Anda di halaman 1dari 16

FOREGROUND QUESTION

Apakah skrining kanker prostat, baik dengan tekhnik Digital Rectal Examination (DRE) ataupun tes darah Prostate-Spesific Antigen (PSA) berguna untuk menurunkan mortalitas spesisifik kanker prostat, menurunkan mortalitas semua kausa, meningkatkan kualitas hidup, sehingga dibenarkan untuk dilakukan?

EVIDENCE BASED MEDICINE

Evidence Based Medicine (EBM) adalah suatu pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini untuk kepentingan pelayanan kesehatan penderita. Dalam prakteknya, EBM memadukan antara kemampuan dan

pengalaman klinik dengan bukti-bukti ilmiah terkini yang paling dapat dipercaya.

EBM diperlukan karena perkembangan dunia kesehatan begitu pesat dan bukti ilmiah yang tersedia begitu banyak. Pengobatan yang sekarang dikatakan paling baik belum tentu beberapa tahun ke depan masih dikatakan paling baik juga. Sedangkan tidak semua ilmu pengetahuan baru yang jumlahnya bisa ratusan itu kita butuhkan. Karenanya diperlukan EBM yang menggunakan pendekatan penkankerrian sumber ilmiah sesuai kebutuhan akan informasi bagi individual dokter yang dipicu dari masalah yang dihadapi pasiennya dan disesuaikan dengan pengalaman dan kemampuan klinis dokter tersebut.

Praktik EBM terdiri atas lima langkah. Kelima langkah EBM itu dikenal dengan sebutan 5A: Asking, Acquiring, Appraising, Applying, Assessing. (Tabel 1)

Berikut adalah tahapan EBM dalam praktikum ini A. Step 1 : Asking Merubah kebutuhan akan informasi (mengenai terapi, pencegahan, diagnosis, prognosis, etiologi, dll) menjadi pertanyaan yang dapat dijawab. Merumuskan pertanyaan klinis dengan menggunakan rumus PICO: Patient dan problem (bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu kausa/etiologi/ harm, diagnosis, terapi, atau prognosis)? Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb) Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard, plasebo) Outcome (Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya, perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup)

Berikut adalah perumusan pertanyaan PICO yang didapatkan dari permasalahan yang ada: P : Bagaimanakah cara menegakkan diagnosis Kanker prostat? I : Apakah gold standar untuk pemeriksaan penunjang Kanker prostat? C : Manakah yang terbaik/gold standar antara Digital Rectal Examination (DRE) dan Prostate Specific Antigen (PSA) dalam penegakan diagnosis Kanker Prostat? O : Apakah dengan didiagnosisnya Kanker Prostat sekankerra tepat dan cepat berguna untuk menurunkan mortalitas spesisifik kanker prostat, menurunkan mortalitas semua kausa, meningkatkan kualitas hidup ?

B. Step 2 : Acquiring Setelah merumuskan pertanyaan klinis secara terstruktur, langkah berikutnya adalah mencari bukti-bukti klinis mutakhir yang sahih. Pencarian bukti-bukti tersebut melalui literatur (literature computer search) karena saat ini merupakan era cyber medicine. Cara untuk mencari bukti- bukti klinis tersebut adalah dengan mengakses Medline, Pubmed, Cochrane

Collaboration, dan lain- lain. Dalam mencari jurnal, gunakan Boolean Key yaitu or, and, not, tanda * dan lain-lain. Bukti ilmiah yang dicari dalam EBM memiliki ciri-ciri EURECA yaitu Evidence that is Understandable, Relevant, Extendible, Current and

Appraised yang memiliki arti bukti yang dapat dipahami, relevan, dapat diterapkan/ diekstrapolasi, terkini, dan telah dilakukan penilaian. Gambar di bawah ini menyajikan algoritme untuk mencari bukti dari artikel riset asli dengan lebih efisien. Pertama, mulailah dengan memperhatikan judul artikel. Meskipun hanya terdiri atas sekitar 10-15 kata, judul artikel sangat penting.

Pada praktikum EBM ini, saya memilih sumber bukti dari pubmed. Berikut langkah-langkah saya mencari sumber bukti yang relevan dengan foreground question yang diberikan. Buka google Tulis di search engine: Pubmed Lalu pilih Pubmed Clinical Queries Setelah terbuka pilih Clinical Study Categories Pada kotak Category, pilih Diagnosis

Pada kotak Scope, pilih Broad Pada kotak search engine, ketik: cancer prostate and PSA and DRE Lalu pilih jurnal yang sesuai Pada akhirnya saya memilih jurnal yang berjudul: Screening for Prostate Cancer: Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Controlled Trials

C. Step 3 : Aprraising EBM merupakan praktik penggunaan bukti riset terbaik yang tersedia (best available evidence). Tetapi tidak semua sumber bukti memberikan kualitas bukti yang sama, karenanya perlulah dilakukan suatu penilaian secara kritis (critical appraisal) terhadap bukti-bukti tersebut berdasarkan validitas, importance, and applicability. Penilaian inilah yang merupakan langkah ketiga dalam melakukan EBM. Berikut penjelasan dari tiga komponen dasar critical appraisal: Validity: apakah temuan benar? Maksudnya, bukti yang diperoleh dari sebuah riset tergantung dari desain studi, cara peneliti memilih subjek/ sampel pasien penelitian dan cara mengukur variabel. Semakin tinggi hierarki desain studi maka semakin valid pula hasil penelitian. Telaah jurnal ini menggunakan Check List Umum Penilaian Struktur dan Isi Makalah yang terdiri dari penilaian atas judul makalah, pengarang dan institusi, abstrak, pendahuluan, metode, hasil, diskusi, ucapan terima kasih, dan daftar pustaka.

Importance:

apakah

temuan

penting

(signifikansi

statistik

dan

signifikansi klinis? Ini dilihat dari kemampuan secara substantif dan konsisten mengurangi risiko terjadinya hasil buruk (bad outcome), atau meningkatkan probabilitas terjadinya hasil baik (good outcome). Applicability: apakah temuan bisa diterapkan pada pasien saya? Seberapa efektif dan efisien kah temuan studi ini terhadap pasien?

Berikut adalah hasil yang saya dapatkan dari jurnal dengan metode VIA: V : Desainnya merupakan systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Data Systematic Review ini berasal dari Medline (PubMed), Embase, dan the Cochrane Registry of Controlled Trials (CENTRAL) dan merupakan studi dari Randomised Controlled Trials. Sehingga merupakan sumber data yang sangat valid mengingat Systematic Review menduduki posisi validitas teratas.
Perhatikan nilai kekuatan bukti yang bisa diharapkan dari sebuah desain studi ketika melakukan Critical Appraisal

Selanjutnya dilakukan telaah jurnal menggunakan Check List Umum Penilaian Struktur dan Isi Makalah. Hasilnya adalah sebagai berikut: a) Judul Jurnal Screening for Prostate Cancer: Systematic Review and Metaanalysis of Randomised Controlled Trials Kata-kata Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Controlled Trials pada judul jurnal menunjukan bahwa jurnal tersebut berada pada hierarki validitas tertinggi. Selain itu, pada judul jurnal terdapat pula kata-kata Screening for Prostate Cancer yang menunjukkan isi dari jurnal tersebut. Sehingga judul jurnal ini dapat dikategorikan tepat, padat dan jelas. Judul jurnal tersebut tidak terlalu panjang ataupun terlalu pendek. Ini merupakan daya tarik tersendiri bagi pembaca untuk memilih jurnal tersebut. b) Pengarang dan Institusi Aturan baku penulisan nama pengarang adalah nama keluarga ditulis lebih dahulu diikuti dengan nama awal, tetapi pada jurnal ini tidak demikian. Nama pengarang ditulis sebagai mana biasanya dan dilengkapi dengan status pengarang. Nama dan status pengarang tersebut dituliskan di bawah judul dan setiap pengarang diberikan angka (footnote) yang menerangkan institusi pengarang tersebut lengkap dengan alamat institusi tersebut. Penjelasan mengenai footnote tersebut diletakkan pada kotak khusus.

c) Abstrak Abstrak ditulis secara terstruktur dan lengkap dimulai dari objective, design, data sources, review methods, results dan conclusions. Setiap bagian dari abstrak memberikan informasi tersendiri yang dirangkum secara ringkas dan mudah dimengerti. Selain itu jumlah kata di dalam abstrak jurnal adalah 248. Abstrak yanb baik memiliki jumlah kata antara 200 hingga 250. Karenanya abstrak jurnal ini telah memenuhi syarat abstrak yang baik. d) Pendahuluan Pendahuluan terdiri dari 3 paragraf dan tidak lebih dari 1 halaman. Paragraf pertama menjelaskan tentang betapa pentingnya

permasalahan Screening or Prostate Cancer itu diangkat. Paragraf kedua menjelaskan mengenai hipotesis, desain penelitian yang berupa Systematic Review dan jumlah sampel dari tiap penelitian yang dipilih untuk Systematic Review ini. Lalu pada paragraf ketiga menjelaskan tentang tujuan dilakukannya

Systematic Review ini. Setiap pernyataan memiliki sumber yang jelas, hal ini dibuktikan dengan adanya footnote yang merujuk ke daftar pustaka. Sehingga memiliki bukti yang kuat. e) Metode Pada awal penulisan metode, disebutkan desain, tempat dan waktu penelitian, begitu pula populasi sumber yang dipilih. Pemilihan populasi sumber ini menjadi kriteria seleksi dalam pemilihan RCT

untuk Systematic Review. RCT dikumpulkan melalui metode electronic based. Penilaian dari permasalahan di RCT ini didasarkan pada sumber yang jelas. Untuk mengurangi bias digunakan metode Cochrane dan metode GRADE. Meta-analisis ini dipermudah dengan menggunakan software RevMan

berdasarkan PRISMA Guidelines. f) Hasil Penulisan hasil didukung dengan adanya tabel deskripsi subjek penelitian dan hasil dari skrining serta diperjelas dengan adanya gambar-gambar yang mendukung penjelasan dan tabel. Tabel menjelaskan lebih ringkas mengenai paragraf-paragraf pada hasil. Didalamnya melingkupi perbandingan karakteristik subjek,

deskripsi ringkas sampel yang loss to follow-up, jumlah sampel yang diteliti, hasil yang dicapai (outcome) dengan perbedaan risiko komparatif, risiko relatif dan kualitas bukti yang ditemukan. Outcome dijelaskan per poin dan masing-masing poin dijelaskan mengenai hasil uji statistiknya baik risiko relatif, confidence interval, dan significancy. Pada hasil jurnal in juga ditemukan outcome lainnya yang tidak direncanakan. Secara umum tabel sesuai dengan naskah penjelasan hasil sehingga sangat informatif. g) Diskusi

10

Pada diskusi dibahas mengenai semua hal yang ada pada hasil dan menghubungkannya dengan hipotesis. Disebutkan pula adanya keterbatasan dan kesulitan dalam melakukan Systematic Review ini, perbedaan dengan review lainnya, dan kemungkinan dampaknya terhadap hasil. Karena jurnal ini merupakan systematic review sehingga tidak ada perbandingan hubungan antara pembahasan dengan pertayaan penelitian. Pada akhir paragraf ditulis kesimpulan dari Systematic Review tersebut. Kesimpulan didasarkan pada data yang didapatkan dan ditambahkan dengan hasil tambahan. Lalu pada akhirnya ditulis pula saran peneltian selanjutnya. h) Ucapan Terima Kasih Ucapan terimakasih ditujukan pada orang yang tepat dan dinyatakan sewajarnya. i) Daftar Pustaka Daftar pustaka disusun sesuai dengan aturan jurnal yang baku. Semua footnote pada naskah dijelaskan di daftar pustaka. Semua footnote merujuk pada sumber yang jelas. I : Temuan pada jurnal ini sangat penting untuk mengetahui hasil skrining rutin kanker prostat dengan menggunakan Prostate Spesific Antigen (PSA) dengan atau tanpa Digital rectal Examination (DRE). Selain itu, di jurnal ini juga ditemukan penilaian kuantitatif terhadap

11

mortalitas spesisifik kanker prostat, mortalitas semua kausa, dan diagnosa kanker prostat serta meningkatkan kualitas hidup. A : Temuan di jurnal ini sangat bermanfaat dalam menyelesaikan permasalahan dalam kasus praktikum ini, karena dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan mengenai skrining kanker prostat. Selanjutnya, kata skrining disini merujuk pada PSA dan DRE. Dari jurnal ini saya menemukan bahwa skrining tidak memiliki efek terhadap kualitas hidup seseorang. Hal ini dijelaskan melalui temuan mortalitas semua kausa, mortalitas spesifik kanker prostat dan diagnosa kanker prostat. Untuk mortalitas semua kausa ditemukan bahwa tidak ada perbedaan yang spesifik antara menggunakan skrining dan tidak menggunakan skrining, sedangkan untuk mortalitas spesifik kanker prostat hasilnya adalah ditemukannya perbedaan yang cukup antara menggunakan skrining dan tidak menggunakan skrining. Untuk diagnosa kanker prostat didapatkan hasil adanya perbedaan yang tinggi antara menggunakan skrining dan tidak menggunakan skrining. Oleh karena itu saya berkesimpulan baik PSA mupun DRE baik digunakan dalam mendiagnosa kanker prostat tetapi tidak perlu digunakan sebagai skrining rutin. Hal ini dikarenakan tidak adanya perbedaan dalam mortalitas spesisik kanker prostat, mortalitas semua kausa dan peningkatan kualitas hidup, sehingga tidak cost-efective.

12

D. Step 4 : Applying Applying disini berarti menerapkan bukti, dimana disini menerapkan integrasi dari tiga faktor dasar EBM yaitu keterampilan klinik, bukti-bukti ilmiah dan nilainilai pasien. Penerapan bukti ini dapat dilakukan saat dokter berhadapan langsung dengan pasien suspek kanker prostat baik di praktek perorangan, klinik ataupun di rumah sakit. Dalam aplikasinya pasien lebih nyaman melakukan pemeriksaan PSA dibandingkan DRE karena DRE memberikan rasa tidak nyaman akibat colok dubur.

E. Step 5 : Assesing Mengevaluasi efektivitas dan efisiensi dalam melaksanakan langkah 1-4 dan terus berusaha mencari jalan meningkatkan kemampuan. Langkah 1 adalah asking dengan metode PICO sehingga dapat merumuskan permasalahan dari kasus. Langkah 2 adalah Acquiring, mencari literatur di Pubmed Clinical Queries, dengan menggunakan Boolean Key : and, yaitu cancer prostate and PSA and DRE. Sehingga ditemukanlah jurnal Screening for Prostate Cancer: Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Controlled Trials . Langkah 3 adalah Appraising dengan menggunakan metode VIA. Jurnal tersebut merupakan Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Controlled Trials, dan membahas permasalahan yang telah dirumuskan dalam PICO.

13

Hasilnya adalah skrining PSA dan DRE membantu dalam mendiagnosa kanker prostat tetapi tidak untuk skrining rutin karena tidak berpengaruh apa-apa terhadap mortalitas spesifik kanker prostat, mortalitas semua kausa, dan peningkatan kualitas hidup. Langkah 4 adalah Applying. Dalam penerapannya PSA lebih diminati dibandingkan DRE karena prosedur DRE yang tidak nyaman. langkah 1 hingga langkah 4 telah dilakukan sesuai prosedur EBM yang ditetapkan dan terlihat jelas bahwa EBM membantu dalam memecahkan permasalahan skrining kanker prostat. Sehingga didapatkan kesimpulan dari segi efektifitas dan efisiensi. Skrining PSA dan DRE efektif untuk mendiagnosa kanker prostat namun tidak untuk skrining rutin. PSA lebih banyak disukai karena prosedurnya lebih nyaman daripada DRE. Namun baik DRE maupun PSA tidak memberikan perbaikan klinis yang berarti sehingga pemakaiannya untuk skrining rutin tidaklah cost-effectiveness. Namun, pembuktian untuk cost-effectiveness ini belum dilaporkan.

14

KESIMPULAN

Evidence Based Medicine (EBM) adalah suatu pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini untuk kepentingan pelayanan kesehatan penderita dan memadukan antara keterampilan klinik dengan bukti-bukti ilmiah terkini dalam menilai keadaan pasien. EBM diperlukan di era Cyber-medicine ini karena cepatnya perkembangan ilmu pengetahuan. Prosedur EBM dikenal dengan istilah 5A yaitu Asking, Acquiring, Appraising, Applying, dan Audit. Asking yaitu merusmuskan permasalahan menggunakan metode PICO lalu dilanjutkan dengan mencari literatur dengan menggunakan Boolean Key pada tahapan Acquiring. Tahap selanjutnya adalah Appraising yakni penilaian secara kritis dengan metode VIA. Setelah tiga tahap tersebut selesai dilanjutkan dengan Applying yaitu menerapkan bukti tersebut pada kondisi yang sebenarnya dan setelah itu di Audit. Pada tahapan audit ini dilakukan penilaian dari langkah satu hingga langkah empat dan penilaian terhadap efektivitas dan efisiensinya.

15

DAFTAR PUSTAKA

Murti Bhisma Prof. 2011. Pengantar Evidence-Based Medicine. Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret Nusadewiarti, Azelia. 2013. Critical Appraisal (Telaah Kritis Makalah Kedokteran). Fakultas Kedokteran. Universitas Lampung Djulbegoviv, Mia, dkk. 2010. Screening for Prostate Cancer: Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. BMJ

16