FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW .. KEL…. KEC…. KAB…. A.

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Kepala keluarga Nama Kepala Keluarga : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No. Telp/Hp : Susunan anggota keluarga No Nama

Umur

Sex

Hub.

Agama

No. Pendidikan

Pekerjaan

Imunisasi Balita & Bumil

ket

Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

. Sungai b........ Cara pembuangan sampah keluarga ............. Dimasak b.... Negatif c... Ya b.. Lain-lain.....Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a.... Got d... Bahasa yang digunakan : a..... Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a............ Tertutup 2. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : a... Tidak 2. Minta bantuan orang lain b... Ya b. Tempat pembuangan sampah? a........ Lain-lain............. mengapa.000 c..... Dibuang sembarangan b.... Dimana tempat akhir pembuangan air limbah (penampungan)? a.... Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup a. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus? a. Kurang dekat c. B.. Bersama-sama d........ FAKTOR LINGKUNGAN a..... b. Sungai e. > Rp.... Tidak 2. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan : a..... Ya b.... PENDIDIKAN 1.. Ditimbun d........ Ya... jenisnya : Jika Tidak..... Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a.. Tidak 3. Terbuka tergenang 3.... Siang e........ Terbuka lancar b.... sebutkan....... Tidak 4.. Siapa yang mengelola keuangan.. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a.Pola Pertahanan 1. Tidak c.. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah? a..... Kadang tertutup c..... Siang dan malam b........) b..000 3. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? a.... I.. C.... H.. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a..... sebutkan..... Tertutup tergenang d..... 1.. Malam D...... Di buang ke TPA b. Kebiasaan dalam mengelola air minum : a........ Dipotong lalu dicuci e. Ya.. < Rp. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a... Pembuangan Air Limbah 1..lain-lain.... Tidak G.. Tidak ada e....... b.. 3.............. Dekat b... Tidak Jika Ya........ SOSIAL 1.... Ya b. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal? a............ Ya.. c. 500. Tertutup lancar c.. KEBUTUHAN NUTRISI 1........ Positif b.. Perusahaan/industri 2........ 2.. sebutkan.. Tidak 2.. sebutkan.... JPS (Jaminan Pengaman Sosial) c......000....... Jamkesda) 5.. sebutkan... Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? a...... Dibakar c... Bak penampungan c.. Lain-lain(……………………………………..... Ya b... Jika tidak.... a....000–Rp. sebutkan.... EKONOMI 1... Tidak 4...sebutkan............ KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a.Lain-lain. Ya b. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a......... Kadang dimasak c...... Sebutkan.... SPIRITUAL 1.... sebutkan. Selokan 2.. Pola Komunikasi 1. Lain-lain..... ASKES b. Ya b. Selokan c.. Tidak dicuci d. PSIKOLOGIS a........ Dicuci lalu dipotong b... Jaminan kesehatan di keluarga anda? a.... Terbuka (diskusi) b. mengapa? ............ Bahasa Daerah b.. b............... Lain – lain..... Lahan Kosong d.... Pasar b. Membantu mencari jalan keluar b.. UUD/KUD (Koperasi Unit Desa) c. Lain-lain..000.... F........ Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM d.... Pagi d. Lain-lain. Pola komunikasi dalam keluarga : a. Bank d.. Rp. Cara penyajian makanan : a. Acuh tak acuh c....... Apakah keluarga senang berolahraga : a. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca? a. sebesar.000 b... 2.. Bahasa Indonesia c. b..... AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1...... Pembuangan Sampah 1..... Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a......... Terbuka b..... Di sembarang tempat ..... sebutkan.. 500........sebutkan (Jamkesmas.. Tidak dimasak d..... 1... Mandiri c. Lain-lain.Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai. 2. J...... Tidak E. Tertutup 2..

Tidak ada waktu d... sebutkan. Sudah b. Sungai f. Adakah anggota keluarga ada yang menjadi satu) kader kesehatan a.. Tidak c.... Dibiarkan ..... jenis pelatihannya 3....... Keadaan tempat penampungan sampah : 4. Septictank tenaga kesehatan ? c. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan i... Angsatrine dengan septic tank c... Jika sudah. Terpelihara b. Tidak baik sumber air? 8.. Lain – lain.... bagaimana mengatasinya ? a... Senam lansia c... Ya b... PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1..... sebutkan... Radio c......... Tidak ada c.....Dimana keluarga melakukan buang air besar ? obat) a. Asma 15.. jenis penyakitnya: d.. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan b. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ? b. Ya b.. Kurang dari 10 meter pengarahan.Naik sepeda motor f.Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan a. Bila ada.... Sembarang tempat a.. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan? c.... Edaran dari Desa a... Berobat ke perawat/bidan c......Angkutan umum a..... Kulit beranak ? g. Baik b. Berobat ke dukun d. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan a... senam hamil b. jenis kegiatan kader ? e.. Terpelihara b.. Kader Posyandu bayi balita f......3.... Berobat ke RS gangguan kehamilan d.. Sistem 5 meja dalam posyandu a.. d.. TV b. Lain-lain. Lain –lain.. Bagaimana kondisinya ? 7..........Naik sepeda e..... Bayi a. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki : b. Deteksi ibu hamil resiko tinggi mengalami c. Berobat ke Dokter Spesialis a. Imunisasi 2. Jamban angsatrine 6. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu 10. Lain-lain. DBD (Demam Berdarah Dengue) f.Penyakit Kronis (sakit lebih dari 6 bln) b Angsatrine tanpa septic tank d.. Koran/majalah a. Tidak h.. Ya......... Diare a.. Diobati sendiri membantu persalinan) ? g.. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita a.. Ada b. Adakah anggota keluarga yang mengalami a..... Maternal (Ibu hamil) 2. Tidak c.. Hipertensi (darah tinggi) 16.. Jika ada apakah memiliki dukun kit (alat f....... Posyandu tidak aktif a.. Angkutan umum e. sebutkan. Jika ada. secara individu tentang kesehatan ? (*bisa contreng lebih dari 9.. d. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1... Cemplung e... ISPA (Infeksi saluran pernapasan atas) e..Sudah b.sebutkan.. Pertolongan persalinan 3 B a.. Tidak pembuangan tinja? 5. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh c. Tidak terpelihara resiko tinggi gangguan kesehatan dalam keluarga: c. e.. andong 11.. Kader KB 2. Balita c.Tindak lanjut pengobatan dan drop out (putus 3 .. Ada b...... Papan pengumuman RW..Naik andong 13... Malas kesehatan : (*bisa contreng lebih dari satu) b.......... bagaimana tanggapan keluarga a.... Selokan d.... deteksi ibu hamil beresiko pada satu tahun terakhir? b. Tidak 4. Kendaraan sendiri a.. ya b. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun f... Pengisian KMS d. Melalui apakah keluarga menerima informasi b... 17. Apakah keluarga mempunyai tempat a.. Perawatan bayi b./Desa b. Jika tidak alasannya: 3.. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit a...... lansia d.. Rheumatik h.. Lebih dari 10 meter b... Ya... Belum 14. Ya b... tidak a. Naik mo b....Jalan kaki .. Ada b.. a... Lain-lain.. Bila ada. TBC g... Tidak d.. Jika sudah. Becak 12.. Berobat ke Dokter Umum 18. Jamban cemplung e. secara kelompok K. Bila ada sebutkan jenisnya: a..... Typhoid (Tipes) a.. penyuluhan/informasi kesehatan ? a.. Bus d.. sebutkan ………………………… e.... Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan a. Pembuangan Kotoran/Tinja 1.. Tidak h. Ada b.. Jika ya.. Kolam f... Belum j... Kader Posyandu lansia keluarga: ……………………………………….. Berobat ke Puskesmas b... jenis pelatihan ? L. c. Tidak terpelihara mengenai petugas kesehatan ? 5.

Lain – lain.Ya b.. Tidak mendapatkan imunisasi TT b.. 1 X c. Belum lengkap 16..... alasannya ? a.. dimana? a... Jika tidak alasannya? a.. Apakah penyebab kematian tersebut ? a... 2 X 14. Apakah ibu hamil beresiko tinggi mengalami gangguan kehamilan)? a.. Tidak 18.... Tidak perlu d...... Kelainan Kongenital (keturunan) e. Tidak perlu d... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a.. Tidak punya biaya d... Tidak tahu manfaatnya e. Tidak 23.. berapa jumlahnya ........ 9.... Hamil yang sekarang. Tidak diberi b... a.... Lain – lain.. Tidak diberi d... Tidak tahu b. Perdarahan ante partum (sebelum melahirkan) d. 0 – 3 bulan c... Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir? a...... Ya b...... Lain-lain........... Neonatus (bayi baru lahir) d. Bidan Sibuk c.. Status Imunasi TT (Tetanus Toxoid) ibu hamil ? a..... Bidan tidak mau e....... Ya b.... Penyakit kronis b. jenisnya ….. Bila belum/tidak mendapatkan TT. bagaimana kondisinya ? a.... Apakah ibu memiliki KMS ? a.......... Tidak ada biaya b.....Minta bantuan dukun lain d..... Anak 25.. Tidak 7.. Lain-lain...... Riwayat obstetrik (kehamilan) buruk e.. Dukun e. Balita b. Tidak tahu c. Belum cukup usia kehamilan b. Merasa tidak perlu c... Tidak ada biaya b.... Tidak pernah periksa d. Jika tidak. sebutkan………………………….... Kesehatan Ibu Hamil 1. Tidak 21..... siapa? a.. Jika tidak alasannya ? a..... Perdarahan intra partum (dalam melahirkan) f. Lain-lain. sebutkan. Menganggap tidak penting e. 19.. Tidak 25. Dokter c. sebutkan………………………… 17.. 2 X 10.... Jika ada..... Tidak pernah b......... Tidak 24.. Lengkap c..... 23. 26.... DM) c... Ya b..... Sebutkan.. lain-lain.... Ditangani sendiri b.... Tidak tahu manfaatnya b...... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a. Tidak tahu c... Jika ya......... a.. 15...... berapa kali ibu mengalami keguguran... Budaya b........... > 3 bulan – 6 bulan d. 1 X c.. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a...... sebutkan.. Takut efek samping c..... Kadang – kadang c...... alasannya : a.. Lain-lain.. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB a..Minta bantuan bidan e. > 6 bulan – 9 bulan b. 13... Puskesmas 8..... Jika tidak alasannya . Jika tidak...... Jika tidak.. Tidak tahu c.... Tidak lengkap 20.... Tidak tahu c...... Balita c. Ya b. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus)/sangobion) ? a... 5. 22.. Jika ya.. Tidak 2. Ya b..... M... Tidak punya waktu c.... Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4.. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a.... Lain – lain.Dirujuk ke Rumah sakit c... Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a. Jika tidak alasannya ? a. Tidak ada biaya b... berapa umurnya? a. Tidak pernah b...... Tidak diberi 20.... Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a... Rumah sakit b.. Takut efek samping c.. sebutkan. Ada b.sebutkan.....19.... Usia < 20 th dan > 35 th d. asma. Tidak ada biaya d..... Perdarahan Post Partum (setelah melahirkan) c.... Ya b. > 9 bulan 6... Lain-lain.. 1 X c. Ya b..... Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a. Bidan tidak ada d.. 3.... Tidak pernah b.. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a.. Tidak 21... 11.... alasannya? a...... hipertensi..... alasan tidak mengkonsumsi: a. Hamil yang keberapa saat ini. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ? a.. Ayah e...... Jika ya.... Tidak .. Lengkap b. Anemia (kurang darah) b. Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung. Bidan tidak mengetahui b. Jika tidak alasannya ? a..... Ibu f.... Jika pernah. Tidak perlu d........... 24. Lain-lain........ Lain – lain 22. 2 X 12. Bila Ya... Bidan d........

. Ya b.. Ya b... . Apakah TFU (Tinggi fundus uteri) sesuai dengan hari nifas ? a. Jika ya.... 1 – 2 tahun d. berapa kali sehari ? a... Dukun b.. berapa usia anak yang disusui ? a. Ya b. Nyeri d. Tidak 16. Merah b. Bengkak c.... Dilarang suami b.. Keluarga Berencana ( KB ) 1.. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lembek 6.. Lain–lain.. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ? a. Keras b. Kekuningan c. Menderita sakit 6.6 hari c... Jika Tidak apa yang dilakukan ? a. ASI tidak lancar b.. Tidak sempat c.. Mastitis (radang payudara) c. apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a. Tidak terjadual/sewaktu waktu 4. 0 – 6 bulan c... a. Putih 5.. Ya b.. Febris purpuralis (demam) b. Kelaina papilla mamae (putting) e.. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a. Adakah ibu dalam masa nifas ? a.. Bayi tidak mau menetek/menyusu 9.... Ketenaga kesehatan 8.. Pengeluaran per vagina berwarna? a. Tidak d.. Jika ya. Eklampsi (kejang) g. Tidak. Tidak Bila ya.. Jika ya. Ada b... Tidak tahu manfaatnya b... Merasa tidak perlu c... sebutkan………………………. Takut akibat senam hamil c. Tidak tahu manfaatnya b.... Merasa tidak perlu d. sebutkan a. b... Tenaga kesehatan lain. Terjadual b.. Bayi bingung putting g.. Tidak tahu caranya d..... Tidak 3. Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a. Tidak 2.... persalinannya ditolong oleh…….. Ada b. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ? a. Tidak 7. berapa jumlahnya.... 3.. Ya b. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a. Tidak tahu manfaat b... Ya b. Lain – lain. Dilarang suami b. ASI tidak lancar d. Kontraksi uterus (rahim)? a.. Putting tidak menonjol f. Tidak 12. Lain-lain.. sebutkan. Jika “tidak” alasannya ? a.. Ibu Meneteki (BUTEKI/ ibu menyusui) 1.. Dipompa d. Budaya c. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a...... Dibiarkan b. Tidak Jika ya... Jika ya.... Trombophlebitis (bengkak) e... Tidak sempat 28. Tidak Jika tidak. sebutkan. Tidak 29. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a.. Putting lecet e. Sibuk bekerja f... jenis keluhan a.... Ya b. Budaya c.... Tidak 2... 24 jam . Jika tidak alasannya ? a........... ASI tidak lancar d.. apakah ibu meneteki ? a... Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a. Ya b. Jika tidak alasannya ? a. Nifas hari . 2 – 24 jam pertama b.. Tidak 7... Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal (sebelum melahirkan) ? a. Ya b..... Preeklamsi (darah tinggi) f...... Jika ya. sebutkan …………………… 15.. Infeksi i.. Ibu Nifas 1.. Tidak tahu manfaatnya b. sebutkan : . alasannya ? a..... Ya b. Sibuk bekerja 13. Bila ya. Ya b.. 10. a..... Jika tidak alasannya ? a.... Ya b. c. Lain – lain. Tidak sempat c.. Lebih dari 2 tahun 5. Engorgement d... Apakah ASI sudah keluar ? a. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi gangguan kesehatan ? a..27. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a... sebutkan. 6 – 12 bulan b. Ya b.. Tidak 11... Diurut c. Tidak 14..... Kelainan putting e.. Perdarahan h. 6 hari – 6 minggu 4.

... (Normal) b. a. Dilarang suami c... Forchep c... Panggul sempit c.. Tenaga kesehatan b.. Takut efek samping e. HB I b. apa alasannya? a. Mendukung b. Adakah resiko tinggi neonatus a.... Jika ya. sebutkan ........ Lain – lain. Bayi ( 1 Bulan – 12 Bulan) 1. Puskesmas b. Hamil b.. Jika tidak ........ Haid terganggu c.. 9.. Tidak Bila Ya.. Tidak Jika ya. Kondom 4... di mana memperoleh pelayanan KB ? a.. Non tenaga kesehatan 8. 2500 – 3800 gram 7.. Imunisasi yang didapatkan …………………… a. Ya b. Polio I 11. Praktik bidan 6.. Jika ya.. Berhenti b. Penyakit b.... Obesitas (kelebihan berat badan/gemuk) e... Apakah PUS drop out (tidak menggunakan lagi) KB ? a. 9 bln b........ Riwayat kelahiran a. Bayi besar b. a. Infeksi c.. BCG c. Posyandu c. IUD e. Ya b. Jika ya.. Neonatus dengan poenyakit c.. Penyebab kematian a. sebutkan. Jika ya.. Ke Dokter d....... Dengan tindakan Jika dengan tindakan jenis tindakan …………. Norplant c. sebutkan………………………..... Ya b. apakah alasannya? a... sebutkan ……………………… 4. penyulit pada a. alasannya a... Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 10. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? a.. Ingin punya anak d.. BBLR e. Apakah dalam keluarga ada bayi a. a... Kehabisan tenaga b. bagaimana caranya …… a........... < 2500 gram c.... meninggal pada usia berapa ? a. Ke dukun f.. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 13. Ya b. Tidak Jika ya... Adakah ada Neonatus (bayi baru lahir) dalam keluarga a..2... Ganti alat kontrasepsi c. Apakah menjadi akseptor (penerima) KB ? a. Dilarang agama c.. a. Ya b. < 9 bln c... Ke perawat e.. Tidak Jika ya.. Ya b.. Tidak 2. keluhannya adalah ? a. SC (operasi sesar) b. 5. kontrasepsi apa yang dipakai? a...... Lain – lain.. BGM b.. Ya b. Ya b... apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a. Ya b. 1 – 12 bulan d. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a. Kecelakaan d. Ke Puskesmas b. Apakah dilakukan perawatan tali pusat a. Ya b.... Ibu b.. O. Pil d.. Tidak 12. Tidak tahu caranya 14. Tetanus neonatorum d.. Penolong persalinan a. Bila Ya.. Ingin punya anak e. Mual d.. Tidak Jika tidak. Tidak cocok b. Suntik b.... > 9 bln 6.. berapa umurnya. Janin Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….. Umur kehamilan a... Lilitan tali pusat d... Keputihan f.. Apakah bayi mempunyai KMS ? a. Lain – lain. Berat badan lahir a. Takut b. Alasan penyakit 5. Ya b.. Tidak . Dilarang suami d.. Takut akibatnya 7.. Spontan b. Jika tidak... 8 – 28 hari b. tindakan yang sudah dilakukan a. Ke Rumah Sakit c. 0 – 7 hari c.... Kontap f.. Tidak 3..... Tidak 2.... 1 – 5 tahun 3.. Adakah penyulit persalinan a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan b...... Tidak dilakukan 3. Letak sungsang c. Lain –lain.. Pusing b... sebutkan …………………… Jika pada janin sebutkan jenisnya …………….. Tidak 8.. Lain –lain sebutkan.. Kelainan konginetal e. 9. Apakah ada keluhan ? a.. Lain – lain. Jika ya. 10. Bayi dan Balita 1. alasannya . sebutkan. a... Tidak mendukung N.. 3800 gram b. Jika ada.

... Q. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan ... BCG d..Jika tidak alasannya ? a.. P.. Ke sarana pelayanan kesehatan 17.. Normal b.. Balita (1 – 5 Tahun) 1. Tidak Jika ya. Campak b..... lain-lain........ Jika tidak alasannya a.. Polio IV e.... HB I e... a... Dibiarkan b..... apakah mendapat makanan pendamping ASI ? a...... Merasa tidak perlu f. Lain-lain.. Diare b... Ya b. Belum cukup umur c....... BCG e.... Jika ya. Tidak diberi b. alasannya . Jika tidak.. Diobati sendiri b. Ke dukun d.... Tidak diberi petugas d... Ya b.. Polio II g..... Apakah ibu dapat membaca KMS a. Ya b.. Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a.................. 6.... DPT I h............ Bayi dengan penyakit c. Bila bayi berusia 9 bulan............. Polio I c.... DPT I b.... Jika ya... ISPA d... Merasa tidak perlu e. Ke dukun 8......... tindakan ? a.... Ya b.... Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah .. 4.. Merasa tidak perlu c.. Tidak 18... Tidak tahu manfaat c. Tidak lengkap Jika tidak.... Ya b...... DPT II h... Tidak tahu manfaat 9.. Jika ya...... Tidak mau c.. a.. Takut akibatnya/efek samping c...... HB II j. Budaya /kebiasaan 7.. Ya b... Hilang b. Jika ya.. ISPA c...... Untuk balita usia kurang dari 2 tahun.... Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan 9.... Tidak mampu d.. Lengkap b.. Kulit c.. HB III 12.. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan.... Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a.............. Kadang-kadang 4.. Tidak ada biaya d..... BGM (Bawah garis merah... Polio III e... Polio III l.... imunisasi apakah yang sudah didapat : a... Cukup b.. penanganan yang dilakukan? a. Tidak pernah b. Tidak tahu manfaat b. Baik c.. .. BGM Bayi dengan penyakit b.... alasannya .... Tidak Jika ya..... a.. Tidak 2.. 5....... Jika ya. alasannya .. kurus) b.. Apakah bayi mendapat vitamin A a...... HB II d... Ya b. Polio I b.. Diobati sendiri c.... Cacat Bawaan c.. Apakah balita mendapat vitamin A ? a. Dibiarkan c... Hilang b.. sebutkan ..... Tidak mampu 8. Tidak diberi petugas kesehatan c. Lain-lain sebutkan .. Lain-lain sebutkan . Ya b. 16.. HB I c. a.. jenis penyakitnya ? a... Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a. Merasa tidak perlu d. DPT I f. Tidak sempat e.......... Polio 11. DPT II j.... Tidak normal 14..... Polio II i. Tidak Jika tidak...... DPT II k.. berapa. Diare d.... Campak 13. Tidak 7.. sebutkan ...... Adakah bayi resiko tinggi? a.. Status gizi a. sebutkan ..... a.. DHF (demam berdarah) c.. Ya b. Polio IV f.. sebutkan . HB I c..... Apakah balita mempunyai KMS? a...... Tidak sempat c. BCG g... imunisasi apa yang sudah didapat a.... DPT I h. Ibu tidak tahu b.... HB I c..... a. sebutkan . Apakah ada balita resiko tinggi ? a.. 3.. Tidak Jika tidak. Umur ........ DPT III d............. 7... 6 bulan 8............ alasannya ... Polio I b.. Tidak Jika tidak... Tidak 15.. imunisasi apa yang sudah didapat : a..... lain-lain. sebutkan ... HB III f. Lain-lain..... Polio II f..... a. Lain – lain..... Jika ya....... sebutkan .......... Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a. Tidak mampu d....... diberikan pada usia a. Tiap bulan c.... Polio II i.... alasannya . a.. Morbili (campak) e.... BCG g.... Tidak 5........ Sarana pelayanan kesehatan d... DPT II k. Ya b. Cacat bawaan d... HBII 10 Bila bayi berusia 3 bulan....... Usia Sekolah 1.. sebutkan ………………………...... < 6 bulan b. Polio I b. HB II d.. Tidak tahu manfaat b.... Kurang 6.. imunisasi apa yang sudah didapat : a... Imunisasi ? a.. Ke dukun b. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini a..

sebutkan……. Tidak Jika tidak alasannya a. Ya b. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a.a.. Lain – lain.. Ya b. Ke Rumah Sakit c. Kencing manis g..... ISPA d.. 2. Ke dukun 6.. Diare e.. Diobati sendiri c. Jika ya. sudahkah menstruasi? a.. Tidak Jika ya. Ke bidan R.. Stroke i. Tidak 8. Diobati sendiri c.. berapa.. Bila ada keluhan apa yang dilakukan a... Lain–lain. Satu kali b. 5. Muka kemerahan c. Osteoporosis c. Tidak Jika ya.... jenis : a. Ya b..... Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a. Ya b.. Ya b. Tidak 7... Baik c. Tidak 4. a... Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. sebutkan apa yang dilakukan : a. Jika ya. TB Paru e...... Kurang b. Tidak 6. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Ketergantungan obat d. Ya b. Penyakit jantung d. Ya b. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a. jenisnya…………………………….. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a... Ya b... Nyeri sendi b... Ke pelayanan kesehatan d. Apakah lansia saat ini menderita penyakit? a. berapa kali……………….. Orang Lanjut Usia/Lansia 1. Jika ya.. Ya b. Ya b. usia berapa a. Teratur b. Lain – lain sebutkan … 5. Narkoba c. Asma f. 70 tahun 3. Ya b. Morbili (campak) b. Penyalahgunaan alat kontrasepsi 9... Jika ya.. Dengan adanya penyakit... diobati sendiri. 5.. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster (ulangan) a. Jika ya. Tidak Jika ya. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya a.. Penyakit hati j.. Kering daerah vagina f. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a. berapa... Lain –lain sebutkan . Tidak 4. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a. a.. Jika ya penanganannya a. Pola makan a.. Tidak teratur 5.. Umur.. Curiga terhadap suami c.. Ya b. sebutkan………… d. mulai usianya berapa ……………… 3.. Merasa malu/harga diri rendah d.. Ya b. apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama? a. Nyeri tuba (rahim) g. Jika ya.. Diobati sendiri f... Pre Menopause 1.. Jika perempuan. Tidak ada waktu c.. Jika ya.. Tidak 4. Malu b.. Cukup 4. Rheumatik b. apa kegiatannya ? a. Tidak 2. Tidak 3... Darah tinggi h. Tidak Jika ya.. Kuantitas c. Minuman keras b. Merasa tidak berguna b. Ya b. Tidak dianggap masalah 7.. Dibiarkan b.. Tidak perlu d... tidak diobati 6... Emosi labil/mudah tersinggung d.. berobat ke dukun c. Apakah ada anak sakit saat ini ? a. tindakan yang dilakukan a. Ya b. Proporsi 6..... Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a.. Kekakuan otot e..... Pandangan kabur h.... apa jenis penyakitnya a. 3.. Adakah keluhan saat menstruasi ? a. Tidak Jika ya.. Ya b. Penyakit kulit k.... Komposisi b.. Ya b... 65 – 70 tahun b. Tidak 2. Menolak hubungan seksual b. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual a.. Kulit c.. Ke dukun g. Tidak Jika ya. Tidak 7.. Dua kali 7....... jenis keluhan a. Apakah ada kelompok lansia ? a. sebutkan jenisnya menurut a.. Ya b.. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. Berobat ke dukun S. Bila melaksanakan.. Apakah aktif dalam organisasi a.... apakah ibu mengalami keluhan a. Dibiarkan e. Tidak ada wadahnya e. Melaksanakan hubungan seksual 8. Dibiarkan d.. Ke dokter d.. Tidak T. Ke Puskesmas b... Tidak 2.. Ya b.. Apakah ada penyimpangan perilaku? a. Umur.. Remaja 1. Pengajian Arisan .. sebutkan… 8. Apakah dalam keluarga ada remaja a.

Puskesmas d. lain – lain sebutkan ……… 11... Jika tidak. Olahraga Wira usaha c. Tidak Jika ya. Dengan bantuan penuh 15. apakah Lansia meiliki KMS ? a. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan d.. sebutkan a. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a. Dengan bantuan minimal c. lain – lain. Tidak perlu c. Tidak Jika tidak alasannya a.. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? a. tidak mandi e. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d. Tidak 12. sebutkan …………………. Bidan/perawat c.. 9... 14. Ya b. 8.. Lansia dengan penyakit b. Rumah sakit e. Mandiri b. Ya b. Ya b. Lansia umur > 70 tahun. Jika ya. Tidak tahu b. kemana ? a. Lain – lain. Ya b. Dukun g. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? a. alasannya: a. Dokter f. Lain – lain. hidup sendiri . apakah kader aktif ? a.. sebutkan … 16. Apakah ada Posyandu Lansia a. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. lain – lain sebutkan……. Tidak Bila ya. Posyandu b. sebutkan ………………. Tidak 13. Apakah ada kader Posyandu Lansia a. merokok b.. Tidak tahu manfaatnya c. Ya b...b.. Alasan wilayah tempet tinggal b. minum minuman keras c... Ya b. Jika ya. Tidak 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful