Anda di halaman 1dari 17

THE ROLE OF IMMUNE CELLS IN COLORECTAL CARCINOMA PROGNOSE

ABSTRACT
Colorectal cancer is one of the most common cancer with a poor prognosis. This time, the spread according to anatomical structures play an important role in determining this disease prognosis. However, recently it been found that the type, density and location of immune cells are more superior in determining the prognosis. Here we discuss about the purpose and potential implications of this new discovery. Both humoral and cellular immune response play important role against colorectal carcinoma. Humoral immune response consist of lyses, and loss adhesion of opsonisation by antibody and complement, whereas cell destruction by CTL, NK cells and macrophages are the cellular mechanisms. Therapeutic approaches in colorectal carcinoma with immunotherapy is not maximal due to capability of tumor cells to escape from immune recognition. For the effective immunotherapy, a deep understanding on why the immune system fail to respond to the tumor and how the immune system manipulation strategies can be developed to obtain a potential immune response are needed. Keywords: Carcinoma colorectal, immune response, prognostic, immunotherapy

PERANAN SEL SEL IMUN PADA PROGNOSIS KARSINOMA KOLOREKTAL


Kanker kolorektal merupakan salah satu kanker yang paling sering terjadi, dengan prognosis yang buruk. Saat ini, penyebaran tumor sesuai struktur anatomi memainkan peran penting dalam menentukan prognosis penyakit ini, namun ditemukan bukti bahwa tipe, densitas dan lokasi sel imun pada kanker kolorektal berperan dalam faktor prognostik yang lebih superior dan tidak berkaitan dengan kriteria struktur anatomi tumor. Tulisan ini akan membahas maksud dan implikasi potensial dari penemuan baru ini. Respon immun terhadap karsinoma kolorektal melalui dua mekanisme yaitu humoral dan seluler. Efektor sistem imun humoral terdiri dari lisis, opsonisasi dan hilangnya adhesi oleh antibodi dan komplemen, sedangkan mekanisme melalui seluler terdiri dari destruksi sel tumor oleh sel CTL, sel NK dan makrofag. Pendekatan imunoterapi pada karsinoma kolorektal belum maksimal karena sel tumor dapat melepaskan diri dari pengenalan imunologik. Untuk imunoterapi efektif diperlukan pengertian mengapa sistem imun gagal memberikan respon terhadap tumor dan bagaimana strategi manipulasi sistem imun dapat dikembangkan untuk memperoleh respon imun yang petensial.

PENDAHULUAN
Karsinoma kolorekatl dapat dianggap sebagai penyakit yang ditimbulkan oleh ekspansi progresif sel asal progenitas tunggal yang dapat melepaskan diri dari pengawasan regulator sel dan mekanisme homeostatis yang normal. Saat ini operasi tetap merupakan terapi primer pada tumor solid. Pemeriksaan patologik spesimen yang direseksi menggambarkan struktur anatomi tumor (kategori tumor-node metastatis (TNM)). Staging TNM memprediksi hasil post operatif dan perlu tidaknya terapi adjuvant. Walaupun sistem staging ini dapat menentukan prognosis, penentuan keberhasilan pada pasien biasanya kurang tepat. Ketepatan staging pada kanker kolorektal tetap tidak berubah seperti pada klasifikasi Dukes sejak tahun 1932. Deteksi mikrometastasis dan sel tumor tersembunyi (occult) dalam darah, sumsum tulang dan kelenjar limfe bisa meningkatkan ketepatan dalam staging. Namun, apakah variabel ini bisa menawarkan marker prognostik untuk rekurensi pada kanker kolorektal tetap menjadi kontroversi. Kelompok peneliti kanker menyatakan bahwa pemahaman lebih dalam tentang mekanisme genetik dan epigenetik yang berperan pada tumor bisa menentukan faktor prognostik yang bisa dipercaya dan terapi yang efektif. Ketidakstabilan kromosom, defisiensi sistem repair DNA yang mismatch, dan penyembunyian gen dengan hypermethylation pada promoter CpGrich menyebabkan jalur genome pada kanker kolorektal tidak stabil. Genotipe ini serta marker dari beberapa molekul, protein dan karbohidrat, berpengaruh dalam gejala klinis. Tidak satu pun dari faktor-faktor ini dapat menjadi marker prognostik independen yang kuat pada penanganan pasien. Baru-baru ini teknologi profiling pada ekspresi gen DNA berbasis microarray telah menentukan penanda tumor marker untuk prognostik kanker kolorektal. Penelitian lain diperlukan untuk menentukan apakah marker-marker ini bisa dipercaya atau tidak. Pemahaman kita tentang biologi kanker kolorektal telah berkembang dan menyediakan keuntungan bermakna pada perkembangan terapi baru (misalnya epidermal growth factor receptor (EGFR) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitor), yang telah meningkatkan ketepatan prognosis untuk perencanaan terapi adjuvant yang sesuai.

