P. 1
Pengkajian Komunitas (1)

Pengkajian Komunitas (1)

|Views: 11|Likes:
Dipublikasikan oleh Robby Satria

More info:

Published by: Robby Satria on Jun 02, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/01/2014

pdf

text

original

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW .. KEL…. KEC…. KAB…. A.

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Kepala keluarga Nama Kepala Keluarga : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No. Telp/Hp : Susunan anggota keluarga No Nama

Umur

Sex

Hub.

Agama

No. Pendidikan

Pekerjaan

Imunisasi Balita & Bumil

ket

Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

. Dimana tempat akhir pembuangan air limbah (penampungan)? a.... mengapa......... 1.... Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a... Bahasa yang digunakan : a. Lahan Kosong d............ Di sembarang tempat .. Tidak 4....... Dibuang sembarangan b....... C.... Pola Komunikasi 1.. Ya b..... Di buang ke TPA b. Lain-lain... Tidak G.Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Ya.... sebutkan. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1. b.Lain-lain. Terbuka (diskusi) b. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a.. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca? a.. Pola komunikasi dalam keluarga : a......... H....... Dekat b..000 3... Bahasa Daerah b.. b. Tidak E..... Bak penampungan c........... Negatif c... Bank d.. Dicuci lalu dipotong b. Dibakar c.. Terbuka b.. sebutkan.. KEBUTUHAN NUTRISI 1.. Ya b...... Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? a.. 500... Kadang tertutup c... Selokan c.......... Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan : a..... UUD/KUD (Koperasi Unit Desa) c. sebutkan... Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a... Siang e........ Pasar b..... Bersama-sama d.. Pembuangan Air Limbah 1.. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? a. SOSIAL 1. I..sebutkan (Jamkesmas. Tidak 3....... mengapa? .... Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a... Ya b......... Tertutup 2......... Ya...... Minta bantuan orang lain b... ASKES b.. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus? a.. Lain-lain.. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal? a.... Jika tidak.000–Rp........ Tidak 2.. Bahasa Indonesia c.. sebutkan.........000 c. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a... b. Tertutup lancar c... Mandiri c. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : a. Siapa yang mengelola keuangan...sebutkan.... Sungai b...Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.. Siang dan malam b... Lain-lain...lain-lain... Selokan 2....... Kebiasaan dalam mengelola air minum : a. Lain-lain........ FAKTOR LINGKUNGAN a. Kadang dimasak c. sebutkan. Tidak c.. Tidak dimasak d.... J... sebutkan...... c.... SPIRITUAL 1......... PENDIDIKAN 1..... Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a.. Dipotong lalu dicuci e......... jenisnya : Jika Tidak.......... Tidak 2....Pola Pertahanan 1...000........ Dimasak b........ JPS (Jaminan Pengaman Sosial) c.... Tertutup 2... Cara pembuangan sampah keluarga ....... Membantu mencari jalan keluar b. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah? a....... b.... Pagi d......... Ditimbun d...... sebutkan................) b.......... Jaminan kesehatan di keluarga anda? a.... Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup a...000 b... Positif b.. Ya b.... Cara penyajian makanan : a. Lain-lain.... Ya b.. Perusahaan/industri 2.. Got d.. Acuh tak acuh c..... > Rp.... Lain-lain.... B.... < Rp... Ya b. sebutkan. Rp..... Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a..... Tidak Jika Ya.... Terbuka tergenang 3. Ya b.... Tidak 2... 3. Kurang dekat c......... Lain-lain(……………………………………..... Tidak dicuci d.... Apakah keluarga senang berolahraga : a.. Ya. Tidak 4... sebesar....000........ Lain – lain. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM d.... Sungai e. a.. Terbuka lancar b..... Jamkesda) 5.... 2... F. PSIKOLOGIS a....... 2. Sebutkan. Tertutup tergenang d...... 1... 500.. Pembuangan Sampah 1........ 2. Malam D... EKONOMI 1.. Tempat pembuangan sampah? a.... Tidak ada e...

. bagaimana mengatasinya ? a.. deteksi ibu hamil beresiko pada satu tahun terakhir? b.. Jika tidak alasannya: 3.. bagaimana tanggapan keluarga a.... Jamban cemplung e... Kader Posyandu lansia keluarga: ……………………………………….. Radio c.. Kendaraan sendiri a... Kulit beranak ? g.. Posyandu tidak aktif a.... c. Tidak terpelihara mengenai petugas kesehatan ? 5.... Ada b... Senam lansia c....Penyakit Kronis (sakit lebih dari 6 bln) b Angsatrine tanpa septic tank d.. Naik mo b.. Jamban angsatrine 6... Lain-lain...... Berobat ke Puskesmas b. Adakah anggota keluarga yang mengalami a.. jenis pelatihannya 3....... Berobat ke perawat/bidan c. Belum 14. Bila ada..... Melalui apakah keluarga menerima informasi b.... Cemplung e... Ada b... Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita a... Jika sudah... e.... Kader KB 2. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan a. lansia d.. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu 10... Ada b.. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun f. Bagaimana kondisinya ? 7. d. Selokan d. Sungai f. Jika ya... ISPA (Infeksi saluran pernapasan atas) e. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan i.. Ya b. Tidak pembuangan tinja? 5.. Tidak ada waktu d.... Adakah anggota keluarga ada yang menjadi satu) kader kesehatan a. Tidak terpelihara resiko tinggi gangguan kesehatan dalam keluarga: c.... KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1.... Malas kesehatan : (*bisa contreng lebih dari satu) b.. jenis kegiatan kader ? e. Sudah b... Pengisian KMS d. Diare a..... secara individu tentang kesehatan ? (*bisa contreng lebih dari 9. Kolam f. Angkutan umum e. Edaran dari Desa a... sebutkan ………………………… e. Belum j.. Ya b. Balita c../Desa b. Jika sudah. Bus d. secara kelompok K. Tidak ada c. Ada b. ya b....... Berobat ke dukun d... Imunisasi 2. tidak a. Apakah keluarga mempunyai tempat a. Typhoid (Tipes) a.sebutkan. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh c.. Tidak c. jenis penyakitnya: d.. Pertolongan persalinan 3 B a.Angkutan umum a. Ya. Tidak c.. d..... Bila ada sebutkan jenisnya: a. Papan pengumuman RW. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki : b.....Jalan kaki . Lain –lain... Septictank tenaga kesehatan ? c..Naik sepeda motor f.... Tidak h... Lebih dari 10 meter b. Keadaan tempat penampungan sampah : 4... Lain – lain. Becak 12...... senam hamil b.. Berobat ke RS gangguan kehamilan d.. Ya.... Pembuangan Kotoran/Tinja 1. Kader Posyandu bayi balita f.... andong 11.... Terpelihara b.. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan b.... Terpelihara b. a... Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ? b.. sebutkan. Tidak h. Hipertensi (darah tinggi) 16. Asma 15...Dimana keluarga melakukan buang air besar ? obat) a.. Angsatrine dengan septic tank c. TV b.... Sembarang tempat a.. Berobat ke Dokter Spesialis a... penyuluhan/informasi kesehatan ? a..... Deteksi ibu hamil resiko tinggi mengalami c.. Tidak 4. Maternal (Ibu hamil) 2.Naik andong 13. Kurang dari 10 meter pengarahan.... TBC g... jenis pelatihan ? L. Jika ada apakah memiliki dukun kit (alat f.. Bayi a. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit a.... Koran/majalah a.. Diobati sendiri membantu persalinan) ? g... sebutkan. 17.... DBD (Demam Berdarah Dengue) f..Sudah b.. Perawatan bayi b....... Bila ada.Naik sepeda e. Tidak baik sumber air? 8.. Dibiarkan . sebutkan. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan? c.... Sistem 5 meja dalam posyandu a... Lain-lain... Lain-lain..Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan a..... Baik b. Tidak d.... Ya b.. Rheumatik h.Tindak lanjut pengobatan dan drop out (putus 3 . Berobat ke Dokter Umum 18...... Jika ada....3.. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan a.........

.. Apakah ibu memiliki KMS ? a.... Anak 25..... Bidan tidak ada d.... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a.......... 19.. Jika tidak. Ditangani sendiri b... sebutkan………………………… 17.. Jika tidak alasannya ? a. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a. Penyakit kronis b... Ya b. Tidak diberi b.... Takut efek samping c... Ibu f..... Tidak diberi 20....Dirujuk ke Rumah sakit c... 3.... Belum cukup usia kehamilan b.. Jika tidak alasannya ? a... Lengkap b..... Tidak perlu d.. Tidak 21. Riwayat obstetrik (kehamilan) buruk e.. 24.. bagaimana kondisinya ? a.. sebutkan..Minta bantuan dukun lain d...... Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4..... Jika ya. Belum lengkap 16. dimana? a. Tidak lengkap 20... Bidan d. Apakah penyebab kematian tersebut ? a... Perdarahan ante partum (sebelum melahirkan) d... Lain-lain. Tidak 25.. Kelainan Kongenital (keturunan) e. 1 X c.. Neonatus (bayi baru lahir) d.. alasannya ? a. a....... Perdarahan intra partum (dalam melahirkan) f...... Tidak 23. 1 X c. Ya b. Ya b.......... Perdarahan Post Partum (setelah melahirkan) c... Tidak ... alasan tidak mengkonsumsi: a.......... Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ? a........ Jika ya...... 1 X c.....Ya b...... Tidak perlu d...... alasannya : a......... berapa kali ibu mengalami keguguran.. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a........ Tidak pernah b... Tidak mendapatkan imunisasi TT b. Jika pernah.. Lengkap c... Tidak tahu manfaatnya e... Budaya b.. Takut efek samping c. 11.... Tidak punya biaya d. Rumah sakit b. Tidak punya waktu c... siapa? a.. Tidak ada biaya b.... Lain-lain. Lain-lain. Ya b..... Usia < 20 th dan > 35 th d... Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus)/sangobion) ? a.. Tidak tahu c. sebutkan. Tidak 18.... Tidak tahu manfaatnya b. Lain-lain.. > 3 bulan – 6 bulan d... Dukun e. Lain – lain... Bidan Sibuk c. 22. lain-lain. Dokter c.. Bidan tidak mengetahui b. Bila belum/tidak mendapatkan TT. 5..... Apakah ibu hamil beresiko tinggi mengalami gangguan kehamilan)? a.... Lain – lain.. Tidak pernah b.. Kesehatan Ibu Hamil 1......... Jika tidak alasannya? a. Lain – lain 22...... Ada b. Tidak 7.. Tidak tahu c. > 6 bulan – 9 bulan b....Minta bantuan bidan e.. Tidak perlu d...... Tidak 24.. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB a.... 2 X 12.. Bidan tidak mau e. 2 X 10....... Tidak ada biaya b. Lain-lain. > 9 bulan 6. Status Imunasi TT (Tetanus Toxoid) ibu hamil ? a. DM) c...... berapa umurnya? a.. Jika tidak. Jika tidak alasannya .. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a... Tidak pernah periksa d.. Jika ya... Anemia (kurang darah) b... Ya b. Balita b....... Ya b... Ayah e....... 13............ 26. Tidak ada biaya d.. sebutkan. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir? a. Tidak tahu b. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a.. Balita c.. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a. 15... Tidak tahu c... Sebutkan. Tidak 21... M..... 2 X 14.. asma... Lain-lain.. Tidak ada biaya b....... Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a. berapa jumlahnya .. Tidak pernah b.......... Ya b.. Hamil yang keberapa saat ini..... a... Merasa tidak perlu c.. Tidak tahu c....sebutkan.... alasannya? a...... 0 – 3 bulan c........ Jika tidak alasannya ? a.. Menganggap tidak penting e..... Lain – lain......... 23.19. Jika ada. Puskesmas 8. Jika tidak. Hamil yang sekarang.. Bila Ya. sebutkan…………………………... Kadang – kadang c. jenisnya …........ Tidak diberi d. hipertensi.... 9.. Tidak 2........

. Budaya c. Lain–lain. Bengkak c..... Ketenaga kesehatan 8. Trombophlebitis (bengkak) e. Ya b. Nyeri d. sebutkan……………………….. Tidak 3.. Jika ya. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a.. ASI tidak lancar d. 2 – 24 jam pertama b.. Lain – lain. Tidak Bila ya.. Tidak sempat 28. sebutkan : . Putting lecet e... Tidak Jika ya.. Diurut c. Lebih dari 2 tahun 5. Jika ya. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal (sebelum melahirkan) ? a.27.. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a.. ASI tidak lancar d. Tidak tahu manfaatnya b. Ya b. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Jika tidak alasannya ? a. Jika tidak alasannya ? a. Apakah ASI sudah keluar ? a.. Putting tidak menonjol f. Jika ya.... Sibuk bekerja 13. Ya b... a.... a... Lembek 6.... Tidak tahu manfaatnya b.6 hari c. Kelainan putting e. Ada b. Lain-lain. Tidak 7. berapa usia anak yang disusui ? a. Keluarga Berencana ( KB ) 1. Apakah TFU (Tinggi fundus uteri) sesuai dengan hari nifas ? a. Merasa tidak perlu c........ Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a. Engorgement d... Ya b... Pengeluaran per vagina berwarna? a. Tidak 29. Ibu Meneteki (BUTEKI/ ibu menyusui) 1..... Eklampsi (kejang) g.. . Terjadual b.. Tidak 12. 6 – 12 bulan b. Dibiarkan b. Jika tidak alasannya ? a. Ya b.. Tidak 2. Febris purpuralis (demam) b.. Tidak 7... Budaya c.. sebutkan. sebutkan........... Tidak tahu caranya d. 6 hari – 6 minggu 4. ASI tidak lancar b. Ya b.. Tidak diberi petugas kesehatan d. sebutkan …………………… 15.. Kekuningan c... alasannya ? a...... Ya b. Bayi tidak mau menetek/menyusu 9. persalinannya ditolong oleh……... Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a.. apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a. 10. jenis keluhan a. Ya b. Sibuk bekerja f. berapa kali sehari ? a.. Jika Tidak apa yang dilakukan ? a... Tidak terjadual/sewaktu waktu 4.. Tidak 14. Jika ya. Ya b. b. Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a... Tidak tahu manfaatnya b.. Tidak d.... Tidak sempat c.. Tidak Jika tidak. Menderita sakit 6. Tidak tahu manfaat b... Ya b... Preeklamsi (darah tinggi) f. Adakah ibu dalam masa nifas ? a.. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun d.. Keras b... 3. Perdarahan h....... Lain – lain. Tidak sempat c..... Ya b........ Ya b.. Takut akibat senam hamil c. Jika ya. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi gangguan kesehatan ? a.. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ? a. Tidak 16. Tidak 11. Dilarang suami b. Dilarang suami b.. Merah b.. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ? a... Nifas hari . Kontraksi uterus (rahim)? a... c.. apakah ibu meneteki ? a. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a... Tenaga kesehatan lain.. Putih 5. Tidak 2.. Dipompa d. Kelaina papilla mamae (putting) e...... Bayi bingung putting g.... Dukun b. Ya b. Tidak. Mastitis (radang payudara) c. Ibu Nifas 1. 24 jam .. Merasa tidak perlu d...... sebutkan a. sebutkan. Bila ya. berapa jumlahnya... Infeksi i.. Ada b... Jika “tidak” alasannya ? a.

. Lain – lain. 10... Suntik b.. Kelainan konginetal e..... Apakah menjadi akseptor (penerima) KB ? a. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a.... Penyakit b... Kontap f... Lain –lain sebutkan. Lain – lain. a. Lain –lain.. Ingin punya anak e. Kecelakaan d.. alasannya .. Ya b.. > 9 bln 6..... Imunisasi yang didapatkan …………………… a.... Takut akibatnya 7.... Tidak 2.. apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a. Pil d... sebutkan. Berhenti b. Tidak Jika ya.... sebutkan………………………... 8 – 28 hari b. 9 bln b.... 3800 gram b. Spontan b.. a. a. Jika ya. Sesuai anjuran tenaga kesehatan b. Mual d.. Ke Puskesmas b.... 2500 – 3800 gram 7. < 9 bln c... Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 13.. Tenaga kesehatan b.. Mendukung b...... Infeksi c... Tidak ... 9... Apakah bayi mempunyai KMS ? a.. di mana memperoleh pelayanan KB ? a.. Tidak 3. Letak sungsang c... keluhannya adalah ? a. Alasan penyakit 5.... Bayi ( 1 Bulan – 12 Bulan) 1. Ya b... tindakan yang sudah dilakukan a.. Polio I 11. Lain – lain. berapa umurnya.. Dilarang suami d... Ke dukun f... Ya b.. (Normal) b. Kondom 4. Puskesmas b... Riwayat kelahiran a. Tidak Bila Ya. 9. Ya b. apakah alasannya? a... Tidak Jika tidak.. Takut efek samping e. Ya b.. kontrasepsi apa yang dipakai? a.... Apakah dilakukan perawatan tali pusat a. Janin Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….... Apakah dalam keluarga ada bayi a..... BGM b... Jika tidak .. Ya b. O. Apakah PUS drop out (tidak menggunakan lagi) KB ? a.. Tidak cocok b. Ya b. Bayi besar b. Adakah resiko tinggi neonatus a.. 0 – 7 hari c. Ya b.. Tidak 2. Ke perawat e. 5. Lilitan tali pusat d. Jika ya.. Ya b.. Forchep c.. Takut b. Tidak 8. 1 – 5 tahun 3. SC (operasi sesar) b.... meninggal pada usia berapa ? a. sebutkan . Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 10. Jika ya. Ingin punya anak d.. Bila Ya. Kehabisan tenaga b..... Ibu b. bagaimana caranya …… a. penyulit pada a. Tidak Jika ya. BCG c. Penyebab kematian a..... Dengan tindakan Jika dengan tindakan jenis tindakan ………….. apa alasannya? a.. Praktik bidan 6. HB I b... sebutkan ……………………… 4.... Dilarang agama c. Tidak Jika ya.... Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? a.. sebutkan …………………… Jika pada janin sebutkan jenisnya …………….. Lain – lain.. Ganti alat kontrasepsi c... Posyandu c. Ya b.. a.. Tidak 12. BBLR e. Jika tidak.... Tidak tahu caranya 14... Tidak dilakukan 3.2. Hamil b. Norplant c. IUD e. Ke Rumah Sakit c.. Jika ada. Tidak mendukung N. a.. < 2500 gram c.... Penolong persalinan a.. Keputihan f. Adakah ada Neonatus (bayi baru lahir) dalam keluarga a. alasannya a. Panggul sempit c.. Bayi dan Balita 1. Apakah ada keluhan ? a.... Jika ya. Adakah penyulit persalinan a. Ke Dokter d. Berat badan lahir a.. Dilarang suami c. Jika ya. Umur kehamilan a.. 1 – 12 bulan d. Neonatus dengan poenyakit c.... sebutkan. Ya b.. Non tenaga kesehatan 8. Tetanus neonatorum d. Pusing b.. Obesitas (kelebihan berat badan/gemuk) e... Haid terganggu c.

Diare b.. HB II d.. Merasa tidak perlu f. Jika tidak alasannya a... alasannya .. 5...... Polio IV f..... Umur ........... Tidak mampu d.... Polio I c...... Status gizi a. Tidak diberi b. Ke dukun d.. sebutkan ..... Tidak 5. Ya b. ... Budaya /kebiasaan 7.... < 6 bulan b. HB III f.... Jika ya... Takut akibatnya/efek samping c..... Apakah ada balita resiko tinggi ? a.. Tidak diberi petugas kesehatan c.. DPT I h... Kulit c. Merasa tidak perlu e.. Ya b...... Apakah balita mempunyai KMS? a..... Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah ............ a........ Tidak 7. Ya b. Campak 13.. Dibiarkan b. Q... a.. Tidak Jika ya.... Ke dukun b..... Polio IV e.. Polio II i........ Tidak 2. Polio 11. Cacat bawaan d...... Baik c........ Tidak 18.... sebutkan .... DPT II h. DPT I f... Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a....... alasannya . sebutkan .. BCG g...... Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan 9... BCG d. DPT II k.... 4..... HB I c.. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun.. HB I c........... Dibiarkan c... Lain – lain. diberikan pada usia a. Campak b.... Tidak sempat c........ Ya b... Polio I b.. HB II j. alasannya .. DHF (demam berdarah) c. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan..... Tidak Jika tidak. Merasa tidak perlu d... a. Kurang 6.. HB I c.Jika tidak alasannya ? a... Usia Sekolah 1. Tidak Jika tidak.. Diobati sendiri b... berapa. Bayi dengan penyakit c. ISPA d.. Tidak 15.... Jika ya..... Ibu tidak tahu b.. Apakah balita mendapat vitamin A ? a........ Ya b. BGM (Bawah garis merah. Ya b..... Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a.. Normal b...... Ke dukun 8... DPT I h... Balita (1 – 5 Tahun) 1... Polio II f.... Tidak sempat e. Bila bayi berusia 9 bulan..... 7....... sebutkan ... lain-lain. Tidak tahu manfaat 9.. a. Jika ya...... Lain-lain. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan ..... jenis penyakitnya ? a...... Cukup b.... Hilang b....... Tidak tahu manfaat b........... a.. Tidak pernah b. Adakah bayi resiko tinggi? a. a.................. kurus) b..... Apakah ibu dapat membaca KMS a. Sarana pelayanan kesehatan d.. HB II d..... HB I e.... Lain-lain sebutkan ... alasannya . Tidak mampu 8... DPT II j........ apakah mendapat makanan pendamping ASI ? a... sebutkan .... Jika ya. Polio II i. Tidak mampu d. DPT I b.. Tidak normal 14. Merasa tidak perlu c.. DPT III d. Diare d. Lengkap b. lain-lain. sebutkan ... Tidak Jika ya.... Lain-lain sebutkan . Jika ya............ imunisasi apa yang sudah didapat : a... BGM Bayi dengan penyakit b... Tidak tahu manfaat c. Polio III l. alasannya ....... Morbili (campak) e... Ya b. Tidak mau c...... Ke sarana pelayanan kesehatan 17. imunisasi apa yang sudah didapat a. Polio I b.. BCG e. Polio II g... P.............. Tidak diberi petugas d.. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini a........ Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a. Tidak Jika tidak.. Lain-lain.... Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a. imunisasi apakah yang sudah didapat : a... Ya b. a.. DPT II k. Jika tidak.. ISPA c.......... Polio III e..... Imunisasi ? a.. 3. sebutkan .. Cacat Bawaan c..... Polio I b........... Tiap bulan c. sebutkan ……………………….......... BCG g. HBII 10 Bila bayi berusia 3 bulan. Ya b.. tindakan ? a. Ya b.. Jika ya. Belum cukup umur c... 16... 6... Hilang b..... imunisasi apa yang sudah didapat : a.... Diobati sendiri c. Kadang-kadang 4. HB III 12.. penanganan yang dilakukan? a.. Apakah bayi mendapat vitamin A a. 6 bulan 8. a. Tidak ada biaya d. Tidak lengkap Jika tidak.. Tidak tahu manfaat b.....

. Tidak 4... Apakah ada anak sakit saat ini ? a.. Ya b. Proporsi 6... Osteoporosis c. Satu kali b. Penyakit jantung d. Jika ya... Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a.. Lain – lain sebutkan … 5... usia berapa a... Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a.. Kuantitas c.. apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama? a... Tidak 3. Nyeri tuba (rahim) g.. Ya b.. Kencing manis g. Apakah ada kelompok lansia ? a. berapa...... Ya b.. diobati sendiri... Melaksanakan hubungan seksual 8... Asma f. apa kegiatannya ? a. apakah ibu mengalami keluhan a. Menolak hubungan seksual b. Pengajian Arisan . Narkoba c. Pola makan a... Tidak 7. Bila ada keluhan apa yang dilakukan a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b.... a. Pandangan kabur h. a. Ketergantungan obat d. TB Paru e. 2. Tidak dianggap masalah 7. berobat ke dukun c. Tidak Jika ya.. jenis keluhan a... Jika ya.. Umur. Malu b. Ya b. Tidak Jika ya.. Tidak Jika ya. Diare e. Apakah lansia saat ini menderita penyakit? a. mulai usianya berapa ……………… 3... Ke dokter d. Pre Menopause 1. Tidak ada wadahnya e. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a.... Ke dukun 6... sebutkan apa yang dilakukan : a... Lain–lain. Tidak Jika ya. sebutkan… 8. Tidak teratur 5.sebutkan……. Bila melaksanakan. sebutkan………… d. Minuman keras b. Cukup 4.. Rheumatik b. Ya b. Jika ya... Ke Puskesmas b. Nyeri sendi b.. 5.. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a. Diobati sendiri f... tidak diobati 6. Merasa tidak berguna b. Dengan adanya penyakit..a.. Tidak 2. Dua kali 7. Jika perempuan. jenisnya……………………………. Stroke i.... Tidak Jika ya. Ke Rumah Sakit c. Curiga terhadap suami c. Morbili (campak) b. Tidak 4. Ke dukun g.. Orang Lanjut Usia/Lansia 1. Baik c. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual a. 65 – 70 tahun b. Emosi labil/mudah tersinggung d. Apakah ada penyimpangan perilaku? a. Penyalahgunaan alat kontrasepsi 9.... Tidak ada waktu c.. Tidak 4. sebutkan jenisnya menurut a.. Lain – lain.. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a.. Tidak T. ISPA d. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Tidak 7... Merasa malu/harga diri rendah d. Jika ya.. Jika ya.. Adakah keluhan saat menstruasi ? a. Berobat ke dukun S... Umur. Tidak Jika ya. Darah tinggi h. berapa kali……………….. Remaja 1. tindakan yang dilakukan a. Penyakit hati j. Ya b... Ya b.. Muka kemerahan c... Dibiarkan e. Diobati sendiri c... Ya b.. Tidak 2. Jika ya penanganannya a.. Tidak Jika tidak alasannya a. Ya b.. 70 tahun 3..... Lain –lain sebutkan .. Kering daerah vagina f. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya a. Tidak perlu d. Tidak 2. berapa. 5. Kulit c... Ya b.. Tidak 6. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a. Ya b.. Kekakuan otot e.. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a... Jika ya. Ya b. Jika ya. Apakah aktif dalam organisasi a. Tidak 8.. Ke bidan R... Kurang b. Ya b. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b.. Ya b... Ya b.. 3. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster (ulangan) a. Dibiarkan b..... Ya b. sudahkah menstruasi? a.. Teratur b.. Diobati sendiri c. jenis : a... Ya b. Apakah dalam keluarga ada remaja a. Dibiarkan d. Komposisi b. apa jenis penyakitnya a.... Penyakit kulit k.. Ya b... Ya b. Ke pelayanan kesehatan d.

Tidak tahu manfaatnya c. Ya b. sebutkan a. Dokter f.. Lain – lain.. apakah kader aktif ? a.. lain – lain sebutkan……. Apakah ada Posyandu Lansia a. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan d. 8. Tidak tahu b. kemana ? a. sebutkan …………………. Tidak 10. Puskesmas d.. Posyandu b. Olahraga Wira usaha c.. Jika tidak. Tidak Jika tidak alasannya a. Dengan bantuan penuh 15. Tidak perlu c. apakah Lansia meiliki KMS ? a.b. Alasan wilayah tempet tinggal b. Lansia dengan penyakit b... Jika ya. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? a. alasannya: a.. Ya b. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a.. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? a. lain – lain sebutkan ……… 11. Jika ya. Rumah sakit e... tidak mandi e. Tidak 12. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a.. Ya b. Mandiri b. hidup sendiri . Tidak Jika ya. Dukun g. Ya b. Ya b. minum minuman keras c. sebutkan ………………. 14. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d.. 9. Bidan/perawat c. Tidak 13. Ya b.. lain – lain. Apakah ada kader Posyandu Lansia a.. merokok b. Dengan bantuan minimal c. Tidak Bila ya. Lansia umur > 70 tahun. Lain – lain. sebutkan … 16.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->