FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW .. KEL…. KEC…. KAB…. A.

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Kepala keluarga Nama Kepala Keluarga : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No. Telp/Hp : Susunan anggota keluarga No Nama

Umur

Sex

Hub.

Agama

No. Pendidikan

Pekerjaan

Imunisasi Balita & Bumil

ket

Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

. 500.... I..... sebutkan. UUD/KUD (Koperasi Unit Desa) c... PENDIDIKAN 1.... 3............. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a.. Ya b. Lain-lain. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal? a....... Tidak ada e......... Siang e..000 c.......... mengapa.................. SOSIAL 1.. Ya b.. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup a..... Tidak 3.. 1.. Kadang dimasak c. Lain-lain....... Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah? a........) b.. Malam D....... Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM d...... Tidak E.......... Dekat b... Ditimbun d... Di sembarang tempat .. Pagi d.. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a.... Ya. b.... Tertutup 2.............. Tidak 4. Lain-lain.. Pembuangan Air Limbah 1.. Jika tidak. C.. Tidak dimasak d.. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan : a... Dimana tempat akhir pembuangan air limbah (penampungan)? a... Tidak 2......... b. Sungai b.......000 3.... EKONOMI 1. Cara penyajian makanan : a.. sebutkan.. Pola komunikasi dalam keluarga : a.. Rp. Ya b. Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a....... b... Tidak 2.. Kebiasaan dalam mengelola air minum : a........ Perusahaan/industri 2........000 b. Tertutup 2... PSIKOLOGIS a... Acuh tak acuh c.. c.. Lain-lain. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1. Tertutup tergenang d... Cara pembuangan sampah keluarga .. Apakah keluarga senang berolahraga : a.. sebesar. Mandiri c...... < Rp.... Dimasak b..000.... 1... Got d.. JPS (Jaminan Pengaman Sosial) c.. Tidak G... Bank d..lain-lain..... SPIRITUAL 1.... Jaminan kesehatan di keluarga anda? a.... Sebutkan......... Dicuci lalu dipotong b......... Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : a. Bersama-sama d..... Negatif c...sebutkan..... H.......... Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a. Tidak c............. jenisnya : Jika Tidak.... Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a. Kadang tertutup c. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus? a....................... sebutkan.....000... Terbuka tergenang 3. Bahasa Indonesia c... Ya b.......... Lain-lain.. FAKTOR LINGKUNGAN a. Ya......... sebutkan. Lain – lain.... Dibuang sembarangan b...... Minta bantuan orang lain b...... Lain-lain. sebutkan.. 2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a.... Tertutup lancar c... F.. Pasar b...Lain-lain..Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a.... Tidak 4.. Tidak dicuci d..... Siang dan malam b. Bahasa yang digunakan : a.... Selokan c.. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a.. > Rp. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca? a. Lahan Kosong d. Di buang ke TPA b.. Terbuka lancar b.... Lain-lain(……………………………………............. ASKES b...000–Rp. Pembuangan Sampah 1.. Pola Komunikasi 1..... Ya b.. Selokan 2. Membantu mencari jalan keluar b.. Ya b.... sebutkan....... Bak penampungan c...... KEBUTUHAN NUTRISI 1...... 2......... B. Kurang dekat c. Ya. Tidak 2.. J. Dibakar c. a.Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai...sebutkan (Jamkesmas.... Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? a... Sungai e........ sebutkan.. Terbuka (diskusi) b... Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? a.......... 2. 500.. Bahasa Daerah b. Tempat pembuangan sampah? a. sebutkan.. Tidak Jika Ya. Siapa yang mengelola keuangan.. Terbuka b. b. Jamkesda) 5.....Pola Pertahanan 1..... Ya b... Dipotong lalu dicuci e..... mengapa? ..... Positif b..... KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a.

Tidak ada waktu d. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ? b... Cemplung e. senam hamil b.. Jika ada.... Ada b. Balita c. ISPA (Infeksi saluran pernapasan atas) e. Berobat ke Dokter Umum 18.. Berobat ke Dokter Spesialis a.. Adakah anggota keluarga yang mengalami a.. Senam lansia c...... Jika ada apakah memiliki dukun kit (alat f. Asma 15.. Tidak 4. secara kelompok K.. Naik mo b.. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan? c.Naik sepeda motor f.... Ya b. DBD (Demam Berdarah Dengue) f. Sudah b. Rheumatik h. Tidak h........ bagaimana mengatasinya ? a...Penyakit Kronis (sakit lebih dari 6 bln) b Angsatrine tanpa septic tank d..... Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu 10... jenis penyakitnya: d.. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1.. Sistem 5 meja dalam posyandu a.... Radio c.. Tidak terpelihara resiko tinggi gangguan kesehatan dalam keluarga: c.. Kulit beranak ? g.. Terpelihara b.. Tidak h..... Kader Posyandu lansia keluarga: ………………………………………... Pembuangan Kotoran/Tinja 1... c. Jamban cemplung e.... Bila ada sebutkan jenisnya: a.. andong 11.... Berobat ke dukun d..... Deteksi ibu hamil resiko tinggi mengalami c.Tindak lanjut pengobatan dan drop out (putus 3 .. Pertolongan persalinan 3 B a. Bayi a.... TBC g.. bagaimana tanggapan keluarga a. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit a.. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki : b. Ada b. Lain-lain. Berobat ke RS gangguan kehamilan d....... Angsatrine dengan septic tank c.. Malas kesehatan : (*bisa contreng lebih dari satu) b. Jika sudah.Naik sepeda e.... Jika tidak alasannya: 3..... Tidak baik sumber air? 8... Tidak c.... Belum 14. Lain-lain. Ya b. Hipertensi (darah tinggi) 16. Jika ya.. Sembarang tempat a........ KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1. jenis pelatihannya 3. Angkutan umum e..Angkutan umum a. Terpelihara b. a..........3.......... Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan a.... Lain-lain. Posyandu tidak aktif a. Baik b...... Edaran dari Desa a. tidak a.. Bila ada... Dibiarkan . Diare a.. e. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun f... Belum j.sebutkan..Jalan kaki .. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan b.Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan a.... Papan pengumuman RW. Kader KB 2. 17../Desa b.. ya b.. Becak 12.. Tidak ada c...... Selokan d.. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan i. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan a... Lebih dari 10 meter b.Dimana keluarga melakukan buang air besar ? obat) a. Berobat ke Puskesmas b.. Ada b. lansia d.. Pengisian KMS d. Adakah anggota keluarga ada yang menjadi satu) kader kesehatan a... deteksi ibu hamil beresiko pada satu tahun terakhir? b....... Bus d. Koran/majalah a.. Septictank tenaga kesehatan ? c. secara individu tentang kesehatan ? (*bisa contreng lebih dari 9... sebutkan.. Ya... Perawatan bayi b. Jika sudah. sebutkan ………………………… e.. Diobati sendiri membantu persalinan) ? g. Kader Posyandu bayi balita f........ Keadaan tempat penampungan sampah : 4..... Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita a.. Ya b. Bagaimana kondisinya ? 7... jenis pelatihan ? L.. Bila ada.. jenis kegiatan kader ? e.. Ada b... Imunisasi 2...Sudah b. d.. Apakah keluarga mempunyai tempat a...... Tidak c. Kendaraan sendiri a... Lain – lain... Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh c. sebutkan. sebutkan.. Ya.. Tidak pembuangan tinja? 5.... Kurang dari 10 meter pengarahan.. Typhoid (Tipes) a. penyuluhan/informasi kesehatan ? a.. Maternal (Ibu hamil) 2. Lain –lain. d. Tidak d.. Kolam f.. TV b. Tidak terpelihara mengenai petugas kesehatan ? 5... Melalui apakah keluarga menerima informasi b. Sungai f...Naik andong 13.. Berobat ke perawat/bidan c. Jamban angsatrine 6...

...... Sebutkan. a. Tidak 24. Ya b...... Tidak diberi 20.. Balita b. > 9 bulan 6. Jika ya..... Lain – lain 22....... Tidak perlu d. 24..... Tidak pernah b. Tidak tahu c. > 6 bulan – 9 bulan b... Bidan Sibuk c. Bidan tidak mengetahui b.. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a........... alasan tidak mengkonsumsi: a... 15... Lengkap c.... Jika ya. Kesehatan Ibu Hamil 1... Anak 25...19... Takut efek samping c. Jika tidak..... Anemia (kurang darah) b. Tidak pernah b. Lain – lain. Tidak tahu manfaatnya b...... siapa? a....... Ya b.........Minta bantuan dukun lain d... Tidak 18....... sebutkan.. hipertensi... berapa umurnya? a..Minta bantuan bidan e. 2 X 10..... Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a... Tidak pernah b... Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a.. Lain-lain.. Perdarahan Post Partum (setelah melahirkan) c. Status Imunasi TT (Tetanus Toxoid) ibu hamil ? a.... Ya b.. 1 X c.. Jika tidak..... sebutkan………………………… 17... M. Tidak ada biaya b.. Tidak 21.. Lain – lain.. DM) c........ Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a..... 23. sebutkan..sebutkan.... Rumah sakit b..... Hamil yang keberapa saat ini.....Dirujuk ke Rumah sakit c.. Lain – lain. 19. Balita c... Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ? a.... Tidak punya waktu c.... Merasa tidak perlu c.. Tidak mendapatkan imunisasi TT b..... MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB a. Jika tidak alasannya ? a. Neonatus (bayi baru lahir) d. 1 X c.. dimana? a.Ya b.... Tidak tahu c..... Jika tidak alasannya ? a...... Tidak 23... 3.. alasannya : a. Bila Ya.... Tidak 2... 5..... Ya b... lain-lain..... Dokter c. Jika ya.. Tidak punya biaya d. 22.. Tidak perlu d. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus)/sangobion) ? a.... 2 X 14.. Ayah e..... Tidak tahu b. sebutkan..... Lain-lain... Ya b.......... Lain-lain.. Penyakit kronis b... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a. > 3 bulan – 6 bulan d.... Ibu f. Ada b...... Lain-lain. Tidak diberi d.. Riwayat obstetrik (kehamilan) buruk e. sebutkan…………………………..... berapa kali ibu mengalami keguguran.... Apakah penyebab kematian tersebut ? a. Menganggap tidak penting e... 11. Ya b... Kadang – kadang c. berapa jumlahnya .. Tidak . Hamil yang sekarang...... alasannya ? a.... Takut efek samping c. Bidan tidak mau e. Tidak tahu c............ Usia < 20 th dan > 35 th d.. Tidak 25. 0 – 3 bulan c.... Belum lengkap 16... Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir? a.. 2 X 12... alasannya? a.. Tidak ada biaya b. Jika tidak alasannya ....... Dukun e. Kelainan Kongenital (keturunan) e.. Ya b... Jika tidak alasannya ? a.. Bila belum/tidak mendapatkan TT. Tidak lengkap 20...... Ditangani sendiri b.. Jika ada.. Tidak tahu c....... Lain-lain..... Lain-lain. asma... Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung. Tidak 21...... Perdarahan ante partum (sebelum melahirkan) d..... 13.. Tidak tahu manfaatnya e. 1 X c.............. Tidak 7..... Tidak pernah periksa d. 9...... bagaimana kondisinya ? a..... Puskesmas 8..... Tidak ada biaya b... Perdarahan intra partum (dalam melahirkan) f.... Tidak diberi b. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a... 26..... Bidan d.. Jika tidak. Belum cukup usia kehamilan b. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a. Budaya b. Tidak ada biaya d... Bidan tidak ada d....... Jika pernah.. Lengkap b. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4. Jika tidak alasannya? a. a.... Apakah ibu memiliki KMS ? a.... Apakah ibu hamil beresiko tinggi mengalami gangguan kehamilan)? a.. jenisnya ….... Tidak perlu d.

