NO
Apakah anak minum susu botol ? TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK
Apakah anak makan permen ? YA TIDAK YA JARANG JARANG YA YA YA YA YA YA YA JARANG JARANG JARANG YA YA JARANG JARANG JARANG Ya = 55 % Tidak = 5 % Jarang = 40 %
Apakah anak dibiasakan makan sayur ? JARANG TIDAK JARANG YA YA YA YA YA YA JARANG YA YA YA YA YA YA YA YA JARANG JARANG Ya =70 % Tidak = 5 % Jarang = 25 %
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Ya = 50 % Tidak= 50 % Jarang = 0 %
KESEHATAN GIGI DAN MULUT No Apakah anak biasa menyikat gigi? Ya Ya Ya Ya Ya Apakah menyikat gigi setiap hari? Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Berapa kali menyikat gigi sehari? Menggunakan odol? Kapan saja menyikat gigi? Apa ada masalah gimul? Apakah menerima perawatan? Apakah sulit mendapatkan pelkes dari drg? Apakah waktu menyikat gigi berdarah saat gusi? Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2x 2x 2x 3x 3x 1x 3x 3x 2x 2x 2x 3x 2x 3x 3x 3x 3x 1x 3x 3x
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Pagi, sore Pagi, malam Pagi, malam Pagi, siang, sore Pagi, siang, malam Pagi Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam Pagi, malam Pagi, malam Pagi, malam Pagi, siang, sore Pagi, malam Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam Pagi, siang, sore Pagi, siang, sore Pagi Pagi, siang, malam Pagi, sore, malam
Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
2x 1x 2x 2x 2x 2x 2x 3x 4x 3x 3x 2x 2x 2x 2x 2x 3x 3x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 1x 2x 3x
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Pagi, sore Pagi Pagi, sore Pagi, malam Pagi, malam Pagi, sore Pagi, malam Pago, sore, malam Pagi, siang, sore, malam Pagi, siang, sore Pagi, siang, malam Pagi, sore Pagi, malam Pagi, sore Pagi, sore Pagi, malam Pagi, siang, sore Pagi, siang, sore Pagi, sore Pagi, sore Pagi, sore Pagi, sore Pagi, sore Pagi, sore Pagi, malam Pagi, malam Pagi, sore Pagi Siang, malam Pagi, siang, malam
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
PAGI= 8% PAGI, SORE= 28% PAGI, MALAM= 26% PAGI, SIANG, SORE= 14% PAGI, SIANG, MALAM= 16% PAGI, SIANG, SORE, MALAM= 2% PAGI, SORE, MALAM= 4% SIANG, MALAM= 2%
TEMBAKAU NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Apa 1 bulan terakhir merokok ? Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Mulai umur ? (Tahun) 20 19 13 17 22 20 12 16 20 20 Berapa banyak rokok yang dihisap per hari? 4 batang 5 batang 8 batang 16 batang 16 batang 16 batang 8 batang 16 batang 1 batang 1 batang Apa ada anggota rumah tangga lain yg merokok ? Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Berhenti pada umur berapa ? 20 -
SANITASI LINGKUNGAN
Tempat penampungan air minum Ember Ember Ember Ember Ember Ember Ember Ember Ember Ember Ember Ember Ember Sumur Ember Ember Ember Ember Ember Ember Ember
Cara pengolahan air minum Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Isi ulang Isi ulang Dimasak Isi ulang Isi ulang Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Isi ulang Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak
Tempat penampungan air limbah Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Tanah Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan
Apakah ada tempat sampah organic dalam rumah ? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih
WC WC WC WC WC WC WC WC WC WC WC WC WC WC WC WC luar WC WC WC WC WC
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih
Ember Ember Ember Ember Ember Sumur Panci besar Sumur Ember Ember Ember Ember Ember Ember Sumur Ember Ember Ember Sumur Ember Sumur Sumur Ember Ember Ember Ember Sumur Ember Ember
Isi ulang Isi ulang Isi ulang Isi ulang Isi ulang Dimasak Dimasak Dimasak Isi ulang Dimasak Dimasak Dimasak Isi ulang Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Isi ulang Isi ulang Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak Dimasak
Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Tanah Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan Selokan
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak