Anda di halaman 1dari 22

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM NIRM

: Muhammad Faiz : 11-2009-103 :

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. S : Menikah : Tidak bekerja : Kali Baru Timur RT02/06 Jenis kelamin : Lelaki Suku bangsa : Betawi Agama Pendidikan : Islam : D1 Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 24-7-1954

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Keluhan utama : Muntah darah warna hitam 2 jam SMRS Riwayat penyakit sekarang : 2 jam SMRS os mengeluh muntah-muntah darah bewarna hitam. Muntah tidak berisi makanan dan agak kental. Muntah diperkirakan sebanyak 2 buah aqua gelas atau kurang lebih 600cc. Os juga mengeluh pusing, mual-mual, rasa kembung dan badan berasa sangat lemas sehabis muntah darah. Adanya nyeri ulu hati dan rasa panas didada Tanggal : 17-11-2009 Jam: 16.00 WIB

disangkal. Os mengaku keluhan ini baru pertama kali terjadi dan juga tidak pernah mempunyai riwayat BAB hitam. Selain darah yang keluar melalui muntah, os mengakui tidak ada perdarahan dari tempat lain seperti gusi yang berdarah atau mimisan. BAK lancar warna kuning 2 kali sehari. Tidak ada keluhan kuning pada mata, demam, batuk, sesak, nyeri dada, dan berat badan yang turun sewaktu muntah darah tersebut. Pada kesehariannya, os mengaku tidak mengkonsumsi jamu-jamuan, obat penghilang nyeri maupun merokok. Tetapi os mengaku mempunyai riwayat mengkonsumsi alkohol dengan jumlah kira-kira 1 botol besar per hari pada saat muda, namun pada saat ini os telah berhenti mengkonsumsinya sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat menderita sakit kuning disangkal os. Sebenarnya, os pernah dinyatakan mempunyai sakit liver karena keluhan bengkak di perut yang bersifat hilang timbul. Os pernah 2 kali berobat jalan di dokter umum dengan keluhan perut yang membengkak dan semakin membesar setiap hari. Pertama terjadi 10 bulan SMRS dan menghilang selepas pengobatan dari dokter umum. Kali kedua 2 bulan SMRS berobat jalan di dokter umum juga dan perut kembali kempis. Dua minggu SMRS, os mengeluh perutnya kembali membengkak lagi dan kedua kaki nya juga membengkak. Berobat jalan di dokter umum dan kemudian dianjurkan untuk dirawat di RSUD Koja. Os dirawat selama 5 hari dan kemudian cairannya dikeluarkan. Cairan bewarna kekuningan, dengan jumlah kurang lebih 5000cc. Riwayat Penyakit Dahulu OS tidak pernah sakit gula, sakit jantung, sakit ginjal dan darah tinggi. Riwayat sakit kuning juga disangkal. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Alergi

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis

( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

(-)

Tumor

( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) 70 th 65 th 20 th Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Sakit tua Sakit tua -

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain: Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput ( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara

Abdomen (Lambung / Usus) ( + ) Rasa kembung ( + ) Mual ( - ) Muntah ( + ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi

( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 50 kg : 51 kg : 46 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik () (x) ()

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi (- ) Hepatitis (- ) BCG (+ ) Campak (- ) DPT (+ ) Bidan ( ) Dukun (+ ) Puskesmas ( ) RS

(+ ) Polio Riwayat Makanan

(- ) Tetanus

Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP

: 3 kali/ hari : piring : bervariasi : baik sebelum sakit

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

(+ ) Akademi

( ) Universits ( ) Kursus Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain

( ) Tidak sekolah

:: OS sudah tidak bekerja ::-

A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasn (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran : 165 cm : 46 kg (IMT=16,9) : 90/60 mmHg : 102 x/menit : 37oC : 24 x/ menit (thorakoabdominal) : kurang : Compos Mentis

Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut Pigmentasi Pembuluh darah Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain : sawo matang : : : : hangat : Umum : : Tidak ikterik :+ Setempat : : wajar : biasa : wajar

: bibir :: astenikus : normal : aktif : 60 thn

Effloresensi

: -

Pertumbuhan rambut : merata Lembab / kering Turgor Ikterus Edema : : normal : : -

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher Ketiak : tidak membesar : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah Simetris Rambut Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Deviatio konjungae Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan vena Jugularis (JVP): 5 2 mmH2O Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : tidak membesar : tidak membesar : sianosis : lengkap : normal : normal Tonsil Trismus : T1-T1 :Langit-langit : normal Selaput lendir : t.a.k ::::Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan :::: normal : anemis : tidak ikterik :Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus :: katarak : 6/6 : normal : normal :: pendek Pembuluh darah temporal :: wajar Simetri muka :

Lapangan penglihatan : normal

Dada Bentuk Pembuluh darah : barrel cheast(-), retraksi sela iga(-), : spider nevi(-)

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kiri: Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak terdengar. Wheezing tidak terdengar. Kanan: Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak terdengar. Wheezing tidak terdengar Jantung Inspeksi Palpasi kiri. Perkusi Auskultasi : batas kanan pada garis parasternalis kanan, sela iga ke 4. Batas kiri pada sela iga 5 garis, 1 jari medial dari garis midclaivikularis : Irama regular; tidak terdengar murmur pada keempat katup. Gallop tidak ada. Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : ictus cordis terlihat di sela iga 5, 1 jari medial garis midklavicularis kiri. : ictus kordis teraba pada sela iga 5, 1 jari medial dari garis midclavicularis Tidak ada hemitoraks yang tertinggal saat inspirasi dan ekpirasi. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan Vocal fremitus sama di paru kanan dan kiri. Kiri : Sonor hingga sela iga 7 Kanan: Sonor hingga sela iga 5

Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi

: teraba : teraba : teraba

: vena kolateral (-), asites (-), caput medusa (-), Dinding perut : supel & datar Hati Limpa Ginjal Lain-lain : tidak teraba : tidak teraba, splenomegali (-) : tidak teraba / ballottement (-) : nyeri ketuk sudut costovertebra (-), nyeri tekan

suprapubic (-) Perkusi Auskultasi : timpani, shifting dullness (-), tes undulasi (-) : bising usus normal

Alat kelamin (atas indikasi) Pemeriksaan tidak dilakukan Anggota gerak Lengan Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Gerakan Sendi Kekuatan Lain-lain Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Gerakan Kanan Normotonus Normal Aktif lemah Normal +5 Kiri Normotonus Normal Aktif lemah Normal +5 Palmar eritema (-) Kiri Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Aktif lemah

Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Aktif lemah

Sendi Kekuatan Edema

Normal +4 Tidak ada

Normal +4 Tidak ada

Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + Tidak dilakukan Kiri + + + + Tidak dilakukan -

Colok dubur (atas indikasi) HARUS DILAKUKAN Tidak dilakukan LABORATORIUM RUTIN IGD 16/11/09 Darah rutin: Hb Ht Leukosit Trombosit Fungsi Hati: SGOT : 75 U/L (naik) RESUME Laki-laki 55 tahun datang dengan keluhan utama muntah darah kental 2 jam SMRS. Muntah diperkirakan sebanyak 600cc. Mual, kembung, pusing dan lemes dikeluhkan setelah muntah darah. Perdarahan di tempat lain di sekitar mulut dan BAB hitam disangkal. Riwayat kuning dan BAK pekat seperti teh juga disangkal. Menderita ascites 3 kali sejak 10 bulan SMRS. Sembuh dengan berobat jalan di dokter umum. : 6,2 g / dL (turun) : 19% (turun) : 11000 / L : 114.000 / L SGPT : 62 U/L (naik) Fungsi ginjal: Ureum Kreatinin Elektrolit: Na K Cl : 130 mmol/L : 5,14 mmol/L : 121 mmol/L : 38 mg/dL : 1,1 mg/dL

Terakhir di lakukan punksi ascites di RSUD Koja dan di diagnosa menderita sakit liver. Riwayat makan obat OAINS dan jamu-jamu disangkal. Riwayat minum alkohol sewaktu muda 1 botol sehari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan IMT = 16,9 konjungtiva anemis dan bibir cyanosis. Tidak ditemukan splenomegali, palmar eritema, spider nervi, ascites dan edema tungkai. Pada hasil laboratorium di dapatkan Hb 6,2 g/dL, Ht 19%, SGOT 75 U/L, SGPT 62 U/L DIAGNOSIS KERJA WD/ 1. Hemetemesis e.c PVE e.c hipertensi portal e.c sirosis hepar alkoholik Dasar diagnosis: Muntah darah bewarna hitam PVE penyebab tersering dari sirosis hepar Riwayat ascites berulang Pernah di diagnosa penyakit hati & riwayat minum alkohol semasa muda 2. Dispepsia e.c hipertensi porta e.c sirosis hepatis alkoholik Diagnosis ke-2 ini sudah masuk di diagnosis ke-1 Dasar diagnosis: Rasa mual dan kembung Riwayat ascites berulang Pernah di diagnosa penyakit hati & riwayat minum alkohol semasa muda 3. Anemia e.c hemetemesis Dasar diagnosis: Hb. 6,2 g/dL, konjungtiva anemis dan bibir cyanosis Muntah darah 2 jam SMRS

DIAGNOSIS BANDING DD/ 1. a) Hemetemesis e.c gastropati hipertensi portal

Yang mendukung: Muntah darah hitam Pernah di diagnosa penyakit hati

Tidak mendukung: Belom dapat dipastikan. Perlu pemeriksaan penunjang endoskopi untuk menyingkirkan diagnosa. b) Hemetemesis e.c tukak peptik Yang mendukung: Muntah darah hitam Pria, usia lanjut (>45 tahun), BB menurun

Tidak mendukung Tiada nyeri ulu hati, tiada muntah yang persisten, tiada riwayat pengambilan obat tahan nyeri Belom dapat dipastikan. Perlu pemeriksaan penunjang endoskopi untuk menyingkirkan diagnosa. c) Hemetemesis e.c gastritis erosive Yang mendukung Muntah darah hitam, rasa mual Rasa mual & kembung (gejala dispepsia)

Tidak mendukung Tiada nyeri ulu hati, tiada riwayat pengambilan obat tahan nyeri Belom dapat dipastikan. Perlu pemeriksaan penunjang endoskopi untuk menyingkirkan diagnosa. d) Hemetemesis e.c keganasan Yang mendukung Muntah darah hitam Umur lanjut

Tidak mendukung Tidak ada penurunan berat badan yang mendadak

Belom dapat dipastikan. Perlu pemeriksaan penunjang endoskopi untuk menyingkirkan diagnosa.

e) Hemoptoe Keluhan muntah tidak dilihat sendiri oleh pemeriksa, masih mungkin yang terjadi hanya batuk darah. 2. Dispepsia e.c tukak peptik Yang mendukung: Rasa mual dan kembung Pria, usia lanjut ( > 45 tahun)

Tidak mendukung Tiada nyeri ulu hati, tiada muntah yang persisten, tiada riwayat pengambilan obat tahan nyeri Belom dapat dipastikan. Perlu pemeriksaan penunjang endoskopi untuk menyingkirkan diagnosa. 3. Anemia e.c defisiensi besi Yang mendukung: Konjungtiva anemis, bibir cyanosis Anemia defesiensi besi penyebab terbanyak anemia di msyarakat

Tidak mendukung: Belom dapat dipastikan. Perlu pemeriksaan penunjang besi serum dan TIBC untuk menyingkirkan diagnosa.

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. USG: untuk melihat sirosis hati

2. Endoskopi (EGD): untuk melihat varises yang pecah dan menyingkirkan diagnosa banding yang lain. 3. SGOT/SGPT, albumin, globulin, protein total, PT, aPTT: untuk menegakkan diagnosis sirosis hati 4. Periksa SI dan TIBC: unuk menyingkirkan dianosa anemia defesiensi besi. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa 1. Pemasangan NGT 2. Tirah baring 3. Mengurangi rasa cemas yang berlebihan (psikoterapi) Medikamentosa 1. IVFD RL 40 tetes/min 2. PPI dosis tinggi: Omeprazol 80mg IV dilanjutkan 8mg/KgBB/jam 3. Tranfusi PRC 1000cc 4. Inj vitamin K dosis 5. Oktreotide 100mcg IV drip 250mcg/jam selama 24jam 6. Propranolol 3x20mg 7. Ligasi varises Pencegahan Primer: Hindari alcohol, imunisasi hepatitis Sekunder: minum obat teratur Tersier: skleroterapi, ligasi & transplantasi hati PROGNOSIS (skor Child-Pugh) Bilirubin serum (mg/dL) Albumin serum (mg/dL) Masa protrombin (detik) Ascites 1 poin <2 > 3,5 0-4 Tiada 2 poin 2-3 3-3.5 4-6 Terkontrol 3 poin >3 <3 >6 Tidak

Ensefalopati Points 5-6 7-9 10-15 Class A B C

Tiada

Minimal

terkontrol Berat

One year survival 100% 81% 45%

Two year survival 85% 57% 35%

Total poin = 1+3+3+3+1 = 11 (C) Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam: malam Ad sanationam: malam

-GOOD-

FOLLOW UP
17/11/09 S: Keluhan muntah darah sudah tidak ada lagi sejak masuk RS. Rasa mual dan kembung tidak dirasakan lagi. Rasa lemes dan pusing sedikit membaik. Os mengeluh BAB bewarna hitam 1x pada pagi hari. Keluhan tambahan tidak ada. O: Tanda vital TD: 100/70 mmHg S: 36,8oC

N: 100x/min PF Mata: Dada: Abdomen: Ekstremitas: Lab 16/11: ikterik

P: 28x/min

Terlihat konjungtiva anemis pada kedua mata, sklera tidak Inspeksi tidak terlihat spider nervi Palpasi tidak teraba splenomegali, perut sedikit membuncit Tidak terdapat palmar eritema pada tungkai atas, tungkai bawah tidak membengkak. Hb: 6,2 mg/dL (turun) Albumin Globulin SGOT SGPT : 2,25 g/dL (turun) : 4,79 g/dL (naik) : 75 U/L (naik) : 62 U/L (naik)

Protein total : 7,04 g/dL (N)

A:

1. Hemetemesis e.c PVE membaik Dasar: tidak ada lagi keluhan muntah darah sejak masuk RS 2. Melena e.c PVE e.c sirosis hepar alkoholik Dasar: BAB hitam, riwayat muntah darah, riwayat penyakit liver dan riwayat minum alcohol 3. Dispepsia e.c hipertensi portal e.c sirosis hepatis membaik Dasar: rasa mual dan kembung tidak dirasakan lagi 4. Anemia e.c hemetemesis Dasar: konjungtiva anemis, Hb 6,2 mg/dL, riwayat muntah darah

P:

1. IVFD NaCl 0,9% 6 tetes/min 2. Propanolol 3x20mg PO 3. Octreotide 0,1mg IV 4. Inj. vit K 5. Laktulosa 4x1 sendok makan 6. Neomisin 4x500mg 7. USG untuk melihat gambaran hati

8. PT, APTT untuk menilai fungsi hati 9. EGD untuk mencari penyebab hemetemesis + ligasi jika terdapat PVO 10. Tranfusi PRC 1000cc sehingga Hb > 10 g/dL.

FOLLOW UP
18/11/09 S: Keluhan BAB masih hitam 1x pada malam tadi tetapi sedikit. Perut membuncit. Keluhan lain tidak ada. NGT telah dilepas. O: Tanda vital TD: 110/60 mmHg N: 92x/min S: 37 oC P: 26x/min

PF

Mata: Dada: Abdomen:

tidak ada konjungtiva anemis pada kedua mata, sclera tidak ikterik Inspeksi tidak terlihat spider nervi Palpasi tidak teraba splenomegali, perut membuncit & tegang, shifting dullness (+), tes undulasi (+), perkusi abdomen pekak, pada askultasi bising usus tidak didengar.

Ekstremitas: Lab 17/11: APTT:

Tidak terdapat palmar eritema pada tungkai atas, tungkai bawah tidak membengkak. 38,7 detik (naik)

Masa protrombin / PT: 27,1 detik (naik) D-DIMER: 2,50 (positif) A: 1. Melena e.c PVE e.c sirosis hepatis alkoholik belom membaik Dasar: BAB masih hitam, riwayat hemetemesis, riwayat minum alcohol 2. Ascites e.c sirosis hepatis alkoholik Dasar: perut membuncit dan tegang, shifting dullness (+), riwayat penyakit liver dan riwayat minum alkohol 3. Anemia e.c hemetemesis melena membaik Dasar: konjungtiva tidak anemis, telah ditranfusi PRC 1500cc P: 1. Lactulosa 4x1 sendok makan 2. Neomisin4x500mg 3. Spironolakton 3x100mg 4. USG untuk melihat gambaran hati 5. EGD untuk mencari penyebab hemetemesis melena + ligasi jika terdapat PVO 6. Periksa Hb untuk menilai derajat pembaikan anemia

FOLLOW UP
19/11/09 S: Keluhan BAB hitam tidak ada lagi. Perut semakin membesar dan tegang. Tidak ada keluhan lain. O: Tanda vital TD: 100/70 mmHg N: 88x/min S: 36 oC P: 26x/min

PF

Mata: Dada: Abdomen: Ekstremitas:

tidak ada konjungtiva anemis pada kedua mata, sclera tidak ikterik Inspeksi tidak terlihat spider nervi Perut makin membuncit & tegang, shifting dullness (+) Tidak terdapat palmar eritema pada tungkai atas, tungkai bawah tidak membengkak. Ht: 25 % Trombosit: 68000 /uL

Lab 18/11:

Hb: 8,4 g/dL Lekosit: 6500 /uL

Hasil USG 18/11: Hepar: mengecil, bentuk normal, tepi tumpul, permukaan tidak rata, ekostruktur meninggi inhomogen, vena hepatica menyempit, vena porta menyempit, saluran hempedu intra & ekstra hepar tidak melebar, tidak terlihat SOL, terlihat ascites. Kandung empedu: dinding menebal, tidak telihat massa/batu Pankreas: besar, bentuk normal, duktus pankreatikus tidak melebar Ginjal kanan dan kiri: besar, bentuk normal, korteks dan medula baik, pelviokalises melebar, tidak terlihat batu/SOL Buli: dinding tidak menebal, tidak telihat batu/massa, terlihat ascites Kesan: sirosis hati dengan ascites A: 1. Ascites e.c sirosis hepatis alkoholik Dasar: perut membuncit dan tegang, shifting dullness (+), riwayat penyakit liver dan riwayat minum alkohol 2. Anemia e.c hemetemesis melena membaik Dasar: Hb naik dari 6,2g/dL ke 8,4g/dL, konjungtiva tidak anemis P: 1. Spironolakton 2. Punksi ascites 3. Albumin 4. EGD untuk mencari penyebab hemetemesis melena + ligasi jika terdapat PVE