disorder

PENATALAKSANAAN Planning : CT Scan Terapi : Analsik tablet 2 x 1 Pyracetam 400mg tab 2 x 1

PROGNOSIS Death Disease Disability Discomfort : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Dissatifaction : Dubia ad bonam

http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Presentasi+Kasus+Ilmu+Penyakit+Saraf+%22observa si+cephalgia+ec+suspect+vascular+disorder%22