FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW .. KEL…. KEC…. KAB…. A.

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Kepala keluarga Nama Kepala Keluarga : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No. Telp/Hp : Susunan anggota keluarga No Nama

Umur

Sex

Hub.

Agama

No. Pendidikan

Pekerjaan

Imunisasi Balita & Bumil

ket

Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a... > Rp.. Tertutup lancar c... Selokan c... Terbuka tergenang 3.. Ya b... H. FAKTOR LINGKUNGAN a. Negatif c...... b..... Tidak E........000 c.. Dibuang sembarangan b..... 1.000 3.... EKONOMI 1... Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca? a... Ya.. Sungai b........ Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a.. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM d.. sebutkan... Lain-lain.......... Ya b....... Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a. jenisnya : Jika Tidak.. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1....sebutkan... I... Kebiasaan dalam mengelola air minum : a..) b......... sebutkan....sebutkan (Jamkesmas... Lain-lain... Jamkesda) 5.. Ya. Lain – lain. Selokan 2. C..... Ya b.... Tertutup tergenang d. Tertutup 2....... sebutkan........... Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : a.. Siang dan malam b. Dimana tempat akhir pembuangan air limbah (penampungan)? a.. Pagi d........ Dicuci lalu dipotong b.. Tidak dimasak d..... Lahan Kosong d.000............. Ya.......... 3... Dibakar c........ sebutkan.. Bersama-sama d......... Bak penampungan c.....Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Lain-lain.... J....Pola Pertahanan 1. sebutkan. Pasar b...... Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? a.. b... Terbuka b.... Membantu mencari jalan keluar b. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah? a. Sebutkan..... Di buang ke TPA b.......... mengapa.. Terbuka lancar b..000–Rp.....Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai. SPIRITUAL 1......Lain-lain. 2......... a. Rp...... Ya b..... Minta bantuan orang lain b... Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? a. 2.......... Tidak 4...... Pola komunikasi dalam keluarga : a...... Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a.. Perusahaan/industri 2. Bahasa Daerah b... F.. Kurang dekat c........... Sungai e............. Lain-lain... c. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal? a... b..... Tidak dicuci d.. Got d.... Di sembarang tempat . PSIKOLOGIS a..... Jika tidak. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a.. PENDIDIKAN 1. Dimasak b. Terbuka (diskusi) b. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a..... Siapa yang mengelola keuangan..... sebutkan....... Tidak c...... sebutkan........ ASKES b... KEBUTUHAN NUTRISI 1..... sebutkan... B.. Malam D.. Positif b.. Apakah keluarga senang berolahraga : a.... Lain-lain..... Cara penyajian makanan : a........ Tidak Jika Ya. Siang e...... < Rp... Tempat pembuangan sampah? a.lain-lain. b. Mandiri c.000............. 500.. Ditimbun d.......... Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan : a... Lain-lain. Jaminan kesehatan di keluarga anda? a.. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup a. Tertutup 2.. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus? a.. SOSIAL 1. Lain-lain(……………………………………. Pola Komunikasi 1.. Ya b. UUD/KUD (Koperasi Unit Desa) c. 500..... 1. mengapa? .. Kadang tertutup c.. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a.. Tidak 2..... Tidak G....... Ya b.... Kadang dimasak c. Pembuangan Air Limbah 1... JPS (Jaminan Pengaman Sosial) c.. Tidak 3.... Tidak ada e.. Ya b.. Bank d..... Tidak 2........... Cara pembuangan sampah keluarga . Dekat b................ Tidak 2..... Bahasa Indonesia c...000 b.. sebesar.. Acuh tak acuh c. Dipotong lalu dicuci e... Pembuangan Sampah 1... 2. Tidak 4....... Bahasa yang digunakan : a. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a..........

.Naik sepeda e.Naik sepeda motor f... Jika tidak alasannya: 3..... Malas kesehatan : (*bisa contreng lebih dari satu) b. sebutkan. secara individu tentang kesehatan ? (*bisa contreng lebih dari 9.. Ada b. Melalui apakah keluarga menerima informasi b... Asma 15.. Kulit beranak ? g. Papan pengumuman RW...... Senam lansia c.... jenis pelatihannya 3.... Bagaimana kondisinya ? 7. Pertolongan persalinan 3 B a. Lain –lain.. Terpelihara b. Keadaan tempat penampungan sampah : 4............... Adakah anggota keluarga ada yang menjadi satu) kader kesehatan a.. TBC g. Tidak 4..... Posyandu tidak aktif a. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun f. 17... Kendaraan sendiri a...... Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan b. Lain-lain. Cemplung e. a.Penyakit Kronis (sakit lebih dari 6 bln) b Angsatrine tanpa septic tank d.. Bus d. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu 10..Sudah b. Ya b. Jamban angsatrine 6.. Sungai f. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan i.. Tidak c.. Bila ada. Berobat ke Dokter Spesialis a. ISPA (Infeksi saluran pernapasan atas) e.. Ya b. Tidak h. Ya. Ada b.... Kader Posyandu lansia keluarga: ……………………………………….sebutkan. Angkutan umum e..... Jamban cemplung e... Berobat ke dukun d... andong 11. Koran/majalah a. Imunisasi 2.. deteksi ibu hamil beresiko pada satu tahun terakhir? b.Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan a.Jalan kaki ..... Belum 14. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh c. Terpelihara b... Berobat ke perawat/bidan c. Ada b.. penyuluhan/informasi kesehatan ? a. Baik b... Tidak h........... Lebih dari 10 meter b. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita a. jenis penyakitnya: d.. Berobat ke RS gangguan kehamilan d.. Pembuangan Kotoran/Tinja 1... jenis pelatihan ? L. d. bagaimana tanggapan keluarga a.Angkutan umum a. Bila ada... Tidak c.. Radio c...... Belum j..... Apakah keluarga mempunyai tempat a... Tidak terpelihara mengenai petugas kesehatan ? 5... Lain – lain.Dimana keluarga melakukan buang air besar ? obat) a..... Kader Posyandu bayi balita f. Selokan d. Tidak d. Tidak baik sumber air? 8.. Sembarang tempat a. Sistem 5 meja dalam posyandu a.... Maternal (Ibu hamil) 2. Dibiarkan ... Kader KB 2. Diare a.. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit a... Naik mo b. Septictank tenaga kesehatan ? c. Becak 12... sebutkan ………………………… e. Angsatrine dengan septic tank c. Pengisian KMS d.. sebutkan. TV b..... Tempat pembuangan tinja yang dimiliki : b.. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ? b. sebutkan... Tidak pembuangan tinja? 5... Jika sudah..... Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan a. Tidak ada waktu d.... ya b.. Jika ada....3. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan a. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1... Lain-lain. d....... Jika sudah.. Sudah b.... Ya.... Hipertensi (darah tinggi) 16...... Rheumatik h.Naik andong 13.. c. secara kelompok K.... Diobati sendiri membantu persalinan) ? g. Bayi a.. DBD (Demam Berdarah Dengue) f. Lain-lain.... Bila ada sebutkan jenisnya: a.. e. Tidak terpelihara resiko tinggi gangguan kesehatan dalam keluarga: c. senam hamil b. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1... Jika ada apakah memiliki dukun kit (alat f... Deteksi ibu hamil resiko tinggi mengalami c... Berobat ke Dokter Umum 18. Berobat ke Puskesmas b. jenis kegiatan kader ? e....../Desa b. Typhoid (Tipes) a..... Ada b... tidak a.. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan? c. Kurang dari 10 meter pengarahan..... Jika ya. Edaran dari Desa a.... Tidak ada c. bagaimana mengatasinya ? a. lansia d..Tindak lanjut pengobatan dan drop out (putus 3 ........ Kolam f... Ya b. Balita c... Adakah anggota keluarga yang mengalami a. Perawatan bayi b...

. dimana? a. sebutkan. M.. Jika ada.. Tidak tahu manfaatnya e. Jika tidak alasannya ? a. Lain – lain. Tidak lengkap 20. Lengkap c........ Neonatus (bayi baru lahir) d... Tidak tahu c........ lain-lain... Ayah e.... Ya b... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a.. Jika tidak alasannya ..... 26. 5... Jika ya.. Kadang – kadang c... Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a.............. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a..... Tidak 18..... 15. Dokter c. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus)/sangobion) ? a.... Jika tidak.... a. Tidak 21... Tidak punya biaya d.. Jika pernah.... asma. Tidak pernah b.... 2 X 14.. 1 X c.......... Bila Ya.. Belum cukup usia kehamilan b. Tidak ada biaya b........ Ya b. Jika tidak alasannya? a. Lain-lain. Balita b. alasannya? a... Kelainan Kongenital (keturunan) e... Lain – lain 22..... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a. 2 X 10. Bidan tidak ada d....Dirujuk ke Rumah sakit c.. 3............ Tidak pernah periksa d..... Bidan tidak mengetahui b....... Ya b. Riwayat obstetrik (kehamilan) buruk e... Menganggap tidak penting e.. Sebutkan... 13.19... Ya b. siapa? a..... Hamil yang keberapa saat ini.. Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung.. Ditangani sendiri b.. Tidak perlu d. Penyakit kronis b......... Tidak diberi 20... Tidak tahu c..sebutkan...... Tidak mendapatkan imunisasi TT b.... Belum lengkap 16... 23. 24... 22. berapa kali ibu mengalami keguguran. sebutkan…………………………........ Puskesmas 8... Bidan tidak mau e. Usia < 20 th dan > 35 th d... Perdarahan Post Partum (setelah melahirkan) c.. Anak 25... Tidak perlu d... Jika tidak....... Lengkap b.. alasannya ? a. Status Imunasi TT (Tetanus Toxoid) ibu hamil ? a... Apakah ibu memiliki KMS ? a.... Tidak punya waktu c.. Ada b. Jika ya.... Ya b. Balita c.....Minta bantuan bidan e.. Bila belum/tidak mendapatkan TT. Tidak 7. sebutkan. Lain-lain. Lain-lain.. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir? a... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a.. Tidak diberi d. Lain – lain........ Lain-lain. Lain – lain. Anemia (kurang darah) b.............. Budaya b..... 11. 0 – 3 bulan c.. Ibu f. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4... Tidak 23. Jika tidak alasannya ? a. alasannya : a........Minta bantuan dukun lain d...... Jika tidak.. Hamil yang sekarang...... Rumah sakit b.. Tidak ada biaya b... Tidak perlu d.. alasan tidak mengkonsumsi: a... Tidak .. Lain-lain. Kesehatan Ibu Hamil 1........ Bidan d. Bidan Sibuk c.. Lain-lain.. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a.. Jika tidak alasannya ? a. Perdarahan ante partum (sebelum melahirkan) d..... Tidak 24....... sebutkan………………………… 17. Apakah ibu hamil beresiko tinggi mengalami gangguan kehamilan)? a... Takut efek samping c...... bagaimana kondisinya ? a. Tidak 25. a.. berapa jumlahnya ..... DM) c. Ya b...... Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ? a.. Tidak diberi b. 19..... Tidak tahu c..... Perdarahan intra partum (dalam melahirkan) f... Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a. Tidak tahu manfaatnya b... jenisnya …... Tidak 21. berapa umurnya? a. Tidak tahu b.. hipertensi... Apakah penyebab kematian tersebut ? a. Tidak 2................. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a. Tidak pernah b. sebutkan.Ya b. Tidak ada biaya d. Jika ya. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB a. 1 X c.. Tidak pernah b... > 3 bulan – 6 bulan d. 1 X c.. Ya b.. Tidak ada biaya b... > 6 bulan – 9 bulan b.... Merasa tidak perlu c.. 9... Takut efek samping c..... Dukun e. 2 X 12........... > 9 bulan 6.. Tidak tahu c......

.. Tidak tahu manfaatnya b.. Ibu Nifas 1. Lembek 6. persalinannya ditolong oleh……. Bengkak c. Tidak Jika ya. Jika ya. Ya b.. Putting lecet e.... Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a.... apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a... Tidak 2. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ? a.. Keras b. berapa kali sehari ? a.. Terjadual b... Bayi bingung putting g... Jika ya. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a. Nyeri d.. sebutkan …………………… 15..... Dilarang suami b. Tidak 29. ASI tidak lancar d. b. Jika Tidak apa yang dilakukan ? a. Trombophlebitis (bengkak) e... Tidak tahu manfaat b. Merasa tidak perlu c. Tidak 16. sebutkan. Tidak terjadual/sewaktu waktu 4.. Ya b... Dipompa d. Ada b... Merasa tidak perlu d..... Kelainan putting e. Ya b.... Ya b. apakah ibu meneteki ? a. Bayi tidak mau menetek/menyusu 9.. jenis keluhan a.. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a. Keluarga Berencana ( KB ) 1... Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ? a.. 2 – 24 jam pertama b. 1 – 2 tahun d.. Jika “tidak” alasannya ? a.. Sibuk bekerja 13.. Tidak 11.... c. Ketenaga kesehatan 8... Budaya c. berapa jumlahnya...... Febris purpuralis (demam) b.... Adakah ibu dalam masa nifas ? a.. Putih 5.... Jika tidak alasannya ? a. 24 jam ...... Budaya c. Tenaga kesehatan lain.. ASI tidak lancar b. Ya b. Ya b.. Ya b. Nifas hari . sebutkan : . 6 – 12 bulan b. Perdarahan h... Jika ya.. Lain-lain..... Sibuk bekerja f.. Ya b.... Jika ya.. Apakah ASI sudah keluar ? a. 3. sebutkan. Ada b... Tidak diberi petugas kesehatan d.. Lebih dari 2 tahun 5... Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a.. Ya b...... Apakah ada ibu nifas resiko tinggi gangguan kesehatan ? a. Lain – lain. Lain–lain... a.. Kekuningan c. a.. sebutkan a. Tidak d.. Tidak 7...27... Dilarang suami b. 10. Pengeluaran per vagina berwarna? a... Putting tidak menonjol f.. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a... Eklampsi (kejang) g....6 hari c. Kelaina papilla mamae (putting) e.. berapa usia anak yang disusui ? a... Tidak sempat c. Ibu Meneteki (BUTEKI/ ibu menyusui) 1. Ya b. Tidak 12. Tidak sempat 28.. Tidak tahu manfaatnya b... Tidak 7. Tidak sempat c. alasannya ? a. 6 hari – 6 minggu 4... Mastitis (radang payudara) c. Tidak 14.. Merah b. Tidak Bila ya. Ya b.. sebutkan……………………….. sebutkan. Ya b. Tidak tahu caranya d... Diurut c. Apakah TFU (Tinggi fundus uteri) sesuai dengan hari nifas ? a... Bila ya. Takut akibat senam hamil c.... Lain – lain. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a. Ya b. Kontraksi uterus (rahim)? a. Tidak. Tidak 3. Jika tidak alasannya ? a. ASI tidak lancar d.. 0 – 6 bulan c.. Tidak Jika tidak.... Jika ya.. Tidak 2.. Dukun b.. Engorgement d. Preeklamsi (darah tinggi) f...... Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal (sebelum melahirkan) ? a. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a. Menderita sakit 6.. Jika tidak alasannya ? a. Infeksi i. Dibiarkan b. . Tidak tahu manfaatnya b.

. Penolong persalinan a.. Takut b... apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a. Ke Puskesmas b.. Ya b... Tidak dilakukan 3. Imunisasi yang didapatkan …………………… a.. IUD e.. Tidak . Ya b.... Takut efek samping e.. Spontan b. Ibu b...... Jika ya.. Lilitan tali pusat d. 9 bln b.. Kondom 4...... Ingin punya anak e.. Ya b. Panggul sempit c. Forchep c..... sebutkan.... < 2500 gram c. sebutkan………………………. Tidak Jika tidak. Apakah bayi mempunyai KMS ? a... Jika ya. Umur kehamilan a. 5.. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? a. BGM b. Apakah dalam keluarga ada bayi a. Adakah penyulit persalinan a.. Jika tidak .. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 10.... Jika ya.. Penyebab kematian a... Neonatus dengan poenyakit c. 1 – 12 bulan d. Adakah ada Neonatus (bayi baru lahir) dalam keluarga a. Kehabisan tenaga b.. 2500 – 3800 gram 7.. Tidak 2. Mual d. Lain – lain. Jika ya. a. 9.... Takut akibatnya 7. Berat badan lahir a.... HB I b.... Tidak cocok b.. Ganti alat kontrasepsi c. Lain –lain sebutkan. Polio I 11.. Dilarang suami d. Suntik b.. 1 – 5 tahun 3... Obesitas (kelebihan berat badan/gemuk) e. Tidak Bila Ya.... Keputihan f. Kecelakaan d. Apakah PUS drop out (tidak menggunakan lagi) KB ? a.. a. Ya b... Apakah menjadi akseptor (penerima) KB ? a. meninggal pada usia berapa ? a. berapa umurnya.. Jika tidak.. Lain –lain.... kontrasepsi apa yang dipakai? a. apakah alasannya? a.. a... 8 – 28 hari b.. Kelainan konginetal e... Posyandu c. Bayi ( 1 Bulan – 12 Bulan) 1. Praktik bidan 6. Hamil b.. Tidak mendukung N.. Ya b. tindakan yang sudah dilakukan a. Bila Ya.. sebutkan ……………………… 4... Puskesmas b. < 9 bln c. Tidak 2.. Haid terganggu c.. 0 – 7 hari c.. 9. Tenaga kesehatan b... > 9 bln 6. SC (operasi sesar) b. Apakah dilakukan perawatan tali pusat a. O.. Mendukung b. Ya b...... Adakah resiko tinggi neonatus a. Penyakit b. Tidak 12.. Janin Jika pada ibu sebutkan jenisnya……………. Ke Dokter d. Dilarang agama c. Berhenti b. Ke Rumah Sakit c... BBLR e.. a.. 3800 gram b.... Lain – lain.. Ya b. Riwayat kelahiran a. Alasan penyakit 5.. Ya b..... Ya b... keluhannya adalah ? a. Ke dukun f.2. Dengan tindakan Jika dengan tindakan jenis tindakan ………….... Tidak Jika ya.. di mana memperoleh pelayanan KB ? a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan b... Pil d. Ingin punya anak d. Letak sungsang c. Bayi besar b...... Tidak Jika ya. penyulit pada a. Bayi dan Balita 1.. Lain – lain.. Tetanus neonatorum d. Jika ya... Dilarang suami c...... (Normal) b...... Norplant c.. Pusing b.... Ya b..... 10.. a. bagaimana caranya …… a. Tidak tahu caranya 14.. Jika ada. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a. apa alasannya? a. sebutkan .. Ke perawat e.. Tidak 3. BCG c. Tidak 8. Tidak Jika ya. Ya b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 13..... alasannya . sebutkan. Infeksi c. Non tenaga kesehatan 8. alasannya a. sebutkan …………………… Jika pada janin sebutkan jenisnya …………….. Apakah ada keluhan ? a. Lain – lain.... Kontap f.

.. Lain-lain sebutkan ...... Lain-lain.. HB I c.. alasannya ....... Jika tidak. Tidak diberi b... HB II d.. ISPA d. Lain-lain sebutkan .. HB I e. DPT II k... Sarana pelayanan kesehatan d.. Merasa tidak perlu e. Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a.. Tidak mampu d. sebutkan . BCG g. Ibu tidak tahu b.. Takut akibatnya/efek samping c. Diobati sendiri c... Polio IV f.. apakah mendapat makanan pendamping ASI ? a..... Tidak tahu manfaat b.... HB II j.......... Bila bayi berusia 4 – 8 bulan....... sebutkan . Apakah balita mendapat vitamin A ? a...... Campak 13. Tidak pernah b.. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan . Apakah balita mempunyai KMS? a.. BCG d. Tidak tahu manfaat 9.... Tidak Jika tidak...... imunisasi apa yang sudah didapat : a. Dibiarkan b.... Polio 11.. Ke sarana pelayanan kesehatan 17.. Tidak 18.... Untuk balita usia kurang dari 2 tahun.....Jika tidak alasannya ? a.. 7..... 16.. Tidak lengkap Jika tidak....... BGM (Bawah garis merah............... BGM Bayi dengan penyakit b. Jika ya. DPT I b... a.... Jika ya. Lain-lain.... Ya b.... Ya b......... Apakah bayi mendapat vitamin A a.. sebutkan . Polio II g.. sebutkan ………………………. Tidak Jika tidak.. ISPA c........ Tidak mampu d. jenis penyakitnya ? a... Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a.......... a... Polio I b..... Jika ya.. DPT I f. Ya b.... a.... Q. Tidak 5. Ya b.. Ya b. berapa. Polio II i..... Ya b....... 6..... Usia Sekolah 1. imunisasi apa yang sudah didapat : a. Polio III l.... Kulit c.... Cacat Bawaan c. Kadang-kadang 4.. Ya b.. Belum cukup umur c...... P....... Cukup b.. Tidak 15.... imunisasi apa yang sudah didapat a.. Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a........ Diare d.... HB II d. Tidak 2. Hilang b... Ya b. Tidak tahu manfaat b. Ke dukun b.... 6 bulan 8.... BCG e. DPT I h... HBII 10 Bila bayi berusia 3 bulan. Tidak Jika tidak...... Jika ya.. Polio II f...... Polio I b.... imunisasi apakah yang sudah didapat : a........... sebutkan .... Polio I b..... kurus) b. < 6 bulan b.. Merasa tidak perlu f.. Tidak diberi petugas kesehatan c.. alasannya . Tidak ada biaya d... 5. Bila bayi berusia 9 bulan........... DPT I h. Status gizi a.. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah .... Ya b. a....... HB III 12...... DPT II j.... diberikan pada usia a.. a.. Merasa tidak perlu c... Tidak normal 14.. Diobati sendiri b. a.. HB I c......... DPT II h............ Tidak mau c. HB III f... sebutkan . DPT II k.. Tidak sempat e. Apakah ibu dapat membaca KMS a.. Merasa tidak perlu d.. Budaya /kebiasaan 7.. Tidak tahu manfaat c. Ke dukun 8..... Diare b. tindakan ? a.. HB I c. alasannya . a. a. sebutkan .... DPT III d. Jika tidak alasannya a. Polio I c. sebutkan ..... alasannya . penanganan yang dilakukan? a. lain-lain.... Lain – lain.. Campak b. Lengkap b. Apakah ada balita resiko tinggi ? a.......... Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a.. Tidak sempat c.... Bayi dengan penyakit c......... Ke dukun d. Polio IV e...... Baik c. Adakah bayi resiko tinggi? a. . Tidak Jika ya. Jika ya.... BCG g.. 3. Polio III e........ Tidak 7.... DHF (demam berdarah) c....... Morbili (campak) e...... 4...... Balita (1 – 5 Tahun) 1... lain-lain.... Cacat bawaan d............ Umur .... Tidak Jika ya.. Jika ya.. Hilang b........... Imunisasi ? a. Dibiarkan c.. alasannya .... Normal b.. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan 9....... Kurang 6.. Polio II i. Tidak mampu 8..... Tidak diberi petugas d... Ya b.. Tiap bulan c....... Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini a.

. sebutkan………… d. berapa kali………………. Ya b. Jika ya.. Diobati sendiri f. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a.... Ke dokter d. Tidak Jika tidak alasannya a. Kuantitas c.... Ya b. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual a. Jika perempuan. Asma f.. apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama? a. Lain –lain sebutkan . Jika ya. Ke dukun 6. Lain – lain. tindakan yang dilakukan a.... Ya b. Orang Lanjut Usia/Lansia 1. Ke Rumah Sakit c. Dibiarkan e. Tidak Jika ya. Ya b... Jika ya. berapa. Tidak T.. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a. Ya b. Ya b. berapa.. 3. 2.. Tidak ada waktu c.. a. Tidak Jika ya. jenisnya……………………………... Remaja 1. Tidak Jika ya.. Tidak 7. Osteoporosis c. a. Ke Puskesmas b.. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b.. Ketergantungan obat d.. Lain–lain.... Nyeri tuba (rahim) g. Malu b.. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya a. Ya b. Darah tinggi h.. Jika ya. Diobati sendiri c.. ISPA d. Ya b. Diare e.... jenis keluhan a. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a. Curiga terhadap suami c.. Ya b.... Tidak teratur 5.. Apakah ada penyimpangan perilaku? a.. Adakah keluhan saat menstruasi ? a... Jika ya. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a.. Rheumatik b. Tidak 4. Tidak 6. usia berapa a. Penyakit hati j. Merasa malu/harga diri rendah d... Kekakuan otot e. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Menolak hubungan seksual b. Merasa tidak berguna b. mulai usianya berapa ……………… 3. Kering daerah vagina f. Komposisi b.. Tidak 2.. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. Ya b. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a.. Apakah ada kelompok lansia ? a.. Apakah aktif dalam organisasi a. Kulit c.. Tidak 4. Kurang b. Emosi labil/mudah tersinggung d. Apakah ada anak sakit saat ini ? a. 5. apa jenis penyakitnya a.... Apakah dalam keluarga ada remaja a. Penyalahgunaan alat kontrasepsi 9.. Baik c. Tidak 2. Ya b.. sudahkah menstruasi? a.. sebutkan apa yang dilakukan : a. Pola makan a. 5. sebutkan… 8. Umur. Ke bidan R. Proporsi 6.. Ke dukun g. Morbili (campak) b... Pengajian Arisan . Narkoba c.. Teratur b. sebutkan jenisnya menurut a.. Dua kali 7. Jika ya.. tidak diobati 6. Tidak 7.. Tidak perlu d. Tidak dianggap masalah 7. Apakah lansia saat ini menderita penyakit? a. Ya b. berobat ke dukun c. Pre Menopause 1. Ya b.. Cukup 4. Melaksanakan hubungan seksual 8. Jika ya. 70 tahun 3. Nyeri sendi b. Umur. Jika ya penanganannya a. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a. Dibiarkan d.... Tidak Jika ya.... Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a. diobati sendiri. Dibiarkan b..... Ya b. TB Paru e. Minuman keras b....... Muka kemerahan c.a. Tidak 2.. apa kegiatannya ? a... Penyakit jantung d... Tidak Jika ya. apakah ibu mengalami keluhan a.. Tidak 8.... Tidak 4.. Ke pelayanan kesehatan d. Kencing manis g.. Stroke i.. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster (ulangan) a... Tidak 3.. Pandangan kabur h. Satu kali b. Diobati sendiri c.. Ya b...... Tidak ada wadahnya e... Ya b.. Dengan adanya penyakit. Ya b.. Ya b.... Ya b.. Bila melaksanakan.. Bila ada keluhan apa yang dilakukan a. Lain – lain sebutkan … 5... jenis : a. Tidak Jika ya. Berobat ke dukun S......sebutkan…….. Penyakit kulit k.. 65 – 70 tahun b.

Olahraga Wira usaha c. Ya b. Dengan bantuan minimal c. 9.... lain – lain sebutkan ……… 11.. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? a. Dokter f. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d. minum minuman keras c. Tidak 10. sebutkan ………………. kemana ? a. sebutkan …………………. Lain – lain. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan d. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. Apakah ada kader Posyandu Lansia a. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a. hidup sendiri . Alasan wilayah tempet tinggal b. Tidak tahu manfaatnya c. Puskesmas d.. lain – lain sebutkan……. Lansia dengan penyakit b. Tidak tahu b. Lain – lain. apakah kader aktif ? a.. Ya b. Jika ya. Apakah ada Posyandu Lansia a.b. lain – lain. 14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? a. apakah Lansia meiliki KMS ? a.. Jika tidak.. Rumah sakit e.. merokok b. Lansia umur > 70 tahun. Tidak 13. sebutkan … 16. Ya b. Tidak perlu c. Tidak Jika tidak alasannya a. Tidak Bila ya. Dengan bantuan penuh 15. tidak mandi e. Ya b. alasannya: a.. Dukun g. Ya b.. 8. Posyandu b. Tidak 12. sebutkan a.. Mandiri b.. Ya b. Bidan/perawat c. Jika ya. Tidak Jika ya...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful