PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ……………..
Alamat : ……………………………………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 .................., ...... Juli 2008

Kepada Yth. Ka.Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Jln. Pemuda 32 Baleharjo Wonosari Sehubungan dengan adanya program Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana tersebut untuk sekolah kami. Dana tersebut akan kami gunakan untuk pekerjaan rehabilitasi/pembangunan gedung, Penyediaan Meubelair, Penyediaan sarana pendidikan dan sarana perpustakaan, sebagaimana tertuang dalam usulan rencana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, data kondisi ruang yang dilengkapi dengan gambar site plan/tata letak bangunan sekolah kami sebagai data pendukung. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala SD N ..................

................................ NIP

Indikator Keberhasilan: . Jenis Kegiatan No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218.000 Rp 20...000.. SDN ……………. kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A.....000 Rp 13.PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN .000..000 B.. Rencana Waktu Pelaksanaan : Seluruhnya akan diselesaikan dalam waktu 120 hari C.000. Alamat : ……………………………………………… USULAN KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD …………….000.000 Rp 27.000 Rp Rp Rp Rp Rp 90.000.000.... Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis dan Panduan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ...000 Rp 308.000 Rp 30.000.

.... 2. NIP Catatan : 1. yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut : 1.......... 2. Indikator keberhasilan adalah terjadinya perubahan positif setelah dilaksanakannya program kegiatan sekolah.... ... 4. ......Indikator keberhasilan dari program Kegiatan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ..... Jenis Kegiatan disesuaikan dengan yang akan dilaksanakan di sekolah ybs....Juni 2008 Yang membuat usulan Kepala Sekolah .. ..Tersedia dan terpakainya sarana pembelajaran dan perpustakaan yang sesuai kualitas dan kuantitas 3...Kondisi ruang yang dibangun dapat dipertanggungjawabkan kekuatan dan keamanannya..........Dapat meningkatkan proses belajar mengajar sehingga dapat menciptakan siswa – siswi yg berkualitas.Menciptakan Suasana yang nyaman bagi murid dan guru yg ada di sekolahan kami tersebut.

tanggal 2 Juni 2008 tentang Penetapan Lokasi Dan Alokasi Penerima Subsidi Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di Kabupaten Gunungkidul.. perihal Tata Cara Pelaksanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008.. Meubelair. 4. 1. Surat Edaran Dirjen Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor 1675/C.. Menimbang: 1.C2/KU/2008. 3... tentang Panduan Pelaksanaan DAK Mengingat: .. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 10Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun anggaran 2008 2.. Alat Peraga Pendidikan.. Bahwa untuk membentuk panitya sebagaimana dimaksud nomor 1diatas perlu ditetapkan dengan kepala sekolah. Tahun Anggaran 2008 5. Alamat : ……………………………………………… KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ………. Buku Pengayaan/Referensi untuk Perpustakaan. SDN ……………... Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor 98/Kpts/2008.Lampiran 2 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN .. Surat Edaran Direktur Pembinaan TK dan SD Nomor 175/C2/OT/08... Sarana Multimedia dan Alat Perpustakaan Serta Penyusunan Laporan Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidika Tahun Anggaran 2008. Bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Aggaran 2008 di sekolah dapat berjalan dengan lancar sesuai dengan ketentuan yang berlaku perlu dibentuk Panitya Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 di SD/MI…………………………… 2.. tentang Cantoh Standar/Spesifikasi Teknis pembangunan/rehabilitasi gedung sekolah. Nomor : …………………… Tentang PENETAPAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……………. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor 2008.

Nama NIP .. Depdiknas 2008 dan Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor………. Juli 2008 (setelah sosialisasi Tgl 12 Juli ) Kepala SD …………………………. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua :Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008. Ditetapkan di : …………. : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis program. …………………………………..Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 di Kabupaten Gunungkidul Memperhatikan : Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 di SD…………………….2008 tentang Panduan Pelakanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun 2008 di Kabupaten Gunungkidul : Semuan biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang ada : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan. Ketiga Keempat Komite SD ……………………. dengan tugas pokok sebagaimana tertuang dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan. Ditjen Manajemen Dikdasmen. Pada Tanggal : …. akan diperbaiki sebagaimana mestinya..

.............................. Nama NIP ........Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah No : ....... ....... SUSUNAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JABATAN Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang Pembangunan/Rehabilita si Anggota Anggota Anggota Ketua Bidang Penggadaan Sarana Sekolah Anggota Anggota Anggota ......... Kepala SD …………………………..... Juli 2008 NAMA UNSUR Komite SD …………………….... ………………………………….

Rp 90..000.... Rp ……................. Alamat : ……………………………………………… USULAN RENCANA KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD …………….000 Rp 27..........000 Rp 308. Rp …… Rp …….Lampiran 4 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN . atas dikabulkannya usulan ini kami ucapkan terima kasih.....000 Rp 20.....000 Rp ….000.. NIP ...000. Rencana Waktu Pelaksanaan : No URAIAN PEKERJAAN MULAI SELESAI 1 Pembangunan Rehabilitasi Fisik Sekolah 28 Juli 2008 28 Oktober 2008 Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana 2 28 Okt 2008 28 Nopember 2008 Perpustakaan Demikian kami sampaikan...000..000.... Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ...000 Rp 13...000... SDN ……………........ kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A. Yang membuat usulan Mengetahui Kepala Sekolah Ketua Pelaksana .. Gambar dan Rencana Anggaran Biaya Gambar rencana Subsidi dan rincian anggaran biaya (RAB) subsidi sekolah terlampir C..000 B....000 Rp 30... PROFIL SEKOLAH . No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218...000...

. 3.. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir Kelas SD/MI I II III IV V VI Jumlah ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa Jumlah Siswa 2005 ...... Data Ruang Kelas SEKOLAH DASAR/MI Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI …… …… …… …… …… …… Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MTs Kelas VII Kelas VIII Kelas IX …… …… …… Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat 10.... Nama sekolah Alamat Tahun didirikan Tahun Beroperasi Status Tanah : .......2008 8.. : ....... : …………………………………........... Jumlah Rombongan Belajar Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Kelas VII Kelas VIII Kelas IX : : : : : : ….... …..... 5..... dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *) ..... …... Data Bangunan/Ruang Lainnya: 1...2007 2007 ... …………………….... : ...... 2. : ………………………………... …...... …. 4.1....2006 2006 .. Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar 9......... ……………………......... 2... …..........

.. Sumber air bersih Debit air 15.. Bukti kepemilikan lahan : : : : Sumur/PAM/Lainnya *) cukup/kurang *) Komite/ /Subsidi/ *) ada/tidak ada *) Kepala Sekolah ........ Data Alat Bantu Ajar No Nama Alat Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 14.. Data Buku No Nama Buku Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 13..3....... ……………....... 4...... Data Guru : No 1 2 3 Status Guru Guru Tetap Guru Tidak Tetap Guru Bantu Jumlah SLTA D1 Tingkat Pendidikan D2 D3 S1 S2 S3 12.. …………………….. Dana ops & perawatan 16.... NIP SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini ..... dst dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *) 11..

... Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ini tidak sedang menerima dana subsidi untuk rehabilitasi ruang kelas dari APBN maupun APBD.................. Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 mengalami rusak sedang/rusak berat *)...................... ..... Kami sanggup untuk melaksanakan kegiatan pelaksanaan melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 dan ketentuan lain yang berlaku.................. Alamat : ……………. Gunungkidul....... Yogyakarta .......... Catatan: *) Coret yang tidak diperlukan DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKOLAH DASAR …………………… UPT TK DAN SD KECAMATAN ……………….....6.. : .....000 Cap & ttd ............ : ...... 3.......................... Sekolah kami berdiri di atas lahan milik sendiri/sewa/kontrak *) dan tidak bermasalah....... NIP... 5..... Sampai dengan tahun 2008 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan diregrouping...... 4........ D................ Juni 2008 Kepala Sekolah Meterai Rp.....I.... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1......................Nama NIP Jabatan Alamat kantor Alamat rumah : ............................. : Kepala Sekolah : ......... 2.

PEROHONAN PEMBAYARAN TAHAP I PEKERJAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG SD NEGERI …………. . 3.. D. 4. ………………. 5. BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PERINCIAN HASIL PEKERJAAN PERINCIAN PENGGUNAAN DANA KWITANSI PEMBAYARAN BUKTI SETORAN PAJAK (SSP) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKOLAH DASAR …………………. Gunungkidul. KECAMATAN ………………… LAMPIRAN : 1.. 2. Yogyakarta Nomor Lampiran Hal Kepada : : : : Permohonan Pembayaran Tahap I Tanggal. UPT TK DAN SD KECAMATAN …………………… Alamat : ………………….I.. 6..

. .. dan Pengadaan Sarana Sekolah yang berlokasi di Kecamatan …………………. 2. = Rp. Berdasarkan pasal 5 dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor : ……………… Tanggal ………………. 2008 Ketua Panitia = Rp. ……………………………… . 2 Upah Tenaga Rp. Dana Pendamping 30% x Rp. maka kami mengajukan permohonan Pembayaran Tahap I (Pertama) sebesar : 1. Dana DAK 30% x Rp. ……………. Demikian dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan permohonan terima kasih.. …………………. : ………………………… : ……………………………………… Bersama ini melaporkan bahwa pelaksanaan pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan gedung SD …………………. Kabupaten Gunungkidul Tahun Anggaran 2008 sesuai dengan laporan Minggu ke ………… tanggal …… s/d ……..………. 3 Pajak Rp. = Rp. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : ………………….Yth. ……………………………….2008 prestasi pekerjaan telah mencapai …………%. …………………. …………………. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Di Wonosari Dengan hormt. ……………… Jumlah Terbilang : ……………………………………………… Adapun rencana penggunaan dana tahap I (pertama) untuk keperluan sebagai berikut : No Uraian Jumlah 1 Pembelian Bahan Rp.. Jumlah Rp. …………………..

. …………………………… Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.000. Berdasarkan SPPB Pasal 5 maka Kepala SD Negeri Mendak telah berhak menerima pembayaran Tahap I (pertama) yaitu sebesar : 1. tanggal …………………./TGL SPMK : ………………………. tahun Dua Ribu Delapan. Pembayaran uang muka pekerjaan Rp. : 130 740 695 . WAHYU PUJIYANTO NIP. 2. 308. NILAI TOTAL PEKERJAAN : Rp. yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Kepada Kepala SD ……………………….. tanggal ………… bulan …………. Dana DAK 30% x Rp. ……………… = Rp./TGL SPMK : ………………………. 308.00 NO. 3. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan fisik pekerjaan sebagaimana surat terlampir : Kegiatan : Penggunaan Dana alokasi Khusus (DAK) tahun 2008 Pekerjaan : Rehabilitasi/Pembangunan Gedung SD ……………………. Dana Pendamping 30% x Rp.000. Drs. tanggal …………………. Nilai Total Pekerjaan : Rp. : 130 647 344 Mengetahui : Ketua PPTK …………………………. telah dibayarkan : 1 (satu) kali pembayaran. NO/TGL SPPB : ………………………..000. NO/TGL SPPB : ……………………….000.00 NO. tanggal …………………. Terbilang : ……………………………………………………………………………..BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN KEGIATAN : PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN 2008 PEKERJAAN : REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG SD ………………………. 2. Pada hari ini ……….. Kepala Sekolah Ketua Panitia MARDILAH NIP. = Rp. Jumlah = Rp. …………………. tanggal ………………….

... Bulan No............ Harga Satuan Jumlah Bukti Pembayaran Tempat belanja Ketua Panitia ............ ..... Bidang Pembangunan/ Pengadaan ........................... Jenis Barang Bangunan Volume Barang : ........REKAP PEMBELIAN BARANG DAN BAHAN BANGUNAN Nama Sekolah UPT TK dan SD Kec................. : ................................................ : ..........................................

Kepala sekolah Bendahara ..... Tanggal : : Uraian BUKU KAS DAK TAHUN 2007 Penerimaan Pengeluaran Bukti Saldo Kas Bank ............. .................LAMPIRAN 11 Sekolah Bulan No. ............................................................ Mengetahui...........

........ ( ) ..................... Ketua Panitia Bidang ...... Disetujui...................................USULAN DAFTAR PEMBAYARAN Nama Sekolah Kegiatan Minggu/Bulan No.......................... : : : Untuk Pembayaran Volume Harga Satuan Jumlah Jumlah . ...

. Melakukan survei harga bahan danupah kerja.... Memeriksa danmembuat laporan kemajuan pekerjaan terhadap hasil pelaksanaanpekerjaan kegiatan c.. Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan pembangunan/ rehabilitasi Sekolah Dasar.... Membantu Panitia Kegiatan Subsidi mengarahkan dan membimbing tukang maupun pekerja selama pelaksanaankegiatan gedung sekolah.... Ketua Panitia Rehablitasi Sekolah ............... .................... e........... : .......  Rencana atap...d ................. b............... Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan................................... Nomor....... Melaporkan permasalahan yang ditangani oleh Panitia Kegiatan Subsidi....... e...... Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan........... b.......... g........dsb........... antara lain : kolom....  Instalasi listrik penerangan. Provinsi .....untuk dilaksanakan sebagiamana mestinya...... Kabupaten/ Kota..s.. c.... Memantau atau membuat laporan mingguan dan bulanan pelaksanaan untuk diserahkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi.... 2... Membantu membuat jadual pelaksanaan pekerjan f... (............................... dengan jumlah biaya sebesar Rp....Tentang Pembentukan Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah .  Instalasi air bersih.......... :.... Berdasarkan SK Kepala Sekolah SD .................Tanggal..........  Denah.......... Membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan untuk dilaporkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi. f................. denganuraiantugas sebagai berikut : 1.... Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat......KOP SEKOLAH SURAT TUGAS SEKOLAH DASAR Nomor Tanggal : .... Membuat gambar rencana Ruang Perpustakaan Sekolah Dasar yzng diperlukan seperti :  Site plan (tata letak bangunan)....... d.. kusen plafon.....  Detail... Ketua Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah . Menterahkan dokumen perencannan sebanyak 3 (tiga) eksemplar......hari kalender terhitung mulai tangga ................ d........  Rencana plafon......... Tahap pelaksanaan a..) Demikian surat tugas ini dibuat..................... Tahap perencanaan a............................ Nama Alamat : ................. tampak dan potongan ................ Jangka waktu Pelaksanaan pekerjaan ..... Membuat foto perkembangan fisik pekerjaan Kegiatan...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful