Anda di halaman 1dari 3

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Alamat Status Tanggal Periksa No.

RM

: Ny. S : 61 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Ibu RT : Kesamben, Blitar : Menikah : 10 April 2013 : 16454130

B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada leher ( ), pundak ( ) hingga ( ) - Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada pundak ( ), samping ( ) sebelah kiri ( ) sejak 1 bulan bersifat hilang timbul ( ), terasa cenut-cenut ( ) dan kaku ( ), mendadak ( ), perlahan ( ), Apakah sakitnya menjadi lebih berat atau sama seperti waktu pertama kali terjadi ( ), apakah menjadi hebat jika berdiri, duduk atau berbaring ( ) Nyeri pada leher bagian ( ) belakang ( ) dirasakan memberat sejak ( ). Pasien mengeluh sulit untuk tengadah ( ), menoleh ( ) atau miring ( ), leher sakit ( ). Nyeri pada pundak ( ) dirasakan menjalar seperti kesemutan ( ) sampai ke lengan ( ) dan jari-jari tangan kiri ( ). Riwayat tengengen ( ) Kesemutan dirasakan terutama pada lengan ( ) dan ibu jari ( ) sampai jari tengah ( ), jari lainnya ( ) tangan kiri. Nyeri dan kesemutan terutama dirasakan pada saat istirahat ( ) contohnya ( ) beraktivitas ( ) dan kecapaian ( ). Nyeri berkurang pada saat ( ). kelemahan pada tangannya ( ) dan dapat melakukan aktivitasnya sehari ( ) . keluhan rasa tebal pada leher ( ) dan tangan ( ). Sakit kepala ( ) , pusing ( ), panas ( ), mual ( ) dan muntah ( ) tidak dialami pasien. riwayat jatuh ( ) atau trauma sebelumnya. Riwayat mengangkat alat berat ( ). Tidur dengan bantal yang tinggi ( ) keluarga

penderita yang mempunyai keluhan yang sama ( ) cara tidur (


Rasa tebal di ibu jari ( ) jari 2 ( ), jari 3 ( ), jari 4 ( ) jari 5 ( ), bag. Lengan ( ) bahu ( Pasien juga belum pernah minum obat sebelumnya karena menganggap sakit biasa. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Jatuh :( ) Riwayat Hipertensi :( ) Riwayat DM :( ) Riwayat MRS :( ) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit seperti ini ( ) Riwayat Kebiasaan dan Gizi Riwayat Olahraga : tidak rutin Riwayat Sosial Ekonomi ),

B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum baik, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup, mobilisasi independent, gait (N) Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur Respirasi : 20 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal Suhu : 36,5 0C per aksiler Review of System Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-). Kepala : Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut. Mata : Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-). Hidung : Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-). Leher : Simetris, trakea di tengah, ,limfonodi tidak membesar, nyeri tekan ( ), benjolan (-), kaku ( ). Thorax : Simetris, retraksi (-) Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-). : Pengembangan dada kanan = kiri, gerakan paradoksal (-) : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor seluruh lapang paru : Suara dasar ( vesikuler / vesikuler ), suara tambahan (-/-).

Status ambulansi : mobilisasi independent, gait (N) Status lokalis regio cervikalis: Inspeksi : edema (-), atrofi (-) deformitas (-) Palpasi : kalor (-), krepitasi (-), nyeri tekan ( ROM Cervical : Gerakan ROM Dekstra Fleksi Ekstensi Lateral bending Rotasi 0 - Full 0 200 Nyeri (+) 0 - Full 0 - Full

), spasme otot paracervical sinistra (+)

MMT Sinistra 5/5 5/5 5/5 5/5

0 - Full 0 - Full

Pemeriksaan Khusus Head compression : Spurling test : -/+ ( ) Distraction test : -/- ( ) Valsava test : - ( ) Finkle stain test ( ) Nyeri tekan di humerus ( / ), radius ( / ), ulna ( / ) tangan Parestesi leher ( ) humerus ( / ), radius ( / ), ulna ( / ) tangan ( ), bag. Lengan ( ) bahu ( ), Screening of Cervical Spine Rotation ( ) Test of Head Rotation in Maximum Extension ( ) Test of Segmental Function in the Cervical Spine ( ) Shoulder Press Test ( ) Shoulder Abduction (Bakody) Test ( ) ROM Bagian Tubuh Lainnya Bagian Pergerakan Sendi Tubuh Pergerakan Trunk Fleksi Ekstensi Fleksi Lateral Rotasi Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Internal Rotasi Eksternal Rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Radial Deviasi Ulnar Deviasi

), di ibu jari ( ) jari 2 ( ), jari 3 ( ), jari 4 (

) jari 5 (

ROM Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full

Kekuatan Otot Otot Fleksor Ekstensor Fleksor lateral Rotator Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Int. Rotator Eks. Rotator Fleksor Ekstensor Pronator Supinator Fleksor Ekstensor Radial Deviator Ulnar Deviator

MMT 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

Shoulder

Elbow

Wrist

Fingers

Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Internal Rotasi Eksternal Rotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi Fleksi Ekstensi

Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full Full/Full

Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Int. Rotator Eks. Rotator Fleksor Ekstensor Dorsofleksor Plantarfleksor Evertor Invertor Fleksor Ekstensor

5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

Hip

Knee Ankle

Toes

Pemeriksaan neurologis Reflek Fisiologis Bisep : 2+/2+ Triseps : 2+/2+ Patella : 2+/2+ Achilles : 2+/2+ Reflek patologis: Babinski -/ Sensorik : Hipoestesi setinggi C6-C7 25-10-2012 S Leher belakang sebelah kiri terasa nyeri, terutama untuk tengadah. Jika nyeri, tangan dan ibu jari sampai jari tengah tangan kiri terasa kesemutan.

27-10-2012 Leher masih terasa nyeri, tetapi sudah agak berkurang jika minum obat. Jika nyeri, tangan masih terasa kesemutan.

Fleksi : 0-F Ekstensi : 0-200 nyeri (+) Lateral bending : F/F Rotasi : F/F

Fleksi : 0-F Ekstensi : 0-200 nyeri (+) Lateral bending : F/F Rotasi : F/F

CRS C6-C7

CRS C6-C7

Medikamentosa : Analsik 3x1 pc Terapi : USD paracervical (S) TENS paracervical (S) 3xseminggu

Terapi tetap, jika masih terasa nyeri dianjurkan untuk memakai cervical collar