Anda di halaman 1dari 6

PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan : Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS : 196 11112 199103 2 002 : Pembina/IV a : Kepala puskesmas

Menerangkan bahwa dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan : Munadirah S.Sit.M.M.kes : 19570204 1981032001 : Penata TKt I/III d : Dosen pembimbing di lahan praktek

Adalah benar telah melakukan kegiatan program penyuluhan kesehatan gigi dan mulut serta sikat gigi missal (terlampir materi) yang dilaksanakan pada : Hari Waktu Tempat : Rabu, Tanggal 27 februari 2013 : Jam 09.00 : SDN GADDONG II Demikian surat ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Makassar, Kepala sekolah Kepala puskesmas

Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS NIP. 196 11112 199103 2 002 Mengetahui, Ketua jurusan

Drg. Kris Paulus, M.Mkes Nip. 19501228 197903 1 004

PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan : Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS : 196 11112 199103 2 002 : Pembina/IV a : Kepala puskesmas

Menerangkan bahwa dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan : Sainuddin AR. S.Sit.M.M.kes : 196 70129 1984031001 : IV/ B : Dosen pembimbing di lahan praktek

Adalah benar telah melakukan kegiatan program penyuluhan kesehatan gigi dan mulut serta sikat gigi missal (terlampir materi) yang dilaksanakan pada : Hari Waktu Tempat : Rabu, Tanggal 27 februari 2013 : Jam 09.00 : SDN GADDONG II Demikian surat ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Makassar, Kepala sekolah Kepala puskesmas

Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS NIP. 196 11112 199103 2 002 Mengetahui, Ketua jurusan

Drg. Kris Paulus, M.Mkes Nip. 19501228 197903 1 004

PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan : Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS : 196 11112 199103 2 002 : Pembina/IV a : Kepala puskesmas

Menerangkan bahwa dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan : Munadirah S.Sit.M.M.kes : 19570204 1981032001 : Penata TKt I/III d : Dosen pembimbing di lahan praktek

Adalah benar telah melakukan kegiatan program penyuluhan kesehatan gigi dan mulut serta sikat gigi missal (terlampir materi) yang dilaksanakan pada : Hari Waktu Tempat : Sabtu, Tanggal 23 februari 2013 : Jam 09.00 : SDN Layang bertingkat Demikian surat ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Makassar, Kepala sekolah Kepala puskesmas

Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS NIP. 196 11112 199103 2 002 Mengetahui, Ketua jurusan

Drg. Kris Paulus, M.Mkes Nip. 19501228 197903 1 004

PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan : Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS : 196 11112 199103 2 002 : Pembina/IV a : Kepala puskesmas

Menerangkan bahwa dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan : Sainuddin AR. S.Sit.M.M.kes : 196 70129 1984031001 : IV/ B : Dosen pembimbing di lahan praktek

Adalah benar telah melakukan kegiatan program penyuluhan kesehatan gigi dan mulut serta sikat gigi missal (terlampir materi) yang dilaksanakan pada : Hari Waktu Tempat : Sabtu, Tanggal 23 februari 2013 : Jam 09.00 : SDN Layang bertingkat Demikian surat ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Makassar, Kepala sekolah Kepala puskesmas

Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS NIP. 196 11112 199103 2 002 Mengetahui, Ketua jurusan

Drg. Kris Paulus, M.Mkes Nip. 19501228 197903 1 004

PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nip Pangkat/Gol Jabatan : Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS : 196 11112 199103 2 002 : Pembina/IV a : Kepala puskesmas

Menerangkan bahwa dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan : Munadirah S.Sit.M.M.kes : 19570204 1981032001 : Penata TKt I/III d : Dosen pembimbing di lahan praktek

Adalah benar telah melakukan kegiatan program penyuluhan kesehatan gigi dan mulut serta sikat gigi missal (terlampir materi) yang dilaksanakan pada : Hari Waktu Tempat : Rabu, Tanggal 27 februari 2013 : Jam 09.00 : SDN GADDONG I Demikian surat ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Makassar, Kepala sekolah Kepala puskesmas

Dr. Hj. Sri Rahmayani Wj. MARS NIP. 196 11112 199103 2 002 Mengetahui, Ketua jurusan

Drg. Kris Paulus, M.Mkes Nip. 19501228 197903 1 004