Tidak adanya bukti untuk mendukung peran marker pada proses onkogenik menunjukkan bahwa peningkatan akurasi dalam prediksi kekambuhan bisa didapatkan dari variabel non-tumor. Tumor primer dan metastasis berkembang dalam lingkungan mikro. Sel tumor hidup dengan komponen seluler yang kompleks terdiri dari fibroblas, sel endotelial dan sel-sel imun. Sel imun innate mempengaruhi perkembangan tumor, mediator inflamasi mendukung perkembangan tumor dengan menginduksi mutasi tumor, resistensi terhadap apoptosis, angiogenesis dan pertumbuhan tumor serta membantu terjadinya metastasis. Terdapat juga bukti jelas yang memperkuat fakta bahwa sistem imun melindungi host dari perkembangan tumor dalam suatu surveillans mekanisme imun. Meningkatnya susceptibility pada tikus yang imunodefisiensi terhadap tumor yang diinduksi oleh karsinogen dan tumor spontan menunjukkan peran imunitas innate dan adaptif dalam kontrol perkembangan tumor. Pemberian imun limfosit T melindungi tikus dari terbentuknya tumor dan eliminasi sel T CD 8+ menghilangkan efek terapi anti tumor. Namun adanya proses imunoediting oleh sel tumor menyebabkan kemampuan ini berkurang. Tumor solid biasanya diinfiltrasi oleh sel imun (limfosit T dan B, sel natural killer, sel dendritik, makrofag, neutrofil, eosinofil dan sel mast) dan dipenuhi dengan berbagai mediator inflamasi dan sitotoksik serta sel sitokin dan kemokin. Kompleks ini menciptakan keragaman biologi tumor dan interaksi antara tumor dengan host. Untuk memahami interaksi antara tumor dengan host pada kanker kolorektal, diperlukan analisis komprehensif mengenai respon imun terhadap tumor berdasarkan tumor, asal, orientasi fungsional, densitas dan lokalisasi populasi sel imun kurang.

Etiologi karsinoma kolorektal


Terdapat berbagai macam teori karsinogenesis pada karsinoma kolorektal. Beberapa yang sering dikemukakan seperti faktor lingkungan, kurangnya serat dalam makanan yang dikonsumsi serta tingginya lemak, dan faktor genetik. Sel matang dalam tubuh memiliki masa hidup tertentu dan karsinoma timbul karena adanya gangguan keseimbangan antara jumlah sel yang diproduksi tubuh dan sel yang mati. Keseimbangan ini diawasi sistem pengontrol yang jika tidak berfungsi, sel yang seharusnya mati akan membentuk klon dan berkembang menjadi neoplasma. Tumor yang tumbuhnya tidak terus menerus dan tidak menginvasi jaringan sehat sekitarnya secara luas disebut tumor jinak, sementara tumor yang terus tumbuh dan menjadi progresif invasif disebut ganas. Tumor ganas cenderung bermetastase dan gerombol sel tumor kecil dapat terlepas dari menginvasi pembuluh darah atau kelenjar linfe dan dibawa keorgan lain untuk seterusnya berproliferasi. Dengan kata lain tumor primer akan menimbulkan tumor sekunder ditempat lain.

Tumor dibagi menurut sel embrional asalnya. Kebanyakan karsinoma berasal dari jaringan endodermal atau epitel organ internal dan kelenjar begitu juga karsinoma kolon. Karsinoma kolorektal terjadi lebih sering pada orang dengan supresi sistim immun di banding dengan orang normal. Prevalensi tumor pada orang yang mendapat radiasi adalahseratus kali lebih besar dibanding dengan orang normal.

Antigen tumor
Immunitas tumor adalah proteksi sistem immun terhadap timbulnya tumor. Meskipun adanya respon immun alamiah terhadap tumor dapat dibuktikan, namun immunitas sejati hanya terjadi pada subset tumor yang mengekspresikan antigen immunogenik. Identifikasi molekuler antigen tumor merupakan faktor kunci dalam perkembanagan immunoterapi anti tumor. Antigen tumor yang unik dapat digunakan sebagai molekul sasaran untuk dikenal sistem immun untuk dihancurkan secara spesifik. Antigen tersebut dapat dibagi sesuai gambaran ekspresinya pada sel tumor dan sel normal.

Tumor spesific antigen: Merupakan sasaran ideal untuk imunoterapi. Respon immun terhadap antigen spesifik seperti ini memberikan banyak harapan karena dapat menghancurkan sel tumor tanpa merusak sel sehat. Contoh dari TSA adalah protein yang diproduksi akibat mutasi satu atau lebih gen. Jenis TSA yang lain adalah protein dalam tumor yang di induksi virus. TSA sangat menarik ditinjau dari immunoterapi, meskipun sampai sekarang belum memberikan keuntungan yang jelas. Tumor assosiated antigen: Ada dua jenis yaitu tumor specific transplantation antigen (TSTA) dan tumor assosoated transplantation antigen (TATA). TSTA tidak ditemukan pada sel normal dan timbul akibat sel tumor yang mutasi memproduksi protein sel yang berubah. Didalam sitosol protein ini menjadi peptida dan berikatan dengan MHC-1 dan akan menginduksi CTL.6 Jenis tumor assosiated antigen yang lain adalah tissue specific defferitration antigen, protein yang diekspresikan pada sel yang menjadi tumor dan ekspresinya diturunkan terus sesudah transformasi neoplastik. Jadi antigen tersebut menunjukan asal jaringan tumor.

Untuk jenis karsinoma kolorektal, carsino embrionic antigen (CEA) yang dilepas ke sirkulasi dapat ditemukan dalam serum penderita ini. Kadar CEA yang meningkat diatas 2,5 mg/ml ditemukan pada sirkulasi penderita karsinoma kolorektal, pankreas dan lambung.
Respon immun pada karsinoma kolorektal Imunitas humoral: Pada karsinoma kolorektal respon immun seluler lebih dominan dibandingkan dengan immunitas humoral, tetapi tubuh membentuk juga antibodi terhadap antigen tumor. Antibodi tersebut ternyata dapat menghancurkan sel tumor secara langsung, dengan bantuan komplemen, dengan melalui jalur antibody dependent cell cytotoxicyty (ADCC) yang memiliki reseptor misalnya sel NK dan makrofag atau dengan jalan mencegah adhesi sel tumor. Pada penderita karsinoma kolorektal sering ditemukan kompleks immun, tetapi pada kebanyakan tumor sifatnya masih belum jelas. Antibodi diduga lebih berguna terhadap sel yang bebas seperti pada metastase dibanding pada tumor yang padat. Hal tersebut mungkin disebabkan karena antibodi membentuk kompleks immun yang mencegah sitotoksisitas sel T. Pada umumnya destruksi lebih efisien bila sel tumor ada dalam suspensi dan dektruksi tumor dengan cara ini sulit dibuktikan pada tumor yang padat.

Immunitas seluler: Pada pemeriksaan patologi anatomi karsinoma kolorektal sering ditemukan infiltrasi sel sel yang terdiri atas sel sel fagosit mononuklear, limposit sedikit sel plasma dan sel mast. Meskipun pada beberapa neoplasma infiltrat sel mononuklear merupakan indikator untuk prognosis yang baik, tetapi pada umumnya tidak ada hubungannya antara infiltrasi sel dengan prognosis. Sistem ini dapat langsung menghancurkan sel tumor tanpa sensitasi sebelumnya. Limfosit yang sudah matang akan mengenal TAA dalam tumor meskipun TAA merupakan self protein dari gen normal. Ini karena jumlah TAA pada pasien tumor mengalami peningkatan. Bila sel B dan sel T menjadi matang dalam sumsum tulang dan timus, limposit yang terpajan dan berikatan dengan sel antigen tidak diekspresikan dalam sumsum tulang atau timus oleh karena deletion sentral tidak lengkap dan limposit sel reaktif yang mengenal antigen tidak di ekspresikan dalam sumsum tulang atau tymus. Diduga limposit tidak memberikan respon terhadap self antigen dengan kadar yang diekpresikan pada keadaan normal. Pada imunitas selular yang berperanan adalah CTL, sel NK dan makrofag.

Banyak studi menunjukan bahwa karsinoma kolorektal yang mengekpresikan antigen unik dapat memacu proliferasi CTL spesifik yang dapat menghancurkan tumor. CTL biasanya mengenal peptida asal TSA yang diikat MHC-1. Namun, CTL tidak selalu efisien.13 Sel NK adalah limfosit sitotoksik yang mengenal sel sasaran yang bukan antigen spesifik dan juga bukan MHC dependent. Diduga bahwa fungsi terpenting sel NK adalah anti tumor. Sel NK mengekspresikan FeR dapat mengikat sel tumor yang terlebih dulu berikatan dengan antibodi dan dapat membunuh sel sasaran melalui ADCC dengan cara melepas protease, perforin dan granzim.6 Makrofag memiliki enzim dengan fungsi sitotoksik dan melepas mediator oksidatif seperti superoksid dan oksida nitrit. Makrofag juga melepas TNF- yang mengawali apoptosis. Diduga makrofag mengenal sel tumor melalui IgG-R yang mengikat antigen tumor. Makrofag dapat memakan dan mencerna sel tumor dan mempresentasikan ke sel efektor CD4. Dalam hal ini makrofag berfungsi sebagai inisiator dan efektor immun terhadap tumor.

Keganasan sistem imun Pada sebagian besar kanker kolorektal, komponen imun, analisis genotipik dan fenotipik dapat dipakai untuk mengevaluasi penyebaran tumor. Terdapatnya emboli tumor dalam struktur limfovaskuler dan perineural menunjukkan bahwa tumor dalam langkah awal untuk metastasis. Terdapat hubungan antara reaksi imun dalam tumor dan tidak adanya emboli tumor. Kanker kolorektal tanpa emboli tumor biasanya disertai dengan infiltrasi sel imun dan meningkatnya ekspresi mRNA pada T helper 1 (TH1), CTL, faktorfaktor transkripsi T-box, IFN regulatory factor 1 (IRF-1), IFN- , granulisin dan granzyme B. Analisis flow cytometric pada subpopulasi sel T yang menginfiltrasi kanker kolorektal memperlihatkan perbedaan bermakna antara tumor dengan dan tanpa emboli pada 65 kombinasi marker yang berbeda. Migrasi sel T marker, aktifasi dan diferensiasinya meningkatkan pada kanker kolorektal tanpa metastasis. Pasien dengan kanker kolorektal tanpa metastase mempunyai subpopulasi sel T dari memori awal sampai pada memori efektor sel T CD 8 (TEM). Dengan menggunakan teknik microarray terlihat ada hubungan antara meningkatnya sel T memory CD 45 RO+ yang menginfiltrasi kanker kolorektal (415 pasien) dan tidak terjadinya invasi limfovaskuler dan perineural. Menariknya, densitas tinggi sel T memory in situ juga ditemukan pada tumor yang tidak melibatkan kelenjar limfe dan metastasis jauh.

Penggunaan pengukuran kuantitatif terhadap perbedaan seluler dan molekular pada kanker kolorektal dapat memperlihatkan karakter yang rinci mengenai lingkungan mikro tumor. Ini menunjukkan bahwa respon imun pada host mungkin berpengaruh pada penyebaran tumor dari langkah awal proses metastatik sampai pada metastasis di kelenjar limfe dan metastasis jauh. Percobaan pada tikus menunjukkan imunitas protektif terhadap kanker kolon dimediasi sebagian oleh sel T memori yang berumur panjang. Selsel ini mungkin berperan pada proteksi jangka panjang terhadap tumor. Pada kanker kolorektal manusia, tumor dengan sel CD 45RO+ yang tinggi mempunyai angka survival rate yang lebih baik dibanding pasien dengan densitas rendah sel CD 45RO+ (P <0.0001, log-rank test). Selain itu, aktivitas TEM anti tumor yang delayed dapat menurunkan insidens terjadinya kekambuhan dan meningkatkan survival pasien. Komponen TH1 imunitas adaptif seperti T-bet, IRF-1, IFN-, CD 3, CD 8, granulism dan granzyme B berperan dalam proteksi terhadap kekambuhan dan meningkatnya komponen ini mempunyai efek bermakna pada kesan klinis.

Analisis imunohistokimia (IHC) untuk marker imun adaptif seperti CD3, CD8 granzyme B dan CD 45 RO+ pada microarray jaringan dilakukan pada pada bagian center of tumor (CT) dan pada margin invasive (IM) pada seri 415, 119 dan 75. Hasil analisis menunjukkan adanya korelasi yang signifikan antara hasil akhir pasien dan hasil densitas sel imun. Lebih jauh, kombinasi analisa IHC dari regio tumor (CT dan IM) mempunyai nilai prediksi yang lebih baik jika dibandingkan dengan analisa pada satu regio saja. Analisa univariat dan multivariat yang dilakukan secara multipel dan paralel (faktor koreksi, potongan median, metode validasi silang, leave-one-out dan metode bootstrap) juga memberikan kesimpulan yang sama. Reaksi imun adaptif ini mempengaruhi hasil klinis meskipun tanpa melihat perkembangan tumor. Reaksi adaptif imun yang lemah mempunyai prognosis yang jelek, termasuk pada pasien dengan invasi tumor yang minimal. Sebaliknya sel-sel imun yang berdensitas tinggi berkorelasi dengan prognosis yang amat baik tanpa mempertimbangkan perkembangan tumor secara lokal maupun invasi ke atas nodul limfa regional. Reaksi imun adaptif in-situ yang memberikan hasil yang baik tidak terbatas hanya pada pasien dengan invasi tumor minimal, dan ini menunjukkan bahwa kemampuan imun in-situ dapat bertahan bersamaan dengan perkembangan tumor. Analisa multivariat Cox menunjukkan bahwa kriteria imun tetap menjadi variabel unik yang sering dikaitkan dengan prognosis sementara sistem penilaian histopatologis (stase T, stase N, dan diferensiasi) tidak dapat memberikan nilai prediktif yangsebaik nilai imun. Tidak ditemukan perbedaan yang signifikan pada ekspresi proinflamasi dan mediator angiogenik dengan emboli tumor. Hal ini menunjukkan bahwa proses inflamasi tidak memainkan peranan yang kritikal pada proses metastase awal kanker kolorektal. Sebaliknya, reaksi imun adaptif insitu dapat mengendalikan diseminasi tumor dari awal proses metastase hingga bermetastasis ke nodus limfa dan organ lain.

Namun, dianjurkan untuk lebih berhatihati dalam menginterpretasikan hubungan antara kualitas reaksi imun insitu dengan tanda-tanda diseminasi tumor dengan hasilnya, Ini karena bukti ini bersifat tidak langsung. Selain itu, limfosit intra tumoral dapat mengubah struma atau sel tumor, atau keduaduanya yang kemudian dapat mempengaruhi kapasitas metastase sel tumor. Pada tikus dibuktikan bahwa disrupsi pada gene target yang memberikan kode pada komponen penting sistem imun dapat meningkatkan kemungkinan untuk mendapat tumor. Penemuan penting ini menunjukkan adanya perkembangan tumor yang dikontrol oleh sistem imun yang disokong oleh suatu bagian yang adaptif. Pada kanker kolorektal manusia, didapatkan bahwa tahap ekspresi dari kelompok gene adaptif TH1 memberikan pengaruh terhadap rekurensi tumor. Dengan demikian terdapat bukti bahwa kanker kolorektal mempunyai antigen yang berhubungan dengan tumor (seperti Mutasi K-ras, p53, antigen karsinoembrionik, Ep-CAM dan SART3) yang dapat meransang respon tumor spesifik sel T pada pasien. Data diatas memberikan bukti yang kuat dalam mengatakan adanya kanker kolorektal yang dikontrol oleh imun.

Polarisasi TH1, CTL, dan memori sel T pada CT dan IM dari tumor secara maksimal mempengaruhi hasil klinis. Penelitian sebelumnya yang memfokus pada respon imun host terhadap kanker kolorektal menunjukkan suatu kemungkinan prognosis yang positif pada kehadiran infiltrasi limfoid.11 Dari pengetahuan ini, nilai prognostik yang diobservasi adalah lebih tinggi dari yang disebut pada penelitian penanda tumor yang sebelumnya. Untuk menjelaskan perbedaan ini, dihipotesiskan bahwa kombinasi dari variabel imun, berhubungan dengan densitas, sifat, orientasi fungsional dan distribusi dari sel-sel imun pada tumor adalah penting dalam menjelaskan efek reaksi imun dari host lokal pada kanker kolorektal (kontekstur imun). Respon imun mempunyai kemampuan efektor yang sistemik yang dapat mengidentifikasi dan membunuh sel kanker yang masih ada dalam darah, kavum peritoneal, sum-sum tulang atau nodus limfe. Proses ini dapat membawa kepada eliminasi sel kanker yang tersirkulasi atau membawanya ke fase equilibrium dimana tumor masih persisten tetapi tidak menyebar karena adanya tekanan imun.

T-sel memori pada prognosis. Memori imunologis didefinisikan sebagai suatu kemampuan untuk mengingat antigen yang pernah ditemukan dan membawa kepada respon yang lebih cepat jika terjadi paparan ulang. Mengikuti respon primer terhadap antigen, sel-T memori akan terdiseminasi dan berada dalam tubuh untuk jangka waktu yang cukup lama. Oleh sebab itu, sifat utama trafficking dan kapasitas anti tumor sel-T memori yang tahan lama dapat membantu dalam mengawal sel tumor yang tersisa seperti yang diilustrasikan pada model tikus. Namun, ada juga beragam faktor molekuler dan seluler yang berasal dari lingkungan mikro tumor (seperti IL-10, transforming growth factor B dan VEGF) yang membantu defektif imun secara lokal. Peranan respon imun menjadi tidak lagi efektif untuk sel tumor yang bersirkulasi. Dengan kata lain, respon imun membantu menghancurkan sel tumor sebelum sel-sel tersebut membesar dan bermetastase dan membentuk jaringan imunosupresif.

Respon imun post operasi karsinoma kolorektal Pasien dengan kondisi kritis setelah menjalani reseksi karsinoma kolorektal sering mengalami respon imun yang bersifat kompleks terhadap luka operasi. Idealnya respon imun harus tetap seimbang namun sering kali respon imun menjadi tertekan sehingga resiko untuk mengalami infeksi menjadi tinggi. Sebaliknya respon peradangan menimbulkan stimulasi berlebihan sehingga pasien beresiko mengalami kerusakan organ dan kematian. Respon yang terlalu besar dapat disebabkan oleh sepsis dan penekanan serta malnutrisi progresif serta kondisi morbid. Oleh karena itu intervensi nutrisi pada pasien dengan kondisi kritis memerlukan pengawasan yang seksama dan pemahaman mengenai kondisi pasien sebelum memilih suatu formula