PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ……………..
Alamat : ……………………………………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 .................., ...... Juli 2008

Kepada Yth. Ka.Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Jln. Pemuda 32 Baleharjo Wonosari Sehubungan dengan adanya program Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana tersebut untuk sekolah kami. Dana tersebut akan kami gunakan untuk pekerjaan rehabilitasi/pembangunan gedung, Penyediaan Meubelair, Penyediaan sarana pendidikan dan sarana perpustakaan, sebagaimana tertuang dalam usulan rencana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, data kondisi ruang yang dilengkapi dengan gambar site plan/tata letak bangunan sekolah kami sebagai data pendukung. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala SD N ..................

................................ NIP

000 Rp 27.000.. Jenis Kegiatan No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218. kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A.000..000 Rp 20..000 Rp 30...000.000 Rp 13.000.... Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis dan Panduan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ..000..000 Rp 308.. Alamat : ……………………………………………… USULAN KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD …………….. Rencana Waktu Pelaksanaan : Seluruhnya akan diselesaikan dalam waktu 120 hari C.000 Rp Rp Rp Rp Rp 90.. SDN ……………. Indikator Keberhasilan: .000..PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN .000.000 B.

..... ..Juni 2008 Yang membuat usulan Kepala Sekolah .... Jenis Kegiatan disesuaikan dengan yang akan dilaksanakan di sekolah ybs. 2. Indikator keberhasilan adalah terjadinya perubahan positif setelah dilaksanakannya program kegiatan sekolah. yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut : 1....Tersedia dan terpakainya sarana pembelajaran dan perpustakaan yang sesuai kualitas dan kuantitas 3.......... .. 2........Indikator keberhasilan dari program Kegiatan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 . .Dapat meningkatkan proses belajar mengajar sehingga dapat menciptakan siswa – siswi yg berkualitas...Kondisi ruang yang dibangun dapat dipertanggungjawabkan kekuatan dan keamanannya.. 4. NIP Catatan : 1..........Menciptakan Suasana yang nyaman bagi murid dan guru yg ada di sekolahan kami tersebut...

.. tentang Panduan Pelaksanaan DAK Mengingat: ... perihal Tata Cara Pelaksanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008... Nomor : …………………… Tentang PENETAPAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……………. tentang Cantoh Standar/Spesifikasi Teknis pembangunan/rehabilitasi gedung sekolah. Menimbang: 1. 1. Bahwa untuk membentuk panitya sebagaimana dimaksud nomor 1diatas perlu ditetapkan dengan kepala sekolah.Lampiran 2 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN .. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 10Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun anggaran 2008 2. Alat Peraga Pendidikan. 4... Buku Pengayaan/Referensi untuk Perpustakaan. Meubelair.C2/KU/2008. Alamat : ……………………………………………… KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ………. tanggal 2 Juni 2008 tentang Penetapan Lokasi Dan Alokasi Penerima Subsidi Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di Kabupaten Gunungkidul. Sarana Multimedia dan Alat Perpustakaan Serta Penyusunan Laporan Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidika Tahun Anggaran 2008. Bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Aggaran 2008 di sekolah dapat berjalan dengan lancar sesuai dengan ketentuan yang berlaku perlu dibentuk Panitya Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 di SD/MI…………………………… 2... Tahun Anggaran 2008 5. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor 2008. 3. Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor 98/Kpts/2008.. SDN ……………. Surat Edaran Direktur Pembinaan TK dan SD Nomor 175/C2/OT/08... Surat Edaran Dirjen Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor 1675/C.

Ditetapkan di : ………….Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 di Kabupaten Gunungkidul Memperhatikan : Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 di SD……………………..2008 tentang Panduan Pelakanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun 2008 di Kabupaten Gunungkidul : Semuan biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang ada : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan.. : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis program.. dengan tugas pokok sebagaimana tertuang dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan. Pada Tanggal : …. Depdiknas 2008 dan Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor………. Juli 2008 (setelah sosialisasi Tgl 12 Juli ) Kepala SD …………………………. akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Nama NIP . Ketiga Keempat Komite SD ……………………. …………………………………. Ditjen Manajemen Dikdasmen. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua :Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008.

............. SUSUNAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JABATAN Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang Pembangunan/Rehabilita si Anggota Anggota Anggota Ketua Bidang Penggadaan Sarana Sekolah Anggota Anggota Anggota .................... Nama NIP .......... …………………………………... .......... Kepala SD ………………………….....Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah No : . Juli 2008 NAMA UNSUR Komite SD …………………….........

.......000 Rp 27..000... No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218..000 Rp 30...... Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 . Yang membuat usulan Mengetahui Kepala Sekolah Ketua Pelaksana ........... Rencana Waktu Pelaksanaan : No URAIAN PEKERJAAN MULAI SELESAI 1 Pembangunan Rehabilitasi Fisik Sekolah 28 Juli 2008 28 Oktober 2008 Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana 2 28 Okt 2008 28 Nopember 2008 Perpustakaan Demikian kami sampaikan..000. Rp 90.000..000 Rp 13.... PROFIL SEKOLAH ..000. atas dikabulkannya usulan ini kami ucapkan terima kasih..... Alamat : ……………………………………………… USULAN RENCANA KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD ……………. Rp …… Rp ……...000 B....... Gambar dan Rencana Anggaran Biaya Gambar rencana Subsidi dan rincian anggaran biaya (RAB) subsidi sekolah terlampir C.. NIP ...Lampiran 4 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN .....000 Rp 308. SDN …………….000 Rp …........000....000.. kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A......000..000 Rp 20.. Rp ……..

...............2006 2006 ....2008 8........... 4........ Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar 9. …...................... : .2007 2007 ... 3...... ……………………..... Jumlah Rombongan Belajar Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Kelas VII Kelas VIII Kelas IX : : : : : : …... 5. ……………………..... : ………………………………. …. dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *) . Data Ruang Kelas SEKOLAH DASAR/MI Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI …… …… …… …… …… …… Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MTs Kelas VII Kelas VIII Kelas IX …… …… …… Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat 10. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir Kelas SD/MI I II III IV V VI Jumlah ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa Jumlah Siswa 2005 ..... : ... 2..... …. …...... : …………………………………. Data Bangunan/Ruang Lainnya: 1.1..... 2. …..... Nama sekolah Alamat Tahun didirikan Tahun Beroperasi Status Tanah : .....

.... 4......... Data Alat Bantu Ajar No Nama Alat Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 14.. Data Buku No Nama Buku Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 13........ Sumber air bersih Debit air 15. Bukti kepemilikan lahan : : : : Sumur/PAM/Lainnya *) cukup/kurang *) Komite/ /Subsidi/ *) ada/tidak ada *) Kepala Sekolah ... …………………….3. dst dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *) 11.... ……………........... NIP SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini . Data Guru : No 1 2 3 Status Guru Guru Tetap Guru Tidak Tetap Guru Bantu Jumlah SLTA D1 Tingkat Pendidikan D2 D3 S1 S2 S3 12..... Dana ops & perawatan 16.

......... Kami sanggup untuk melaksanakan kegiatan pelaksanaan melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 dan ketentuan lain yang berlaku................. Yogyakarta ..... 5.... Gunungkidul......Nama NIP Jabatan Alamat kantor Alamat rumah : ............................... Alamat : ……………... Sampai dengan tahun 2008 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan diregrouping........I........................ Catatan: *) Coret yang tidak diperlukan DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKOLAH DASAR …………………… UPT TK DAN SD KECAMATAN ………………........... : ................. : ... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1............... Juni 2008 Kepala Sekolah Meterai Rp.... Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 mengalami rusak sedang/rusak berat *)......... Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ini tidak sedang menerima dana subsidi untuk rehabilitasi ruang kelas dari APBN maupun APBD... NIP........................... 3. 4........6............... : Kepala Sekolah : ...........000 Cap & ttd .. D. 2.... .............. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik sendiri/sewa/kontrak *) dan tidak bermasalah...

UPT TK DAN SD KECAMATAN …………………… Alamat : ………………….. Gunungkidul. ………………. 4. BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PERINCIAN HASIL PEKERJAAN PERINCIAN PENGGUNAAN DANA KWITANSI PEMBAYARAN BUKTI SETORAN PAJAK (SSP) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKOLAH DASAR …………………. 3.. 6. 5. 2. Yogyakarta Nomor Lampiran Hal Kepada : : : : Permohonan Pembayaran Tahap I Tanggal. D. .PEROHONAN PEMBAYARAN TAHAP I PEKERJAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG SD NEGERI …………. KECAMATAN ………………… LAMPIRAN : 1..I..

2... Berdasarkan pasal 5 dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor : ……………… Tanggal ………………. = Rp. ………………………………. maka kami mengajukan permohonan Pembayaran Tahap I (Pertama) sebesar : 1. Dana DAK 30% x Rp.. . …………………. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : ………………….. Demikian dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan permohonan terima kasih.2008 prestasi pekerjaan telah mencapai …………%.. ……………. …………………. 3 Pajak Rp. : ………………………… : ……………………………………… Bersama ini melaporkan bahwa pelaksanaan pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan gedung SD …………………. ……………… Jumlah Terbilang : ……………………………………………… Adapun rencana penggunaan dana tahap I (pertama) untuk keperluan sebagai berikut : No Uraian Jumlah 1 Pembelian Bahan Rp. Jumlah Rp. 2 Upah Tenaga Rp. dan Pengadaan Sarana Sekolah yang berlokasi di Kecamatan ………………….. …………………. ……………………………… . Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Di Wonosari Dengan hormt. Dana Pendamping 30% x Rp. …………………. 2008 Ketua Panitia = Rp. Kabupaten Gunungkidul Tahun Anggaran 2008 sesuai dengan laporan Minggu ke ………… tanggal …… s/d …….……….Yth. = Rp.

00 NO./TGL SPMK : ………………………. Dana DAK 30% x Rp.000. tanggal …………………. Berdasarkan SPPB Pasal 5 maka Kepala SD Negeri Mendak telah berhak menerima pembayaran Tahap I (pertama) yaitu sebesar : 1.000. tanggal ………………….BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN KEGIATAN : PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN 2008 PEKERJAAN : REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG SD ………………………. tanggal …………………. telah dibayarkan : 1 (satu) kali pembayaran. NILAI TOTAL PEKERJAAN : Rp. tahun Dua Ribu Delapan. = Rp. NO/TGL SPPB : ……………………….000. tanggal …………………. tanggal ………… bulan …………. NO/TGL SPPB : ………………………. Kepada Kepala SD ……………………….. Pada hari ini ……….000. Nilai Total Pekerjaan : Rp. 308. : 130 647 344 Mengetahui : Ketua PPTK ………………………….. 3. 2. …………………………… Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. : 130 740 695 . …………………. Drs. 308.. yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Kepala Sekolah Ketua Panitia MARDILAH NIP. WAHYU PUJIYANTO NIP. ……………… = Rp. Pembayaran uang muka pekerjaan Rp. Terbilang : …………………………………………………………………………….. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan fisik pekerjaan sebagaimana surat terlampir : Kegiatan : Penggunaan Dana alokasi Khusus (DAK) tahun 2008 Pekerjaan : Rehabilitasi/Pembangunan Gedung SD ……………………. Dana Pendamping 30% x Rp./TGL SPMK : ………………………..00 NO. 2. Jumlah = Rp.

....... Jenis Barang Bangunan Volume Barang : ....................................................REKAP PEMBELIAN BARANG DAN BAHAN BANGUNAN Nama Sekolah UPT TK dan SD Kec. Harga Satuan Jumlah Bukti Pembayaran Tempat belanja Ketua Panitia .. Bidang Pembangunan/ Pengadaan ..................... : ....... ............... : .................. Bulan No...................................................

........................LAMPIRAN 11 Sekolah Bulan No..................... Mengetahui........ Tanggal : : Uraian BUKU KAS DAK TAHUN 2007 Penerimaan Pengeluaran Bukti Saldo Kas Bank ......... ....... Kepala sekolah Bendahara ........................... ...........

......................................USULAN DAFTAR PEMBAYARAN Nama Sekolah Kegiatan Minggu/Bulan No...... Ketua Panitia Bidang ............... Disetujui..... ................ ( ) ................... : : : Untuk Pembayaran Volume Harga Satuan Jumlah Jumlah .

Memeriksa danmembuat laporan kemajuan pekerjaan terhadap hasil pelaksanaanpekerjaan kegiatan c... Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan............. ...... Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat............. d.. c... f..... Berdasarkan SK Kepala Sekolah SD ......  Rencana atap.......... antara lain : kolom............... :.......... (................ Provinsi .......s.. Ketua Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah ..............KOP SEKOLAH SURAT TUGAS SEKOLAH DASAR Nomor Tanggal : ............................ g.................... Nama Alamat : ......  Detail............ Ketua Panitia Rehablitasi Sekolah ........ Membantu Panitia Kegiatan Subsidi mengarahkan dan membimbing tukang maupun pekerja selama pelaksanaankegiatan gedung sekolah........dsb............. Tahap pelaksanaan a..  Instalasi listrik penerangan......... d.......... Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan....................... Jangka waktu Pelaksanaan pekerjaan ..) Demikian surat tugas ini dibuat...................  Denah... 2....  Rencana plafon............... Melakukan survei harga bahan danupah kerja....... Membantu membuat jadual pelaksanaan pekerjan f.Tentang Pembentukan Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah . b......... e... Kabupaten/ Kota....... denganuraiantugas sebagai berikut : 1..................................... : . Membuat gambar rencana Ruang Perpustakaan Sekolah Dasar yzng diperlukan seperti :  Site plan (tata letak bangunan)... b...d . Memantau atau membuat laporan mingguan dan bulanan pelaksanaan untuk diserahkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi...... dengan jumlah biaya sebesar Rp. Nomor. Tahap perencanaan a..untuk dilaksanakan sebagiamana mestinya........ Menterahkan dokumen perencannan sebanyak 3 (tiga) eksemplar.. tampak dan potongan ............... e.... Melaporkan permasalahan yang ditangani oleh Panitia Kegiatan Subsidi.....Tanggal......... Membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan untuk dilaporkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi.................................... kusen plafon.. Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan pembangunan/ rehabilitasi Sekolah Dasar...... Membuat foto perkembangan fisik pekerjaan Kegiatan......  Instalasi air bersih.....hari kalender terhitung mulai tangga ............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful