FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW .. KEL…. KEC…. KAB…. A.

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA Kepala keluarga Nama Kepala Keluarga : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : No. Telp/Hp : Susunan anggota keluarga No Nama

Umur

Sex

Hub.

Agama

No. Pendidikan

Pekerjaan

Imunisasi Balita & Bumil

ket

Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

...... b... Dibakar c.... Siapa yang mengelola keuangan. jenisnya : Jika Tidak. Ya.... sebesar. Rp. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : a. Ya b........ Acuh tak acuh c............ Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah? a.. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1.. Lahan Kosong d. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a.. Kadang tertutup c.... 500.. sebutkan... Dipotong lalu dicuci e............. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM d. sebutkan.. I...... SOSIAL 1. mengapa... PSIKOLOGIS a.... Terbuka b........... Ya b.. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal? a... Ya.. Di buang ke TPA b... Tertutup tergenang d.. b.. sebutkan.... Pola komunikasi dalam keluarga : a..... Ya. Cara penyajian makanan : a........ Kebiasaan dalam mengelola air minum : a.... Jika tidak..... Apakah keluarga senang berolahraga : a. Terbuka lancar b....... H.. Siang dan malam b........ Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a.... mengapa? . Bahasa Indonesia c.. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a. > Rp.... Positif b.....000 3..... Lain-lain.sebutkan..... Tidak 2.... Ya b..000. Tertutup lancar c.... F. sebutkan..000 c. Tertutup 2.... Di sembarang tempat . Lain-lain........... 2........ Pagi d....... Cara pembuangan sampah keluarga ...... Ya b.. Bak penampungan c. Bahasa yang digunakan : a..Pola Pertahanan 1..... Tidak 3. Tempat pembuangan sampah? a.... Ditimbun d.............. Dimana tempat akhir pembuangan air limbah (penampungan)? a..... Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a... Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a..... 500. Ya b. Tidak dimasak d... Bersama-sama d.Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai... KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a..... Pasar b...... Jamkesda) 5........ Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup a.......... sebutkan. Membantu mencari jalan keluar b... 2. sebutkan.. Dekat b.. EKONOMI 1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? a.. Terbuka (diskusi) b...000..lain-lain...000–Rp... FAKTOR LINGKUNGAN a. Kurang dekat c....... Malam D..... a.... Tidak 2. Lain-lain.... b.. Pembuangan Air Limbah 1.. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan : a............. Dimasak b..... Tidak c......... Lain-lain(……………………………………. Tidak E. Got d. Tertutup 2......... Lain – lain..... SPIRITUAL 1.... Lain-lain. KEBUTUHAN NUTRISI 1..... Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca? a. 2.... sebutkan.. Bank d. Pembuangan Sampah 1..... Mandiri c.... JPS (Jaminan Pengaman Sosial) c..... Kadang dimasak c.. ASKES b..000 b... Minta bantuan orang lain b... 3... UUD/KUD (Koperasi Unit Desa) c........ Sungai b..........) b....... J..... < Rp..... Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? a..... Selokan c. Jaminan kesehatan di keluarga anda? a.. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus? a. Perusahaan/industri 2... B. Tidak ada e... C..... Tidak 4.. Lain-lain.. 1... Bahasa Daerah b. Siang e.. Ya b... Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a.. Negatif c... sebutkan.... Tidak 2. Sungai e. Tidak dicuci d.............. Dibuang sembarangan b.. PENDIDIKAN 1..... Tidak Jika Ya............. Sebutkan.. Tidak G.. Terbuka tergenang 3. 1. Pola Komunikasi 1.. Selokan 2........... b.... Tidak 4.Lain-lain....sebutkan (Jamkesmas.. Ya b. Lain-lain........... Dicuci lalu dipotong b.... c............Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a.

Sudah b.. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu 10... jenis pelatihan ? L...... Pembuangan Kotoran/Tinja 1. Diare a.... Tidak d.. deteksi ibu hamil beresiko pada satu tahun terakhir? b... Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh c. Ya b...3.. sebutkan... Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan i. Dibiarkan . Sistem 5 meja dalam posyandu a.... bagaimana mengatasinya ? a. Pengisian KMS d. Tidak baik sumber air? 8. Tidak terpelihara resiko tinggi gangguan kesehatan dalam keluarga: c.. tidak a. Belum 14. Jika sudah..... d.. Koran/majalah a.. Sembarang tempat a... Posyandu tidak aktif a.. Perawatan bayi b. Angkutan umum e. Typhoid (Tipes) a. Baik b.... Naik mo b.. Jika tidak alasannya: 3. Jika ada.... Lain-lain.. Belum j..... Ada b. e. senam hamil b... Ada b.. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan a. secara kelompok K. Adakah anggota keluarga ada yang menjadi satu) kader kesehatan a... Apakah keluarga mempunyai tempat a..Tindak lanjut pengobatan dan drop out (putus 3 . Tidak ada waktu d. Papan pengumuman RW...... Tidak ada c. Bila ada sebutkan jenisnya: a. Jamban cemplung e.... Berobat ke dukun d.Sudah b.. d.. Berobat ke RS gangguan kehamilan d.. secara individu tentang kesehatan ? (*bisa contreng lebih dari 9.... andong 11.. Bila ada.. jenis penyakitnya: d. Tidak h...Jalan kaki ............ Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan b. 17. Kader KB 2.. Jika ya... PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Lebih dari 10 meter b... Bus d. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1.... Sungai f.. DBD (Demam Berdarah Dengue) f. Bila ada.... Bagaimana kondisinya ? 7...Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan a. Lain –lain.... Berobat ke Dokter Spesialis a./Desa b. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan? c.. Diobati sendiri membantu persalinan) ? g. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ? b..... Tidak 4. a.... Septictank tenaga kesehatan ? c. penyuluhan/informasi kesehatan ? a.... Edaran dari Desa a. Jamban angsatrine 6.. jenis pelatihannya 3. Hipertensi (darah tinggi) 16.. Becak 12. Kulit beranak ? g. jenis kegiatan kader ? e..Naik andong 13. Adakah anggota keluarga yang mengalami a. Jika ada apakah memiliki dukun kit (alat f. Maternal (Ibu hamil) 2. Ada b.Dimana keluarga melakukan buang air besar ? obat) a.... ya b.. Berobat ke Puskesmas b. Pertolongan persalinan 3 B a.. sebutkan.. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun f....Naik sepeda motor f. Ya b..... Tidak c. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit a. Kader Posyandu bayi balita f. Berobat ke perawat/bidan c.... lansia d... Kader Posyandu lansia keluarga: ………………………………………. Asma 15... Berobat ke Dokter Umum 18..... Deteksi ibu hamil resiko tinggi mengalami c..Angkutan umum a. Keadaan tempat penampungan sampah : 4.Penyakit Kronis (sakit lebih dari 6 bln) b Angsatrine tanpa septic tank d... Ya... Balita c. Lain-lain. Jika sudah.... Senam lansia c... Ya. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki : b........ TBC g.. sebutkan. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita a. Tidak h... TV b.... sebutkan ………………………… e.. Malas kesehatan : (*bisa contreng lebih dari satu) b. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan a.. Ya b...... Lain – lain.. c. Tidak pembuangan tinja? 5. Melalui apakah keluarga menerima informasi b.. Selokan d....sebutkan......... Imunisasi 2... Terpelihara b. Tidak c. Angsatrine dengan septic tank c... Tidak terpelihara mengenai petugas kesehatan ? 5.......... Kurang dari 10 meter pengarahan.. Radio c........ Cemplung e. Kendaraan sendiri a.. Rheumatik h. Bayi a..... Kolam f... ISPA (Infeksi saluran pernapasan atas) e.Naik sepeda e. bagaimana tanggapan keluarga a... Ada b. Terpelihara b... Lain-lain..

..... Tidak ada biaya b. Tidak tahu c.. Ayah e... 15. Tidak diberi d. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a.. Apakah penyebab kematian tersebut ? a.. Tidak pernah periksa d.. Rumah sakit b. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir? a. Bidan tidak ada d. 2 X 10.... Tidak perlu d.......Dirujuk ke Rumah sakit c.. Puskesmas 8... sebutkan.. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak 21.... Lain-lain... Tidak pernah b.... Tidak mendapatkan imunisasi TT b.. Tidak ada biaya d.. Takut efek samping c. Tidak ada biaya b. Tidak ada biaya b. sebutkan... 5. 19... Apakah ibu hamil beresiko tinggi mengalami gangguan kehamilan)? a..... Belum cukup usia kehamilan b.. 1 X c. 2 X 12..... Neonatus (bayi baru lahir) d... siapa? a. 2 X 14... Bila Ya. Jika tidak..... Tidak tahu c.... Dukun e.......... Jika ya.. Balita b. Bidan Sibuk c....... > 9 bulan 6. Lengkap b. Tidak ......... Riwayat obstetrik (kehamilan) buruk e..... alasannya ? a. Kelainan Kongenital (keturunan) e..... Tidak tahu c.. alasan tidak mengkonsumsi: a... Dokter c. Penyakit kronis b. Tidak 18... 24. Tidak 24..... > 6 bulan – 9 bulan b.. bagaimana kondisinya ? a.. Anemia (kurang darah) b.... Apakah ibu memiliki KMS ? a... Ditangani sendiri b.... Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a... berapa jumlahnya . Lain – lain.. Tidak pernah b... Tidak perlu d.. berapa umurnya? a. Perdarahan intra partum (dalam melahirkan) f.. 11.. Anak 25. 3.... Bidan tidak mau e.... 1 X c. Ada b...... a. lain-lain... Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ? a. Lain-lain...... Jika tidak alasannya ? a. Ya b... Hamil yang sekarang.. Jika ada.. Ibu f... Bidan d... a........ Tidak pernah b. Memiliki penyakit kronis (penyakit jantung.... 9... Tidak 2......... Sebutkan.. alasannya : a.. DM) c.. Tidak 23. Kadang – kadang c.. Tidak punya waktu c. Tidak 7.... asma.. hipertensi.. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4...... Takut efek samping c. dimana? a.. M... Tidak tahu b. Perdarahan Post Partum (setelah melahirkan) c. Status Imunasi TT (Tetanus Toxoid) ibu hamil ? a.. Ya b. 26. Merasa tidak perlu c. Tidak 21...... 13.. Ya b.. Lain-lain... Lain – lain.. Budaya b.. Ya b.. jenisnya ….......... Lain – lain.. Jika ya. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a.. Tidak punya biaya d. Tidak lengkap 20. Ya b......... MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB a...... Bidan tidak mengetahui b.. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a. Lain-lain...................... Tidak tahu c.. Jika pernah..... Usia < 20 th dan > 35 th d. Tidak 25. 23......... 0 – 3 bulan c....sebutkan.... Kesehatan Ibu Hamil 1. Tidak diberi 20. Lain-lain... Hamil yang keberapa saat ini. Tidak tahu manfaatnya e...... 22. Perdarahan ante partum (sebelum melahirkan) d.. Lain-lain. alasannya? a..Minta bantuan bidan e.. berapa kali ibu mengalami keguguran.Ya b. Jika tidak...... Jika tidak alasannya? a. Jika tidak. Ya b.... Jika ya........ 1 X c... sebutkan………………………….. sebutkan………………………… 17...... Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a....... Jika tidak alasannya .......... Jika tidak alasannya ? a.. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a. Tidak perlu d.... Lain – lain 22... Lengkap c... > 3 bulan – 6 bulan d. Balita c..19.Minta bantuan dukun lain d...... Menganggap tidak penting e... Bila belum/tidak mendapatkan TT..... Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a... sebutkan. Ya b..... Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a. Tidak diberi b............. Belum lengkap 16. Jika tidak alasannya ? a..... Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus)/sangobion) ? a..........

.. Merah b.. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi gangguan kesehatan ? a. Lain – lain.. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a.. Ya b.. Sibuk bekerja 13. Ya b.. Nifas hari .... Budaya c.. Ya b. Perdarahan h. Jika tidak alasannya ? a. 24 jam .... Dibiarkan b. Tenaga kesehatan lain. Ya b.. Ya b. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. berapa kali sehari ? a. c. Lembek 6. b.. Infeksi i. Tidak 7.. Preeklamsi (darah tinggi) f.. persalinannya ditolong oleh……. Jika tidak alasannya ? a... Tidak 11.. Ya b... Ya b.... apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a. Putting tidak menonjol f.. Ya b... Jika ya.. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a.. Jika Tidak apa yang dilakukan ? a. Tidak tahu manfaatnya b. 1 – 2 tahun d... 10.. Tidak 3.. sebutkan………………………. Jika “tidak” alasannya ? a.... Lebih dari 2 tahun 5....... sebutkan.. Merasa tidak perlu d..6 hari c. Tidak 2.... Tidak tahu caranya d... Ya b. Engorgement d.. Tidak 14. sebutkan : . Apakah TFU (Tinggi fundus uteri) sesuai dengan hari nifas ? a. Kontraksi uterus (rahim)? a. Tidak. sebutkan …………………… 15. Jika tidak alasannya ? a. Dilarang suami b...27.. Jika ya.. Ada b. 0 – 6 bulan c....... Nyeri d..... 3.. Ya b.. Dukun b. Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a.. Apakah ASI sudah keluar ? a. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a. a. jenis keluhan a.. Ketenaga kesehatan 8.. Putih 5. Ibu Meneteki (BUTEKI/ ibu menyusui) 1. Jika ya.. Kelaina papilla mamae (putting) e. 6 – 12 bulan b.. sebutkan... Lain – lain. Tidak terjadual/sewaktu waktu 4. Lain–lain. Tidak 16.. Tidak 12.. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ? a. Bayi tidak mau menetek/menyusu 9. Tidak Jika tidak.... Budaya c... Tidak 7... Dipompa d... Tidak Bila ya. Tidak sempat c. Ya b.. Tidak Jika ya... 2 – 24 jam pertama b. Putting lecet e. Tidak diberi petugas kesehatan d... Merasa tidak perlu c. Eklampsi (kejang) g. . Kekuningan c. Keluarga Berencana ( KB ) 1.. Pengeluaran per vagina berwarna? a... Keras b. Tidak tahu manfaatnya b.... Ada b. Tidak tahu manfaat b. Jika ya. Tidak 29. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a. Adakah ibu dalam masa nifas ? a. Tidak d. ASI tidak lancar b... Bengkak c..... Mastitis (radang payudara) c....... a..... Febris purpuralis (demam) b.. Dilarang suami b. Kelainan putting e. Lain-lain. Bayi bingung putting g.... Takut akibat senam hamil c. alasannya ? a. Jika ya. berapa usia anak yang disusui ? a. sebutkan a. Tidak tahu manfaatnya b... Ibu Nifas 1. 6 hari – 6 minggu 4... Tidak 2. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ? a. Trombophlebitis (bengkak) e. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a. berapa jumlahnya. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal (sebelum melahirkan) ? a... apakah ibu meneteki ? a........ Ya b... ASI tidak lancar d. Sibuk bekerja f. ASI tidak lancar d. Terjadual b. Tidak sempat 28. Diurut c. Bila ya. Tidak sempat c. Ya b.. sebutkan..... Menderita sakit 6.....

. IUD e.. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan 13.. Penyebab kematian a. Janin Jika pada ibu sebutkan jenisnya……………..... Ya b.. Tidak .. Neonatus dengan poenyakit c..... Letak sungsang c. apakah alasannya? a... Sesuai anjuran tenaga kesehatan b.. Dilarang agama c. Forchep c. 10... Tidak mendukung N.. Obesitas (kelebihan berat badan/gemuk) e. Ke Puskesmas b.. 3800 gram b. meninggal pada usia berapa ? a. Apakah PUS drop out (tidak menggunakan lagi) KB ? a.... 0 – 7 hari c... Polio I 11. SC (operasi sesar) b.. (Normal) b. Tidak 2. 1 – 12 bulan d.. Berat badan lahir a. Lain – lain.. Norplant c.. Dilarang suami c. Haid terganggu c. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a. BCG c. BBLR e... Apakah menjadi akseptor (penerima) KB ? a. Lain – lain.. 9.... Lain – lain. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? a.. Adakah penyulit persalinan a...... kontrasepsi apa yang dipakai? a.. Ke Rumah Sakit c... Adakah ada Neonatus (bayi baru lahir) dalam keluarga a. Tidak 8. Ya b. sebutkan …………………… Jika pada janin sebutkan jenisnya ……………... Ya b.. Ya b. a.. Jika ya... Tidak Jika ya... Umur kehamilan a. Tetanus neonatorum d... Tidak Jika tidak.. Ganti alat kontrasepsi c. 5.. O.. Tidak Bila Ya.. Alasan penyakit 5. apa alasannya? a.. Dilarang suami d.. Kecelakaan d... apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a. Posyandu c.... Jika tidak.... Ingin punya anak e.. a. 1 – 5 tahun 3. sebutkan………………………. Ke perawat e... Tidak 2. Ibu b. Ya b... Bayi besar b.. Riwayat kelahiran a.. Lain –lain. Mendukung b... Ke dukun f. sebutkan ……………………… 4.. Puskesmas b. Jika ya.. alasannya . Kontap f.. Tidak cocok b. Apakah ada keluhan ? a. keluhannya adalah ? a. Berhenti b.. Bayi dan Balita 1. BGM b. bagaimana caranya …… a... Takut akibatnya 7.. sebutkan..... berapa umurnya. Praktik bidan 6.. Kehabisan tenaga b. Bayi ( 1 Bulan – 12 Bulan) 1......2. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama 10. Ingin punya anak d... > 9 bln 6... Lain –lain sebutkan. sebutkan... Keputihan f... < 9 bln c. tindakan yang sudah dilakukan a..... a. Kelainan konginetal e... 9. Tidak 3. Apakah dalam keluarga ada bayi a.. Adakah resiko tinggi neonatus a.. Tidak tahu caranya 14... 2500 – 3800 gram 7.. 9 bln b. Tidak Jika ya... Penyakit b.. Tidak 12.. Ya b. Lain – lain.. Jika ya. Dengan tindakan Jika dengan tindakan jenis tindakan …………. di mana memperoleh pelayanan KB ? a.. 8 – 28 hari b.... a. Pil d. Ke Dokter d. Tidak Jika ya. Ya b. Non tenaga kesehatan 8...... Ya b.. Infeksi c.. Tenaga kesehatan b.. sebutkan . HB I b. Ya b.. Kondom 4. Takut efek samping e. alasannya a. Suntik b. Jika ya. Jika tidak .. Panggul sempit c. Tidak dilakukan 3. penyulit pada a.. Lilitan tali pusat d. Takut b. < 2500 gram c.. Ya b. Jika ada.. Pusing b.... Apakah bayi mempunyai KMS ? a.. Penolong persalinan a. Apakah dilakukan perawatan tali pusat a. Spontan b.... Bila Ya........ a.. Imunisasi yang didapatkan …………………… a... Mual d. Jika ya. Hamil b... Ya b.

a..... Jika ya..... Tidak lengkap Jika tidak.. < 6 bulan b. Polio IV f.. Bayi dengan penyakit c.. a...... Jika tidak alasannya a.. Jika ya... Lain-lain sebutkan .. Tidak Jika ya.. Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a..... Umur ..... Polio II g. Lengkap b... Tidak mampu 8.. Tidak mampu d..... apakah mendapat makanan pendamping ASI ? a. Tidak 15....Jika tidak alasannya ? a....... a....... lain-lain.. Tidak diberi petugas d. Merasa tidak perlu e.. Polio II i.... Tidak normal 14. DPT II j... Polio I c....... HB I c. sebutkan .... DPT II k..... Morbili (campak) e.. Polio I b. sebutkan .... Campak b. Apakah balita mempunyai KMS? a... Tidak tahu manfaat c... DPT I f..... DPT III d... BCG d.. Tidak Jika tidak... Lain – lain.. Polio IV e.... Cukup b.. diberikan pada usia a... 16... DPT I h. Apakah balita mendapat vitamin A ? a. lain-lain..... Q......... HB III f.. Tidak Jika tidak. imunisasi apakah yang sudah didapat : a. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan........ Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a.. Polio II f.......... Merasa tidak perlu d..... Tidak tahu manfaat b. sebutkan . DHF (demam berdarah) c....... Status gizi a. Ke dukun d.. alasannya ........ Polio III e. BCG e.... Tidak diberi petugas kesehatan c..... HBII 10 Bila bayi berusia 3 bulan. Polio 11.. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan .. HB II j. Tidak 18.. Apakah ibu dapat membaca KMS a. alasannya . Tidak mampu d. Polio II i... DPT II h........ Ke sarana pelayanan kesehatan 17....... alasannya .. Tidak tahu manfaat 9..... Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a....... Ya b.. Apakah ada balita resiko tinggi ? a. Lain-lain..... Polio I b..... Hilang b.. tindakan ? a. a.. Balita (1 – 5 Tahun) 1.. Ya b. penanganan yang dilakukan? a.. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini a.. imunisasi apa yang sudah didapat : a.. Takut akibatnya/efek samping c....... Tidak 2....... Tiap bulan c.. kurus) b.... Belum cukup umur c. a.. Tidak sempat c.. Cacat Bawaan c...... imunisasi apa yang sudah didapat : a.. Tidak Jika tidak... Diare d.................. Dibiarkan b... Lain-lain sebutkan .. imunisasi apa yang sudah didapat a.. alasannya . Jika ya.. Lain-lain... Ya b..... sebutkan ............. Polio I b.. Sarana pelayanan kesehatan d. HB I e. Tidak Jika ya.. HB I c. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun... Imunisasi ? a.. ISPA d.. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah .. Diobati sendiri b. Jika tidak. Merasa tidak perlu c.. HB II d... berapa. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a. 4... HB I c...... sebutkan . Ke dukun b... Ya b..... Diare b. sebutkan .. 5..... DPT II k. Jika ya.... HB II d. BGM Bayi dengan penyakit b... Merasa tidak perlu f..... ISPA c....... Tidak pernah b. Tidak mau c.. Apakah bayi mendapat vitamin A a...... DPT I h..... Campak 13.... Bila bayi berusia 9 bulan... Ya b.. Normal b.. 6...... DPT I b.. Tidak 5. alasannya ........ Ya b.. Diobati sendiri c.... sebutkan ...... Ya b.. Ya b.. BCG g... Kulit c.. 3........... Ibu tidak tahu b. sebutkan ………………………... 7... Tidak 7........ Tidak tahu manfaat b....... Baik c....... BCG g. Dibiarkan c. Ya b.. Ya b.. BGM (Bawah garis merah....... Jika ya.... Budaya /kebiasaan 7... Jika ya. Tidak ada biaya d. Adakah bayi resiko tinggi? a. P. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan 9.. Tidak diberi b.. Kurang 6........ Polio III l... HB III 12. Tidak sempat e..... a..... 6 bulan 8... Usia Sekolah 1........ Hilang b... a.. Cacat bawaan d. ... jenis penyakitnya ? a..... Ke dukun 8.. a.. Kadang-kadang 4....

.. Apakah dalam keluarga ada remaja a.. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. apa kegiatannya ? a. Bila melaksanakan. Ya b. Ya b. Tidak 4. Dengan adanya penyakit.. Penyakit jantung d. Komposisi b... 2. Ya b... 5. Tidak teratur 5. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a.. Ya b. Ke bidan R. Tidak 4...... Jika ya. Apakah ada penyimpangan perilaku? a.. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a.. ISPA d.. Osteoporosis c.. usia berapa a. Apakah ada anak sakit saat ini ? a.. Ya b. Cukup 4.... Tidak Jika ya.. Darah tinggi h. Jika ya. Tidak 4. Jika ya.. Ya b... Ke dukun g.. Kering daerah vagina f. Pola makan a... Apakah lansia saat ini menderita penyakit? a.. Ya b. Apakah ada kelompok lansia ? a. sebutkan………… d. Umur. Merasa malu/harga diri rendah d. Tidak 2. sebutkan apa yang dilakukan : a. Tidak Jika ya.. Berobat ke dukun S. berapa.. Tidak 3. Lain – lain sebutkan … 5.. tidak diobati 6. Teratur b. Minuman keras b... Tidak dianggap masalah 7. Lain–lain.. 70 tahun 3... jenis : a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. a... Ya b.. Jika ya.. Dua kali 7. Tidak ada wadahnya e.. Jika perempuan. Ya b. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya a... Ke Rumah Sakit c. Dibiarkan d... Adakah keluhan saat menstruasi ? a. mulai usianya berapa ……………… 3. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a. Lain –lain sebutkan . Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a. Baik c. Ya b. Ke Puskesmas b. Tidak 2. Ya b. Melaksanakan hubungan seksual 8. Penyakit kulit k.. berapa kali………………. Lain – lain. Ke dukun 6. Nyeri sendi b. Proporsi 6.. Penyalahgunaan alat kontrasepsi 9. Diobati sendiri f. Ya b. Ketergantungan obat d. 65 – 70 tahun b. apa jenis penyakitnya a. Ya b... apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama? a. Morbili (campak) b.. Tidak Jika ya.. Kurang b. Orang Lanjut Usia/Lansia 1... Tidak 6.. 5. jenis keluhan a.. Asma f. Kulit c. Bila ada keluhan apa yang dilakukan a.. Jika ya. Penyakit hati j. Ya b. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster (ulangan) a..... Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual a. Tidak 7. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a. Tidak T..... Tidak Jika ya.. Ya b........ Ke dokter d.. Muka kemerahan c..... Stroke i. Kuantitas c.... Jika ya penanganannya a.. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Pengajian Arisan .. Dibiarkan e... Kekakuan otot e. Jika ya. Tidak ada waktu c. Menolak hubungan seksual b.. berapa. Umur... Tidak Jika ya. Rheumatik b... Dibiarkan b..a. Tidak 2.. Pandangan kabur h. Malu b.. sebutkan… 8. Tidak Jika tidak alasannya a. Ya b. Ya b. apakah ibu mengalami keluhan a. Diobati sendiri c.. Diobati sendiri c.. Pre Menopause 1. jenisnya…………………………….sebutkan……. Narkoba c.. Apakah aktif dalam organisasi a. Tidak 8. Remaja 1. Ke pelayanan kesehatan d. Ya b.. Merasa tidak berguna b. berobat ke dukun c. sudahkah menstruasi? a.. Ya b.. Nyeri tuba (rahim) g.. Kencing manis g. a...... TB Paru e.. Curiga terhadap suami c. tindakan yang dilakukan a. Satu kali b.. 3. Tidak perlu d. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a. Tidak 7. sebutkan jenisnya menurut a. Diare e.. diobati sendiri.. Tidak Jika ya... Emosi labil/mudah tersinggung d. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a....... Jika ya.

minum minuman keras c. Apakah ada kader Posyandu Lansia a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak perlu c. Jika ya. Puskesmas d. Posyandu b.. apakah kader aktif ? a.. sebutkan ………………. Tidak Jika tidak alasannya a. 8. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan d.. Lansia umur > 70 tahun. Dengan bantuan penuh 15. Mandiri b. Tidak 10. tidak mandi e. Dukun g. Rumah sakit e. Tidak 13. 14. Tidak Bila ya. apakah Lansia meiliki KMS ? a. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a. sebutkan a. Ya b. Tidak 12. Lain – lain. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? a. Bidan/perawat c. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. Lain – lain.. lain – lain sebutkan ……… 11. Ya b.. alasannya: a.. Ya b.. Jika ya. Ya b. sebutkan …………………. Dengan bantuan minimal c.b.. lain – lain sebutkan…….. Dokter f. Ya b. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d.. Ya b. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? a. kemana ? a. Tidak tahu b.. Lansia dengan penyakit b. hidup sendiri . lain – lain.. Tidak Jika ya. 9. sebutkan … 16. Alasan wilayah tempet tinggal b. Jika tidak. Apakah ada Posyandu Lansia a. merokok b.. Olahraga Wira usaha c...