.. Menderita sakit 6.. Jika tidak alasannya ? a.. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak diberi petugas kesehatan d. persalinannya ditolong oleh……......... b. Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a. Bayi bingung putting g. Preeklamsi (darah tinggi) f. Jika ya. Kelainan putting e.. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a.. Dukun b..... Jika ya.. sebutkan.... Dibiarkan b... Apakah TFU (Tinggi fundus uteri) sesuai dengan hari nifas ? a. Kekuningan c.. Ya b. 1 – 2 tahun d. 6 – 12 bulan b... 3. Nyeri d.. jenis keluhan a... Tidak 11.... Merah b. a...... ASI tidak lancar d.. Tidak 7.... 10. Engorgement d.. Merasa tidak perlu d. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ? a.. Tidak sempat 28. Ketenaga kesehatan 8. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi gangguan kesehatan ? a.. Tidak terjadual/sewaktu waktu 4.... Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Dilarang suami b... Ya b.. Ya b. Ya b.. Perdarahan h. Adakah ibu dalam masa nifas ? a... Febris purpuralis (demam) b.. Kelaina papilla mamae (putting) e. alasannya ? a. Bila ya.. Keras b. sebutkan………………………. berapa jumlahnya. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a. Jika Tidak apa yang dilakukan ? a.. Tidak 2. a........ Ya b. 24 jam . Takut akibat senam hamil c. Ibu Meneteki (BUTEKI/ ibu menyusui) 1.... Eklampsi (kejang) g... Lain – lain. Putih 5... Lain-lain. Lain – lain.. apakah ibu meneteki ? a.. Ya b. Tidak tahu manfaatnya b. Budaya c... berapa usia anak yang disusui ? a.. 2 – 24 jam pertama b.6 hari c. Tidak Jika ya...... Budaya c. Ada b..... Ya b... sebutkan : . Bayi tidak mau menetek/menyusu 9. Pengeluaran per vagina berwarna? a. ASI tidak lancar d.. sebutkan …………………… 15. 6 hari – 6 minggu 4. berapa kali sehari ? a.... Ya b. Ya b.. 0 – 6 bulan c... Jika ya.. c.. Tidak 2. Lembek 6. Tidak 29. Tidak tahu caranya d.. Mastitis (radang payudara) c. Tidak Jika tidak.27. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal (sebelum melahirkan) ? a.. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a.. Jika tidak alasannya ? a. Ya b. Lain–lain.... Infeksi i. Jika tidak alasannya ? a...... Ya b.. Jika ya..... Merasa tidak perlu c. Jika “tidak” alasannya ? a. Tidak 16. Tidak Bila ya. Trombophlebitis (bengkak) e. Dilarang suami b. Jika ya.. Tidak. Tidak sempat c. Keluarga Berencana ( KB ) 1. Sibuk bekerja f... Ya b. Nifas hari .. Tidak tahu manfaat b. Diurut c.. Bengkak c. Terjadual b.. Tenaga kesehatan lain. Tidak 12.. Putting tidak menonjol f. Ada b.... apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a.. .. Tidak 7. Tidak d.. Ibu Nifas 1...... Sibuk bekerja 13. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ? a.. sebutkan. Tidak tahu manfaatnya b. sebutkan.. Tidak sempat c... Lebih dari 2 tahun 5. Putting lecet e. Tidak 3. sebutkan a. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a... Apakah ASI sudah keluar ? a. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a. ASI tidak lancar b. Ya b. Tidak 14. Dipompa d...... Kontraksi uterus (rahim)? a.

penyulit pada a. kontrasepsi apa yang dipakai? a.... Spontan b.. Praktik bidan 6..... Lain –lain. keluhannya adalah ? a. Bayi dan Balita 1... a.. 9.. Lain –lain sebutkan. Ya b.. Pusing b. Neonatus dengan poenyakit c.. Tidak .. Penolong persalinan a.. Ingin punya anak d.. Suntik b. Posyandu c.2.. Ya b... Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 10. Jika ya. Kehabisan tenaga b. bagaimana caranya …… a. Takut akibatnya 7. alasannya ... Ibu b. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a. Bayi besar b. Berhenti b. 8 – 28 hari b. a. sebutkan.. Dilarang suami c. Penyakit b.. SC (operasi sesar) b... Tidak Jika tidak.. Ke Dokter d... Pil d. Ke Puskesmas b. Tidak 2.. Puskesmas b... apakah alasannya? a. Tidak mendukung N.. Tetanus neonatorum d... sebutkan …………………… Jika pada janin sebutkan jenisnya ……………. Kontap f. Penyebab kematian a.. Dilarang suami d.... Takut b...... di mana memperoleh pelayanan KB ? a.. sebutkan………………………... 5.... apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a. Letak sungsang c. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 13. Bila Ya.. a... Kecelakaan d... > 9 bln 6.... Adakah ada Neonatus (bayi baru lahir) dalam keluarga a.. Jika ada............ Keputihan f... Panggul sempit c. Tenaga kesehatan b. BBLR e.... Apakah bayi mempunyai KMS ? a. Mual d. IUD e. Apakah menjadi akseptor (penerima) KB ? a. Ganti alat kontrasepsi c. Tidak Jika ya. Kelainan konginetal e. Mendukung b... Dilarang agama c. Ya b.... Ya b. Apakah ada keluhan ? a.. 2500 – 3800 gram 7........ Janin Jika pada ibu sebutkan jenisnya……………. Non tenaga kesehatan 8... 1 – 5 tahun 3.. Tidak 2. Lain – lain. Lain – lain... 9 bln b.. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? a. Kondom 4.. Jika ya. Dengan tindakan Jika dengan tindakan jenis tindakan …………. sebutkan. Ya b. Tidak 8. Alasan penyakit 5.. Ke dukun f... Tidak 3. Infeksi c.. BCG c.. < 2500 gram c. Ke perawat e. BGM b.. Ya b... Apakah dalam keluarga ada bayi a.. Norplant c.. a.. berapa umurnya. Jika ya.. (Normal) b... meninggal pada usia berapa ? a. apa alasannya? a.. Umur kehamilan a. Ya b..... Hamil b. Berat badan lahir a. < 9 bln c.. HB I b. Tidak Jika ya.. Jika ya.. Tidak Jika ya. 0 – 7 hari c.... tindakan yang sudah dilakukan a. Riwayat kelahiran a.. 10.. Ke Rumah Sakit c.. a... Lilitan tali pusat d. Apakah PUS drop out (tidak menggunakan lagi) KB ? a. Jika tidak .... Ya b. Haid terganggu c.. 9. sebutkan . alasannya a. Obesitas (kelebihan berat badan/gemuk) e.. Apakah dilakukan perawatan tali pusat a.. Lain – lain. Forchep c. Sesuai anjuran tenaga kesehatan b.. Bayi ( 1 Bulan – 12 Bulan) 1. Lain – lain. Tidak 12... Tidak tahu caranya 14...... Tidak cocok b. Tidak dilakukan 3. Ingin punya anak e.. Adakah penyulit persalinan a. 3800 gram b... Jika ya.... Imunisasi yang didapatkan …………………… a. 1 – 12 bulan d... O. Tidak Bila Ya.. Ya b. Jika tidak.. Polio I 11. Takut efek samping e.... Ya b. Adakah resiko tinggi neonatus a. sebutkan ……………………… 4. Ya b...

... BGM (Bawah garis merah. Campak 13......... sebutkan ………………………... Polio II i...... Tidak 7....... Polio 11... 7.. Lain-lain. Morbili (campak) e.. jenis penyakitnya ? a. Apakah balita mendapat vitamin A ? a.. HB I c. Lain – lain..... Tidak normal 14. sebutkan . Diobati sendiri c. Ya b.. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan 9.... Tidak mampu d... DHF (demam berdarah) c.... Tidak diberi petugas kesehatan c.... Cacat bawaan d. a. 6 bulan 8. DPT I f.. Usia Sekolah 1...... Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a.. alasannya .. Hilang b... 6.. Polio I b.... Polio II i...... HBII 10 Bila bayi berusia 3 bulan. Lengkap b... DPT I h. Tidak tahu manfaat b. penanganan yang dilakukan? a. Kadang-kadang 4. Kulit c. lain-lain...... berapa... Polio III e. Diare d. a. Ya b... Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a...... Lain-lain sebutkan .. Lain-lain sebutkan .... Tidak lengkap Jika tidak.......... Tidak diberi b................ Sarana pelayanan kesehatan d.. Polio II g........ Tidak mampu 8. Apakah ibu dapat membaca KMS a... Polio II f.......Jika tidak alasannya ? a........... Tidak tahu manfaat c.. HB II d. Jika ya.. a.. Merasa tidak perlu c.... 4.... Merasa tidak perlu d... Dibiarkan c... lain-lain... Bila bayi berusia 4 – 8 bulan...... Tidak 5.... HB III 12. Jika ya. Ke dukun d. Cukup b. Tidak pernah b. Belum cukup umur c........... Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah ... HB III f.... Tidak 18.. imunisasi apa yang sudah didapat : a. a............. Ke sarana pelayanan kesehatan 17. ISPA c. Tidak 2.. Ya b......... Ya b...... Tidak 15..... Jika ya. Tidak Jika tidak.. Tidak sempat e....... sebutkan .. Polio III l. HB I c..... Adakah bayi resiko tinggi? a. Jika ya.... 16....... Tidak mampu d... apakah mendapat makanan pendamping ASI ? a. DPT I b. Diobati sendiri b......... DPT II j. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini a.. sebutkan . Umur ......... alasannya ... Jika tidak alasannya a..... Bila bayi berusia 9 bulan..... Tidak tahu manfaat 9. imunisasi apa yang sudah didapat a.. Baik c. Apakah ada balita resiko tinggi ? a. Ya b.. Jika tidak. Diare b.... Polio I c... Tidak Jika tidak. Tidak ada biaya d. HB I e.............. alasannya .. Campak b. kurus) b...... Tiap bulan c. a.... Polio IV e. Polio I b. DPT II k.. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a...... Untuk balita usia kurang dari 2 tahun. Cacat Bawaan c. Ke dukun 8........ Takut akibatnya/efek samping c... HB II j.... Imunisasi ? a.. BGM Bayi dengan penyakit b.... Polio IV f.. sebutkan .... Ya b.... sebutkan .... Jika ya. Normal b... sebutkan .. Ya b. Polio I b... DPT II k.... Ya b.. Balita (1 – 5 Tahun) 1.. a....... Apakah bayi mendapat vitamin A a... Ya b... ISPA d... alasannya ..... < 6 bulan b.. DPT II h. Ya b... Apakah balita mempunyai KMS? a.. BCG d... Q.. Jika ya........... sebutkan . Tidak sempat c. BCG e.. Tidak Jika ya. Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a... Ibu tidak tahu b. HB II d.. Tidak tahu manfaat b. . Status gizi a........ 3............ Merasa tidak perlu f.... DPT III d... 5....... diberikan pada usia a.. DPT I h.. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan .... HB I c.. Merasa tidak perlu e. BCG g. Dibiarkan b....... Tidak Jika ya...... Tidak Jika tidak.. imunisasi apakah yang sudah didapat : a... P. alasannya ... imunisasi apa yang sudah didapat : a.... Tidak diberi petugas d. BCG g.. Budaya /kebiasaan 7. Hilang b..... Kurang 6.. tindakan ? a..... Ke dukun b... Tidak mau c.. Bayi dengan penyakit c.. a.... Lain-lain.. a.....

Tidak 7..... Ya b.. berapa kali………………. Teratur b.. Kulit c. Proporsi 6.. Ya b.. Kering daerah vagina f.. Adakah keluhan saat menstruasi ? a... Tidak Jika tidak alasannya a. Penyakit jantung d. Baik c. Melaksanakan hubungan seksual 8... 70 tahun 3. Tidak ada waktu c. tindakan yang dilakukan a. Orang Lanjut Usia/Lansia 1. jenis : a. Penyakit kulit k. sebutkan… 8. Jika perempuan.. Tidak 2.. Ya b. Tidak Jika ya. jenisnya…………………………….. Ya b.. Jika ya.. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a. Apakah ada kelompok lansia ? a... Malu b. Stroke i. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a. Lain–lain.. TB Paru e.. Asma f.. Dibiarkan e.... apakah ibu mengalami keluhan a.. Osteoporosis c.. Bila ada keluhan apa yang dilakukan a.... Tidak 2. Ya b. berobat ke dukun c. Narkoba c.... 2.. Diobati sendiri c... Dibiarkan b. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b... 5. Remaja 1.... Ke dukun 6. 5.. Jika ya. Ya b. Tidak Jika ya... 3. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a.. Apakah aktif dalam organisasi a.. Apakah ada anak sakit saat ini ? a. Ya b. Tidak T. Tidak 4.. Curiga terhadap suami c.. Bila melaksanakan.. Tidak Jika ya... Tidak dianggap masalah 7. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a. jenis keluhan a... Ke dokter d. Ya b. Cukup 4. Merasa malu/harga diri rendah d. Ya b. Ya b. Ya b.... Umur.. Ke bidan R. Merasa tidak berguna b. Jika ya penanganannya a. Apakah dalam keluarga ada remaja a.. Jika ya. apa kegiatannya ? a. Kurang b.. Tidak Jika ya. Ke Puskesmas b.. Nyeri sendi b. Ke Rumah Sakit c. Dua kali 7.. Ya b.. Apakah lansia saat ini menderita penyakit? a. Menolak hubungan seksual b. Pola makan a.. Ya b.. Tidak 4.. Minuman keras b.. berapa... Apakah ada penyimpangan perilaku? a. a.. Morbili (campak) b.. Darah tinggi h. Tidak 8.... Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual a.sebutkan…….. Ke dukun g.. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a..a. Ketergantungan obat d... Komposisi b.. Ya b. Lain – lain. Lain – lain sebutkan … 5. Jika ya.. a. Umur. Nyeri tuba (rahim) g. Tidak Jika ya. Tidak Jika ya. Kuantitas c... Tidak ada wadahnya e.. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a.. Tidak 2. Tidak perlu d. apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama? a.. Diare e. Kekakuan otot e. Ya b. Ya b... sebutkan jenisnya menurut a....... sebutkan apa yang dilakukan : a. Apakah ada lansia di keluarga ini a... Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. ISPA d. Tidak 6.. Ya b. diobati sendiri. Kencing manis g. Dibiarkan d. Pre Menopause 1. 65 – 70 tahun b. Jika ya..... Penyalahgunaan alat kontrasepsi 9..... Pengajian Arisan . Tidak teratur 5. Muka kemerahan c. Tidak 7.. sudahkah menstruasi? a. usia berapa a. Ke pelayanan kesehatan d.... Lain –lain sebutkan . Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya a. Tidak 4. Ya b. apa jenis penyakitnya a. tidak diobati 6... Jika ya. mulai usianya berapa ……………… 3.. Tidak 3.. Jika ya.. Diobati sendiri f. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a. Diobati sendiri c. sebutkan………… d. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster (ulangan) a. Rheumatik b. Satu kali b. Penyakit hati j. berapa... Berobat ke dukun S. Dengan adanya penyakit. Ya b... Emosi labil/mudah tersinggung d. Pandangan kabur h.

Dokter f. apakah kader aktif ? a. Rumah sakit e. alasannya: a. Dengan bantuan minimal c. 14. Ya b. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a. merokok b. Tidak 12. sebutkan … 16. lain – lain. Apakah ada kader Posyandu Lansia a. lain – lain sebutkan……. lain – lain sebutkan ……… 11. Tidak tahu b. hidup sendiri ... apakah Lansia meiliki KMS ? a. 8. Jika ya. Posyandu b. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d. Tidak Bila ya.. Alasan wilayah tempet tinggal b. Lain – lain. Ya b. sebutkan a... Olahraga Wira usaha c.. Ya b. tidak mandi e... Apakah ada resiko tinggi Lansia ? a. minum minuman keras c. Tidak 10... Dengan bantuan penuh 15. Tidak 13... sebutkan ………………. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? a.b. Lansia dengan penyakit b. Tidak tahu manfaatnya c. Dukun g. Ya b. Tidak perlu c. Puskesmas d. Ya b. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. Ya b. Apakah ada Posyandu Lansia a. Jika tidak. Lain – lain. sebutkan …………………. Mandiri b. Jika ya. kemana ? a. Lansia umur > 70 tahun. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan d.. Tidak Jika tidak alasannya a. Tidak Jika ya... Bidan/perawat c. 9.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful