Anda di halaman 1dari 49

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendi yang paling sering ditemukan di dunia, termasuk di Indonesia. Penyakit ini menyebabkan nyeri dan gangguan gerakan sendi sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari (Adnan, 2007). Sendi lutut merupakan sendi yang paling penting dalam menumpu berat badan, dengan demikian sendi lutut sangat mudah mengalami osteoarthritis yang akan menimbulkan

kekakuan sendi, perubahan bentuk dan nyeri untuk berjalan, naik tangga dan berdiri dari duduk. Osteoarthritis banyak menyerang pada usia lanjut. Pada umumnya pria dan wanita sama-sama dapat terkena penyakit ini meskipun pada usia sebelum usia 45 tahun. Osteoarthritis banyak menyerang atau terjadi pada pria dan wanita setelah usia 45 tahun. (Hudaya, 1996). Ada beberapa faktor predisposisi yang diketahui berhubungan erat dengan terjadinya osteoarthritis sendi lutut yaitu umur, jenis kelamin, obesitas, faktor hormonal atau metabolisme, genetik, aktivitas kerja dan trauma. Tujuan dari penatalaksanaan osteoarthritis sendi lutut adalah untuk mencegah atau menahan kerusakan yang lebih lanjut pada sendi lutut, untuk mengatasi nyeri dan kaku sendi guna mempertahankan mobilitas (Carter, 1995). Fisioterapi merupakan salah satu bagian dari tim medis yang bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan. Menurut Purnamadyawati (2006), fisioterapi memiliki peran dalam mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak serta fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual maupun dengan peralatan seperti electrotherapy dan mekanis.

1.2. Identifikasi Masalah A. Apa yang menjadi penyebab/etiologi dari Osteoarthritis Genu? B. Bagaimana patogenesis dari Osteoarthritis Genu? C. Bagaimana atau gejala apa saja yang dapat digunakan sebagai rujukan untuk membuat diagnosa Osteoarthritis genu? D. Apakah program rehabilitasi medik yang bisa dikerjakan ?
1

1.3. Maksud dan Tujuan Maksud karya tulis ilmiah ini adalah untuk membuat uraian mengenai
Osteoarthritis Genu secara menyeluruh dan lengkap. Tujuan karya tulis ilmiah ini

adalah untuk menguraikan mengenai

Osteoarthritis

Genu

dengan lebih

memfokuskan pada penatalaksanaan di bidang rehabilitasi medik.

BAB II LAPORAN KASUS


I. ANAMNESIS 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Status Pernikahan Suku Tanggal periksa : Ny. S : 53 tahun : perempuan : IRT : SLTA : Islam : Sukorejo, Blitar : Menikah : Jawa : 10 januari 2013

2. Keluhan Utama : Nyeri pada kedua lutut

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli rehabilitasi medik rumah sakit mardi waluyo dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan nyeri pada kedua lutut kadang hilang timbul, pasien sering mengabaikan nyeri pada lututnya ini. Namun sejak 2 hari ini waktu pagi hari pasien bagun tidur kedua lutut terasa sulit untuk di tekuk dan terasa semakin nyeri. Nyeri bertambah bila dipakai berdiri setelah duduk lama. Nyeri juga bertambah bila dipakai berjalan jauh dan berkurang bila istirahat. Pasien tidak mengeluhkan lututnya berbunyi kretek kretek, tidak pernah bengkak, panas dan berwarna merah. Nyeri tidak menjalar Tidak ada kelemahan, tidak ada rasa tebal dan tidak ada geringgingen pada kakinya. Pasien juga mengatakan untuk mengurangi nyerinya sudah mengkonsumsi obat seperti neurobion dan paracetamol. Selain itu pasien
3

mengeluhkan nyeri pada bahu sebelah kiri sejak kemarin, bahu terasa nyeri ketika digerakkan. Karena nyeri bahu tidak dapat diangkat sampai maksimal. Nyeri tidak menjalar, namun nyeri dirasakan disekitar bahu belakang, pasien menjadi sulit untuk melakukan pekerjaannya sehari-hari. Pasien mengeluhkan bahunya sakit setelah bangun tidur, kemungkinan karena tertindih saat tidur. Pasien juga mengaku tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada rasa tebal maupun gringgingan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat trauma Riwayat hipertensi Riwayat sakit gula Riwayat penyakit jantung Riwayat alergi obat/makanan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung Riwayat hipertensi Riwayat sakit gula : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok Riwayat minum alkohol Riwayat olah raga : disangkal : disangkal : jarang

II. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis Keadaan Umum tampak cukup sehat, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan lebih, gait (+) Tanda Vital Tensi Nadi Pernafasan Suhu : 120/70 mmHg : 84 x/menit, reguler, isi cukup, simetris : 20 x/menit : 36,8 oC
4

BB Thoraks - jantung - paru Abdomen

: 62 kg

: Simetris, tidak ada retraksi : S1-S2 tunggal, murmur (-) : suara vesikuler di kedua lapang paru, ronchi -/-, wh -/: bising usus normal, nyeri tekan (-), meteorismus (-)

Bagian Tubuh Neck

Pergerakan Sendi Pergerakan Fleksi Ekstensi Fleksi Lateral Rotasi ROM Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full

Kekuatan Otot Otot Fleksor Ekstensor Fleksor lateral Rotator Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Fleksor Ekstensor Fleksor lateral Rotator 5/5 5/5 5/5 5/5 MMT 5/5 5/5 5/5 5/5

Trunk

Fleksi Ekstensi Fleksi Lateral Rotasi

Shoulder

Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Internal Rotasi Eksternal Rotasi

Full/0-170 Full/Full Full/0-170 Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full

Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Int. Rotator Eks. Rotator

5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

Elbow

Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi

Fleksor Ekstensor Pronator Supinator

5/5 5/5 5/5 5/5

Wrist

Fleksi Ekstensi Radial Deviasi Ulnar Deviasi

Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full

Fleksor Ekstensor Radial Deviator Ulnar Deviator

5/5 5/5 5/5 5/5

Fingers

Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi

Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full

Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Int. Rotator Eks. Rotator

5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

Hip

Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Internal Rotasi Eksternal Rotasi

Knee

Fleksi Ekstensi

125/120 5/5 Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full

Fleksor Ekstensor Dorsofleksor Plantarfleksor Evertor Invertor Fleksor Ekstensor

5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

Ankle

Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi

Toes

Fleksi Ekstensi

3. pemeriksaan neurologis Reflek tendon dalam Bisep Triseps Patella : ++/++ : ++/++ : ++/++
6

Achilles Tonus otot Sensorik

: ++/++ : babinski -/-, Hoffmann tromner -/: normal : normal

Reflek patologis

4. status lokalis : Genu Inspeksi Palpasi : deformitas (-/-), hiperemi (-/-), oedema (+/-), luka (-/-), : nyeri tekan (+/+), hangat (-/-), krepitasi (+/+) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (10/13)

Pemeriksaan khusus : Patella Aprehension test Fluktuasion tes Anterior dreawer test Posterior drawer test Valgus stress Varus stress Q angle Shoulder

Inspeksi : bahu kanan dan kiri simetris, tidak ada odem pada bahu kiri,tidak ada atropi bahu kanan dan kiri serta warna kulit tidak hiperemi. Palpasi : Tidak didapatkan nyeri tekan maupun odem, suhu lokal sendi bahu kanan dan kiri normal. Pemeriksaan khusus : quick test Touching the scapula from the neck : Not full, Nyeri (+) Touching the scapula from the back : full, Nyei (+)

Codman sign -/ Bursitis sign tes -/ Drop arm tes -/ Hawkin impingement test -/ Speed test -/ Apprehension test -/-

5. pemeriksaan penunjang : foto rontgen genu AP dan Lateral

III. DIAGNOSIS Osteoartritis Genu Bilateral Diagnosis fungsional : limitation function

IV. PROBLEM LIST 1. masalah medis 2. bedah Mobilisasi ADL : nyeri kedua lutut dan bahu kiri :-

3. problem rehabilitasi medic : :: Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik sehari-

hari yang melibatkan lutut dan bahu kiri seperti nyeri saat berjalan, nyeri saat ditekuk, kesulitan saat beribadah (sholat). Komunikasi Psikologi Social ekonomi Vocasional Lainnya ::::: Nyeri lutut kanan kiri ROM lutut kanan kiri terbatas Tujuan : Jangka pendek : mengurangi nyeri pada kedua lutut dan bahu kiri,

meningkatkan ROM lutut dan bahu kiri. Jangka panjang : menghilangkan nyeri dan mengembalikan fungsi normal kedua lutut dan bahu kiri.

V. PLANNING 1. masalah medis medikamentosa : Na diklofenak 2x1 Fitjoint plus 2x1 2. bedah :8

3. rehabilitasi medic mobilisasi ADL PDx PTx PMx PEx :: Program latihan ADL :: SWD genu dextra et sinistra SWD Shoulder Sinistra TENS Shoulder Sinistra Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan mencegah atropi otot-otot Stretching shoulder seperti : towel exercise, pendulum exercise, forward flexion stretch, dan overhead stretch dll. Exercise untuk OA: aerobic conditioning : tanda dan gejala klinis : Menurunkan berat badan Tidak boleh naik turun tangga Duduk di kursi Tidak boleh lompat-lompat Tidak boleh jongkok ,berdiri dan berjalan terlalu lama Berjalan denga menggunakan tongkat Latihan kekuatan otot aktif dan pasif Latihan ROM ::::: sama dengan ADL

Komunikasi Psikologi Social ekonomi Vocasional Lainnya

RESUME Ny, S, usia 53 tahun, datang ke poli rehabilitasi medic rumah sakit mardi waluyo dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien mengatakan dua hari ini setelah bangun tidur kedua lutut sulit ditekuk, dan
9

nyeri. Nyeri bertambah bila dipakai berdiri setelah duduk lama dan bediri lama dibuat duduk. Nyeri juga dirasakan bertambah ketika pagi hari. Nyeri juga bertambah bila dipakai berjalan jauh dan berkurang bila istirahat. Pasien tidak merasa lututnya berbunyi kretek kretek, tetapi tidak pernah bengkak, panas dan berwarna merah. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri pada bahu sebelah kiri sejak kemarin, bahu terasa nyeri ketika digerakkan. Nyeri tidak menjalar, namun nyeri dirasakan disekitar bahu belakang,. Pasien mengeluhkan bahunya sakit setelah bangun tidur, kemungkinan karena tertindih saat tidur. Pasien juga mengaku tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada rasa tebal maupun gringgingan. Pemeriksaan fisik, fleksi knee 125/120, ekstensi <5/5 Status lokalis krepitasi (+/+) oedem (-/+). Q angle 10/13. Fleksi shoulder kiri 0-170, abduksi 0-170. Berdasarkan anamnesa pemeriksaan fisik disimpulkan pasien didiagnosa osteartritis genu bilateral dan frozen shoulder kiri. Penatalaksanaan pasien meliputi medikamentosa serta fisioterapi dengan latihan isometrik untuk serta pemberian modalitas terapi fisik yakni SWD dan TENS Sedangkan edukasi diberikan kepada pasien dengan tujuan untuk menghindari faktor resiko OA sehingga tidak terjadi destruksi yg profresif.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA


10

3.1 Anatomi, Fisiologi Sendi Lutut 3.1.1 Anatomi dan Fisiologi Sendi Lutut
Tulang yang membentuk sendi lutut antara lain: Tulang femur distal, tibia proximal, tulang fibula, dan tulang patella. 1) Tulang Femur (Tulang paha) Tulang femur termasuk tulang panjang yang bersendi ke atas dengan pelvis dan ke bawah dengan tulang tibia. Tulang femur terdri dari epiphysis proximal diaphysis dan epiphysis distalis. Pada tulang femur ini yang berfungsi dalam persendian lutut adalah epiphysis distalis. 1 2) Tulang patella (Tulang tempurung lutut) Tulang patella merupakan tulang dengan bentuk segitiga pipih dengan apeks menghadap ke arah distal. Pada permukaan depan kasar sedangkan permukaan dalam atau dorsal memiliki permukaan sendi yaitu fades articularis lateralis yang lebar dan fades articulararis medialis yang sempit 3) Tulang Tibia (Tulang kering) Tulang tibia terdiri dan epiphysis proximalis, diaphysis distalis. Epiphysis proximalis pada tulang tibia terdiri dari dua bulatan yang disebut condylus lateralis dan condylus medialis yang atasnya terdapat dataran sendi yang disebut facies artikularis lateralis dan medialis yang dipisahkan oleh ementio intercondyloidea 2. 4) Tulang Fibula Tulang fibula ini berbentuk kecil panjang terletak disebelah lateral dan tibia juga terdiri dari tiga bagian yaitu: epiphysis proximalis, diaphysis dan epiphysis distalis. Epiphysis proximalis membulat disebut capitulum fibula yang ke proximalis meruncing menjadi apex capitulis fibula. Pada capitulum terdapat dua dataran yang disebut fades articularis capiluli fibula untuk bersendi dengan tibia. Diapiphysis mempunyai empat crista lateralis, crista medialis, crista lateralis dan fades posterior. Epiphysis distalis ke arah lateral membulat disebut maleolus lateralis (mata kaki luar) 2. Ligamentum, Capsul Sendi dan Jaringan Lunak Sendi

a. Ligamentum Terdapat ligamentum pada sendi lutut yang terbagi menjadi ligamentum extracapsular dan ligamentum intracapsular3.

11

Ligamentum extracapsular 1. Ligamentum Patellae 2. Ligamentum Collaterale Fibulare 3. Ligamentum Collaterale Tibiae 4. Ligamentum Popliteum Obliquum 5. Ligamentum Transversum Genu Ligamentum intra capsular Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae. 1. Ligamentum Cruciata Anterior Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berjalan kearah atas, kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis femoris. 2. Ligamentum Cruciatum Posterior Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas, depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris.

a. Capsul Sendi
Kapsul sendi lutut terdiri dan dua lapisan yaitu (1) stratum fibroswn merupakan lapisan luar yang berfungsi sebagai penutup atau selubung (2) stratum synovial yang bersatu dengan bursa suprapatellaris, stratum synovial ini merupakan lapisan dalam yang berfungsi memproduksi cairan synovial untuk melicinkan permukaan sendi lutut. Kapsul sendi lutut ini termasuk jaringan fibrosus yang avasculer sehingga jika cedera sulit untuk proses penyembuhan. 2

12

Gambar 1. Kapsul sendi

b. Jaringan Lunak Sendi


1) Meniscus Meniscus merupakan jaringan lunak, meniscus pada sendi lutut adalah meniscus lateralis, Adapun fungsi meniscus adalah (1) penyebaran pembebanan (2) peredam kejut (shock absorber) (3) mempermudah gerakan rotasi (4) mengurangi gerakan dan stabilisator setiap penekanan akan diserap oleh meniscus dan diteruskan ke sebuah sendi. 2. ) Bursa Bursa merupakan kantong yang berisi cairan yang memudahkan terjadinya gesekan dan gerakan, berdinding tipis dan dibatasi oleh membran synovial. Ada beberapa bursa yang terdapat pada sendi lutut antara lain: (1) bursa popliteus, (2) bursa supra pateliaris (3) bursa infra paterallis (4) bursa sulcutan prapateliaris (5) bursa sub patelliaris 2.

Gambar 2. Lutut fleksi, cruciate dan ligament collateral6 13

3. Otot penggerak Sendi Lutut

14

Otot-otot utama yang menggerakkan sendi lutut adalah quadricep dan otot hamstring. Paha depan menempel pada patela, dan tendon patela menghubungkan otot ini ke bagian depan tibia. Ketika otot quadricep kontraksi lutut meluas. Sebaliknya, ketika otot hamstring kontraksi, mereka menarik lutut ke fleksi.

Gambar 3. Sendi lutut ekstensi


3

Gambar 4. Sendi lutut fleksi3

3.2 Osteoartritis 3.2.1 Definisi

Osteoartritis (OA) adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai kerusakan tulang rawan sendi berupa disintegrasi dan perlunakan progresif, diikuti pertambahan pertumbuhan pada tepi tulang dan tulang rawan sendi yang disebut osteofit, diikuti dengan fibrosis pada kapsul sendi. Kelainan ini timbul akibat mekanisme abnormal pada proses penuaan, trauma atau akibat kelainan lain yang menyebabkan kerusakan tulang rawan sendi. Keadaan ini tidak berkaitan dengan faktor sistemik ataupun infeksi.4
3.2.2 Epidemiologi

Dari sekian banyak sendi yang dapat terserang OA, lutut merupakan sendi yang paling sering dijumpai terserang OA. Osteoartritis lutut merupakan penyebab utama rasa sakit dan ketidakmampuan dibandingkan OA pada bagian sendi lainnya.8 Data Arthritis Research Campaign menunjukkan bahwa lebih dari
15

550 ribu orang di Inggris menderita OA lutut yang parah dan 2 juta orang mengunjungi dokter praktek umum maupun rumah sakit karena OA lutut. Lebih dari 80 ribu operasi replacement sendi lutut dilakukan di Inggris pada tahun 2000.5

3.2.3 Faktor Resiko

Secara garis besar, terdapat dua pembagian faktor risiko OA lutut yaitu faktor predisposisi dan faktor biomekanis. a. Faktor Predisposisi 1. Faktor Demografi Usia Proses penuaan dianggap sebagai penyebab peningkatan kelemahan di sekitar sendi, penurunan kelenturan sendi, kalsifikasi tulang rawan dan menurunkan fungsi kondrosit, yang semuanya mendukung terjadinya OA. Jenis kelamin Prevalensi OA pada laki-laki sebelum usia 50 tahun lebih tinggi dibandingkan perempuan, tetapi setelah usia lebih dari 50 tahun prevalensi perempuan lebih tinggi menderita OA dibandingkan lakilaki. Perbedaan tersebut menjadi semakin berkurang setelah menginjak usia 80 tahun. Hal tersebut diperkirakan karena pada masa usia 50 80 tahun wanita mengalami signifikan7. Ras / Etnis Prevalensi OA lutut pada penderita di negara Eropa dan Amerika tidak berbeda, sedangkan suatu penelitian membuktikan bahwa ras Afrika Amerika memiliki risiko menderita OA lutut 2 kali lebih besar dibandingkan ras Kaukasia. Penduduk Asia juga memiliki risiko menderita OA lutut lebih tinggi dibandingkan Kaukasia8. pengurangan hormon estrogen yang

16

2. Faktor Genetik Faktor genetik diduga juga berperan pada kejadian OA lutut, hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas kode genetic untuk sintesis kolagen yang bersifat diturunkan6. 3. Faktor Gaya Hidup Kebiasaan Merokok Banyak penelitian telah membuktikan bahwa ada hubungan positif antara merokok dengan OA lutut. Merokok meningkatkan kandungan racun dalam darah dan mematikan jaringan akibat kekurangan oksigen, yang memungkinkan terjadinya kerusakan tulang rawan. Konsumsi Vitamin D Orang yang tidak biasa mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin D memiliki peningkatan risiko 3 kali lipat menderita OA lutut10. 4. Faktor Metabolik Obesitas Obesitas merupakan faktor risiko terkuat yang dapat dimodifikasi. Selama berjalan, setengah berat badan bertumpu pada sendi lutut. Peningkatan berat badan akan melipatgandakan beban sendi lutut saat berjalan. Osteoporosis Hubungan antara OA lutut dan osteoporosis mendukung teori bahwa gerakan mekanis yang abnormal tulang akan mempercepat kerusakan tulang rawan sendi. Suatu studi menunjukkan bahwa terdapat kasus OA lutut tinggi pada penderita osteoporosis7. Penyakit Lain OA lutut terbukti berhubungan dengan diabetes mellitus, hipertensi dan hiperurikemi, dengan catatan pasien tidak mengalami obesitas7. Histerektomi Prevalensi OA lutut pada wanita yang mengalami pengangkatan rahim lebih tinggi dibandingkan wanita yang tidak mengalami pengangkatan

17

rahim. Hal ini diduga berkaitan dengan pengurangan produksi hormon estrogen setelah dilakukan pengangkatan rahim7. Menisektomi Osteoartritis lutut dapat terjadi pada 89% pasien yang telah menjalani menisektomi. Menisektomi merupakan operasi yang dilakukan di daerah lutut dan telah diidentifikasi sebagai faktor risiko penting bagi OA lutut. Hal tersebut dimungkinkan karena beberapa hal berikut ini : 1. Hilangnya jaringan meniskus akibat menisektomi membuat tekanan berlebih pada tulang rawan sendi sehingga memicu timbulnya OA lutut. 2. Bagi pasien yang mengalami menisektomi, degenerasi meniskal dan robekan mungkin menjadi lebih luas dan perubahan pada tulang rawan sendi akan lebih besar daripada mereka yang tidak melakukan menisektomi. b. Faktor Biomekanis 1. Riwayat Trauma Lutut Trauma lutut yang akut termasuk robekan pada ligamentum krusiatum dan meniskus merupakan faktor risiko timbulnya OA lutut. 2. Kelainan Anatomis Faktor risiko timbulnya OA lutut antara lain kelainan lokal pada sendi lutut seperti genu varum, genu valgus, Legg Calve Perthes disease dan displasia asetabulum. Kelemahan otot kuadrisep dan laksiti ligamentum pada sendi lutut termasuk kelainan lokal yang juga menjadi faktor risiko OA lutut9. 3. Pekerjaan Osteoartritis banyak ditemukan pada pekerja fisik berat, terutama yang banyak menggunakan kekuatan yang bertumpu pada lutut. Prevalensi lebih tinggi menderita OA lutut ditemukan pada kuli pelabuhan, petani dan penambang dibandingkan pada pekerja yang tidak banyak menggunakan kekuatan lutut seperti pekerja administrasi. 4. Aktivitas fisik Aktivitas fisik berat seperti berdiri lama (2 jam atau lebih setiap hari), berjalan jarak jauh (2 jam atau lebih setiap hari), mengangkat barang berat
18

(10 kg 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu), mendorong objek yang berat (10 kg 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu), naik turun tangga setiap hari merupakan faktor risiko OA lutut. 5. Kebiasaan olah raga Atlit olah raga benturan keras dan membebani lutut seperti sepak bola, lari maraton dan kung fu memiliki risiko meningkat untuk menderita OA lutut. Kelemahan otot kuadrisep primer merupakan faktor risiko bagi terjadinya OA dengan proses menurunkan stabilitas sendi dan mengurangi shock yang menyerap materi otot9.
3.2.4 Patogenesa 1. Tulang rawan sendi

Stage I : Gangguan atau perubahan matriks kartilago. Berhubungan dengan peningkatan konsentrasi air yang mungkin disebabkan gangguan mekanik, degradasi makromolekul matriks, atau perubahan metabolisme kondrosit. Awalnya konsentrasi kolagen tipe II tidak berubah, tapi jaring-jaring kolagen dapat rusak dan konsentrasi aggrecan dan derajat agregasi proteoglikan menurun. Stage II : Respon kondrosit terhadap gangguan atau perubahan matriks. Ketika kondrosit mendeteksi gangguan atau perubahan matriks, kondrosit berespon dengan meningkatkan sintesis dan degradasi matriks, serta berproliferasi. Respon ini dapat menggantikan jaringan yang rusak, mempertahankan jaringan, atau meningkatkan volume kartilago. Respon ini dapat berlangsung selama bertahun-tahun. Stage III : Penurunan respon kondrosit. Kegagalan respon kondrosit untuk menggantikan atau mempertahankan jaringan mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendi disertai dan diperparah oleh penurunan respon kondrosit. Penyebab penurunan respon ini belum diketahui, namun diperkirakan akibat kerusakan mekanis pada jaringan, dengan kerusakan kondrosit dan downregulasi respon kondrosit terhadap sitokin anabolik.12 2. Perubahan Tulang.

19

Perubahan tulang subchondral yang mengikuti degenerasi tulang rawan sendi meliputi peningkatan densitas tulang subchondral, pembentukan rongga-rongga yang menyerupai kista yang mengandung jaringan myxoid, fibrous, atau kartilago. Respon ini muncul paling sering pada tepi sendi tempat pertemuan tulang dan tulang rawan yang berbentuk bulan sabit (crescent).Peningkatan densitas tulang merupakan akibat dari pembentukan lapisan tulang baru pada trabekula biasanya merupakan tanda awal dari penyakit degenerasi sendi pada tulang subchondral, tapi pada beberapa sendi rongga rongga terbentuk sebelum peningkatan densitas tulang secara keseluruhan. Pada stadium akhir dari penyakit, tulang rawan sendi telah rusak seluruhnya, sehingga tulang subchondral yang tebal dan padat kini berartikulasi dengan permukaan tulang denuded dari sendi lawan. Remodeling tulang disertai dengan kerusakan tulang sendi rawan mengubah bentuk sendi dan dapat mengakibatkan shortening dan ketidakstabilan tungkai yang terlibat.12 Pada sebagian besar sendi sinovial, pertumbuhan osteofit diikuti dengan perubahan tulang rawan sendi serta tulang subchondral dan metafiseal. Permukaan yang keras, fibrous, dan kartilaginis ini biasanya muncul di tepitepi sendi. Osteofit marginal biasanya muncul pada permukaan tulang rawan, tapi dapat muncul juga di sepanjang insersi kapsul sendi (osteofit kapsuler). Tonjolan tulang intraartikuler yang menonjol dari permukaan sendi yang mengalami degenerasi disebut osteofit sentral. Sebagian besar osteofit marginal memiliki pernukaan kartilaginis yang menyerupai tulang rawan sendi yang normal dan dapat tampak sebagai perluasan dari permukaan sendi. Pada sendi superfisial, osteofit ini dapat diraba, nyeri jika ditekan, membatasi ruang gerak, dan terasa sakit jika sendi digerakkan. Tiap sendi memiliki pola karakter yang khas akan pembentukan osteofit di sendi panggul, osteoarthritis biasanya membentuk cincin di sekitar tepi acetabulum dan tulang rawan femur. Penonjolan osteofit sepanjang tepi inferior dari permukaan artikuler os humerus biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit degenartif sendi glenohumeral. Osteofit merupakan respon terhadap proses degerasi tulang rawan sendi dan remodelling tulang sudkhondral, termasuk pelepasan sitokin
20

anabolik yang menstimulasi proliferasi dan pembentukan sel tulang dan matrik kartilageneus.12 3. Jaringan Periartikuler. Kerusakan tulang rawan sendi mengakibatkan perubahan sekunder dari synovium, ligamen, kapsul, serta otot yang menggerakan sendi yang terlibat. Membran sinovial sering mengalami reaksi inflamasi ringan serta sedang dan dapat berisi fragmen-fragmen dari tulang rawan sendi.Semakin lama ligamen, kapsul dan otot menjadi contracted. Kurangnya penggunaan sendi dan penurunan ROM mengakibatkan atropi otot. Perubahan sekunder ini sering mengakibatkan kekakuan sendi dan kelemahan tungkai.12
3.2.5 Manifestasi Klinis14

Osteoarthritis biasanya mengenai satu atau beberapa sendi. Gejala-gejala klinis yang ditemukan berhubungan dengan fase inflamasi sinovial, penggunaan sendi serta inflamasi dan degenerasi yang terjadi di sekitar sendi.
1. Nyeri. Nyeri terutama pada sendi-sendi yang menanggung beban tubuh

seperti pada sendi panggul dan lutut. Nyeri ini terutama terjadi bila sendi digerakkan dan pada waktu berjalan. Nyeri yang terjadi berhubungan dengan: Inflamasi yang luas Kontraktur kapsul sendi Peningkatan tekanan intra-artikuler akibat kongesti vaskuler Nyeri berkurang setelah dilakukan aspirasi yang mengurangi tekanan intra-artikuler. 2. Kekakuan. Kekakuan terutama terjadi oleh karena adanya lapisan yang terbentuk dari bahan elastic akibat pergeseran sendi atau oleh adanya cairan yang viskosa. Keluhan yang dikemukakan berupa kesukaran untuk bergerak setelah duduk. Kekakuan pada sendi besar atau pada jari tangan menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari penderita. 3. Pembengkakan. Pembengkakan terutama ditemukan pada lutut dan siku. Pembengkakan disebabkan oleh cairan dalam sendi pada stadium akut atau oleh karena pembengkakan pada tulang yang disebut osteofit. Juga dapat terjadi oleh karena adanya pembengkakan dan penebalan pada sinovia yang berupa kista.
21

4. Gangguan Pergerakan. Gangguan pergerakan pada sendi disebabkan oleh adanya fibrosis pada kapsul, osteofit atau iregularitas permukaan sendi. Pada pergerakan sendi dapat ditemukan atau didengar adanya krepitasi. 5. Deformitas. Deformitas sendi yang ditemukan akibat kontraktur kapsul serta instabilitas sendi karena kerusakan pada tulang dan tulang rawan. 6. Nodus Heberden dan Bouchard. Nodus heberden ditemukan pada bagian dorsal sendi interfalangeal distal, sedangkan nodus bouchard pada bagian proksimal sendi interfalangeal tangan terutama pada wanita dengan osteoarthritis primer. Nodus heberden kadang-kadang tanpa disertai rasa nyeri tapi sering ditemukan parestesia dan kekakuan sendi jari-jari tangan pada stadium lanjut disertai dengan deviasi jari ke lateral.
3.2.6 Diagnosa Anamnesa

Penderita biasanya berusia lebih dari 50 tahun. Keluhan yang dirasakan adalah nyeri dan kaku pada sendi yang terkena, terutama apabila melakukan aktivitas dan mereda apabila istirahat. Kekakuan dipagi hari sering dirasakan. Biasanya hilang dalam waktu 30 menit. Gejalan lain adalah krepitus atau kretekkretek dan bengkak. Krepitus ada apabila digunakan untuk bergerak. Bengkak disebabkan oleh deformitas tulang, misalnya pembentukan osteofit, atau karena efusi yang disebabkan oleh akumulasi cairan synovial13. Nyeri merupakan gejala yang paling sering dirasakan pada pasien osteoarthritis lutut. Pada awalnya nyeri terlokalisir pada bagian tertentu, tetapi apabila berlanjut nyeri dirasakan pada seluruh lutut. Bengkak, penurunan ruang gerak sendi dan abnormalitas mekanis sering menyertai nyeri13. Pada tahap awal keluhan hilang timbul, selanjutnya durasi dan keparahannya meningkat sejalan dengan bertambah beratnya penyakit. Olahraga, aktivitas fisik yang meningkat, duduk terlalu lama, naik tangga, jongkok atau perubahan cuaca sering menyebabkan kambuhnya penyakit13. Adanya gejala demam, hilangnya berat badan, anoreksia atau hasil uji darah tidak normal harus dicurigai bahwa ada penyekit lain, misalnya infeksi atau keganasan13.

22

Pemeriksaan Fisik

Gambar 5. Range of Motion sendi lutut12

Gambar 6 patella apprehension (instability)23

Gambar 7 patella grinding test 23

Gambar 8. Fluctuation Test Detecting Cardinal Signs of Inflammation of Knee


13

Gambar 9. Palpation of Lateral Joint Line In Patients With Osteoarthritis of Knee13

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan foto polos.


23

Gambaran yang khas pada foto polos adalah : Densitas tulang normal atau meninggi Penyempitan ruang sendi yang asimetris karena hilangnya tulang rawan sendi Sclerosis tulang subkondral Kista tulang pada permukaan sendi terutama subkondral Osteofit pada tepi sendi Kriteria Diagnosa Kriteria diagnosis OA lutut menggunakan kriteria klasifikasi American College of Rheumatology seperti tercantum pada tabel berikut ini

Klasifikasi osteoarthritis berdasarkan gambaran radiologis


Description No features of OA Mungkin ada osteopit, Penyempitan diragukan. Osteopit nyata. Normal joint space, tapi mulai ada penyempitan 3 Moderate Osteopit terbentuk moderate, multiple, penyempitan nyata, Subchondral sclerosis, kemungkinan ada deformitas. 4 Severe Deformitas nyata, Subchondral sclerosis berat. The epidemiology of chronic rheumatism, Kellgren ,vol. 2. Atlas of standard radiographs. Oxford: Blackwell Scientific; 1963. Grade 0 1 2 Classification Normal Doubtfull Mild

3.2.7 Penatalaksanaan Tujuan dari penatalaksanaan pasien yang mengalami OA adalah untuk edukasi pasien, pengendalian rasa sakit, memperbaiki fungsi sendi yang terserang
24

dan menghambat penyakit supaya tidak menjadi lebih parah. Penatalaksanaan OA terdiri dari terapi non obat (edukasi, penurunan berat badan, terapi fisik dan terapi kerja), terapi obat, terapi lokal dan tindakan bedah9. 1. Terapi Non Obat Terapi non obat terdiri dari edukasi, penurunan berat badan, terapi fisik dan terapi kerja. Pada edukasi, yang penting adalah meyakinkan pasien untuk dapat mandiri, tidak selalu tergantung pada orang lain. Walaupun OA tidak dapat disembuhkan, tetapi kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan9. Terapi fisik dan terapi kerja bertujuan agar penderita dapat melakukan aktivitas optimal dan tidak tergantung pada orang lain. Terapi ini terdiri dari pendinginan, pemanasan dan latihan penggunaan alat bantu. Dalam terapi fisik dan terapi kerja dianjurkan latihan yang bersifat penguatan otot, memperluas lingkup gerak sendi dan latihan aerobik. 9. Fisioterapi Fisioterapi menggunakan modalitas, seperti panas, dingin, ultrasound dan listrik dapat dipakai sebagai terapi tambahan, digunakan bersama latihan fisik, dan obat-obatan. Efek yang diharapkan adalah relaksasi otot dan berkurangnya nyeri11. Latihan fisik Pada tahap awal, program diarahkan pada latihan untuk mengatasi keluhan yang menimbulkan masalah fungsional seperti nyeri, keterbatasan ruang gerak sendi atau kelemahan otot. Segera setelah keluhan mulai membaik, program kebugaran untuk memperbaiki kesehatan dan kapasitas fungsional dapat segera dimulai6. Jenis latihan fisik a. Terapi manual Terapi manual adalah gerakan pasif yang dilakukan oleh fisioterapis dengan tujuan meningkatkan gerakan sendi dan mengurangi kekakuan sendi. Teknik yang dipakai adalah melatih ROM secara pasif, melatih jaringanjaringan sekitar sendi secara pasif, meregangkan otot atau mobilisasi jaringan lunak, dan massage6. b. Latihan fleksibilitas (ROM)

25

latihan fleksibilitas dapat dimulai dari latihan peregangan tiap kelompok otot, setidaknya tiga kali seminggu. Apabila sudah terbiasa, latihan ditingkatkan repetisinya per kelompok otot secara bertahap. Latihan harus melibatkan kelompok otot dan tendon bawah5. c. Latihan kekuatan Latihan kekuatan mempunyai efek sama dengan latihan aerobic dalam memperbaiki disabilitas, nyeri dan kinerja. Latihan kekuatan ada 3 macam, yaitu : latihan isometric, latihan isotonic dan isokinetik. Latihan kekuatan otot secara isometric, isotonic maupun isokinetik dapat mengurangi nyeri dan disabilitas serta memperbaiki kecepatan berjalan pada pasien osteoarthritis. Latihan isotonic memberikan perbaikan lebih besar dalam menghilangkan nyeri. Latihan ini dianjurkan untuk latihan kekuatan awal pada pasien osteoarthritis dengan nyeri lutut saat latihan. Latihan isokinetik menghasilkan peningkatan kecepatan berjalan paling besar dan pengurangan disabilitas sesudah terapi dan saat evaluasi, sehingga latihan ini disarankan untuk memperbaiki stabilitas sendi atau ketahanan berjalan7. utama pada ekstremitas atas dan

Gambar 15. Quadriceps strengthening: isometrics

Latihan isometric diindikasikan apabila sendi mengalami peradangan akut atau sendi tidak stabil. Kontraksi isometric memberikan tekanan ringan pada sendi dan ditoleransi baik oleh penderita osteoarthritis dengan pembengkakan dan nyeri sendi7. Kontraksi isotonic digunakan untuk aktivitas sehari-hari. Latihan kekuatan isotonic memperlihatkan efek positif pada metabolism energy, kerja insulin, kepadatan tulang dan status fungsional pada orang sehat. Jika tidak

26

terdapat peradangan akut meupun instabilitas sendi, bentuk latihan ini ditoleransi baik oleh pasien osteoarthritis7. d. latihan aerobic latihan aerobic (berjalan, bersepeda, berenang, senam aerobic dan latihan aerobic di kolam renang) dapat meningkatkan kapasitas aerobic, memperkuat otot, meningkatkan ketahanan, mengurangi berat badan dan mengurangi konsumsi obat pada pasien osteoarthritis7.
1. Terapi Latihan

Terapi latihan adalah gerak dari tubuh atau bagian dari tubuh untuk mengurangi gejala-gejala pada Osteoarthritis atau untuk meningkatkan fungsi tubuh akibat Osteoarthritis. Yang perlu diketahui pada terapi Osteoarthritis lutut adalah latihan yang tidak menyebabkan pembebanan yang berlebihan pada sendi lutut. 1. Teknik Terapi Latihan
a. Assisted active movement Adalah gerakan yang terjadi karena kontraksi otot pasien dibantu oleh kekuatan dari luar (Kisner, 1996) Bantuan berupa alat atau dari terapis. Latihan ini dapat dilakukan dengan posisi tengkurap untuk fleksi knee, tangan terapis memfiksasi pada otot hamstring dan tangan yang satunya membantu menggerakkan. Dilakukan secara bergantian 8x2 hitungan.

Gambar 16. Assisted active movement b. Free active movement Adalah gerakan yang berasal dan otot itu sendiri (Kisner, 1996) Latihan pada sendi lutut ini dikerjakan dengan posisi tidur tengkurap atau duduk di tepi bed dengan pasien disuruh menggerakkan fleksi ekstensi. Yang penting tidak dikerjakan dengan posisi menumpu berat badan penuh karena dapat memperberat kerusakan sendinya. Dilakukan secara bergantian 8x2 hitungan.

27

Gambar 17. free active movement

c. Resisted active movement Adalah suatu bentuk latihan gerak dimana dalam melakukan gerakan diberikan tahanan dan terapis (Kisner, 1996) Latihan ini dilakukan dengan posisi tidur tengkurap, posisi terapis disamping pasien memfiksasi. Tangan kiri berada pada lutut atas dan tangan satu pada pergelangan kaki. Terapis memberikan tahanan minimal dan pasien disuruh menggerakkan atau melawan gerakan tadi ke arah fleksi. Dilakukan secara bergantian kanan dan kiri 8x2 hitungan.

Gambar 18. Resisted active movement d. Hold relax Adalah suatu teknik yang mengarah pada kontraksi isometrik rileksasi optimal dan kelompok otot antagonis yang memendek, kemudian otot tersebut rikeks, cara pelaksanaannya teknik hold relax, (1) gerakan atau dimana nyeri terasa timbul, (2) terapis memberi tahanan pada kelompok antagonus yang meningkat perlahan-lahan dan pasien harus meningkat perlahan-lahan dan pasien harus melawan tahanan tersebut, (3) instruksi yang diberikan tahan disini, (4) rileksasi pada kelompok otot antagonis, tunggu beberapa saat sampai ototnya rileks, (5) gerakan aktif dalam pola agonis Kisner, 1996).

28

Gambar 19. Hold Relax

2. Quadriceps Exercise Adalah suatu latihan otot yang diberikan pada quadriceps femoris dengan tehnik latihan aktif dengan tipe kontraksi otot isometrik. a. Tujuan Terapi Latihan Quadriceps Exercise : Memperlancar sirkulasi darah Mencegah kontraktur (memelihara ROM) Meningkatkan kekuatan otot atau power muscle Rileksasi otot Stabilisasi sendi lutut b. Tehnik Terapi Latihan Quadriceps Exercise Dalam pelaksanaan terapi latihan quadriceps exercise ada beberapa tehnik yang harus diperhatikan antara lain : Posisi pasien harus stabil dan nyaman agar terjadi kontraksi otot yang sempurna, pasien dapat diposisikan tidur terlentang atau duduk diatas bed atas kursi. Perhatikan posisi sendi, sendi lutut yang akan diterapi harus dalam posisi Maximal Loose Pack Position (MLPP) yaitu posisi dimana permukaan sendi dalam keadaan longgar, sehingga baik untuk dilakukan mobilisasi. Pada sendi lutut posisi MLPP yaitu posisi fleksi 25. Kecepatan gerakan dilakukan secara teratur dan bertahap 20-30 kali gerakan dalam 1-2 menit. Kontraksi melawan tahanan Koordinasi antara pasien dengan terapis harus ada, memberikan penjelasan mengenai manfaat atau tujuan dari gerakan yang dilakukan agar pasien melaksanakan dengan penuh konsentrasi. c. Bentuk Quadriceps Exercise
29

Isometrik Quadriceps Setting (Isometrik Kontraksi) Pada bentuk latihan dari isometric quadriceps setting ini otot berkontrksi secara isometric untuk melawan suatu kekuatan atau tahanan tanpa disertai dengan gerakan. Posisi pasien tidur terlentang dibed dengan kedua kaki lurus, dan tumit dalam posisi dorsi fleksi. Posisi terapis berdiri disisi pasien, dalam hal ini disisi kaki pasien yang akan diberikan latihan (disisi kanan). Tangan terapis atau handuk diletakkan dibawah lutut kanan pasien (dipoplitea). Terapis memerintahkan pasien untuk menekakan tangan terapis dengan menggunakan lutut kanannya. Lalu

tahan 5 hitungan lalu rileks kembali, lalu ulangi gerakannya kembali. Dilakukan 2x/hr, dalam waktu 10 menit, dengan 6-8x pengulangan.

Gambar 20. Isometrik Quadriceps setting Exercise

Progressive Resisted Exercise (Pre Dolome) Merupakan suatu latihan dengan memberikan pembebanan yang meningkat. Terdiri dari satu seri kontraksi dari suatu otot dengan beban yang dinaikkan. Latihan ini pada dasarnya adalah Rhytmic Dynamic Exercise atatu latihan dinamis dengan intensitas teratur sehingga pada akhir latihan hari itu beban yang digunakan pasien maximal dan beban ditingkatkan dengan tujuan untuk pemulihan kekuatan otot atau untuk mempersiapkan otot kontraksi maximal, bertujuan untuk menstimulus kenaikan kekuatan otot tersebut. Prosedur pemberian latihan ini yaitu adanya peningkatan rangkaian gerakan otot sampai mencapai full ROM dan memastikan bahwa posisi

30

pasien benar, sehingga hanya kelompok agonis (primer mover) saja yang mengalami kekuatan. Menurut De Lorme dasar pemberian beban pada latihan ini untuk mentukan tahanan minimal yang dapat diangkat pasien sampai full ekstensi pada satu kali kontraksi otot tersebut 1 repitisi maximal atau ROM, juga dapat menentukan beban yang diangkat sampai full ekstensi penuh 10 RM. Posisi pasien duduk ditepi bed dengan kedua tungkai terkulai dan diberi beban berupa kantung pasir diatas ankle kanannya. Posisi terapis berada disamping kanan pasien Terapis menyuruh pasien untuk mengangkat beban sampai full ekstensi. Frekuensi 2x/hr adlam waktu 10 menit dengan intensitas ringan dan repitisi 10 RM

Gambar 21. Progresive Resisted Exercise (Pre Dolorme)

2. Terapi Obat Parasetamol merupakan analgesik pertama yang diberikan pada penderita OA dengan dosis 1 gram 4 kali sehari, karena cenderung aman dan dapat ditoleransi dengan baik, terutama pada pasien usia tua.11 Kelompok obat yang banyak digunakan untuk menghilangkan nyeri penderita OA adalah obat anti inflamasi non steroid (OAINS). OAINS bekerja dengan cara menghambat jalur siklooksigenase (COX) pada kaskade inflamasi. Terdapat 2 macam enzim COX, yaitu COX-1 (bersifat fisiologik, terdapat pada lambung, ginjal dan trombosit) dan COX-2 (berperan pada proses inflamasi). 6,7,8. 3. Terapi Lokal Terapi lokal meliputi pemberian injeksi intra artikular steroid atau hialuronan (merupakan molekul glikosaminoglikan besar dan berfungsi sebagai
31

viskosuplemen) dan pemberian terapi topikal, seperti krem OAINS, krem salisilat atau krem capsaicin. Injeksi steroid intra artikular diberikan bila didapatkan infeksi lokal atau efusi sendi9. 4. Operasi Bagi penderita dengan OA yang sudah parah, maka operasi merupakan tindakan yang efektif. Operasi yang dapat dilakukan antara lain arthroscopic debridement, joint debridement, dekompresi tulang, osteotomi dan artroplasti.9 5. Tindakan Alternatif Lain Perkembangan penatalaksanaan OA yang terbaru adalah penggunaan glukosamin dan kondroitin untuk pengobatan OA, yang digolongkan dalam makanan suplemen, namun hasilnya masih kontroversial. 10.

3.3 Frozen Shoulder 3.3.1 Anatomi Shoulder Secara anatomi sendi bahu merupakan sendi peluru (ball and socket joint) yang terdiri atas bonggol sendi dan mangkuk sendi. Cavitas sendi bahu sangat dangkal, sehingga memungkinkan seseorang dapat menggerakkan lengannya secara leluasa dan melaksanakan aktifitas sehari-hari. Namun struktur yang demikian akan menimbulkan ketidakstabilan sendi bahu dan ketidakstabilan ini sering menimbulkan gangguan pada bahu.

Gambar 3.1 Anatomi shoulder Sendi bahu merupakan sendi yang komplek pada tubuh manusia dibentuk oleh tulang-tulang yaitu: scapula (shoulder blade),clavicula (collar bone), humerus
32

(upper arm bone), dan sternum. Daerah persendian bahu mencakup empat sendi, yaitu sendi sternoclavicular, sendi glenohumeral, sendi acromioclavicular, sendi scapulothoracal. Empat sendi tersebut bekerjasama secara secara sinkron. Pada sendi glenohumeralsangat luas lingkup geraknya karena caput humeri tidak masuk ke dalam mangkok karena fossa glenoidalis dangkal Berbeda dengan cara berpikir murni anatomis tentang gelang bahu, maka bila dipandang dari sudut klinis praktis gelang bahu ada 5 fungsi persendian yang kompleks, yaitu:

Gambar 3.2 Sendi dan ligament pada shoulder 1. Sendi Sendi Glenohumerale Sendi glenohumeral dibentuk oleh caput humeri yang bulat dan cavitas glenoidalisscapula yang dangkal dan berbentuk buah per. Permukaan sendi meliputi oleh rawan hyaline, dan cavitas glenoidalis diperdalam oleh adanya labrum glenoidale. Ligamen-ligamen yang memperkuat sendi glenohumeral antara lain ligamenglenoidalis, ligamenhumeral tranversum, ligamencoraco humeral dan ligamencoracoacromiale, serta kapsul sendi melekat pada cavitas glenoidalis dan collum anatomicum humeri. a) ligament gleno humerale superior, yang melewati articulatio sebelah cranial b) Ligament glenohumeralis medius, yang melewati articulatio sebelah ventral.
33

c) Ligamentum gleno humeralis inferius, yang melewati articulation sebelah inferius. Bursa-bursa yang ada pada shoulder joint: 1) Bursa otot latisimus dorsi, terletak pada tendon otot teres mayor dan tendon latisimus dorsi. 2) Bursa infra spinatus, terdapat pada tendon infra spinatus dan tuberositashumeri. 3) Bursa otot pectoralis mayor, terletak pada sebelah depan insersio otot pectoralis mayor. 4) Bursa subdeltoideus, terdapat diatas tuberositas mayus humeri dibawah otot deltoideus. 5) Bursa ligament coraco clavikularis, terletak diatas ligamentum coracoclaviculare. 6) Bursa otot subscapularis terletak diantar sisi glenoidalis scapulae dengan otot subscapularis. 7) Bursa subcutanea acromialis, terletak diatas acromion dibawah kulit

Ada dua tipe dasar gerakan tulang atau osteokinematika adalah rotasi atau gerakan berputar pada suatu aksis dan translasi merupakan gerakan menurut garis lurus dan kedua gerakan tersebut akan menghasilkan gerakan tertentu dalam sendi atau permukaan sendi yang disebut gerakan artrokinematika. Gerakan arthrokinematika pada sendi gleno humeralyaitu : (1) gerakan fleksi terjadi rollingcaput humeri ke anterior, sliding ke posterior (2) gerakan abduksi terjadi rollingcaput humeri ke cranio posterior, sliding ke caudo ventral (3) gerakan eksternal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke dorso lateral, sliding ke ventro medial (4) gerakan internal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke ventro medial dan sliding ke dorso lateral . Sendi sterno claviculare Dibentuk oleh extremitas glenoidalis clavikula, dengan incisura clavicularis sterni. Menurut bentuknya termasuk articulation sellaris, tetapi fungsionalnya glubiodea. Diantar kedua facies articularisnya ada suatu discus articularis sehingga lebih dapat menyesuikan kedua facies articularisnya dan
34

sebagai cavum srticulare. Capsula articularis luas,sehingga kemungkinan gerakan luas. Ligamentum yang memperkuat: 1) ligamentum interclaviculare, yang membentang diantara medial extremitassternalis, lewat sebelah cranial incisura jugularis. 2) ligamentum costoclaviculare, yang membentang diantara costae pertama sampai permukaan bawah clavicula. 3) ligamentum sterno claviculare, yang membentang dari bagian tepi caudal incisura clavicularis sterni, kebagian cranial extremitas sternalis claviculare. Gerak osteokinematika yang terjadi adalah gerak elevasi 45 dan gerak depresi 70, serta protraksi 30 dan retraksi 30. Sedangkan gerak osteokinematikanya meliputi: (1) gerak protraksi terjadi roll clavicula kearah ventral dan slide kearah ventral, (2) gerak retraksi terjadi roll clavicula kerah dorsal dan slide kearah dorsal, (3) gerak elevasi terjadi roll kearah cranial dan slide kearah caudal, gerak fleksi shoulder 10 (sampai fleksi 90) terjadi gerak elevasi berkisasr 4, (4) gerak depresi terjadi roll ke arah caudal dan slide clavicula kearah cranial. Sendi acromioclaviculare Dibentuk oleh extremitas acromialisclavicula dengan tepi medial dari acromion scapulae. Facies articularisnya kecil dan rata dan dilapisi oleh fibro cartilago. Diantara facies articularis ada discus artucularis. Secara morfologis termasuk ariculatio ellipsoidea, karena facies articularisnya sempit, dengan ligamentum yang longgar. Ligamentum yang memperkuatnya: 1) ligamentacromio claiculare, yamg membentang antara acromion dataran ventral sampai dataran caudal clavicula. 2) ligament coraco clavicuculare, terdiri dari 2 ligament yaitu: a) Ligamentum conoideum, yang membentang antara dataran medial procecuscoracoideus sampai dataran caudal

claviculare.

35

b) Ligamentum trapezoideus, yang membentang dari dataran lateral procecuscoraoideus sampai dataran bawah

clavicuare, Gerak osteokinematika sendi acromio clavicularis selalu berkaitan dengan gerak pada sendi scapulothoracalis saat elevasi diatas kepala maka terjadi rotasi clavicula mengitari sumbu panjangnya. Rotasi ini menyebabkan elevasi clavicula, elevasi tersebut pada sendi sterno clavicularis kemudian 30% berikutnya pada rotasi clavicula. Sendi subacromiale Sendi subacromiale berada diantara arcus acromioclaviculare yang berada di sebelah cranial dari caput serta tuberositas humeri yang ada di sebeleh caudal, dangan bursa subacromiale yang besar bertindak sebagai rongga sendi. Sendi scapulo thoracic Sendi scapulo thoracic bukan sendi yang sebenarnya, hanya berupa pergerakan scapula terhadap dinding. Gerak osteokinematika sendi ini meliputi gerakan kerah medial lateral yang dalam klinis disebut down ward-up wardrotasi juga gerak kerah cranial-caudal yang dikenal dengan gerak elevasi-depresi. 2. Otot Otot merupakan stabilisator dan penggerak aktif sendi. Pada sendi glenohumeralis diperkuat oleh otot-otot rotator cuff (otot supraspinatus, infraspinatus, subscapularis dan teres minor), otot pectoralis mayor, teres mayor dan tendon biceps caput longum. Bagian atas

diperkuat oleh otot supraspinatus dan biceps caput longum, ke bawah oleh otot triceps caput longum, di depan diperkuat oleh otot subscapularis dan perpanjangan fibrous di kedua otot pectoralis mayor dan teres mayor dan dibelakang diperkuat oleh otot infraspinatus dan teres minor. Otot supraspinatus bersama-sama dengan otot deltoid middle berfungsi sebagai penggerak utama saat gerakan abduksi. Otot deltoid anterior, pectoralis major yang dibantu oleh otot coracobrachialis
36

berfungsi pada saat gerakan fleksi. Sedangkan pada saat gerakan adduksi dilakukan oleh otot latissimus dorsi dan dibantu oleh otot teres major. Otot infraspinatus dan teres minor berfungsi pada saat gerak rotasi eksternal. Otot subscapularis (prime mover) yang dibantu oleh otot teres major, otot pectoralis major berfungsi pada saat gerak rotasi internal.

Gambar 3.3 Struktur otot dari shoulder Otot-otot Penggerak Shoulder : 1. Fleksi a. M. Coracobrachialis Otot ini berorigo pada processus coracodeus scapula, berjalan pada permukaan depan humerus sampai apda pertengahan humerus bagian ventromedial b. M. Biceps Terdiri dari caput longum dan caput brevis. Caput logum berorigo pada supraglenoidalis scapula dan caput brevis pada processus scapula, berjalan dari sulcus intertubercularis dan berinsertio pada tubersitas radii. c. M. Brachialis Berorigo pada distal dataran anterior os humeri dan berinsertio pada tubersitas ulna. d. M. Deltoid Otot ini terbagi 3 : 1) Pars Anterior : Berorigo pada extremitas acromioclavicula 1/3 lateral
37

2) Pars Posterior : Berorigo pada scapula bagian bawah 3) Pars Medial : Berorigo pada acromion bagian lateral Otot ini berinsertio pada tubersitas deltoidea os humeri 2. Ekstensi a. M. Teres Mayor Berorigo pada permukaan belakang angulus inferior scapula Insertio melekat pada crista tuberculi minoris humeri. b. M. Lasitimus Dorsi Berorigo pada processus transversus vertebra Th5 Th11 Insertio berjalan convergen ke lateral atas dengan 1 tendo yang melekat pada crista tuberculi minor humeri c. M. Triceps Caput longum berorigo pada Tubersitas infraglenoidalis scapula. Caput medial berorigo 1/3 medial distal facies posterior humeri. Caput lateral berorigo pada facies posterior dan lateral 1/3 proksimal humeri 3. Abduksi a. M. Deltoideus

b. M. Supraspinatus Origo 2/3 medial dari fossa supraspinatus Insertio melekat pada tubersitas Mayor Humeri c. M. Seratus Anterior Upper Part Berorigo pada permukaan satu dan dua costa Insertio angulus medialis scapula Midle Part Berorigo pada costa 2 dan costa 3 Insertio pada Margo Vertebralis scapula Lower Part Berorigo pada costa 4 dan costa 6 Insertio angulus inverior pada bagian yang menghadap ke costa.
38

4. Adduksi a. M. Pectoralis Mayor c. M. Teres Mayor

b. M. Lasitimus Dorsi 5. Endorotasi a. M. Infraspinatur Berorigo pada 2/3 medial fossa infraspinatus Insertio tubersitas mayus humeri b. M. Teres Minor Berorigo pada permukaan dorsal scapula (2/3 atas margo axillaris scapula). Insertio pada crista mayor humeri 6. a. Exorotasi M. Supraspinatus Berorigo pada 2/3 medial facies costalis scapula Insertio pada tuberculum minus humeri dan permukaan depan scapula articulatio b. M. Latissimus Dorsi c. d. M. Pectoralis Mayor M. Deltoideus

3. Innervasi Sedangkan sendi bahu dipersarafi oleh plexus brachialis, plexus brachialis merupakan anyaman serat saraf yang berjalan dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan akhirnya keseluruh bagian lengan atas dan bawah.Plexus brachialis dimulai dari rami ventral saraf spinal, dimana rami bergabung membentuk 3 truncus, yaitu trunkus superior (C5-C6), trunkus inferior (C7), trunkus medialis(C8-T1). 4. Vaskularisasi Peredaran darah arteri yang memelihara sendi bahu adalah arteri axillaris yang merupakan lanjutan dari arteri subslavia lalu bercabangcabang, antara lain : arteri subscapularis, dan arteri brachialis.

Sedangkan pembuluh darah vena pada sendi bahu anatara lain vena axillaris yang bercabang-cabang menjadi vena cephalica, vena brachilica.
39

3.3.2 Definisi Frozen Shoulder Istilah frozen shouder hanya digunakan untuk penyakait yang sudah diketahui dengan baik yang ditandai dengan nyeri dan kekakuan progresif bahu yang berlangsung 18 bulan. Proses peradangan dari tendonitis kronis tapi perubahan-perubahan peradangan kemudian menyebar melibatkan seluruh cuff dan capsul . Selama peradangan berkurang jaringan berkontraksi kapsul menempel pada kaput humeri dan guset sinovial intra artikuler dapat hilang dengan perlengketan. Frozen merupakan kelanjutan lesi rotator cuff, karena degenerasi yang progresif. Jika berkangsung lama otot rotator akan tertarik serta memperlengketan serta memperlihatkan tnada-tanda penipisan dan fibrotisasi. Keadaan lebih lanjut, proses degenerasi diikuti erosi tuberculum humeri yang akan menekan tendon bicep dan bursa subacromialis sehingga terjadi penebalan dinding bursa. Frozen shoulder dapat pula terjadi karena ada penimbunan kristal kalsium fosfat dan karbonat pada rotator cuff. Garam ini tertimbun dalam tendon, ligamen, kapsul serta dinding pembuluh darah. Penimbunan pertama kali ditemukan pada tendon lalu kepermukaan dan menyebar keruang bawah bursa subdeltoid sehingga terjadi rardang bursa, terjadi berulang-ulang karena tekiri terus-menerus menyebabkan penebalan dinding bursa, pengentalan cairan bursa, perlengketandinding dasar dengan bursa sehingga timbul pericapsulitis adhesive akhirnya terjadi frozen shoulder Frozen shoulder dibagi 2 Klasifikasi, yaitu : A. Primer/ idiopetik frozen shoulder Yaitu frozen yang tidak diketahui penyebabnya. Frozen shoulder lebih banyak terjadi pada wanita dari pada pria dan biasanya terjadi usia lebih dari 41 tahun. Biasanya terjadi pada lengan yang tidak digunakan dan lebih memungkinkan terjadi pada orang-orang yang melakukan pekerjaan dengan gerakan bahu yang lama dan berulang. B Sekunder frozen shoulder

40

Yaitu frozen yang diikuti trauma yang berarati pada bahu misal fraktur, dislokasi, luka baker yang berat, meskipun cedera ini mungkin sudah terjadi beberapa tahun sebelumnya. 3.3.3 Etiologi Etiologi dari frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva masih belum diketahui dengan pasti. Adapun faktor predisposisinya antara lain periode immobilisasi yang lama, akibat trauma, over use, injuries atau operasi pada sendi, hyperthyroidisme, penyakit cardiovascular,clinical depression dan Parkinson. Adapun beberapa teori yang dikemukakan AAOS tahun 2007 mengenai frozen shoulder, teori tersebut adalah : a. Teori hormonal. Pada umumnya frozen shoulder terjadi 60% pada wanita bersamaan dengan datangnya menopause. b. Teori genetik. Beberapa studi mempunyai komponen genetik dari frozen shoulder, contohnya ada beberapa kasus dimana kembar identik pasti menderita pada saat yang sama. c. Teori auto immuno. Diduga penyakit ini merupakan respon auto immuno terhadap hasilhasil rusaknya jaringan lokal. d. Teori postur. Banyak studi yang belum diyakini bahwa berdiri lama dan berpostur tegap menyebabkan pemendekan pada salah satu ligamen bahu. 3.3.4 Tanda dan gejala Tanda dan gejala klinis yang sering timbul pada penderita frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva adalah : a. Nyeri Pasien berumur antara 40-60 tahun, dapat memiliki riwayat trauma, sering kali ringan, diikuti rasa sakit pada bahu dan lengan. Nyeri berangsur-angsur bertambah berat dan pasien sering tidak bisa tidur pada posisi yang terkena, setelah beberapa bulan nyeri mulai berkurang, tetapi sementara itu kekakuan semakin menjadi, berlanjut terus selama 6-12 bulan. Setelah itu beberapa bulan
41

kemudian nyeri mulai berkurang, tetapi kekakuan semakin menjadi. Setelah berapa bulan kemudian pasien dapat bergerak, tetapi tidak normal. Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus. Bila terjadi pada malam hari sering dijumpai mengganggu tidur. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kesulitan penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita akan melakukan gerakan kompensasi dengan mengangkat bahu pada saaqt gerakan mengangkat lengan yang sakit, yaitu saat flexi dan abduksi sendi bahu diatas 90 atau di sebut dengan shrugging mechanism. Juga dapay dijumpai adanya atrofi otot gelang bahu. b. Keterbatasan LGS Frozen sholder karena capsulitis adhesiva ditandai dengan adanya keterbatasan lingkup gerak sendi glenohumeral pada semua gerakanyang nyata, baik gerakan yang aktif maupun pasif. Sifat nyeri dan keterbatasan gerak sendi bahu terjadi pada semua gerakan sendi bahu, tetapi sering menunjukkan pola yang spesifik, yaitu pola kapsuler. Pola gerak sendi bahu ini adalah gerak exorotasi lebih terbatas dari gerak abduksi dan lebih terbatas dari gerak adduksi. c. Penurunan kekuatan otot dan arofi otot Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya, sehingga penderita akan melakukan gerakan kompensasi dengan shrugging mechanism. d. Gangguan Aktifitas fungsional Dengan beberapa adanya tanda dan gejala klinis yanmg ditemukan pada penderita frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva seperti adanya nyeri, keterbatasan LGS, penurunan kekuatan otot, dan atrofi maka secara langsung akan mempengaruhi aktifitas fungsional yang dijalani. 3.3.4 Komplikasi Pada kondisi frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva yang berat dan tidak dapat mendapatkan penanganan yang tepat dalam jangka waktu yang lama maka akan timbul problematik yang lebih berat antara lain : (1) Kekakuan saendi bahu, (2) Kecenderungan terjadinya penurunan kekuatan otot-otot bahu, (3) Potensial terjadinya deformitas pada sendi bahu, (4) Atrofi otot-otot sekitar sendi bahu, (5) adanya gangguan aktifitas sehari-hari.
42

