PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ……………..
Alamat : ……………………………………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 .................., ...... Juli 2008

Kepada Yth. Ka.Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Jln. Pemuda 32 Baleharjo Wonosari Sehubungan dengan adanya program Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana tersebut untuk sekolah kami. Dana tersebut akan kami gunakan untuk pekerjaan rehabilitasi/pembangunan gedung, Penyediaan Meubelair, Penyediaan sarana pendidikan dan sarana perpustakaan, sebagaimana tertuang dalam usulan rencana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, data kondisi ruang yang dilengkapi dengan gambar site plan/tata letak bangunan sekolah kami sebagai data pendukung. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala SD N ..................

................................ NIP

. Rencana Waktu Pelaksanaan : Seluruhnya akan diselesaikan dalam waktu 120 hari C.000..000 Rp 27. Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis dan Panduan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 .000..000 Rp 30.000.. SDN ……………...000 Rp 20...000 Rp Rp Rp Rp Rp 90.000.000 Rp 308...000..PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN ..000 B. kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A..000. Indikator Keberhasilan: . Alamat : ……………………………………………… USULAN KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD …………….. Jenis Kegiatan No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218.000.000 Rp 13.

..Kondisi ruang yang dibangun dapat dipertanggungjawabkan kekuatan dan keamanannya......... 2. yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut : 1.. Jenis Kegiatan disesuaikan dengan yang akan dilaksanakan di sekolah ybs..Tersedia dan terpakainya sarana pembelajaran dan perpustakaan yang sesuai kualitas dan kuantitas 3...... .... 4..Juni 2008 Yang membuat usulan Kepala Sekolah .. 2......Menciptakan Suasana yang nyaman bagi murid dan guru yg ada di sekolahan kami tersebut...... Indikator keberhasilan adalah terjadinya perubahan positif setelah dilaksanakannya program kegiatan sekolah... .......Indikator keberhasilan dari program Kegiatan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ..Dapat meningkatkan proses belajar mengajar sehingga dapat menciptakan siswa – siswi yg berkualitas.. NIP Catatan : 1. ..

Tahun Anggaran 2008 5. Bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Aggaran 2008 di sekolah dapat berjalan dengan lancar sesuai dengan ketentuan yang berlaku perlu dibentuk Panitya Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 di SD/MI…………………………… 2... Bahwa untuk membentuk panitya sebagaimana dimaksud nomor 1diatas perlu ditetapkan dengan kepala sekolah. Buku Pengayaan/Referensi untuk Perpustakaan... Alamat : ……………………………………………… KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……….. Meubelair..C2/KU/2008. 4. Surat Edaran Direktur Pembinaan TK dan SD Nomor 175/C2/OT/08. 3. Nomor : …………………… Tentang PENETAPAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……………. Menimbang: 1.. tentang Panduan Pelaksanaan DAK Mengingat: . 1.... Surat Edaran Dirjen Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor 1675/C... tanggal 2 Juni 2008 tentang Penetapan Lokasi Dan Alokasi Penerima Subsidi Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di Kabupaten Gunungkidul.Lampiran 2 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN .. Alat Peraga Pendidikan. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor 2008. SDN ……………. tentang Cantoh Standar/Spesifikasi Teknis pembangunan/rehabilitasi gedung sekolah. Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor 98/Kpts/2008.. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 10Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun anggaran 2008 2. perihal Tata Cara Pelaksanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008. Sarana Multimedia dan Alat Perpustakaan Serta Penyusunan Laporan Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidika Tahun Anggaran 2008.

Depdiknas 2008 dan Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor………. Ditetapkan di : …………. dengan tugas pokok sebagaimana tertuang dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan. Juli 2008 (setelah sosialisasi Tgl 12 Juli ) Kepala SD …………………………. …………………………………. Ketiga Keempat Komite SD ……………………. Ditjen Manajemen Dikdasmen. akan diperbaiki sebagaimana mestinya.. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua :Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008. Nama NIP . : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis program.Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 di Kabupaten Gunungkidul Memperhatikan : Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 di SD……………………. Pada Tanggal : ….2008 tentang Panduan Pelakanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun 2008 di Kabupaten Gunungkidul : Semuan biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang ada : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan...

...................Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah No : ........................ .. …………………………………. Juli 2008 NAMA UNSUR Komite SD ……………………....... SUSUNAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JABATAN Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang Pembangunan/Rehabilita si Anggota Anggota Anggota Ketua Bidang Penggadaan Sarana Sekolah Anggota Anggota Anggota ... Kepala SD …………………………....... Nama NIP ........

... SDN ……………. Yang membuat usulan Mengetahui Kepala Sekolah Ketua Pelaksana .. kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A...Lampiran 4 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN .000...000 Rp 13.....000 B......... Alamat : ……………………………………………… USULAN RENCANA KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD ……………..000 Rp 27....000...000 Rp 30...000..000..000.... Rp …… Rp ……...000 Rp 20........ No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218...000 Rp 308..... Gambar dan Rencana Anggaran Biaya Gambar rencana Subsidi dan rincian anggaran biaya (RAB) subsidi sekolah terlampir C..... Rencana Waktu Pelaksanaan : No URAIAN PEKERJAAN MULAI SELESAI 1 Pembangunan Rehabilitasi Fisik Sekolah 28 Juli 2008 28 Oktober 2008 Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana 2 28 Okt 2008 28 Nopember 2008 Perpustakaan Demikian kami sampaikan... Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 . atas dikabulkannya usulan ini kami ucapkan terima kasih..000..000. NIP ..... Rp ……..... Rp 90.. PROFIL SEKOLAH ..000 Rp ….....

........1.. : …………………………………............. dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *) .... : .......... ….... 3.. ….... ……………………. Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar 9.. 5..2007 2007 . 2... Data Ruang Kelas SEKOLAH DASAR/MI Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI …… …… …… …… …… …… Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MTs Kelas VII Kelas VIII Kelas IX …… …… …… Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat 10... ……………………...... Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir Kelas SD/MI I II III IV V VI Jumlah ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa Jumlah Siswa 2005 .. Nama sekolah Alamat Tahun didirikan Tahun Beroperasi Status Tanah : .... Data Bangunan/Ruang Lainnya: 1.. Jumlah Rombongan Belajar Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Kelas VII Kelas VIII Kelas IX : : : : : : …...2006 2006 ...... : ………………………………....2008 8....... 2................ …... ….... : ......... 4. ….

Data Alat Bantu Ajar No Nama Alat Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 14. Dana ops & perawatan 16.. Bukti kepemilikan lahan : : : : Sumur/PAM/Lainnya *) cukup/kurang *) Komite/ /Subsidi/ *) ada/tidak ada *) Kepala Sekolah .. 4. ……………..... NIP SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini .......... dst dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *) 11............ Data Guru : No 1 2 3 Status Guru Guru Tetap Guru Tidak Tetap Guru Bantu Jumlah SLTA D1 Tingkat Pendidikan D2 D3 S1 S2 S3 12...... Data Buku No Nama Buku Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 13.... Sumber air bersih Debit air 15....3... …………………….

. Kami sanggup untuk melaksanakan kegiatan pelaksanaan melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 dan ketentuan lain yang berlaku......... Sekolah kami berdiri di atas lahan milik sendiri/sewa/kontrak *) dan tidak bermasalah...... : Kepala Sekolah : .. Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ini tidak sedang menerima dana subsidi untuk rehabilitasi ruang kelas dari APBN maupun APBD.. : .. NIP... ............. Sampai dengan tahun 2008 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan diregrouping........... 4. Yogyakarta ................. : ... D..I.... Gunungkidul.......... Juni 2008 Kepala Sekolah Meterai Rp... Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 mengalami rusak sedang/rusak berat *).............6.. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1........ 5....... 3.................. 2..000 Cap & ttd .....Nama NIP Jabatan Alamat kantor Alamat rumah : ......................................................................... Catatan: *) Coret yang tidak diperlukan DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKOLAH DASAR …………………… UPT TK DAN SD KECAMATAN ………………............................. Alamat : …………….........

6. 5. D. Yogyakarta Nomor Lampiran Hal Kepada : : : : Permohonan Pembayaran Tahap I Tanggal. KECAMATAN ………………… LAMPIRAN : 1..I. BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PERINCIAN HASIL PEKERJAAN PERINCIAN PENGGUNAAN DANA KWITANSI PEMBAYARAN BUKTI SETORAN PAJAK (SSP) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKOLAH DASAR …………………. 2. 3. UPT TK DAN SD KECAMATAN …………………… Alamat : ………………….PEROHONAN PEMBAYARAN TAHAP I PEKERJAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG SD NEGERI …………. Gunungkidul... . 4. ………………..

……………… Jumlah Terbilang : ……………………………………………… Adapun rencana penggunaan dana tahap I (pertama) untuk keperluan sebagai berikut : No Uraian Jumlah 1 Pembelian Bahan Rp. …………………. Dana DAK 30% x Rp. 3 Pajak Rp. 2 Upah Tenaga Rp. Dana Pendamping 30% x Rp.. ………………….………. : ………………………… : ……………………………………… Bersama ini melaporkan bahwa pelaksanaan pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan gedung SD …………………. = Rp... Jumlah Rp. …………………. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Di Wonosari Dengan hormt... = Rp. 2. …………………. .2008 prestasi pekerjaan telah mencapai …………%. ………………………………. Kabupaten Gunungkidul Tahun Anggaran 2008 sesuai dengan laporan Minggu ke ………… tanggal …… s/d ……. Berdasarkan pasal 5 dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor : ……………… Tanggal ………………. ……………………………… ..Yth. maka kami mengajukan permohonan Pembayaran Tahap I (Pertama) sebesar : 1. 2008 Ketua Panitia = Rp. Demikian dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan permohonan terima kasih. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : …………………. ……………. dan Pengadaan Sarana Sekolah yang berlokasi di Kecamatan ………………….

tanggal …………………./TGL SPMK : ………………………. Pada hari ini ……….000. 2. Kepada Kepala SD ……………………….00 NO. WAHYU PUJIYANTO NIP. NO/TGL SPPB : ………………………. 308. Kepala Sekolah Ketua Panitia MARDILAH NIP.000. tahun Dua Ribu Delapan. NILAI TOTAL PEKERJAAN : Rp./TGL SPMK : ……………………….. Drs.. …………………………… Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Nilai Total Pekerjaan : Rp. : 130 647 344 Mengetahui : Ketua PPTK …………………………. 2. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan fisik pekerjaan sebagaimana surat terlampir : Kegiatan : Penggunaan Dana alokasi Khusus (DAK) tahun 2008 Pekerjaan : Rehabilitasi/Pembangunan Gedung SD ……………………..000. : 130 740 695 .00 NO.. ……………… = Rp. …………………. yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Terbilang : ……………………………………………………………………………. Pembayaran uang muka pekerjaan Rp. tanggal …………………. Dana Pendamping 30% x Rp. Dana DAK 30% x Rp.. tanggal ………………….000. Berdasarkan SPPB Pasal 5 maka Kepala SD Negeri Mendak telah berhak menerima pembayaran Tahap I (pertama) yaitu sebesar : 1. tanggal …………………. = Rp.BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN KEGIATAN : PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN 2008 PEKERJAAN : REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG SD ………………………. 308. 3. NO/TGL SPPB : ………………………. Jumlah = Rp. tanggal ………… bulan …………. telah dibayarkan : 1 (satu) kali pembayaran.

.. : ................ ... Bidang Pembangunan/ Pengadaan ............. : ............................ Harga Satuan Jumlah Bukti Pembayaran Tempat belanja Ketua Panitia ...................REKAP PEMBELIAN BARANG DAN BAHAN BANGUNAN Nama Sekolah UPT TK dan SD Kec............... Bulan No............. Jenis Barang Bangunan Volume Barang : .................................................................

Tanggal : : Uraian BUKU KAS DAK TAHUN 2007 Penerimaan Pengeluaran Bukti Saldo Kas Bank ................. Kepala sekolah Bendahara ................ .......................LAMPIRAN 11 Sekolah Bulan No........ .................................. Mengetahui.........

... : : : Untuk Pembayaran Volume Harga Satuan Jumlah Jumlah .......... Disetujui.....................USULAN DAFTAR PEMBAYARAN Nama Sekolah Kegiatan Minggu/Bulan No.... ( ) ........................ Ketua Panitia Bidang .............. ........................

............................................. Membuat gambar rencana Ruang Perpustakaan Sekolah Dasar yzng diperlukan seperti :  Site plan (tata letak bangunan)...... b....... tampak dan potongan .... d..hari kalender terhitung mulai tangga ...... g. Nama Alamat : .....Tentang Pembentukan Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah ....... Menterahkan dokumen perencannan sebanyak 3 (tiga) eksemplar................. kusen plafon....... denganuraiantugas sebagai berikut : 1...................... Kabupaten/ Kota.. Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan..... Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat........ Provinsi .untuk dilaksanakan sebagiamana mestinya.........  Instalasi listrik penerangan... (............ ..... c......... Membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan untuk dilaporkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi........ f..............s........................ Melaporkan permasalahan yang ditangani oleh Panitia Kegiatan Subsidi...........  Detail............................... e.. Berdasarkan SK Kepala Sekolah SD ........... Ketua Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah .............. Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan pembangunan/ rehabilitasi Sekolah Dasar.  Instalasi air bersih... Memeriksa danmembuat laporan kemajuan pekerjaan terhadap hasil pelaksanaanpekerjaan kegiatan c.... Melakukan survei harga bahan danupah kerja...... Tahap perencanaan a......  Denah... dengan jumlah biaya sebesar Rp. b.........  Rencana plafon. Membantu Panitia Kegiatan Subsidi mengarahkan dan membimbing tukang maupun pekerja selama pelaksanaankegiatan gedung sekolah...Tanggal... Tahap pelaksanaan a.dsb.. :. Jangka waktu Pelaksanaan pekerjaan ..............) Demikian surat tugas ini dibuat.................... e.. : ........... Ketua Panitia Rehablitasi Sekolah ........................ Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan.................... 2.. Nomor....  Rencana atap............. Membantu membuat jadual pelaksanaan pekerjan f.....KOP SEKOLAH SURAT TUGAS SEKOLAH DASAR Nomor Tanggal : ......... Memantau atau membuat laporan mingguan dan bulanan pelaksanaan untuk diserahkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi...d ............. antara lain : kolom..... Membuat foto perkembangan fisik pekerjaan Kegiatan.. d...........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful