Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RSUD KOJA Nama

Mahasiswa : PANDAS 4 RSUD Koja Dokter Pembimbing : dr. Kristiyono IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. M : 39 Tahun : Menikah : Buruh : Jl. Warakas IV 6a.2 No.66 RT 05 RW 06 Tanggal masuk RS : 21/06/12 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Laki-laki : Sunda : Islam : SMP

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 28 Juni 2012, pukul 14.05 Keluhan Utama:
Datang karena sesak sejak 1 bulan yang lalu SMRS dan semakin bertambah berat.

Riwayat Penyakit Sekarang:


2 minggu SMRS, Os mengalami keringat malam, badan demam naik turun,demam lebih terasa pada malam hari. Os juga mengalami batuk berdahak, dahak berwarna putih kekuningan. Selain itu Os juga sesak,sesak telah di rasakan 1 bulan SMRS dan terasa bertambah berat sejak 2 minggu SMRS. Rekan kerja Os juga banyak yang mengalami batuk-batuk, begitu juga dengan tetanggatetangga di lingkungan rumahnya. Tetangganya sempat periksa ke puskesmas tetapi tidak di periksa dahak dan tidak di rujuk. Os juga mengeluh sering BAK pada malam hari sekitar 4 kali, BAK berwarna kuning jernih biasa. Selain itu os sering merasa haus dan lapar walaupun telah makan dan minum. 1 tahun SMRS, Os di diagnosa menderita TB paru tetapi os putus berobat setelah 3 bulan. Dahaknya tidak berdarah. Os juga mengalami penurunan berat badan. Nafsu makan menurun, badan terasa lemas, mengalami demam dan keringat malam. Pasien ada kebiasaan merokok, sehari habis 1 bungkus rokok. 3 bulan SMRS Os juga mengalami kecelakaan lalu lintas tertabrak mobil,os sempat tidak sadarkan diri setelah itu sadar kembali. Os tidak tahu siapa yang menolong, setelah kejadian os hanya di bawa ke dukun patah tulang oleh istrinya.

1,5 bulan SMRS os mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh dari sepeda motor dan tidak berobat hingga sembuh sendiri. 1 bulan SMRS, Os mengalami sesak nafas yang terus menerus tanpa dipengaruhi aktivitas hingga akhirnya di bawa ke rumah sakit. Os juga ada riwayat asma yang kambuh jika terkena debu.

Penyakit Dahulu: ( +) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( +) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Batuk Rejan ( +) Tifus Abdominalis( - ) Wasir ( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes ( +) Influenza ( - ) Sifilis ( +) Asthma ( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor ( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis ( +) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain : ( - ) Operasi ( + ) Kecelakaan ( - ) Maag Riwayat Keluarga: Hubungan Kakek Umur (tahun) Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui 35 tahun 8 tahun 3 tahun 5 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Keadaan Kesehatan Meninggal Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui stroke -

Nenek

Perempuan

Meninggal

Ayah

Laki-laki

Meninggal

Ibu Istri Anak 1 Anak 2 Anak 3

Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki

Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita: Penyakit Alergi Tidak Ya / Tidak Hubungan

Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak

Ayah

Anamnesis Sistem: Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Ptechie Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( -) Kuning / ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( +) Serumen ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( + ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan ( +) Terasa kering Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar

( - ) Rambut ( -) Kuning / ikterus ( - ) Lain-lain ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Radang ( + ) Hipermetropi

( +) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher ( +) Sesak napas ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopoe ( +) Batuk Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Nyeri perut/kolik ( - ) Benjolan ( - ) Perut membesar Saluran Kemih/Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo/hiper-esthesi ( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (disartri) Ekstremitas ( - ) Bengkak pada kedua tungkai ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis Berat Badan Berat badan rata-rata Berat badan tertinggi Berat badan saat ini

: 55 Kg : 56 Kg : 45 Kg

Riwayat Hidup Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Puskesmas Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( + ) Hepatitis ( + ) BCG

( ) Rumah Bersalin( ( ) Bidan (

) RS Bersalin ) Dukun

( + ) Campak

( + ) DPT

( + ) Polio ( + ) Tetanus Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 3-4x/hari Jumlah/hari : 3 piring Variasi/hari : variasi Nafsu makan : baik Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) Akademi ( ) Universitas Kesulitan Keuangan : ada Pekerjaan : ada Keluarga : tidak ada Lain-lain : tidak ada

( (

) SLTA ) Kursus

( (

) Sekolah Kejuruan ) Tidak Sekolah

A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit Suhu : 36,3oC Pernapasan : 19x/menit, abdominothorakal Keadaan gizi : Kurang Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 46 Kg IMT : 17,97 Kg/m2 (Gizi kurang) Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : Astenikus Cara berjalan : baik Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif Umur menurut perkiraan pemeriksa : 45 tahun Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Efloresensi Jaringan parut Pigmentasi Pertumbuhan rambut

: Tenang : Biasa : Wajar : sawo matang :(-) : Tidak ada : Tidak ada : Distribusi baik merata

Lembab/kering : Kering Suhu raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran pembuluh darah Keringat : Umum Turgor : Baik Ikterus : Ada Lapisan lemak : Normal Kelenjar Getah Bening Submandibula : Tidak teraba membesar Supraklavikula : Tidak teraba membesar Lipat paha : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah : Gelisah Simetri muka : Simetris Rambut : Hitam dan merata Pembuluh darah temporal : Teraba Mata Exopthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada Kelopak : Udema ( - ) Lensa : Jernih Konjungtiva : Anemis ( - ) Visus : Tidak dilakukan Sklera : Ikterik ( - ) Nistagmus : Tidak ada Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal Gerak bola mata : Normal Telinga Tuli : -/Selaput pendengaran : Utuh Lubang : Liang telinga lapang Penyumbatan : -/Serumen : +/+ Perdarahan : -/Cairan : -/Mulut Bibir : Tidak sianosis, kering Tonsil : T2/T1 Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernpasan : Tidak ada Gigi geligi : Tidak lengkap Trismus : Tidak ada Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal Lidah : Tidak tampak atrofi papil lidah Leher JVP : 5+1 cmH2O Kelenjar tiroid : Tidak tampak membesar Kelenjar limfe kanan : Tidak tampak membesar Dada Bentuk : Simetris

Pembuluh darah Buah dada Paru-paru

: Tidak tampak pelebaran, tidak ada spider nevi : Simetris, normal Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus simetris - Redup - Redup - Suara bronkial - Tidak ada wheezing - Tidak ada Ronki - Suara bronkial - Tidak ada wheezing - Ronkhi basah halus Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus simetris - Redup - Redup - Suara bronkial - Tidak ada wheezing - Tidak ada Ronkhi - Suara bronkial - Tidak ada wheezing - Ronkhi basah halus

Kiri Inspeksi Kanan Kiri Palpasi Kanan Perkusi Kiri Kanan Kiri Auskultasi Kanan

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Tampak pulsasi iktus cordis Teraba iktus cordis pada ICS V, 2 jari sebelah lateral dari garis midklavikula kiri - Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan - Batas kiri : ICS V linea midklavikula kiri - Batas atas : ICS II linea parasternal kiri Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-) : : : : : : : : teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi

Tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-), caput medusa (-), spider nevi (-) - Dinding perut : Datar, supel - Hati : Tidak teraba membesar - Limpa : Tidak teraba membesar - Ginjal : Ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif - Nyeri tekan abdomen negatif

Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain: Petechie Refleks

- Murphy sign negatif - Nyeri lepas negatif - Shifting dullness negatif Timpani Bising usus 1x/menit Baik

Kanan : : : : : : : : : : : : : : : baik tidak ada tidak ada kelainan aktif +5 tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada : tidak ada baik tidak ada baik aktif +5 tidak ada tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Kiri baik tidak ada tidak ada kelainan aktif +5 tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik aktif +5 tidak ada tidak ada tidak ada

Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis

Positif Positif Positif Positif Positif tidak dilakukan Negatif

Positif Positif Positif Positif Positif tidak dilakukan Negatif

B. LABORATORIUM RUTIN (CITO IGD) Tanggal 21 Juni 2012, Pukul 12:36:04 Hematologi Hb : 14,5 g/dl Leukosit : 22.900 /uL Ht : 44 % Trombosit : 638.000 /uL Fungsi hati SGOT : 48 mg/dl SGPT : 56 mg/dl Fungsi ginjal Kreatinin : 0,7 mg/dl Ureum : 46 mg/dl Diabetes GDS : 236 mg/dl Analisa Gas Darah/ASTRUP pH : 7,428 pCO2 : 52,4 mmHg PO2 : 100,2 mmHg HCO3 : 33,9 meq/L BE : 9,5 meq/L O2 saturasi : 97,6 % Elektrolit Na : 123 mmol/L K : 4,10 mmol/L Cl : 85 mmol/L FOTO RONTGEN Tanggal 23 April 2012 (milik pasien) Foto Deskripsi Kesan : Thoraks AP : sinus diafragma normal, apex paru kanan berselubung, infiltrat lapang atas parahiler dan lapang bawah paru kanan dan kiri. CTR <50% : TB Paru duplex

PEMERIKSAAN SPUTUM Tanggal bahan masuk : 23/06/2012 Tanggal hasil keluar : 26/06/2012 Hasil pemeriksaan jenis mikroorganisme : 1.A. Baumanii 2. Staphylococcus epidermidis Pemeriksaan BTA : 1. Tanggal 22/06/2012 : negatif 2. Tanggal 23/06/2012 : negatif 3. Tanggal 25/06/2012 : negatif

Pemeriksaan Resistensi terhadap Antibiotik : Jenis Antibiotik Amikasin Ampisilin Amp. Sulbactam Amoxcilin Amox Clavu Acid Cloramphenicol Ciprofloxacin Cefotaxime Cefepime Ceftriaxon Ceftazidine Ceftizozim Cefuroxime Erytromycin Fosfomycin Levofloxacin Meropenem Gentamicin Sulfa/Trimetroprim Cefoxitin Oxacilin Penicilin Vancomycin Nalidixic Acid 1 S R R R S I R R S S S R 2 R I S S S S S S R S S S S S S S R 3

Ket: S=sensitif, I=intermedia (kurang sensitif), R=resisten B. RINGKASAN Seorang pria datang dengan keluhan sesak sejak 1 bulan lalu SMRS.Pasien mengalami keringat malam, demam naik turun,demam lebih terasa pada malam hari. Pasien juga mengalami batuk berdahak warna putih kekuningan, penurunan berat badan,nafsu makan menurun serta badan terasa lemas. 1 tahun SMRS, Os di diagnosa menderita TB paru tetapi os putus berobat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan IMT 17,97 Kg/m2 (Gizi kurang), bunyi redup pada perkusi toraks kanan dan kiri serta ronchi basah halus .Pada pemeriksaan foto rontgen thoraks AP didapatkan sinus diafragma normal, apex paru kanan berselubung, infiltrat lapang atas parahiler dan lapang bawah paru kanan dan kiri,CTR <50%: TB Paru duplex.

C. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. TB Paru Dasar TB Paru: - Batuk-batuk yang sering hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu, penurunan berat badan, kebiasaan merokok, terapi OAT putus obat - Pemeriksaan Fisik: Thorax: perkusi redup, asukultasi terdengar suara bronkial dan adanya ronkhi basah halus - Pemeriksaan Foto Thorax: TB paru duplex 2. Suspect DM tipe II Dasar DM tipe II: - Pemeriksaan Laboratorium: GDS: 236 mg/dL D. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS E. PEMERIKSAAN LANJUTAN 1. Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya infeksi kronis dan untuk evaluasi 2. Pemeriksaan gula darah puasa untuk mengetahui ada tidaknya DM dan untuk evaluasi 3. Pemeriksaan ulang BTA 3x untuk mengetahui ada tidaknya kuman BTA F. RENCANA PENGELOLAAN 1. NON MEDIKAMENTOSA a. Tirah baring 2. MEDIKAMENTOSA a. Infus RL 12 jam b. Injeksi clavamox 2x1gr (skin test) c. Vestein syrup 3x1 sendok makan d. Bricasma injeksi 3 x 1 sendok makan e. Inhalasi ventolin f. Flixotide/12jam G. PENCEGAHAN 1. Pencegahan TB paru a. Pencegahan primer 1. Meningkatkan kualitas pemukiman dengan menyediakan ventilasi pada rumah dan mengusahakan agar sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah 2. Meningkatkan status gizi individu 3. Imunisasi BCG terutama bagi anak

4. Tidak membiarkan penderita TBC tinggal serumah dengan bukan penderita karena bisa menyebabkan penularan 5. Meningkatkan pengetahuan individu pejamu (host) tentang TBC b. Pencegahan sekunder 1. Pemberian obat anti tuberculosis (OAT) pada penderita TBC paru sesuai dengan kategori pengobatan 2. Penemuan kasus TBC paru sedini mungkin dengan melakukan diagnosis pemeriksaan sputum untuk mendeteksi BTA pada orang dewasa 3. Diagnosis dengan tes tuberculin 4. Melakukan foto thorax 5. Melibatkan keluarga terdekat sebagai pengawas minum obat anti tuberculosis c. Pencegahan tersier 1. Pengobatan pembedahan dengan indikasi terapi bedah: a. Pasien dengan sputum BTA tetap positif (persisten) setelah pengobatan diulang b. Pasien dengan batuk darah massif atau berulang c. Terapi fistula bronkopleura d. Drainase empiema tuberculosis e. Untuk mengatasi gangguan mekanik yang timbul pada tuberkulosis tulang (seperti stabilisasi tulang vertebra pada penyakit pott) 2. Obat-obat anti tuberkulosis tetap diberikan sampai 6 bulan setelah operasi H. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

I. FOLLOW UP Senin, 25 Juni 2012 pukul 07.45, perawatan hari ke-5 S : batuk makin sering, masih sedikit sesak napas, O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Mata Leher Jantung Paru : tampak sakit sedang : compos mentis : 100/60 mmHg : 68 x/menit : 24 x/menit : 36,8 oC : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) : KGB dan tiroid tidak membesar : bunyi jantung I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-) : suara bronkial, tidak ada wheezing, ronkhi basah halus di basal paru kanan Abdomen : supel, datar, bising usus (+) 2x/menit, nyeri tekan (-) hepar dan alien tidak teraba membesar Ekstremitas : akral hangat (+) (+) oedem (-) (-) (+) (+) (-) (-) O: A:

P: Selasa, 26 Juni 2012 pukul 08.05 perawatan hari ke-6 S : batuk masih ada,sudah tidak sesak,nafsu makan membaik O : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 37,3 oC Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Leher : KGB dan tiroid tidak membesar Jantung : bunyi jantung I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-) Paru : suara bronkial, tidak ada wheezing, ronkhi basah halus di basal paru kanan Abdomen : supel, datar, bising usus (+) 2x/menit, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Ekstremitas : akral hangat (+) (+) oedem (-) (-) (+) (+) (-) (-) Pemeriksaan laboratorium (26/06/2012, pukul: 13:29:00) Hematologi dan hemostasis hb : 13,1g/dL lekosit : 15.100/uL ht : 41% eritrosit : 5,07 juta/uL MCV :81 fL MCH : 26 pg MCHC :32 g/dL Hitung jenis Basofil :1% Eosinofil :2% Batang:1% Segmen:71% Limfosit:15% Monosit:105% Thrombosit:533.000/uL LED: 55 mm/jam RDW:17 A : P : Rabu , 27 Juni 2012 pukul 08.05 perawatan hari ke-7

I: S: Os mengatakan sesak nafas berkurang O: RR: 22-24x/menit, dispnoe O2 6/p A: masalah teratasi P: intervensi lanjutan II. S: Os mengatakan nafsu makan berkurang. O: A: masalah teratasi P: intervensi lanjutan