3.3.5 Prognosis Apabila dilakukan tindakan sendiri mungkin secara tepat maka prognosis gerak dan fungsi dari kasus frozen sholder adalah baik. Penderita sebaiknya diberitahu bahwa akan dapat menggerakkan bahu kembali tanpa rasa nyeri tetapi memerlukan waktu beberapa bulan. 3.3.6 Diagnosis banding - Tendinitis bicipitalis Tendon otot biceps dapat mengalami kerusakan secara tersendiri, meskipun berada bersama-sama otot supraspinatus. Tendinitis ini biasanya merupakian reaksi terhadap adanya trauma akibat jatuh atau dipukul pada bahu dengan lengan dalam posisi adduksi serta lengan bawah supinasi. Pada kasus tendonitis juga dapat terjadi pada orang-orang yang bekerja keras dengan posisi seperti tersebut di atas dan secara berulang kali. Pemeriksaan fisik pada penderita tendinitis bisipitalis didapatkan adanya aduksi sendi bahu terbatas, nyeri tekan pada tendon otot bisep, tes yorgason disamping timbul nyeri juga didapat penonjolan pada samping medial tuberkuluminus humeri, berarti tendon otot bisep tergelincir dan berada di luar sulcus bisipitalis sehingga terjadi penipisan tuberkulum . - Bursitis Subacromialis Bursitus subacromialis merupakan peradangan dari bursa sub acromialis, keluhan utamanya adalah tidak dapat mengangkat lengan ke samping (abduksi aktif), tetapi sebelumnya sudah merasa pegal-pegal di bahu. Lokasi nyeri yang dirasakan adalah pada lengan atas atau tepatnya pada insertion otot deltoideus di tuberositas deltoidea humeri. Nyeri ini merupakan nyeri rujukan dari bursitis sub acromialis yang khas sekali, ini dapat dibuktikan dengan penekanan pada tuberkulum humeri. Tidak adanya nyeri tekan berarti nyeri rujukan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya Panfull arc sub acromialis 700-1200, tes fleksi siku melawan tahanan pada posisi fleksi 900 terjadi rasa nyeri . - Tendinitis Supraspinatus Tendon otot supraspinatus sebelum berinsersio pada tuberkulum mayus humeri, akan melewati terowongan pada daerah bahu yang dibentuk oleh kaput humeri (dengan pembungkus kapsul sendi glinohumeral) sebagai alasnya, dan acromion
43

serta ligamentum coraco acromiale sebagai penutup bagian atasnya. Disini tendon tersebut akan saling bertumpang tindih dengan tendon dari otot bisep kaput longum. Adanya gesekan berulang-ulang serta dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan kerusakan pada tendo otot supraspinatus dan berlanjut sebagai tendonitis supraspinatus .

3.3.7 Pemeriksaan pada Shoulder a. Yergason test Tes ini dilakukan untuk menentukan apakah tendon otot biceps dapat mempertahankan kedudukannya di dalam sulkus intertuberkularis atau tidak. Pemeriksaan ini dilakukan dengn meminta pasien untuk memfleksikan elbow sampai 90 dan supinasi lengan bawah dan stabilisasi pada thoraks yang berlawanan dengan pronasi lengan bawah. Pasien diminta untuk melakukan gerakan lateral rotasi lengan melawan tahanan. Hasil positif jika ada tenderness di dalam sulkus bicipitalis atau tendon ke luar dari sulcus, ini merupakan indikasi tendinitis bicipitalis.

Gambar 3.4 yergason test b. Speed test - Pemeriksa memberikan tahanan pada shoulder pasien yang berada dalam posisi fleksi, secara bersamaan pasien melakukan gerakan supinasi lengan bawah dan ekstensi elbow. - Tes ini positif apabila ada peningkatan tenderness di dalam sulcus bicipitalis dan ini merupakan indikasi tendinitis bicipitalis.

44

Gambar 3.5 speed test c. Apprehension test - Pemeriksa memfleksikan kedepan shoulder pasien disertai medial rotasi, lalu pemeriksa menekan kearah posterior elbow pasien - Hasil positif indikasi akan terlihat atau tampak kecemasan pada wajah pasien dan pasien akan mempertahankan gerakan selanjutnya.

Gambar 3.6 Apprehension tes d. Supraspinatus tes - ABD shoulder pasien sampai 90 dalam posisi netral dan pemeriksa memberikan tahanan dalam posisi tersebut. Medial rotasi shoulder sampai 30, dimana thumb pasien menghadap ke lantai. Tahanan terhadap ABD diberikan oleh pemeriksa sambil melihat apakah ada kelemahan atau nyeri, yang menggambarkan hasil tes positif. - Jika hasil tes positif indikasi ada kerobekan / cidera otot atau tendon supraspinatus.

Gambar 3.7 Supraspinatus tes


45

3.4.7 Problematika Fisioterapi. Adapun berbagai macam gangguan yang ditimbulkan dari frozen shoulder adalah sebagai berikut : 1. Impairment. Pada kasus- kasus frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva Permasalahan yangditimbulkan antara lain adanya nyeri pada bahu, keterbatasan lingkup gerak sendi dan penurunan kekuatan otot di sekitar bahu. 2. Functional limitation. Masalah-masalah yang sering ditemui pada kondisi-kondisi frozen shoulder adalah keterbatasan gerak dan nyeri, oleh karena itu dalam keseharian sering ditemukan keluhan-keluhan seperti tidak mampu untuk menggosok punggung saat mandi, menyisir rambut, kesulitan dalam berpakaian, mengambil dompet dari saku belakang kesulitan memakai breast holder (BH) gerakan lain yang melibatkan sendi bahu . 3. Participation restriction. Pasien yang mengalami frozen shoulderakan menemukan hambatan untuk melakukan aktifitas sosial masyarakat karena keadaannya, hal ini menyebabkan pasien tersebut tidak percaya diri dan merasa kurang berguna dalam masyarakat, tapi pada umumnya frozen shoulder jarang menimbulkan disability atau kecacatan. bagi wanita dan gerakan-

46

BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan Pasien wanita usia 53 tahun datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut disertai nyeri pada bahu sebelah kiri, keluhan pada lutut sudah lama dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, keluhan bertambah parah dan didapatkan adanya keterbatasan gerak pada lutut dan pada krepitation tes hasilnya positif. Pada bahu sebelah kiri, dilakukan pemeriksaan quick tes didapatkan hasil positif dan adanya penurunan dari ROM. Berdasarkan anamnesa pemeriksaan fisik disimpulkan pasien didiagnosa osteartritis genu bilateral dan frozen shoulder kiri. Terapi yang diberikan pada pasien ini dapat berupa latihan atau exercise, terapi modalitas seperti SWD (Short Wave Diathermy) dan TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dapat dilakukan, serta edukasi kepada pasien agar selalu rutin dalam melakukan terapi di rumah sakit maupun home exercise.

4.2 Saran Pada pasien dengan keluhan nyeri baik di bagian lutut, bahu dan bagian tubuh lainnya hendaknya segera memeriksakan ke dokter agar tidak terjadi komplikasi seperti kontraktur dan juga atropi otot Adanya peran serta yang baik dan benar dari seluruh pihak yang terkait mulai dari pasien, keluarga dan tenaga kesehatan sangat diperlukan dalam upaya pencegahan dan penanganan penyakit pasien. Pemeriksaan terhadap pasien berperan penting dalam hal diagnosis dini, diharapkan dapat lebih mengembangkan terapi yang lebih efektif demi tercapainya kondisi pasien yang lebih baik.

47

DAFTAR PUSTAKA
1. Evelyn, C (2002). Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. EGC. Jakarta. 2. Platzer W, Kahle W, Leonhardt H, (1993). Atlat dan Buku Teks Anatomi Lutut. TITAFI XV, Semarang.

3. Lumongga, fitriani. 2008. Sendi lutut. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera


Utara. Available at Fakultas KedokteranUniversitas Sumatera Utara. Diunduh tanggal 8 april 2012.

4. Maharani, eka. 2007. Factor-faktor resiko osteoarthritis lutut (studi kasus di rumah sakit dokter kariadi semarang). Unuversitas diponegoro; Semarang. 5. Arthritis Research Campaign 2000. Available at :

http:///www.arc.org.uk/about_arth/astats.htm, 6. Klippel John H., Dieppe Paul A., Brooks Peter, et al. Osteoarthritis. In : Rheumatology. United Kingdom : Mosby Year Book Europe Limited, 1994 : 2.1 10.6. 7. Felson D.T., Zhang Y. An Update on the Epidemiology of Knee and Hip Osteoarthritis with a View to Prevention. Arthritis Rheumatology, 1998; 41 : 1343 1355
8. Haq I., Murphy E., Dacre J. OsteoarthritisReview. Postgrad Med J, 2003; 79 :

377 383.
9. Setiyohadi Bambang. Osteoartritis Selayang Pandang. Dalam Temu Ilmiah

Reumatologi. Jakarta, 2003 : 27 31.


10. Messier S.P., Loeser R.F., Mitchell M.N., et al. Exercise and Weight Loss in

Obese Older Adults with Knee Osteoarthritis : A Preliminary Study. Journal of American Geriatric Society, 2000; 48 : 1062 1072 11. Rasjad, Chaeruddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Makassar, Bintang Lamumpatue,2007 12. Barrack L, Booth E, et all. 2006. OKU : Orthopaedic Knowledge Update 3. Hip and Knee Reconstruction Chapter 16 : Osteoarthritis dan Arthritis Inflamatoric.

48

13. Ambardini, RL. 2008. Peran latihan fisik dalam manajemen terpadu osteoarthritis.
Available at http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/132256204/Latihan%20FisikManajemen%20Osteoartritis.pdf.

14. Oliveria S.A., Felson D.T., Reed J.L., et al. Incidence of Symptomatic Hand, Hip and Knee Osteoarthritis among Patients in a Health Maintenance Organization. Arthritis Rheum, 1995; 38 : 1134 1141.

49