Laporan Kasus

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Yuni Pratiwi I1A003054 Pradana Maulana Putra I1A003061 Delvi Indera Mayasari I1A003090

Dosen Pembimbing: dr Pudji Andayani, SpA

Pendahuluan
BBLR Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram. prematuritas murni dan dismaturitas.

LAPORAN KASUS Identitas penderita

Nama: Bayi EF Jenis Kelamin: laki-laki Tempat/tanggal lahir: Banjarmasin, 11 Desember 2007 Umur: 1 hari Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. AS : TKS : SPK : Sultan Adam RT/RW. 29/28 Banjarmasin

Identitas Ayah

Identitas Ibu
Nama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Sultan Adam RT/RW. 29/28 Banjarmasin

Aloanamnesis dengan ibu kandung pasien Keluhan utama: warna kulit kuning pucat RPS:

Sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit bayi lahir di rumah, karena tidak langsung menangis bayi di rujuk ke rumah sakit. Pada hari keempat perawatan, tubuh bayi berubah menjadi kekuningan.

RPD:

Bayi baru lahir pada tanggal 09 Februari 2007 dan menderita sesak nafas..

Riwayat Keluarga

Penyakit keturunan - Riwayat penyakit tekanan darah tinggi

pada kakek (pihak ayah) - Kencing manis pada nanek dan kakek (pihak ibu)

Penyakit menular - Tidak ada anggota keluarga yang

menderita batuk-batuk lama

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keluarga penderita tinggal di sebuah rumah yang terbuat dari beton yang ditempati oleh ayah, ibu kandung serta kakek dan nenek. Kebutuhan mandi-cuci menggunakan air dari PDAM, ventilasi udara cukup dan cahaya cukup.
Keadaan Persalinan Sekarang dan Bayi Nama bayi : By. EF Waktu kelahiran : 11 Desember 2007/ 04.32 WITA Kehamilan : Tunggal Macam persalinan : Sectio Caesaria a/iPEB+oligohidramnion+IUGR Status GPA ibu : G1 P1 A0 Nilai Apgar : 3-5-6 Antropometri : Berat lahir : 1600 gram Panjang lahir : 46 cm Lingkar kepala : 30 cm Lingkar dada : 25 cm Lingkar lengan : 27 cm

Pemeriksaan Fisik 1.Keadaan Umum : Tidak langsung menangis 2.Tanda Vital : heart rate : kali/menit suhu : 36 oC respirasi : kali/menit berat badan : 1600 gram 3. Kulit :Ikterik pada badan, tangan, kaki turgor cepat kembali 4. Kepala/leher : -Rambut :rambut berwarna hitam, tipis, distribusi merata, karakteristik lurus, tidak ada alopesia -Kepala :Simetris, UUB datar dan UUK belum menutup, wajah simetris, sefal hematom dan caput susedaneum tidak ada -Mata :Palpebra edema tidak ada, alis dan bulu mata tidak mudah dicabut, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil berdiameter 2 mm/2 mm, isokor, reflek cahaya +/+, sekret -/-. -Telinga :Bentuk normal, sekret tidak adaHidung:Bentuk normal, simetris, pernapasan cuping hidung ada, deviasi septum tidak ada, dan sekret tidak ada.Mulut:Mukosa bibir basah, labiopalatoschizis tidak ada, sianosis - Lidah :Bentuk simetris, tidak anemis, warna merah muda.

Pemeriksaan Fisik
5.Leher 6.Toraks :Kuduk kaku tidak ada, tidak tortikolis. :Inspeksi:Bentuk simetris, terlihat retraksi. Pulmo Inspeksi:Bentuk simetris, inspirasi dan ekspirasi tidak memanjang, frekuensi80kali/menit. Palpasi :Fremitus vokal simetris Perkusi :Sonor Auskultasi:suara napas bronkovesikuler, suara tambahan tidak ada. Jantung Inspeksi :Pulsasi dan iktus tidak terlihat. Palpasi :Thrill tidak ditemukan.

Pemeriksaan Fisik
Perkusi :Batas kanan : ICS IV LPS kanan

Batas kiri : ICS V LMK kiri Batas atas: ICS II LPS kanan Auskultasi: S1 dan S2 tunggal, tidak ada takikardia 7.Abdomen Inspeksi:Bentuk simetris, tidak kembung. Palpasi:Hepar/Lien/Massa tidak teraba Perkusi:Timpani (+), dan tidak ditemukan adanya ascites Auskultasi:Bising usus (+) normal 8.Genital: Perempuan, tidak ada kelainan 9.Anus : Anus (+)

Pemeriksaan Fisik
10. Ekstremitas 11. Tulang belakang 12.Tanda-tandafraktur 13. Kelainan bawaan 14. Susunan saraf 15. Refleks : : : : : : Akral hangat, edema tidak ada, parese tidak ada. Deformitas tidak ada Tidak ditemukan skoliosis,lordosis,kifosis Tidak ada Tidak ada kelainan Refleks Moro (+), Refleks hisap (+), Reflek pegang (+), Refleks rooting (+)

Diagnosis

Diagnosa Banding: I. BBLR - SMK BBLR - KMK II. Post term Aterm Pre term III. Ikterik neonatorum Sepsis Penyakit membran hialin Diagnosa Sementara I. BBN II. aterm III. Ikterik neonatorum

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

8 100 % 73 % 10 ,9

Penatalaksanaan

IVFD RL 50 tts/mnt (1 jam I, 11.30 -12.30) dilanjutkan IVFD RL 24 tts/mnt (5 jam, 12.30 17.30) dilanjutkan IVFD RL 840 cc/hari, 9 tts/menit (dosis pemeliharaan) Oralit ad libitum Lactobacillus 21 tab Kotrimoksazol 2 cth Siklofosfamid 11 puyer Prednison 2-1-1

Usul Pemeriksaan
Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Pemeriksaan urin lengkap Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis tinja Biakan tinja

Pemeriksaan Darah Lengkap (30/10/2007)

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Tombosit RDW-CV MCV MCH 13,6 gr% 15600 5,61 41 108.000 16,8 73,8 24,2 11,0-15,0 4.0 10.5 4.50 6.00 40 50 150 350 11.5 14.7 80.0 97.0 27.0 32.0 g/dl Ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul % Fl Pg Hasil Nilai Rujukan Satuan

MCHC
Hitung Jenis Neutrofil % Limfosit % Neutrofil # Limfosit# FAAL LEMAK Cholesterol Total HATI DAN JANTUNG Albumin Total Protein Globulin

32,9

32.0 38.0

0 29,8 0 46

50,0-70,0 25,0-40,0 2,50-7,00 1,25-4,00

% % Ribu/ul Ribu/ul

244

131-250

mg/dL

2,8 4,9 2,1

3,9-4,4 6,8-8,0 2,3-3,5

g/dL g/dL g/dL

SGOT
SGPT GINJAL Ureum Creatinin

25
22

15-55
5-45

U/l
U/l

11 0,5

10-45 0,5-1,7

mg/dL mg/dL

Pemeriksaan Urine Lengkap (30/10/07 dan 03/11/07)

Pemeriksaan URINALISA Nilai Rujukan 30/10/07 03/11/07 Satuan

Warna
BJ pH Keton Protein/Albumin

Kuning jernih
1,005-1,030 5,0-8,5 Negative Negative

Kuning agak keruh 1,02 7,5 Negative 3+

Kuning agak keruh 1,1020 7,5 Negative 3+ g/dl Ribu/ul Juta/ul Vol%

Glukosa
Bilirubin Darah samar Nitrit Urobilinogen Lekosit SEDIMEN URINE Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal Lain-lain

Negative
Negative Negative Negative 0,2-1,0 Negative

Negative
Negative 2+ Negative 0,2 Negative

Negative
Negative Trace intact Negative 0,2 Negative

Ribu/ul
% Fl Pg %

0-3 0-2 Negative 1+ Negative Negative Negative

1-2 10-12 Negative 1+ Negative Negative Negative

0-1 2-4 Negative 1+ Negative Negative Negative

/LPB /LPB

Monitoring dehidrasi
Pukul Nadi Respirasi Rate Suhu Lain-lain 1/11/07 07.00 Wita 09.00 Wita 108 x/menit, kuat angkat 112 x/menit, kuat angkat 124 x/menit, kuat angkat 32 x/menit 36,5 0C BAB cair 3x, ampas <, kencing (-)

34 x/menit

36,1 0C

BAB cair 3x, ampas <, kencing (+) sedikit-sedikit BAB cair (-)

10.00 Wita

36 x/menit

36,5 0C

16.00 Wita

112 x/menit, kuat angkat

120 x/menit, kuat angkat

34 x/menit

36,5 0C

BAB cair (-), kencing (+), minum banyak

2/11/07 04.00 Wita

34 x/menit

36,3 0C

BAB cair (-), kencing (+), minum banyak, muntah (-)

1 November 2007 Subjektif

Follow Up (1/11/07-6/11/07) 2 November 3 November 4 November

2007 2007 2007

5 November 2007

6 November 2007

BAB Cair Ampas Lendir Darah BAK Makan

3x << + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ +

+ +

Minum
Objektif

Tanda vital

N (x/mnt) RR (x/mnt) T (0C) BB (kg)

108 32 36,5 8

112 32 35 8,8

102 30 36,5 9,1

120 32 36,7 9,1

80 30 36,7 8,5

80 30 36,8 9

Follow Up (1/11/07-6/11/07) lanjutan

1 November 2007 Pemeriksaan Fisik Kulit Turgor Kelembaban Kepala Bentuk Mata Anemis Ikterik Hidung PCH Telinga Sekret Serumen Mulut Sianosis Mukosa bibir Basah Basah Basah Basah Basah Basah Minimal Minimal Minimal Minimal Minimal Minimal Mesosefali Mesosefali Mesosefali Mesosefali Mesosefali Mesosefali Cepat kembali Cukup Cepat kembali Cukup Cepat kembali Cukup Cepat kembali Cukup Cepat kembali Cukup Cepat kembali Cukup 2 November 2007 3 November 2007 4 November 2007 5 November 2007 6 November 2007

Lidah kotor
Leher Kaku kuduk Tortikolis

Follow Up (1/11/07-6/11/07) lanjutan

1 November 2007 Thoraks Retraksi Paru Suara napas Ronkhi Wheezing Jantung S1 & S2 Bising Abdomen Tunggal,reguler Supel Tunggal,reguler Supel Tunggal,reguler Supel Tunggal,regular Supel Tunggal,reguler Supel Tunggal,regular Supel Vesikuler -/-/Vesikuler -/-/vesikuler -/-/vesikuler -/-/Vesikuler +/+ -/vesikuler -/-/Simetris 2 November 2007 Simetris 3 November 2007 Simetris 4 November 2007 Simetris 5 November 2007 Simetris 6 November 2007 Simetris -

Bising usus
Hati Limpa Massa Ekstremitas Akral Edema Ektr.sup Ekst.inf Parese Eks.sup Eks.inf

+, meningkat
Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba

+, meningkat
Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba

+, meningkat
Teraba Tidak teraba Tidak teraba

+, meningkat
Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba

+, normal
Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba

+, normal
Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba

Hangat -/-/-

Hangat -/-/-

Hangat -/-/-

Hangat -/-/-

Hangat -/-/-

Hangat -/-/-

-/-/-

-/-/-

-/-/-

-/-/-

-/-/-

-/-/-

Follow Up (1/11/07-6/11/07) lanjutan

1 November 2007 2 November 2007 3 November 2007 4 November 2007 5 November 2007 6 November 2007

Assesment Planning

GE post dehidrasi berat, sudah terrehidrasi dan Sindrom nefrotik

IVFD RL 840ml/hari 9 tetes/menit Lactobacillus 21 tab Kotrimoksazol 2 cth Oralit ad libitum Prednison Siklofosfamid Pemeriksaan Penunjang

Off

+ + + + +

+ + + +

+ + + +

+ + +

+ + +

+ + +

Protein rebus

+3

Gastroenteritis Akut
Definisi
Etiologi
Infeksi

(enteral, parenteral) Malabsorpsi Makanan Psikologis

Gastroenteritis Akut
Patogenesis osmotik sekresi

motilitas

usus eksudatif penurunan permukaan absorpsi

Gastroenteritis Akut

Gejala klinis Cengeng, gelisah, febris, anorexia, muntah, berak cair Feses cair, darah: (+)/(-), lendir (+)/(-) Muntah & berak cair dehidrasi Dehidrasi: turgor <, mata + ubun2 cekung, mucosa kering. Gangguan asam basa: kussmaul, hipoglikemi, gangguan gizi, gangguan sirkulasi Lab: Feses, darah, ureum kreatinin

Komplikasi

Gastroenteritis Akut

Dehidrasi Syok hipovolemik Hipokalemia Hipoglikemi Intoleransi laktosa sekunder Kejang Malnutrisi Diare berkepanjangan/persisten

Gastroenteritis Akut

Dasar terapi
Rehidrasi Diet Medikasi

Sindrom Nefrotik

Renal disease paling banyak pada anak 4 gejala klinis khas: proteinuri (10-15 gram/hari), hipoalbuminemia, edem, hiperkolesterolemia Patogenesis Imunologis Biokimia Kelainan hemodinamik Tx: steroid

Ax:

KASUS

berak cair >10x/hari, ampas -, lendir -, darah jumlah gelas aqua gastroenteritis < 14 hari, sebelumnya sehat akut

Etiologi: Pemeriksaan feces Infeksi Enteral Bakteri Virus X Parasit X Parenteral X Makanan X Psikologis

Karakteristik Tinja Konsistensi Volume Frekuensi Darah pH Ampas Leukosit Leukosit serum Organisme

Usus Halus Cair Banyak Meningkat Kemungkinan positif tapi tidak pernah terlihat jelas <5.5 Positif <5/LP besar Normal Viral (Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus, Norwalk virus)

Usus Besar Mukoid dan atau berdarah Sedikit Sangat meningkat Umumnya makroskopis >5.5 Negatif Biasanya >10/LP besar Kemungkinan leukositosis, bandemia Bakteri invasif E Coli (enteroinvasive, enterohemorrhagic), Shigella species, Salmonella species, Campylobacter species, Yersinia species, Aeromonas species, Plesiomonas species Toksik bakteri (Clostridium difficile)

Enterotoksigenik bakteri (E coli, Clostridium perfringens, Cholera species, Vibrio species Parasit (Giardia species, Cryptosporidium species)

Parasit (Entamoeba organisms)

Organisme Rotavirus Adenovirus Norwalk virus Astrovirus Calicivirus Aeromonas sp Campylobacter sp C difficile C perfringens Enterohemorrhagic E coli Enterotoxigenic E coli Plesiomonas species Salmonella sp Shigella sp Vibrio sp Yersinia enterocolitica Giardia sp Cryptosporidium sp Entamoeba species

Inkubasi 1-7 hari 8-10 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-4 hari Tidak ada 2-4 hari Bervariasi Minimal 1-8 hari 1-3 hari Tidak ada 0-3 hari 0-2 hari 0-1 hari Tidak ada 2 minggu 5-21 hari 5-7 hari

Durasi 4-8 hari 5-12 hari 2 hari 4-8 hari 4-8 hari 0-2 mgg 5-7 hari Bervariasi 1 hari 3-6 hari 3-5 hari 0-2 mgg 2-7 hari 2-5 hari 5-7 hari 1-46 hari > 1 mgg Berbulan-bulan 1-2 mgg

Muntah Ya Tertunda Ya +/Ya +/Tidak Tidak Ringan Tidak Ya +/Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak

Demam Rendah Rendah Tidak +/+/+/Ya Sedikit Tidak +/Rendah +/Ya Tinggi Tidak Ya Tidak Rendah Ya

Nyeri perut Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Sedikit Ya Ya Ya +/Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak

Muntah 1x radang lambung, gangguan asam basa elektrolit

Muntah + Berak cair

Dehidrasi

Penilaian

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan sedang Gelisah, rewel

Dehidrasi berat

Keadaan umum

Baik, sadar

Lesu, lunglai, atau tidak sadar

Mata Air mata Mulut dan lidah

Normal Ada Basah

Cekung Tidak ada Kering

Sangat cekung Tidak ada Sangat kering

Rasa haus

Minum biasa tidak haus

Haus, ingin minum banyak

Malas minum atau tidak mau minum Kembali sangat lambat

Turgor kulit

Kembali cepat

Kembali lambat

Terapi GEA dehidrasi berat :

IVFD RL Oralit ad libitum Lactobacillus 21 tablet Kotrimoksazol 2 cth

Sindrom Nefrotik
Lab darah : albuminuria/ proteinuria sebesar 3+

Terapi :
Prednison Siklofosfamid

Gastroenteritis Akut & Sindrom Nefrotik

ANTIBIOTIK

IMUNOLOGI

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanitionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PENCEGAHAN Menjaga kebersihan individu, lingkungan, makanan dan minuman. Memperbaiki gizi satus gizi.

PENUTUP
Telah dilaporkan sebuah kasus gastroenteritis akut dehidrasi berat pada seorang anak laki-laki berumur 26 bulan, dengan riwayat pengobatan rawat jalan sindrom nefrotik, yang datang dengan keluhan utama berak cair. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang mendukung diagnosis gastroenteritis akut dehidrasi berat. Pengobatan yang diberikan pada kasus ini adalah IVFD RL 840 cc/hari, 9 tetes/menit sebagai dosis pemeliharaan, oralit ad libitum, lactobacillus 21 tablet, kotrimoksazol 2 cth, prednison 2-1-1 dan siklofosfamida 11 puyer.

TERIMA KASIH