FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW .. KEL…. KEC…. KAB…. A.

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Kepala keluarga Nama Kepala Keluarga : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No. Telp/Hp : Susunan anggota keluarga No Nama

Umur

Sex

Hub.

Agama

No. Pendidikan

Pekerjaan

Imunisasi Balita & Bumil

ket

Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

.. Sungai e. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a.. < Rp. Dekat b..... Dicuci lalu dipotong b... Tidak dimasak d....... Tertutup 2. Sebutkan... 1.. Tertutup lancar c... sebutkan... Mandiri c... Tempat pembuangan sampah? a... Bank d. Tertutup tergenang d..... Membantu mencari jalan keluar b..... Ya b. ASKES b. Ya................ J............... KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a.... Tidak 2. Ditimbun d........ Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a... b........ Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : a. EKONOMI 1... Cara pembuangan sampah keluarga ...000–Rp.... Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? a... Ya b. Lahan Kosong d..Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a........000 c.. sebutkan..... Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a. sebutkan.... 2... Tidak Jika Ya....) b....... Bahasa yang digunakan : a.. Tidak ada e......Lain-lain.. Siapa yang mengelola keuangan. Pembuangan Sampah 1....... Dimana tempat akhir pembuangan air limbah (penampungan)? a. Di buang ke TPA b........ Acuh tak acuh c....sebutkan (Jamkesmas.. sebesar.... Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM d.............Pola Pertahanan 1... Dimasak b.. Selokan c... Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca? a. Lain-lain.. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus? a..000 3.. I..... Kebiasaan dalam mengelola air minum : a. Ya.... Tidak 2... Ya b. SOSIAL 1.. Kurang dekat c............... PENDIDIKAN 1. Lain-lain.............. PSIKOLOGIS a. sebutkan. C....... a.... jenisnya : Jika Tidak. Pembuangan Air Limbah 1. sebutkan.. Tidak 4. Positif b. 3.. Bahasa Indonesia c..... Siang dan malam b..... b.. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? a.. Tidak 4.... Kadang tertutup c........ c.. Jika tidak. Terbuka tergenang 3. Dipotong lalu dicuci e... Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah? a............. Ya b....... Terbuka (diskusi) b..... > Rp.. Apakah keluarga senang berolahraga : a.. Tidak c. Jaminan kesehatan di keluarga anda? a...........000. sebutkan....... Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a.. 500.. Tertutup 2. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a.... 500.lain-lain....... Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan : a... Ya b... Selokan 2............. F.. Lain-lain.. Terbuka lancar b..... Minta bantuan orang lain b. Tidak E. Rp.. sebutkan. 2... Perusahaan/industri 2. Malam D. Lain-lain.... Terbuka b. sebutkan. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1.. 2.. b. 1... Pola komunikasi dalam keluarga : a. Tidak G........ Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup a... JPS (Jaminan Pengaman Sosial) c... Got d. Tidak 3...sebutkan.. Kadang dimasak c................ Lain – lain... Ya. Dibuang sembarangan b..... mengapa. Bahasa Daerah b.........000 b.. UUD/KUD (Koperasi Unit Desa) c....... FAKTOR LINGKUNGAN a..... Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a.... Pagi d. Lain-lain............ Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a... Pasar b.... KEBUTUHAN NUTRISI 1. Tidak dicuci d........... Negatif c..000..Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai...... Siang e. Dibakar c.... Ya b.. Bersama-sama d. b... Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal? a..... Pola Komunikasi 1. Sungai b. H. SPIRITUAL 1......... Di sembarang tempat ........... Jamkesda) 5.. B.. Ya b. Tidak 2............. Lain-lain... mengapa? ... Lain-lain(……………………………………. Bak penampungan c.. Cara penyajian makanan : a.......

Tidak 4. Kader KB 2.... Bagaimana kondisinya ? 7.. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun f...... Jika tidak alasannya: 3... Tidak baik sumber air? 8. Malas kesehatan : (*bisa contreng lebih dari satu) b. secara kelompok K... Edaran dari Desa a... Tidak ada c. secara individu tentang kesehatan ? (*bisa contreng lebih dari 9.. Cemplung e.. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan a... a... Diobati sendiri membantu persalinan) ? g.. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan i. Jamban cemplung e.. Hipertensi (darah tinggi) 16.. d. 17. Tidak h.. Sembarang tempat a. Tidak d..Angkutan umum a. Koran/majalah a. tidak a..... Pertolongan persalinan 3 B a.. penyuluhan/informasi kesehatan ? a. Lain – lain. Bila ada. Ya b.Naik sepeda motor f... Baik b.. Sudah b. Septictank tenaga kesehatan ? c.... Ya b. Ada b. Lain-lain..... jenis pelatihannya 3. Perawatan bayi b. Bus d.... Jika ya. Becak 12... deteksi ibu hamil beresiko pada satu tahun terakhir? b. Selokan d... Maternal (Ibu hamil) 2.... Tidak pembuangan tinja? 5. Sungai f. Bila ada sebutkan jenisnya: a... ya b... Sistem 5 meja dalam posyandu a. Tidak terpelihara resiko tinggi gangguan kesehatan dalam keluarga: c. TV b.. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ? b. Rheumatik h. Lain-lain. lansia d. Lain –lain. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan? c.. Terpelihara b...... Berobat ke Dokter Umum 18. Bila ada........ senam hamil b.. Balita c... Tidak c. Deteksi ibu hamil resiko tinggi mengalami c. Adakah anggota keluarga yang mengalami a. jenis penyakitnya: d.. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan a.... Kulit beranak ? g.. Ya b. sebutkan. Asma 15. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki : b. d. TBC g. Ada b. Angsatrine dengan septic tank c... Melalui apakah keluarga menerima informasi b. jenis pelatihan ? L. c... e.. sebutkan.Tindak lanjut pengobatan dan drop out (putus 3 . Kader Posyandu bayi balita f.. Posyandu tidak aktif a.. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh c...................Dimana keluarga melakukan buang air besar ? obat) a.... Tidak terpelihara mengenai petugas kesehatan ? 5... Jika ada. andong 11. Imunisasi 2. Pembuangan Kotoran/Tinja 1.. Berobat ke perawat/bidan c.. DBD (Demam Berdarah Dengue) f. bagaimana mengatasinya ? a. jenis kegiatan kader ? e..Sudah b.. Radio c. Belum j. Berobat ke Dokter Spesialis a...Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan a... Angkutan umum e... Kurang dari 10 meter pengarahan... Bayi a.. Tidak h.... bagaimana tanggapan keluarga a....... Terpelihara b....... Dibiarkan .. Lain-lain. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit a.... Ya.... Kendaraan sendiri a.. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan b..Naik sepeda e.. Berobat ke dukun d.. Jamban angsatrine 6. Diare a......... Ya..... Ada b...../Desa b.. Jika sudah. Papan pengumuman RW......... Tidak ada waktu d. Lebih dari 10 meter b.... ISPA (Infeksi saluran pernapasan atas) e.... Naik mo b. Ada b.. Senam lansia c. sebutkan ………………………… e..3..... Jika ada apakah memiliki dukun kit (alat f. Berobat ke RS gangguan kehamilan d. Berobat ke Puskesmas b. Apakah keluarga mempunyai tempat a. Jika sudah.. Pengisian KMS d........Jalan kaki . PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1... Kader Posyandu lansia keluarga: ………………………………………..Naik andong 13..... sebutkan.. Keadaan tempat penampungan sampah : 4.... Kolam f... Belum 14. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita a... Adakah anggota keluarga ada yang menjadi satu) kader kesehatan a.. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1....sebutkan.Penyakit Kronis (sakit lebih dari 6 bln) b Angsatrine tanpa septic tank d. Typhoid (Tipes) a. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu 10. Tidak c.

Tidak .. berapa kali ibu mengalami keguguran.... sebutkan…………………………........ Tidak 23... Takut efek samping c. Lain-lain.. Tidak tahu b... Tidak pernah b. Rumah sakit b.. Tidak pernah b.. Tidak 7.. Ya b.. Bidan tidak ada d.. Lengkap b.. dimana? a.... Anak 25... Jika tidak alasannya? a.......... 3... > 3 bulan – 6 bulan d. Balita c.. Apakah penyebab kematian tersebut ? a......... sebutkan... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a. 9.. Perdarahan intra partum (dalam melahirkan) f... Belum cukup usia kehamilan b.... Riwayat obstetrik (kehamilan) buruk e. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ? a. Lengkap c........ a....... Tidak diberi 20.. lain-lain............... Tidak diberi b........ Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a. bagaimana kondisinya ? a. Tidak punya biaya d. Kadang – kadang c... Jika ya.. Tidak perlu d. Jika tidak alasannya ? a.. Ya b. Tidak ada biaya b....... alasan tidak mengkonsumsi: a........ Lain-lain. siapa? a....... Tidak tahu c.... Jika tidak.. Tidak pernah b. Status Imunasi TT (Tetanus Toxoid) ibu hamil ? a. Ya b.... Lain-lain... Tidak 2............ Jika tidak alasannya ? a....... 0 – 3 bulan c... Bidan tidak mengetahui b... a. Apakah ibu hamil beresiko tinggi mengalami gangguan kehamilan)? a.... Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a...... 15. Jika tidak.. Ayah e... Anemia (kurang darah) b...... 19.. Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung.. > 6 bulan – 9 bulan b. hipertensi.... Tidak perlu d. 1 X c. Tidak tahu c.. 2 X 14... 1 X c........ Tidak diberi d.... Lain – lain. Ya b.... Tidak lengkap 20.. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a.. Tidak ada biaya b.. Tidak 24.. Ada b. Perdarahan ante partum (sebelum melahirkan) d... Tidak pernah periksa d. Bidan Sibuk c.......... Tidak perlu d....... Ya b..... Tidak punya waktu c....... Jika ada. 26. Kelainan Kongenital (keturunan) e...... Lain-lain........ Belum lengkap 16. Tidak mendapatkan imunisasi TT b.. sebutkan.... Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a..... Jika tidak alasannya .. Ya b....... alasannya ? a.... Balita b. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4. Lain-lain. Tidak ada biaya b. Ditangani sendiri b. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir? a. Tidak tahu manfaatnya b....Dirujuk ke Rumah sakit c.. 22.. Kesehatan Ibu Hamil 1...... 2 X 10... Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a...... DM) c.. Hamil yang keberapa saat ini.... Jika ya.. Usia < 20 th dan > 35 th d.. Menganggap tidak penting e........ Tidak 21. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a......... MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB a. Tidak tahu manfaatnya e.... Jika tidak alasannya ? a. Bila belum/tidak mendapatkan TT... alasannya : a.... Sebutkan.. sebutkan. Bidan tidak mau e.. Bidan d.... Dukun e. Neonatus (bayi baru lahir) d.Ya b. Penyakit kronis b...19. 24.. Puskesmas 8.. Lain – lain 22. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a.. asma... alasannya? a.. 23. Takut efek samping c. 2 X 12... Merasa tidak perlu c. Budaya b.Minta bantuan bidan e.. Perdarahan Post Partum (setelah melahirkan) c... Tidak 18. Bila Ya... berapa umurnya? a.... Lain-lain...... sebutkan………………………… 17..... Jika ya..... 1 X c.... Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus)/sangobion) ? a..... Tidak tahu c.. Ya b....... 5. Jika tidak. Tidak ada biaya d.sebutkan.. Hamil yang sekarang.Minta bantuan dukun lain d...... Jika pernah. > 9 bulan 6. 11.... M.... Tidak 21. berapa jumlahnya . Lain – lain.. Dokter c.. jenisnya ….. Lain – lain. Ibu f.... Tidak tahu c. Apakah ibu memiliki KMS ? a. Tidak 25.. 13..

Adakah ibu dalam masa nifas ? a... Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a. jenis keluhan a. Tenaga kesehatan lain.... 10. sebutkan a. Tidak 7... Budaya c... Tidak 14.. Tidak d. Nyeri d. Lain–lain. Jika ya. Bayi bingung putting g.... Tidak sempat c. Jika tidak alasannya ? a. Dukun b. alasannya ? a.6 hari c.. Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a.... Tidak. Sibuk bekerja 13. Ya b. Dipompa d. Bayi tidak mau menetek/menyusu 9.. berapa jumlahnya.. Tidak diberi petugas kesehatan d.. Tidak sempat c.. ASI tidak lancar d. Ya b.... Jika Tidak apa yang dilakukan ? a.. Dibiarkan b. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ? a.. ASI tidak lancar d. 1 – 2 tahun d... Lain – lain... Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a.. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Ya b.. Ya b....... berapa kali sehari ? a. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a. Tidak 2.... Apakah TFU (Tinggi fundus uteri) sesuai dengan hari nifas ? a.. Lain-lain. apakah ibu meneteki ? a. Takut akibat senam hamil c... 0 – 6 bulan c. Tidak 3. Ada b. Apakah ASI sudah keluar ? a... sebutkan …………………… 15. Tidak tahu manfaatnya b.. apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a. Lebih dari 2 tahun 5. Jika ya.. Budaya c..... Tidak terjadual/sewaktu waktu 4.. Preeklamsi (darah tinggi) f... Menderita sakit 6. Eklampsi (kejang) g.. Ya b.... sebutkan. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal (sebelum melahirkan) ? a.. ASI tidak lancar b. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a. Putting lecet e.... Mastitis (radang payudara) c. Infeksi i... Jika ya. Tidak Jika ya.. Diurut c... Bengkak c. Ya b. Tidak tahu caranya d. sebutkan………………………. Merasa tidak perlu d.... Keras b.. berapa usia anak yang disusui ? a. Ya b.. Engorgement d.. Jika “tidak” alasannya ? a. Terjadual b.. Jika ya. Bila ya.. Tidak 2.. Nifas hari .... b... Tidak 29.. Tidak 12.. Tidak tahu manfaat b. Merah b. Tidak 11.. a. Keluarga Berencana ( KB ) 1.. Ya b. Tidak tahu manfaatnya b... sebutkan. Putting tidak menonjol f..... 6 – 12 bulan b... Febris purpuralis (demam) b. Jika tidak alasannya ? a.. Ya b. Kelainan putting e.. Putih 5. Ibu Meneteki (BUTEKI/ ibu menyusui) 1.. Ketenaga kesehatan 8.. Tidak Bila ya.. Ya b. Lembek 6. 3.. Lain – lain...... Pengeluaran per vagina berwarna? a.. Jika tidak alasannya ? a. 2 – 24 jam pertama b... Ya b.. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi gangguan kesehatan ? a. Ibu Nifas 1. Ya b.. Tidak 7. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ? a..... . Trombophlebitis (bengkak) e. Tidak Jika tidak.. sebutkan.. 6 hari – 6 minggu 4. Kelaina papilla mamae (putting) e.. a..... Tidak 16... Jika ya. Tidak sempat 28. Merasa tidak perlu c. Perdarahan h. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a... 24 jam .... persalinannya ditolong oleh……... c.. Ya b. Ada b.. Dilarang suami b. Tidak tahu manfaatnya b.. Sibuk bekerja f.. Kontraksi uterus (rahim)? a. Dilarang suami b....27.. sebutkan : .. Kekuningan c...

9. sebutkan ...... a. Ya b. 10. Apakah ada keluhan ? a..... Jika tidak. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 10........ Penyebab kematian a... Ke Puskesmas b. Lain –lain... Tidak mendukung N. Lain –lain sebutkan.. Forchep c. > 9 bln 6... Ibu b. Letak sungsang c. Dilarang agama c. Mendukung b.. Ya b. IUD e.... Riwayat kelahiran a. 9... BGM b. Tidak 2. O... Ke Dokter d... Neonatus dengan poenyakit c. berapa umurnya... Ke perawat e. keluhannya adalah ? a.. 1 – 12 bulan d.. Ke dukun f. < 9 bln c.. Infeksi c..... Takut efek samping e.. Adakah penyulit persalinan a. BCG c............. Jika ya.... Adakah ada Neonatus (bayi baru lahir) dalam keluarga a.. Lain – lain.. apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a. Tidak dilakukan 3. HB I b.. Mual d. Kelainan konginetal e. Ya b. Apakah dalam keluarga ada bayi a..... Jika ya.. Polio I 11. bagaimana caranya …… a. di mana memperoleh pelayanan KB ? a. Puskesmas b. 5. Takut akibatnya 7.. Pusing b.. alasannya a.. Lain – lain. (Normal) b. Bila Ya. Dengan tindakan Jika dengan tindakan jenis tindakan …………. meninggal pada usia berapa ? a.. Lain – lain.... sebutkan.... Bayi dan Balita 1. Ya b. a... Tetanus neonatorum d.. Ya b. Tidak 12. Berat badan lahir a. Tidak Jika ya. Ganti alat kontrasepsi c. Hamil b. Kecelakaan d. Tidak Jika ya.... Ingin punya anak d. Non tenaga kesehatan 8.. Tidak Jika ya. Ya b.. Ya b. Apakah dilakukan perawatan tali pusat a..... Kondom 4. BBLR e...... alasannya . Alasan penyakit 5... Jika ya... Posyandu c... Tidak ..... Dilarang suami c. 9 bln b. Obesitas (kelebihan berat badan/gemuk) e. Kontap f. Bayi ( 1 Bulan – 12 Bulan) 1. Imunisasi yang didapatkan …………………… a.... Apakah menjadi akseptor (penerima) KB ? a.. Tidak tahu caranya 14.. Penolong persalinan a....2. Penyakit b.. Apakah bayi mempunyai KMS ? a. Praktik bidan 6.. Tidak Bila Ya. kontrasepsi apa yang dipakai? a. Spontan b. Adakah resiko tinggi neonatus a.. SC (operasi sesar) b. Jika ya. sebutkan …………………… Jika pada janin sebutkan jenisnya ……………. sebutkan………………………... 0 – 7 hari c. Suntik b. penyulit pada a. Bayi besar b. Lilitan tali pusat d. Ya b. Tidak 2. Tenaga kesehatan b. Janin Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….... apa alasannya? a...... Tidak Jika tidak. Kehabisan tenaga b... Ya b.. a. 8 – 28 hari b. Lain – lain... Dilarang suami d.... Ya b. Umur kehamilan a. Ingin punya anak e. Apakah PUS drop out (tidak menggunakan lagi) KB ? a. Panggul sempit c.. Tidak 8. Jika tidak . < 2500 gram c... Peran suami terhadap alat kontrasepsi a. sebutkan ……………………… 4. Haid terganggu c. Tidak 3.. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? a. Jika ya. Berhenti b... apakah alasannya? a.. a.. Ya b..... Tidak cocok b.. Jika ada.. Norplant c. 3800 gram b. Takut b. tindakan yang sudah dilakukan a. a. Keputihan f.. 2500 – 3800 gram 7. sebutkan. Pil d.. 1 – 5 tahun 3.. Sesuai anjuran tenaga kesehatan b.. Ke Rumah Sakit c.. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 13....

. Apakah ibu dapat membaca KMS a...... Lain-lain............ ISPA d... BGM Bayi dengan penyakit b........... Baik c....... Lain – lain. Apakah ada balita resiko tinggi ? a. alasannya . Tidak Jika ya.... Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a. Tidak Jika ya... Jika ya. Dibiarkan b...... Hilang b.. Tidak Jika tidak. Polio II f. Ya b. Tiap bulan c.. 7.... Takut akibatnya/efek samping c..... Polio II i... Polio IV e. imunisasi apakah yang sudah didapat : a. Polio I b. Budaya /kebiasaan 7. HB II d....... Jika ya. Tidak 15.. Jika ya. imunisasi apa yang sudah didapat : a. Tidak tahu manfaat b... Apakah balita mendapat vitamin A ? a...... alasannya ..... apakah mendapat makanan pendamping ASI ? a........... a. tindakan ? a. sebutkan . HB I c... lain-lain....... Tidak lengkap Jika tidak. Cacat bawaan d.. Tidak 18. Polio I b.. Normal b...... a. DHF (demam berdarah) c..... Jika bayi berusia 1 – 2 bulan . Tidak diberi b.. 4.... ISPA c... HB II j. Lain-lain sebutkan . Tidak normal 14. a..... Balita (1 – 5 Tahun) 1.. alasannya .... BCG e.. Jika ya. Merasa tidak perlu d. BCG g.... Merasa tidak perlu f....... alasannya . imunisasi apa yang sudah didapat : a. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan.. a. Cacat Bawaan c... DPT I b. lain-lain........ Apakah bayi mendapat vitamin A a.. Ya b. Jika ya........ sebutkan ........ Polio III l.. Ya b........... DPT I h..... HBII 10 Bila bayi berusia 3 bulan... Polio II i...... Tidak diberi petugas kesehatan c.... Jika tidak alasannya a. DPT II k. DPT I h... Ke dukun 8. Morbili (campak) e..... Tidak sempat c.. Jika tidak.... kurus) b. DPT II k. Polio II g.. Tidak mampu d... sebutkan . 6. Bila bayi berusia 9 bulan.. Diobati sendiri c...... Q.... Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a. Tidak mampu d... penanganan yang dilakukan? a. Bayi dengan penyakit c.... a....... Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a... diberikan pada usia a. Tidak Jika tidak....... a.. Tidak 2.. Belum cukup umur c........ Ya b... BCG d... Cukup b.... BGM (Bawah garis merah. Tidak sempat e........ Diare d.. Hilang b... Polio IV f.. Apakah balita mempunyai KMS? a.. Ya b.. Kadang-kadang 4. P. HB I c.... HB III 12. Tidak Jika tidak... Ke dukun d. ..... Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini a...... Merasa tidak perlu e. sebutkan ... < 6 bulan b... Adakah bayi resiko tinggi? a..... DPT III d.... Polio III e. Tidak diberi petugas d..... Tidak 7.... 3.. Campak 13..... Imunisasi ? a... Jika ya. a. Umur ........ Diare b... Tidak ada biaya d........ HB I e.. DPT II j. 16.. sebutkan ............... Ke dukun b.... Ya b. Sarana pelayanan kesehatan d........ Lengkap b. HB III f... berapa.. sebutkan ……………………….. Campak b. HB I c.... Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah ... Tidak mau c. Ya b. Tidak mampu 8.. Ya b..... Merasa tidak perlu c..... DPT II h. alasannya . DPT I f... Polio I b. Ya b.. Lain-lain. imunisasi apa yang sudah didapat a... Kurang 6.... Polio I c. Tidak tahu manfaat b... Tidak 5... 6 bulan 8... Lain-lain sebutkan . Tidak tahu manfaat c. Dibiarkan c......... sebutkan . Usia Sekolah 1.. Kulit c. a................ Tidak pernah b. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan 9. Polio 11. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun.............. jenis penyakitnya ? a..... sebutkan . Ibu tidak tahu b.Jika tidak alasannya ? a. Status gizi a............. 5.. Ke sarana pelayanan kesehatan 17... Tidak tahu manfaat 9......... Ya b...... Diobati sendiri b... BCG g.... Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a... HB II d..

Cukup 4. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual a. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a. Satu kali b... Menolak hubungan seksual b.. Morbili (campak) b.. Ya b. Tidak 6.. Ya b.. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. Tidak Jika ya.. Jika perempuan. Stroke i. Penyakit hati j. Ya b. Ya b..sebutkan……... Teratur b. Ya b. Apakah lansia saat ini menderita penyakit? a. diobati sendiri. Muka kemerahan c.. Melaksanakan hubungan seksual 8. Tidak Jika ya. Bila melaksanakan. Kekakuan otot e. Diare e. Tidak 7. apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama? a.. jenisnya……………………………... sebutkan apa yang dilakukan : a. Kulit c... Malu b. Pandangan kabur h. jenis : a. Ya b. Ya b. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Pola makan a.. Tidak perlu d....... berapa.. usia berapa a... Baik c. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster (ulangan) a....... Ke bidan R. Dua kali 7....... mulai usianya berapa ……………… 3.. Diobati sendiri f. Tidak ada waktu c. apa jenis penyakitnya a.. Penyalahgunaan alat kontrasepsi 9. apakah ibu mengalami keluhan a. Kering daerah vagina f... Tidak 8. Ya b.. 65 – 70 tahun b.. Lain – lain. Remaja 1.... ISPA d.... Lain – lain sebutkan … 5.. Tidak dianggap masalah 7. Tidak 2.. Tidak T.. Kuantitas c... Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a.... Tidak 2. 2...a. Orang Lanjut Usia/Lansia 1. Apakah ada kelompok lansia ? a. Jika ya. Tidak Jika ya. Dibiarkan b. Penyakit kulit k. a. Ke Puskesmas b.. Jika ya.. Kencing manis g... Jika ya. Kurang b. Komposisi b.. Ya b. Jika ya. Diobati sendiri c. sebutkan jenisnya menurut a. Jika ya.. Ke Rumah Sakit c. Ya b.... Lain –lain sebutkan . tindakan yang dilakukan a. Apakah ada penyimpangan perilaku? a.. Rheumatik b.. Ke dukun g. Tidak Jika ya. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. 5.. Tidak ada wadahnya e. Ya b.... Ke dukun 6. Apakah dalam keluarga ada remaja a. Diobati sendiri c. Berobat ke dukun S.. Ya b. sudahkah menstruasi? a. Tidak 3. Minuman keras b.. Merasa malu/harga diri rendah d.. Ketergantungan obat d.. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya a.. Jika ya. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a. Tidak 4.. Umur. Apakah ada anak sakit saat ini ? a.. Ke pelayanan kesehatan d. Narkoba c... Asma f. Merasa tidak berguna b. Tidak Jika tidak alasannya a. Osteoporosis c. Ya b.. sebutkan………… d. Proporsi 6. Dengan adanya penyakit. Dibiarkan d..... Umur. Dibiarkan e.. TB Paru e. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a. Tidak 4... Ya b. Ya b... Nyeri tuba (rahim) g. berapa kali………………... Pre Menopause 1.. Ya b. tidak diobati 6. Adakah keluhan saat menstruasi ? a.. Penyakit jantung d. Pengajian Arisan . Ke dokter d. Tidak Jika ya. Curiga terhadap suami c. Tidak 2.... Ya b. Jika ya penanganannya a. Ya b. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a.... Bila ada keluhan apa yang dilakukan a. apa kegiatannya ? a... Apakah aktif dalam organisasi a. Tidak 7. Tidak 4.. a. Lain–lain.. jenis keluhan a. Jika ya. 3... Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a.. Nyeri sendi b.. Darah tinggi h. berapa.. Ya b. Emosi labil/mudah tersinggung d.. Tidak teratur 5. 5. Tidak Jika ya.. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a.... sebutkan… 8. 70 tahun 3. berobat ke dukun c.

Jika tidak. Dokter f.. Ya b.. 9. Posyandu b. tidak mandi e. Jika ya. Tidak 10. Ya b. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d. Rumah sakit e. lain – lain sebutkan……. Ya b.. Tidak 13. Apakah ada kader Posyandu Lansia a. hidup sendiri ... Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. Dengan bantuan minimal c. Lansia dengan penyakit b.. Tidak tahu b. lain – lain. Jika ya... Ya b. Bidan/perawat c. 14. Ya b. Lain – lain.. Ya b.. sebutkan … 16. Tidak 12.. Tidak tahu manfaatnya c. Apakah ada Posyandu Lansia a. merokok b. Alasan wilayah tempet tinggal b. Lansia umur > 70 tahun. minum minuman keras c.. Olahraga Wira usaha c. apakah kader aktif ? a. Tidak Bila ya. sebutkan a. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan d. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? a. sebutkan …………………. lain – lain sebutkan ……… 11. apakah Lansia meiliki KMS ? a. Lain – lain. Puskesmas d. Tidak Jika tidak alasannya a. Tidak perlu c. Dengan bantuan penuh 15. kemana ? a. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? a. Mandiri b. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a...b. 8. Tidak Jika ya. Dukun g.. alasannya: a. sebutkan ……………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful