Anda di halaman 1dari 6

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk Bangsal No. CM II.

ANAMNESIS : Seluruh badan bengkak. : BAK tidak lancar, perut terasa penuh : Ny. R : 30 tahun : Perempuan : Wiraswasta : Islam : Bantarkawung 3/IV Banyumas : 30 November 2004 : Dahlia : 589786

1. Keluhan Utama 2. Keluhan Tambahan

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSMS dengan keluhan bengkak pada seluruh tubuh sejak 1/2 bulan yang lalu. Bengkak dirasakan semakin lama semakin membesar dan timbul pertama kali di muka kemudian ke seluruh tubuh terutama tangan dan kaki. Kemudian kelopak matanya juga dirasakan bertambah sembab terutama saat bangun tidur pada pagi hari. Bila bengkak ditekan, maka akan cekung ke dalam. Bengkak tidak berwarna merah dan tidak terasa panas serta pasien mengeluh tubuh terasa berat jika berjalan. Selain badannya bengkak pasien juga mengeluh kencingnya kurang lancar. Padahal pasien akhir-akhir ini merasa minum air seperti biasanya. Saat BAK tidak sakit, kencing tidak berwarna merah namun kuning agak keruh. Kemudian pasien merasakan perut terasa penuh dan cepat kenyang, sehingga mengakibatkan pasien tidak

nafsu makan. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat sakit ginjal disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat sakit yang lama disangkal. 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama Riwayat sakit ginjal disangkal. Riwayat penjakit jantung disangkal. Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Sedang. : Compos mentis : Tekanan darah : 130 / 90 mmHg Nadi Respirasi Suhu Status Umum

: 88kali / menit : 22 kali / menit, reguler, abdominotorak : 36,9 C

Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala Rambut Venektasi Pemeriksaan Mata Konjungtiva Sklera Pupil Palpebra Perdarahan Pemeriksaan Telinga Discharge Perdarahan Pemeriksaan Hidung Deviasi septum : (-) : (-/-) : (-/-) : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Reflek cahaya (+/+), isokor : Oedem (+/+) : (-/-) : Mesocephal, simetris : Distribusi merata, tidak mudah dicabut : Tidak ada

Discharge Epistaksis

: (-) : (-) : (-) : (-) : Deviasi trakea (-) : Pembesaran (-) : Pembesaran (-) : Tidak meningkat

Pemeriksaan Mulut Bibir kering Lidah kotor Pemeriksaan Leher Trakea Kelenjar tiroid Kelenjar limfonodi JVP Pemeriksaan Thorak Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Retraksi (-), ketinggalan gerak (-) : Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor pada ke dua paru : Suara dasar vesikuler Ronkhi (-), Whezing (-) Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba pada SIC VI LMC sinistra : Batas jantung Batas kanan atas : SIC II RSB Batas kanan bawah SIC V RSB Batas kiri atas SIC II LSB Batas kiri bawah SIC VI LMC sinistra Auskultasi : S1 > S2, Reguler, Gallop (-), Bising (-) Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Tampak Cembung, venektasi (-) : Peristaltik usus (+) normal : Nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai.

Perkusi

: Pekak, tes undulasi (+), Pekak beralih (+)

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Inferior : Oedem (+/+) : Oedem (+/+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 30-11-2004

Darah lengkap Hb Lekosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC LED : 12,6 g/dl : 9600/l : 42 % : 270000/l : 83 pg : 29,7 % : 37,7 g/dl : 57 mm/jam

Hitung jenis lekosit : Eosinofil Basofil N. Batang :1 :0 :0

N. Segmen : 80 Limposit Monosit

: 19 :0 : 116 mg % : 3,71 mg % : 380 mg % : 268 mg/dl

Kimia Darah Ureum Kreatinin Kolesterol Trigliserida

Glukosa sewaktu: 198 mg/dl

Protein total Albumin Globulin SGOT / AST SGPT / ALT

: 6,78 g % : 1,33 g % : 2,15 g % : 24 uI/L : 15 uI/L :: 1-2 : 3-5 ::+

Urin lengkap Eritrosit Leukosit Epitel Granuler kasar Bakteri

V.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN A. Anamnesis : Seluruh badan bengkak. Perut terasa penuh Sulit BAK Pemeriksaan Mata Palpebra : Oedem (+/+)

B. Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Tampak Cembung, venektasi (-) : Peristaltik usus (+) normal : Nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai. : Pekak, tes undulasi (+), Pekak beralih (+)

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Inferior : Oedem (+/+) : Oedem (+/+)

C. Hasil Laboratorium Tanggal 30-11-2004

Darah lengkap Hb : 12,6 g/dl

Lekosit Hematokrit Trombosit

: 9600/l : 42 % : 270000/l

Kimia Darah Ureum Kreatinin Kolesterol Trigliserida : 116 mg % : 3,71 mg % : 380 mg % : 268 mg/dl

Glukosa sewaktu: 198 mg/dl Albumin Globulin : 1,33 g % : 2,15 g %

VI.

DIAGNOSIS KERJA Syndroma Nefrotik

VII.

TERAPI Non Farmakologi : - Bed rest - Evaluasi berat badan tiap hari - Diet tinggi protein dan rendah garam

Farmakologi IVFD D5 % 20 tts/m Furosemid 3 x 1 amp Prednison 1 mg/kg BB per hari Ampicilin 3 x 1 tab Ranitidin 3 x 1 tab

VIII. PROGNOSIS Dubia ad Bonam