FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW .. KEL…. KEC…. KAB…. A.

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Kepala keluarga Nama Kepala Keluarga : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No. Telp/Hp : Susunan anggota keluarga No Nama

Umur

Sex

Hub.

Agama

No. Pendidikan

Pekerjaan

Imunisasi Balita & Bumil

ket

Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

.... Di buang ke TPA b........sebutkan (Jamkesmas. 2..... Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a.... J. Kebiasaan dalam mengelola air minum : a.... Acuh tak acuh c... Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a. PSIKOLOGIS a. Terbuka lancar b...... Selokan c..000... sebutkan. Positif b.. Ditimbun d......... Selokan 2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a.. I..... Minta bantuan orang lain b........... Pasar b.. Ya b. Got d.... Jaminan kesehatan di keluarga anda? a. Dimasak b.. Bak penampungan c. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a.......... Dibakar c........... Ya b...... Dimana tempat akhir pembuangan air limbah (penampungan)? a...... ASKES b. sebutkan.... Ya.... sebutkan. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus? a.. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup a..... sebutkan. UUD/KUD (Koperasi Unit Desa) c. Tidak c. Tempat pembuangan sampah? a... 1. Perusahaan/industri 2..... Siang e.. Ya..... Ya b. sebesar...... Negatif c... Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal? a........000 3..... Lain-lain.. Tidak ada e..Pola Pertahanan 1... Dipotong lalu dicuci e... Dibuang sembarangan b........ Lain-lain. Dekat b........ Tertutup lancar c.. EKONOMI 1.. 3..000.. Pembuangan Sampah 1..... 2.. Di sembarang tempat .. Kadang dimasak c....... Tidak Jika Ya. Mandiri c.Lain-lain.. Rp. C... 500. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a.... Tidak 4... Tidak 3........... Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : a..... SOSIAL 1. Tidak E... Ya b........ Tidak 2.... sebutkan.. Cara penyajian makanan : a. sebutkan. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? a..... Pola komunikasi dalam keluarga : a.... Bank d.......... Tidak dicuci d.. Tidak 2. Siang dan malam b......Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai... a....) b........ Terbuka tergenang 3... Terbuka b....... Kadang tertutup c......... < Rp........000–Rp.... KEBUTUHAN NUTRISI 1.. Terbuka (diskusi) b.. Lain-lain.... Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? a. Jika tidak... Lain-lain(…………………………………….. Tertutup 2.. Ya b..... Dicuci lalu dipotong b. Ya b. PENDIDIKAN 1. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM d... Lain-lain.... c. sebutkan........... Sungai e.. 500. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a.... Bahasa Daerah b... b.Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Siapa yang mengelola keuangan......... jenisnya : Jika Tidak...............000 c... Lahan Kosong d.. 2... Apakah keluarga senang berolahraga : a. Tidak 2.. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a. FAKTOR LINGKUNGAN a...sebutkan...... Lain – lain. F.... Cara pembuangan sampah keluarga .. Pembuangan Air Limbah 1...... Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca? a. B.. Lain-lain... Bahasa Indonesia c...... Tertutup 2. Ya.............lain-lain. Tertutup tergenang d. Tidak dimasak d....... b. b........ Kurang dekat c... Ya b. H.. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a... SPIRITUAL 1. 1........ Tidak G........ mengapa..... Lain-lain....... Pola Komunikasi 1. Malam D.. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan : a. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1. > Rp............... Sungai b....... Sebutkan...... JPS (Jaminan Pengaman Sosial) c.. Tidak 4........ Pagi d...... sebutkan.... Bahasa yang digunakan : a....... Bersama-sama d.. b.... Jamkesda) 5. Membantu mencari jalan keluar b... mengapa? ......000 b. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah? a....

. ya b........ Pembuangan Kotoran/Tinja 1.... Jika sudah... Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan a..Sudah b.. Kendaraan sendiri a. Malas kesehatan : (*bisa contreng lebih dari satu) b... andong 11.. Ya b.. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki : b. Apakah keluarga mempunyai tempat a... Jamban cemplung e.. Tidak terpelihara mengenai petugas kesehatan ? 5..... Tidak ada c. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ? b.... Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan i. Kolam f. Edaran dari Desa a... Typhoid (Tipes) a..... Ada b. e.... Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan? c. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan a. Tidak d. d....... Dibiarkan .. Perawatan bayi b. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1..... jenis kegiatan kader ? e.. sebutkan. Pengisian KMS d. Kulit beranak ? g... Jika sudah.... jenis penyakitnya: d.... Becak 12....... KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1. Tidak baik sumber air? 8... Lebih dari 10 meter b. Ya. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu 10. Ada b.. Keadaan tempat penampungan sampah : 4... a. Tidak h.... jenis pelatihan ? L.... Belum 14. Bagaimana kondisinya ? 7.... Melalui apakah keluarga menerima informasi b... Bila ada..... Tidak c.. Asma 15... Berobat ke Dokter Umum 18... Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun f. bagaimana mengatasinya ? a... sebutkan..... Ya b. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh c... Tidak ada waktu d. DBD (Demam Berdarah Dengue) f.3.Tindak lanjut pengobatan dan drop out (putus 3 .....Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan a. Papan pengumuman RW...... Angsatrine dengan septic tank c... TBC g... Radio c.. Ya. Kader Posyandu bayi balita f.. Berobat ke Dokter Spesialis a.. Tidak c. Deteksi ibu hamil resiko tinggi mengalami c... Belum j. Sudah b.... Cemplung e. Pertolongan persalinan 3 B a.... secara kelompok K. tidak a... Adakah anggota keluarga ada yang menjadi satu) kader kesehatan a. Adakah anggota keluarga yang mengalami a.. deteksi ibu hamil beresiko pada satu tahun terakhir? b.... ISPA (Infeksi saluran pernapasan atas) e.. Lain-lain.. Sungai f. bagaimana tanggapan keluarga a.. Septictank tenaga kesehatan ? c. Lain –lain.. Sistem 5 meja dalam posyandu a.. Koran/majalah a.. Naik mo b. d. Kader KB 2.... Maternal (Ibu hamil) 2. 17. Angkutan umum e... Bila ada. TV b.. Lain-lain.../Desa b.sebutkan. Bila ada sebutkan jenisnya: a.. Berobat ke RS gangguan kehamilan d......Angkutan umum a... Tidak terpelihara resiko tinggi gangguan kesehatan dalam keluarga: c. Sembarang tempat a... Ya b..... Bus d. Kader Posyandu lansia keluarga: ……………………………………….. sebutkan.. Selokan d. penyuluhan/informasi kesehatan ? a.. Posyandu tidak aktif a.. Diobati sendiri membantu persalinan) ? g. Ada b. Terpelihara b.. Jika ya... secara individu tentang kesehatan ? (*bisa contreng lebih dari 9..... Terpelihara b... Tidak h. Berobat ke perawat/bidan c..Jalan kaki .Penyakit Kronis (sakit lebih dari 6 bln) b Angsatrine tanpa septic tank d.....Dimana keluarga melakukan buang air besar ? obat) a. sebutkan ………………………… e. jenis pelatihannya 3.. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita a. Tidak pembuangan tinja? 5.. Hipertensi (darah tinggi) 16... Lain – lain...... Rheumatik h.......Naik andong 13.. Berobat ke Puskesmas b. senam hamil b... lansia d.......Naik sepeda e. Jika ada. Ada b. Jika tidak alasannya: 3. Jika ada apakah memiliki dukun kit (alat f. Senam lansia c.Naik sepeda motor f. c.. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan b.. Tidak 4... Bayi a. Lain-lain.. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit a.. Imunisasi 2.. Diare a.... Balita c. Baik b. Jamban angsatrine 6... Kurang dari 10 meter pengarahan. Berobat ke dukun d..

. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a.. 24. sebutkan.. Tidak pernah periksa d. Ya b...... Usia < 20 th dan > 35 th d. Tidak 25... Lengkap b.. > 9 bulan 6.. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a. 1 X c. Tidak tahu c.... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a... 2 X 12.. Penyakit kronis b........ Merasa tidak perlu c.... Tidak ada biaya b. 0 – 3 bulan c...... Tidak tahu b. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a...... Ya b. Ya b. DM) c.. Perdarahan intra partum (dalam melahirkan) f. Ada b....... jenisnya …....... Jika tidak alasannya ? a. Jika tidak alasannya ? a. berapa umurnya? a.. 1 X c. Sebutkan.. Hamil yang sekarang........ Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus)/sangobion) ? a....... Lain-lain. Tidak .. 22.. Hamil yang keberapa saat ini.. Ya b.... Puskesmas 8........ 3.. 23. Takut efek samping c... Jika tidak alasannya? a.. Dokter c.... Tidak 23.. 5. Kelainan Kongenital (keturunan) e. Tidak diberi 20...... sebutkan………………………… 17. Tidak tahu c. Jika ada... Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung.. bagaimana kondisinya ? a... Perdarahan ante partum (sebelum melahirkan) d.... asma. Tidak lengkap 20........ a.... Ibu f. Tidak tahu manfaatnya b..... Jika tidak alasannya ? a.. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir? a. Tidak perlu d... Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ? a.Dirujuk ke Rumah sakit c..... Budaya b.. Ya b.. 2 X 10.Minta bantuan dukun lain d..... 15. Kadang – kadang c. Tidak pernah b...19. > 6 bulan – 9 bulan b... Jika tidak... alasannya : a.. Bidan Sibuk c.... hipertensi. 13. Ayah e.... Belum lengkap 16. Bidan d.....Ya b.. Rumah sakit b. lain-lain.... Jika tidak.. Tidak tahu c. Jika tidak.. Bidan tidak mengetahui b. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a...... Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a.... Bila Ya..... Tidak punya waktu c.. alasannya? a... Lain-lain. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB a. Lain-lain.. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a..... Apakah ibu hamil beresiko tinggi mengalami gangguan kehamilan)? a.. 2 X 14. Tidak ada biaya d.. Jika ya.. Neonatus (bayi baru lahir) d. Tidak tahu c........ Lain-lain.. Lain – lain.. Anak 25. Tidak diberi b... Takut efek samping c.. Belum cukup usia kehamilan b.. Tidak diberi d... Lengkap c.. Balita c..... Tidak ada biaya b...... a. Tidak ada biaya b. Tidak 2........ Apakah penyebab kematian tersebut ? a. 11.. Status Imunasi TT (Tetanus Toxoid) ibu hamil ? a. alasan tidak mengkonsumsi: a... Bidan tidak mau e.. Anemia (kurang darah) b. Tidak punya biaya d.. Bila belum/tidak mendapatkan TT. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4.... Lain – lain 22..... Tidak perlu d... sebutkan………………………….. 9... berapa kali ibu mengalami keguguran....... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a. Jika tidak alasannya .. Lain – lain.......... Bidan tidak ada d... Tidak perlu d..... Jika ya......... Tidak 21..... Lain-lain... Kesehatan Ibu Hamil 1..... 26. Tidak pernah b. sebutkan.... M....... Lain – lain.. Tidak tahu manfaatnya e.... Ya b. dimana? a... Perdarahan Post Partum (setelah melahirkan) c..... Riwayat obstetrik (kehamilan) buruk e. Lain-lain.... siapa? a... 19. Apakah ibu memiliki KMS ? a......... Jika ya.. Dukun e... Tidak pernah b... Tidak 7..........sebutkan..... Ya b......... sebutkan..... Balita b... Tidak 24... Tidak mendapatkan imunisasi TT b..... alasannya ? a.... Ditangani sendiri b..... Menganggap tidak penting e.. Tidak 18. Jika pernah. > 3 bulan – 6 bulan d. 1 X c........ Tidak 21.... berapa jumlahnya ....Minta bantuan bidan e.....

ASI tidak lancar d. Tidak tahu manfaatnya b. Dukun b.. Tidak 11. Budaya c. Jika ya.. Ya b. Perdarahan h. Diurut c.... Adakah ibu dalam masa nifas ? a. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a.. Tidak Jika tidak. sebutkan.. Jika ya. Tidak. 1 – 2 tahun d.. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ? a.. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a. Trombophlebitis (bengkak) e. sebutkan. Tidak 3.. Lain – lain. berapa kali sehari ? a. Tidak sempat c. Tidak 2... Keras b. Ada b.. Ada b..... Putting tidak menonjol f. Kelaina papilla mamae (putting) e.. Nifas hari . Dipompa d. Kelainan putting e.. Apakah ASI sudah keluar ? a. persalinannya ditolong oleh……. Jika tidak alasannya ? a. 2 – 24 jam pertama b. Dilarang suami b. Lain–lain..... Tidak sempat c.. apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a.. Bengkak c.. Apakah TFU (Tinggi fundus uteri) sesuai dengan hari nifas ? a. 10. Pengeluaran per vagina berwarna? a. c. 0 – 6 bulan c. Ya b.. Ibu Nifas 1... Ya b. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a. Tidak 29. alasannya ? a. Ya b.... . Tidak tahu manfaat b.. Ya b.. ASI tidak lancar d... Tenaga kesehatan lain. a. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal (sebelum melahirkan) ? a.. Tidak 2. Lembek 6.. Tidak tahu manfaatnya b. Kekuningan c. Febris purpuralis (demam) b.. Ya b... Nyeri d. Ya b. Sibuk bekerja 13. Tidak diberi petugas kesehatan d. Merasa tidak perlu c. Eklampsi (kejang) g... Budaya c.... Ya b.... Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ? a..... Tidak d..... Keluarga Berencana ( KB ) 1. Tidak Jika ya. a... Tidak 16. berapa usia anak yang disusui ? a... b... Tidak 14. Lain – lain.. Preeklamsi (darah tinggi) f..... Bayi bingung putting g....6 hari c. jenis keluhan a. Ketenaga kesehatan 8...... Mastitis (radang payudara) c... Sibuk bekerja f. Ya b. Ibu Meneteki (BUTEKI/ ibu menyusui) 1. 3..... Lebih dari 2 tahun 5.. 6 hari – 6 minggu 4... Jika “tidak” alasannya ? a... ASI tidak lancar b..... Putih 5. Jika ya... Jika Tidak apa yang dilakukan ? a. Jika tidak alasannya ? a. Terjadual b.. Dibiarkan b..... Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a....... Bayi tidak mau menetek/menyusu 9. 24 jam . Menderita sakit 6. Ya b. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a.... Tidak tahu manfaatnya b. Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a.. Engorgement d. Bila ya. Tidak 7. sebutkan …………………… 15... 6 – 12 bulan b. Kontraksi uterus (rahim)? a.. Ya b. sebutkan……………………….. Jika tidak alasannya ? a.. apakah ibu meneteki ? a.. Takut akibat senam hamil c. Ya b.. Jika ya.. sebutkan. Lain-lain... Tidak tahu caranya d. Dilarang suami b... Merasa tidak perlu d. Putting lecet e.. Tidak sempat 28. sebutkan : ... berapa jumlahnya.. Merah b. sebutkan a.. Tidak 12. Tidak 7. Jika ya....... Tidak terjadual/sewaktu waktu 4.... Infeksi i. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a...... Tidak Bila ya...27. Ya b. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi gangguan kesehatan ? a.

Berhenti b.... di mana memperoleh pelayanan KB ? a..... Ya b. Kontap f... IUD e.. O. Mendukung b... < 9 bln c... Spontan b. Lain –lain. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a....... Lain – lain. Ingin punya anak e.. Kondom 4.. Jika ya... Apakah dilakukan perawatan tali pusat a.. 5... Adakah ada Neonatus (bayi baru lahir) dalam keluarga a..... Kelainan konginetal e... Tidak mendukung N. Ke Rumah Sakit c. Mual d.. Ya b.. kontrasepsi apa yang dipakai? a. Tidak cocok b.. Infeksi c.. Tenaga kesehatan b... Lain – lain. Dilarang suami d. Tidak 3. Polio I 11. Tetanus neonatorum d.. Lain – lain. > 9 bln 6. Tidak 2... Apakah PUS drop out (tidak menggunakan lagi) KB ? a. Bayi ( 1 Bulan – 12 Bulan) 1... Riwayat kelahiran a. Penolong persalinan a.. Tidak Jika tidak. Ya b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 13.. Apakah dalam keluarga ada bayi a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan b. bagaimana caranya …… a. Forchep c. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? a. Letak sungsang c. Imunisasi yang didapatkan …………………… a. a.... 9.. Tidak dilakukan 3. BBLR e. Ya b. (Normal) b.. sebutkan. Praktik bidan 6. Puskesmas b. Apakah bayi mempunyai KMS ? a.. Non tenaga kesehatan 8.. Ke dukun f.. BGM b. Ganti alat kontrasepsi c... Janin Jika pada ibu sebutkan jenisnya……………. Norplant c.. sebutkan……………………….. HB I b.. 8 – 28 hari b.. Obesitas (kelebihan berat badan/gemuk) e... Ke Dokter d. 2500 – 3800 gram 7. Jika ya. Neonatus dengan poenyakit c. apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a. 1 – 12 bulan d.. tindakan yang sudah dilakukan a. Lilitan tali pusat d.. berapa umurnya. Tidak 2. 0 – 7 hari c. Umur kehamilan a. Tidak 12. Apakah ada keluhan ? a. Kecelakaan d. Ya b. a... Keputihan f.. 10... Tidak Jika ya.. Haid terganggu c.... Ya b. apa alasannya? a.. Ya b..... Takut b... sebutkan …………………… Jika pada janin sebutkan jenisnya …………….. penyulit pada a. Ya b. Hamil b.. Ke Puskesmas b. 9.. sebutkan ……………………… 4. Tidak Bila Ya.2. alasannya . Ingin punya anak d... Dengan tindakan Jika dengan tindakan jenis tindakan …………. Jika tidak ... Tidak 8. Pusing b. Lain – lain. Bila Ya.. Apakah menjadi akseptor (penerima) KB ? a. Ya b.. Posyandu c... sebutkan. Bayi dan Balita 1.. keluhannya adalah ? a. 1 – 5 tahun 3.. Dilarang suami c.. a. Tidak . Jika ada.. 9 bln b.. Jika tidak. Panggul sempit c... Adakah resiko tinggi neonatus a.. Jika ya... Dilarang agama c.... Ke perawat e. Kehabisan tenaga b.. Berat badan lahir a.. a.. Lain –lain sebutkan. Tidak Jika ya... Adakah penyulit persalinan a.. Penyebab kematian a...... Ya b.... Tidak tahu caranya 14... sebutkan .. Suntik b..... apakah alasannya? a...... Ibu b. Penyakit b. Bayi besar b.. Pil d.. Jika ya. a..... Takut akibatnya 7..... alasannya a... 3800 gram b. Alasan penyakit 5. meninggal pada usia berapa ? a. Jika ya.... Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 10.. BCG c..... Ya b. Tidak Jika ya. < 2500 gram c. Takut efek samping e..... SC (operasi sesar) b.

.. Merasa tidak perlu c. 4..... imunisasi apa yang sudah didapat a..... Tidak Jika ya. Cukup b.. Tidak sempat e........ Diare b..Jika tidak alasannya ? a.. Jika ya.. Budaya /kebiasaan 7.. Polio III e.. ISPA c........ sebutkan .. 5....... DPT I f.. Polio I b.. 6.... Status gizi a. Jika tidak. imunisasi apa yang sudah didapat : a.. Balita (1 – 5 Tahun) 1. a. Ke sarana pelayanan kesehatan 17.. Jika ya................ P.. Tidak 18. Tidak 5......... Jika ya.. Bayi dengan penyakit c. Kulit c.................... Tidak diberi b. HB III 12. Tidak Jika ya..... Polio 11.. HB II d. Ya b. 3..... a... Jika tidak alasannya a......... Jika bayi berusia 1 – 2 bulan ... kurus) b. Imunisasi ? a. ISPA d.. a............ Merasa tidak perlu d.. DPT I b.. alasannya .. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini a.. jenis penyakitnya ? a. Tidak diberi petugas kesehatan c... sebutkan .. Tidak diberi petugas d............. Hilang b.. Hilang b... Merasa tidak perlu f... Tidak lengkap Jika tidak.. tindakan ? a....... Ya b....... sebutkan . Diobati sendiri c... Cacat Bawaan c... Morbili (campak) e...... Q.. Ibu tidak tahu b. Polio III l.. Tidak mampu 8..... Ya b. Apakah ada balita resiko tinggi ? a. BGM (Bawah garis merah. HB I c. Normal b..... Lain – lain......... Ya b. a.... apakah mendapat makanan pendamping ASI ? a. DPT I h...... Ya b. Polio I b... Ya b... Apakah balita mendapat vitamin A ? a.... BCG e. sebutkan . Jika ya. Polio II i. Tidak Jika tidak... DPT II k. Lain-lain... Tidak mampu d.... Apakah balita mempunyai KMS? a....... HB I c... Polio IV f. Dibiarkan c.... Jika ya.. BGM Bayi dengan penyakit b..... Tidak mau c.... Kurang 6. Lain-lain sebutkan ............ Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a. Polio II i.. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan 9. Campak b. Ke dukun b.. BCG g...... Polio IV e. berapa.. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a. a. imunisasi apa yang sudah didapat : a........ Ke dukun d...... imunisasi apakah yang sudah didapat : a..... Polio II f.. Diobati sendiri b. Tidak normal 14..... Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a.... Cacat bawaan d...... ..... DPT II h. a..... Belum cukup umur c. lain-lain... HB I e. sebutkan .... sebutkan ....... 7. penanganan yang dilakukan? a. Campak 13... Lengkap b...... 16. Ya b...... a. Tidak mampu d... Ya b. Tidak tahu manfaat c.... HB II j.. Tidak Jika tidak........ alasannya .... Bila bayi berusia 9 bulan... Bila bayi berusia 4 – 8 bulan. Sarana pelayanan kesehatan d. Polio I c. Merasa tidak perlu e... Kadang-kadang 4.... HB I c...... a. Lain-lain. Tidak pernah b. Baik c.. 6 bulan 8. Polio II g.. Tidak 7.. lain-lain.... DHF (demam berdarah) c. sebutkan . Tidak tahu manfaat 9.. Tidak tahu manfaat b......... DPT I h. DPT II k...... Ke dukun 8....... Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah . Usia Sekolah 1.. < 6 bulan b........... BCG d. HB III f.. Umur ..... Tidak Jika tidak.. Tidak ada biaya d.. Diare d. BCG g... alasannya .. DPT III d. Jika ya. alasannya ... Tidak sempat c.. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a. HB II d....... Polio I b. Adakah bayi resiko tinggi? a.... Tidak 15...... sebutkan ………………………. Apakah bayi mendapat vitamin A a............... diberikan pada usia a.. Tiap bulan c.. Apakah ibu dapat membaca KMS a..... Lain-lain sebutkan .... alasannya ....... Ya b.. DPT II j. Tidak 2.. Dibiarkan b. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun... Ya b.... Takut akibatnya/efek samping c... HBII 10 Bila bayi berusia 3 bulan. Tidak tahu manfaat b...

.. Asma f. Ya b. Tidak Jika tidak alasannya a. Pandangan kabur h. Ya b. Ya b.... berapa.. Ya b. apakah ibu mengalami keluhan a.. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b.. Jika ya. Stroke i... Muka kemerahan c. Minuman keras b.... Adakah keluhan saat menstruasi ? a....a... jenisnya…………………………….. diobati sendiri. Orang Lanjut Usia/Lansia 1. Jika ya. Ya b. Tidak 2. Bila ada keluhan apa yang dilakukan a. Ya b... Kurang b. Kekakuan otot e. jenis : a. Tidak ada wadahnya e... Apakah ada kelompok lansia ? a. Jika ya. Ke dukun g.. Lain – lain sebutkan … 5. Ya b. Ke dukun 6. Jika ya... Ya b... Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster (ulangan) a.. Dibiarkan d. Ya b. Ya b. Remaja 1.... Kering daerah vagina f. Pre Menopause 1... tidak diobati 6. Osteoporosis c... Tidak dianggap masalah 7. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a.. Diobati sendiri c. usia berapa a. Teratur b. Tidak 6. Tidak 4. Apakah ada anak sakit saat ini ? a. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a. Ke bidan R. Tidak Jika ya.... Morbili (campak) b. sebutkan… 8..... Tidak 7. Merasa malu/harga diri rendah d. a. Jika ya. sebutkan………… d...... Berobat ke dukun S. Jika ya... Tidak Jika ya... Kulit c. Pola makan a.... 2. Umur. Ya b. Dengan adanya penyakit. Apakah ada penyimpangan perilaku? a. Ya b.. Nyeri tuba (rahim) g... 5. Bila melaksanakan. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a.. Apakah lansia saat ini menderita penyakit? a. Penyakit hati j. Diobati sendiri f. Kuantitas c. berapa. Penyakit kulit k. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a... Penyakit jantung d. Tidak Jika ya.. Apakah dalam keluarga ada remaja a... 65 – 70 tahun b. Ya b.... Proporsi 6. Tidak ada waktu c... Tidak T. Tidak 3. Tidak Jika ya.. 70 tahun 3. Ke Rumah Sakit c. Jika ya penanganannya a... Menolak hubungan seksual b... Dua kali 7.. sudahkah menstruasi? a. Tidak perlu d.. Kencing manis g.. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a.. a. Malu b.. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual a. Emosi labil/mudah tersinggung d. berobat ke dukun c... Tidak 7. apa kegiatannya ? a... Ya b.. Rheumatik b. Lain –lain sebutkan . Jika ya. jenis keluhan a.. Merasa tidak berguna b. Melaksanakan hubungan seksual 8. Tidak 4.... ISPA d. Diare e. mulai usianya berapa ……………… 3.. Dibiarkan e.. Curiga terhadap suami c. Tidak 2. Narkoba c. Penyalahgunaan alat kontrasepsi 9. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. Nyeri sendi b. Darah tinggi h. Ke pelayanan kesehatan d.. Ke dokter d. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a. Ya b. Satu kali b.. Dibiarkan b.. apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama? a. Ke Puskesmas b. Jika perempuan.. 3. Apakah ada lansia di keluarga ini a...sebutkan…….. berapa kali………………... sebutkan jenisnya menurut a. Umur. Ya b.. Diobati sendiri c.. Tidak 2. Ya b. Ya b. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a.. Tidak Jika ya.... Ketergantungan obat d. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya a. 5.... sebutkan apa yang dilakukan : a.. Apakah aktif dalam organisasi a... TB Paru e.. Cukup 4. Tidak 4.. Lain–lain. Tidak Jika ya. Komposisi b. Tidak teratur 5.. Lain – lain. tindakan yang dilakukan a. Tidak 8. Baik c.... apa jenis penyakitnya a. Ya b. Pengajian Arisan .

8. Jika ya. 14.. Dengan bantuan minimal c... Ya b.. Dokter f. Tidak 13. Jika tidak. Olahraga Wira usaha c. apakah Lansia meiliki KMS ? a. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? a. sebutkan a. lain – lain sebutkan ……… 11.. lain – lain sebutkan…….. Ya b. apakah kader aktif ? a.. sebutkan ……………….. Mandiri b. sebutkan … 16. Posyandu b. Lain – lain. minum minuman keras c. Rumah sakit e. Ya b. Ya b. Tidak perlu c. kemana ? a.. Apakah ada kader Posyandu Lansia a. Ya b. sebutkan ………………….. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d. Tidak 12. hidup sendiri . Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a.. Tidak 10. Alasan wilayah tempet tinggal b. tidak mandi e.b. Tidak Bila ya. Lain – lain. Jika ya. Bidan/perawat c. Apakah ada Posyandu Lansia a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak Jika tidak alasannya a. Lansia umur > 70 tahun. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a. Dengan bantuan penuh 15. lain – lain. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan d. Lansia dengan penyakit b.. alasannya: a... merokok b. Puskesmas d. 9.. Tidak Jika ya. Tidak tahu b. Ya b. Dukun g. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful