PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ……………..
Alamat : ……………………………………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 .................., ...... Juli 2008

Kepada Yth. Ka.Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Jln. Pemuda 32 Baleharjo Wonosari Sehubungan dengan adanya program Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana tersebut untuk sekolah kami. Dana tersebut akan kami gunakan untuk pekerjaan rehabilitasi/pembangunan gedung, Penyediaan Meubelair, Penyediaan sarana pendidikan dan sarana perpustakaan, sebagaimana tertuang dalam usulan rencana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, data kondisi ruang yang dilengkapi dengan gambar site plan/tata letak bangunan sekolah kami sebagai data pendukung. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala SD N ..................

................................ NIP

..000.000 Rp 308... kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A.000 Rp 27.000.000..000 Rp 13.000 B. Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis dan Panduan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 .PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN . Jenis Kegiatan No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218.000. Indikator Keberhasilan: .. SDN …………….000 Rp 20.. Alamat : ……………………………………………… USULAN KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD …………….000 Rp Rp Rp Rp Rp 90... Rencana Waktu Pelaksanaan : Seluruhnya akan diselesaikan dalam waktu 120 hari C...000 Rp 30.000..000..000..

. yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut : 1.. ....... 2.... ..... 2......Indikator keberhasilan dari program Kegiatan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ..Menciptakan Suasana yang nyaman bagi murid dan guru yg ada di sekolahan kami tersebut.Dapat meningkatkan proses belajar mengajar sehingga dapat menciptakan siswa – siswi yg berkualitas..... Jenis Kegiatan disesuaikan dengan yang akan dilaksanakan di sekolah ybs. NIP Catatan : 1........Kondisi ruang yang dibangun dapat dipertanggungjawabkan kekuatan dan keamanannya...Tersedia dan terpakainya sarana pembelajaran dan perpustakaan yang sesuai kualitas dan kuantitas 3....Juni 2008 Yang membuat usulan Kepala Sekolah ..... ... 4. Indikator keberhasilan adalah terjadinya perubahan positif setelah dilaksanakannya program kegiatan sekolah.

Meubelair. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor 2008.. tentang Panduan Pelaksanaan DAK Mengingat: . Surat Edaran Direktur Pembinaan TK dan SD Nomor 175/C2/OT/08. Alat Peraga Pendidikan. 3.. perihal Tata Cara Pelaksanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008. tanggal 2 Juni 2008 tentang Penetapan Lokasi Dan Alokasi Penerima Subsidi Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di Kabupaten Gunungkidul..... Nomor : …………………… Tentang PENETAPAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……………. Bahwa untuk membentuk panitya sebagaimana dimaksud nomor 1diatas perlu ditetapkan dengan kepala sekolah... Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor 98/Kpts/2008.... Surat Edaran Dirjen Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor 1675/C. Buku Pengayaan/Referensi untuk Perpustakaan. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 10Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun anggaran 2008 2. Alamat : ……………………………………………… KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ……….Lampiran 2 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN . SDN ……………. 1. Menimbang: 1. Sarana Multimedia dan Alat Perpustakaan Serta Penyusunan Laporan Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidika Tahun Anggaran 2008..C2/KU/2008. 4. Bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Aggaran 2008 di sekolah dapat berjalan dengan lancar sesuai dengan ketentuan yang berlaku perlu dibentuk Panitya Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 di SD/MI…………………………… 2.. Tahun Anggaran 2008 5. tentang Cantoh Standar/Spesifikasi Teknis pembangunan/rehabilitasi gedung sekolah..

Depdiknas 2008 dan Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor………. Ditjen Manajemen Dikdasmen. akan diperbaiki sebagaimana mestinya... : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis program. Juli 2008 (setelah sosialisasi Tgl 12 Juli ) Kepala SD …………………………. Ditetapkan di : …………. dengan tugas pokok sebagaimana tertuang dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan. Pada Tanggal : …. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua :Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008.Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 di Kabupaten Gunungkidul Memperhatikan : Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 di SD……………………. Nama NIP . Ketiga Keempat Komite SD …………………….2008 tentang Panduan Pelakanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun 2008 di Kabupaten Gunungkidul : Semuan biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang ada : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan. …………………………………..

.......Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah No : .... ........... Kepala SD …………………………...................... Juli 2008 NAMA UNSUR Komite SD ……………………..... Nama NIP ................. ………………………………….... SUSUNAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JABATAN Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang Pembangunan/Rehabilita si Anggota Anggota Anggota Ketua Bidang Penggadaan Sarana Sekolah Anggota Anggota Anggota .

. SDN ……………. Gambar dan Rencana Anggaran Biaya Gambar rencana Subsidi dan rincian anggaran biaya (RAB) subsidi sekolah terlampir C................000 Rp …....... Rp 90..... Rp …….000 B..... Rp …… Rp ……....000 Rp 13..... kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A...000........ Alamat : ……………………………………………… USULAN RENCANA KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD …………….Lampiran 4 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN .....000......000. No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218.. NIP . Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 .000.. Rencana Waktu Pelaksanaan : No URAIAN PEKERJAAN MULAI SELESAI 1 Pembangunan Rehabilitasi Fisik Sekolah 28 Juli 2008 28 Oktober 2008 Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana 2 28 Okt 2008 28 Nopember 2008 Perpustakaan Demikian kami sampaikan.000 Rp 308.000...000 Rp 27.000...........000. PROFIL SEKOLAH .000 Rp 30.. Yang membuat usulan Mengetahui Kepala Sekolah Ketua Pelaksana .000 Rp 20. atas dikabulkannya usulan ini kami ucapkan terima kasih.

. Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar 9..... Nama sekolah Alamat Tahun didirikan Tahun Beroperasi Status Tanah : . : ...2008 8... …... ……………………. Data Bangunan/Ruang Lainnya: 1. : ……………………………….. 5......... …........... 2..2006 2006 .. dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *) .... …... ……………………. Data Ruang Kelas SEKOLAH DASAR/MI Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI …… …… …… …… …… …… Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MTs Kelas VII Kelas VIII Kelas IX …… …… …… Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat 10....................1... 3.2007 2007 ................... 2.... : ………………………………….. ….... …. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir Kelas SD/MI I II III IV V VI Jumlah ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa ……… siswa Jumlah Siswa 2005 ..... : .... Jumlah Rombongan Belajar Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Kelas VII Kelas VIII Kelas IX : : : : : : ….. 4..........

. 4.... …………….3....... Data Guru : No 1 2 3 Status Guru Guru Tetap Guru Tidak Tetap Guru Bantu Jumlah SLTA D1 Tingkat Pendidikan D2 D3 S1 S2 S3 12....... NIP SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini . Dana ops & perawatan 16......... Bukti kepemilikan lahan : : : : Sumur/PAM/Lainnya *) cukup/kurang *) Komite/ /Subsidi/ *) ada/tidak ada *) Kepala Sekolah ...... ……………………. Data Buku No Nama Buku Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 13.... dst dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *) 11.... Sumber air bersih Debit air 15..... Data Alat Bantu Ajar No Nama Alat Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi Baik Rusak 14.

................. Gunungkidul..... 4........................6...... Alamat : ……………... Sampai dengan tahun 2008 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan diregrouping.....I................. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1......................... Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 mengalami rusak sedang/rusak berat *)........................ Catatan: *) Coret yang tidak diperlukan DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKOLAH DASAR …………………… UPT TK DAN SD KECAMATAN ………………............000 Cap & ttd .. : Kepala Sekolah : ..Nama NIP Jabatan Alamat kantor Alamat rumah : ........ NIP..... 3..... ................. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik sendiri/sewa/kontrak *) dan tidak bermasalah.. Juni 2008 Kepala Sekolah Meterai Rp... : ...... : ........................... Kami sanggup untuk melaksanakan kegiatan pelaksanaan melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 dan ketentuan lain yang berlaku............ 5...... Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ini tidak sedang menerima dana subsidi untuk rehabilitasi ruang kelas dari APBN maupun APBD.............. D... Yogyakarta ... 2..

5. 2. 4..I. Yogyakarta Nomor Lampiran Hal Kepada : : : : Permohonan Pembayaran Tahap I Tanggal.. KECAMATAN ………………… LAMPIRAN : 1.. Gunungkidul.. ………………. BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PERINCIAN HASIL PEKERJAAN PERINCIAN PENGGUNAAN DANA KWITANSI PEMBAYARAN BUKTI SETORAN PAJAK (SSP) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKOLAH DASAR …………………. . 3.PEROHONAN PEMBAYARAN TAHAP I PEKERJAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG SD NEGERI …………. 6. UPT TK DAN SD KECAMATAN …………………… Alamat : …………………. D.

…………………. …………………. 2008 Ketua Panitia = Rp.. ……………. ……………… Jumlah Terbilang : ……………………………………………… Adapun rencana penggunaan dana tahap I (pertama) untuk keperluan sebagai berikut : No Uraian Jumlah 1 Pembelian Bahan Rp. : ………………………… : ……………………………………… Bersama ini melaporkan bahwa pelaksanaan pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan gedung SD …………………. = Rp. 2. dan Pengadaan Sarana Sekolah yang berlokasi di Kecamatan …………………. ……………………………… .Yth. = Rp..………... 3 Pajak Rp. Berdasarkan pasal 5 dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor : ……………… Tanggal ………………. Dana DAK 30% x Rp... …………………. ………………….2008 prestasi pekerjaan telah mencapai …………%. ………………………………. . Dana Pendamping 30% x Rp. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : …………………. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Di Wonosari Dengan hormt. Jumlah Rp. 2 Upah Tenaga Rp. maka kami mengajukan permohonan Pembayaran Tahap I (Pertama) sebesar : 1. Kabupaten Gunungkidul Tahun Anggaran 2008 sesuai dengan laporan Minggu ke ………… tanggal …… s/d ……. Demikian dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan permohonan terima kasih.

tanggal …………………. Terbilang : ……………………………………………………………………………... tanggal …………………. NO/TGL SPPB : ………………………./TGL SPMK : ………………………. Drs.000. = Rp. Dana Pendamping 30% x Rp. tanggal …………………. WAHYU PUJIYANTO NIP. yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 3. : 130 647 344 Mengetahui : Ketua PPTK …………………………. tanggal …………………. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan fisik pekerjaan sebagaimana surat terlampir : Kegiatan : Penggunaan Dana alokasi Khusus (DAK) tahun 2008 Pekerjaan : Rehabilitasi/Pembangunan Gedung SD ……………………. 2../TGL SPMK : ………………………. 308. NILAI TOTAL PEKERJAAN : Rp.000.00 NO.. Nilai Total Pekerjaan : Rp. …………………. tahun Dua Ribu Delapan. Dana DAK 30% x Rp. 2. tanggal ………… bulan …………..000.000. Pembayaran uang muka pekerjaan Rp. telah dibayarkan : 1 (satu) kali pembayaran. …………………………… Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. : 130 740 695 . Pada hari ini ………. Kepada Kepala SD ………………………. Kepala Sekolah Ketua Panitia MARDILAH NIP. Berdasarkan SPPB Pasal 5 maka Kepala SD Negeri Mendak telah berhak menerima pembayaran Tahap I (pertama) yaitu sebesar : 1. NO/TGL SPPB : ………………………. ……………… = Rp.BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN KEGIATAN : PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN 2008 PEKERJAAN : REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG SD ………………………. Jumlah = Rp.00 NO. 308.

....... : ........... Bulan No. Jenis Barang Bangunan Volume Barang : .. Bidang Pembangunan/ Pengadaan ............ : ..... Harga Satuan Jumlah Bukti Pembayaran Tempat belanja Ketua Panitia .................................................................................REKAP PEMBELIAN BARANG DAN BAHAN BANGUNAN Nama Sekolah UPT TK dan SD Kec...................................... .................

.. ....................... Tanggal : : Uraian BUKU KAS DAK TAHUN 2007 Penerimaan Pengeluaran Bukti Saldo Kas Bank ...... .. Mengetahui...... Kepala sekolah Bendahara ..............LAMPIRAN 11 Sekolah Bulan No......................................................

( ) ................... Ketua Panitia Bidang ..................... : : : Untuk Pembayaran Volume Harga Satuan Jumlah Jumlah ............ Disetujui.....USULAN DAFTAR PEMBAYARAN Nama Sekolah Kegiatan Minggu/Bulan No...................................... .....

 Detail........ denganuraiantugas sebagai berikut : 1...... Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan.....untuk dilaksanakan sebagiamana mestinya. Melaporkan permasalahan yang ditangani oleh Panitia Kegiatan Subsidi.............d ........... Menterahkan dokumen perencannan sebanyak 3 (tiga) eksemplar........... Melakukan survei harga bahan danupah kerja.............hari kalender terhitung mulai tangga ........... Nomor................ 2.............. Berdasarkan SK Kepala Sekolah SD . e..... Jangka waktu Pelaksanaan pekerjaan ....... Ketua Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah . b..........Tentang Pembentukan Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah ................................... Membuat gambar rencana Ruang Perpustakaan Sekolah Dasar yzng diperlukan seperti :  Site plan (tata letak bangunan)....Tanggal. Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan pembangunan/ rehabilitasi Sekolah Dasar............ kusen plafon...... Ketua Panitia Rehablitasi Sekolah ...........  Denah.... Kabupaten/ Kota.) Demikian surat tugas ini dibuat... :...... : ...... antara lain : kolom.. Memeriksa danmembuat laporan kemajuan pekerjaan terhadap hasil pelaksanaanpekerjaan kegiatan c.......  Rencana atap............................ g........... c... Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat..  Instalasi listrik penerangan. tampak dan potongan ............... Nama Alamat : ...  Instalasi air bersih.......... Membuat foto perkembangan fisik pekerjaan Kegiatan................ d.. dengan jumlah biaya sebesar Rp......... e.... (.. Tahap pelaksanaan a......................................s.. Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan............. Provinsi .................... Membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan untuk dilaporkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi.. b.... Memantau atau membuat laporan mingguan dan bulanan pelaksanaan untuk diserahkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi. Membantu Panitia Kegiatan Subsidi mengarahkan dan membimbing tukang maupun pekerja selama pelaksanaankegiatan gedung sekolah...... d....  Rencana plafon...... ...... Tahap perencanaan a.... Membantu membuat jadual pelaksanaan pekerjan f................. f..................................KOP SEKOLAH SURAT TUGAS SEKOLAH DASAR Nomor Tanggal : ..dsb....