Anda di halaman 1dari 32

DAFTAR ISI

Bab I Pendahuluan Bab II Laporan Kasus Bab III Pembahasan Bab IV Tinjauan Pustaka Bab V Kesimpulan Daftar Pustaka 31 32 21 5 3 2

BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TBC) merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yangdisebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis yang biasanya paling seringmempengaruhi paru-paru. Tetapi dapat juga menyerang bagian lain dari tubuh. TBC menular dari orang ke orang melalui udara. Ketika seseorang dengan paru-paru yangterinfeksi TB mengalami batuk, bersin atau meludah, hal ini akan mengakibatkankuman TBC menyebar ke udara. Sehingga orang yang menghirup udara yangmengandung kuman ini akan ikut terinfeksi.

Gejala umum TB paru adalah batuk dengan dahak dan dan kadang-kadang berdarah, dada terasa nyeri, badan lemah, penurunan berat badan, demam dan keringatmalam. Sekitar sepertiga dari penduduk dunia telah laten TB, yang berarti orang telahterinfeksi oleh bakteri TB tetapi tidak (belum) menderita penyakit dan tidak dapatmenularkan penyakit. Dengan kata lain dorman. Orang yang terinfeksi dengan bakteri TBC memiliki risiko 10% seumur hidup mengalami sakit TB. Namun orang dengan sistem kekebalan tubuh yang rendah, seperti pengidap HIV, kekurangan gizi atau diabetes, atau perokok, memiliki risiko jauh lebih tinggi untuk jatuh sakit atau mengalami kekambuhan.

BAB II LAPORAN KASUS

Seorang anak lelaki bernama S, usia 1 tahun, diantar ibunya kerumah sakit karena demam sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang anak laki-laki usia 1 tahun, dibawa ibunya ke rumah sakit BA karena demam. Demam dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Panas naik turun, agak meningkat menjelang malam hari. Sejak 3 hari yang lalu, os batuk, batuk terutama pagi hari setelah bangun tidur. Bila batuk, os muntah, bening, tidak berdarah, nafsu makan menurun.Berat badan os sulit naik, nafsu makannya semakin sulit.Buang air kecil lancar, tidak mengejan, tidak menetes, jernih. Buang air besar normal, 1kali sehari.Riwayat keluarga didapatkan ayah os sering pilek, terutama pada pagi hari, menghilangsaat siang hari. Ayah dan ibu os tidak ada yang sakit batuk lama ataupun batuk berdarah. Riwayat makan: 3 kali sehari, nasi piring makan sehari. Dengan lauk kadangtelur, sayur sop sedikit. Riwayat imunisasi: Hepatitis B, DPT, Polio : 1 kali, usia 1 bulan Riwayat TK: merambat usia 10 bulan, saat ini sudah bisa berjalan 1-2 langkah, lalu terjatuh.

Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum tampak sakit sedang, keadaan compos mentis Berat Badan: 7,2 Kg Panjang badan : 73 cm FN : 120x/menit, frekuensi pernafasan : 38x/menit, suhu 38,2 C Kepala : normochefali, rambut hitam tidak mudah dicabut Hidung : secret (-) Mulut: Bibir kering (+), lidah kotor (+) Tenggorokan: Mukosa faring hiperemis (+), T1-T1 tenang
3

Leher: leher pembesaran KGB (+) di colli anterior jumlah 3, diameter 1,5-2 cm Paru: Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi: fremitus vocal kanan = kiri Perkusi: sonor Auskultasi: vesikuler, ronki (-), lendir (-) Jantung: dalam batas normal Abdomen: dalam batas normal Genitalia Eksterna: testis (+), fimosis (-), hipospadia (-)

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah lengkap: Haemoglobin: 11,0 g/dl Leukosit: 9,9 ribu/uL Eritrosit: 5,5 juta/uL Hematokrit: 33% Trombosit: 347 ribu/uL LED: 25 mm/jam Hitung jenis: -/-/1/58/41/-

Rontgen foto thorax:

BAB III PEMBAHASAN

IDENTIFIKASI PASIEN Nama :S

Jenis kelamin : laki laki Usia : 1 tahun

ANAMNESIS Keluhan Utama Demam sejak 1 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Demam dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Panas naik turun, agak meningkat menjelang malam hari Sejak 3 hari yang lalu, pasien batuk, batuk terutama pagi hari setelah bangun tidur Bila batuk, pasien muntah, bening, tidak berdarah, nafsu makan menurun Berat badan pasien sulit naik, nafsu makannya semakin sulit

Riwayat Dalam Keluarga Ayah pasien sering pilek Ayah dan ibu pasien tidak ada yang sakit batuk lama ataupun batuk berdarah

Riwayat Hidup/Kebiasaan Riwayat makan: 3 kali sehari, nasi piring makan sehari. Dengan lauk kadang telur, sayur sop sedikit

Riwayat Tumbuh Kembang Merambat usia 10 bulan, saat ini sudah bisa berjalan 1-2 langkah, lalu terjatuh

Riwayat Imunisasi Hepatitis B, DPT, Polio : 1 kali, usia 1 bulan

ANAMNESIS TAMBAHAN Riwayat Penyakit Sekarang Obat yang telah diberikan untuk menurunkan demamnya selama ini? Demamnya terus menerus atau tidak? Demamnya bagaimana pada malam dan siang hari? Apa ada perbedaan? Pernah mengukur suhu/tidak pada waktu tertentu? Bagaimana buang air kecilnya? Bagaimana buang air besarnya? Mengalami diare atau tidak? Ada mual atau muntah? Ada kejang atau tidak? Ada batuk atau tidak? Bagaimana lingkungan tempat tinggalnya?

Riwayat Penyakit Dahulu Apakah sudah pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya? Apakah ada penyakit yang pernah diderita pasien? Apakah pasien ada riwayat operasi?

Riwayat Penyakit Keluarga Apakah ada anggota keluarga yang sedang sakit? Apakah ayah/ibu menderita penyakit yang dapat menular? Apakah ayah/ibu ada yang mempunyai riwayat alergi?

Riwayat Kehamilan Bagaimana riwayat kehamilannya? Apakah cukup bulan? Riwayat melahirkan bagaimana? Persalinan normal atau sectio?

Riwayat Tumbuh Kembang Berat badannya bagaimana? Turun atau tetap? Bagaimana riwayat imunisasinya? Bagaimana tumbuh kembangnya? Baik atau tidak? Masih menyusui atau sudah di sapih? Jika masih menyusui, bagaimana pola menyusu nya? Apakah gizinya dipenuhi dengan baik? Bagaimana riwayat imunisasinya ?

DAFTAR MASALAH Masalah yang didapatkan, yaitu : MASALAH Demam sejak 1 bulan yang lalu INTERPRETASI MASALAH Ini menandakan demam pada anak inisudah terbilang kronis Demam yang meningkat pada malam harimerupakan gelaja khas pada demamtyphoid dan juga tuberkulosis Ini memandakan adanya kemungkinan alergi/atopi pada pasien ini dan biasanya pada anak-anak disebabkan karena keturunan Kurangnya nafsu makan dapat disebabkan karena demam yang menyebabkan kesehatan anak terganggu atau kemungkinan adanya penyakit kronis pada anak ini. Nafsu makan menurun harus segera dicari penyebabnya karena dapat berpengaruh pada tumbuh kembang balita Berat badan yang sulit naik bisadikarenakan intake dari makanan yang berkurang, melihat
7

Panas naik turun, agak meningkatmenjelang malam hari

Batuk terutama pagi hari setelah bangun tidur

Nafsu makan menurun

Berat badan sulit naik

bahwa adanya gejala penurunan nafsu makan pada pasien ini,hingga mengakibatkan berat badan punsuit untuk baik Riwayat keluarga didapatkan ayah sering pilek terutama pagi hari dan menghilang saat siang hari Ini menjelaskan masalah tentang batuk yang terutama ada pada pagi hari setelah bangun tidur pada pasien, karena denganadanya riwayat atopi pada keluarga,memungkinkan anak ini juga terkenagejala yang sama Melihat dari riwayat imunisasinya, pasienini tidak mendapatkan imunisasi yanglengkap karena tidak adanya vaksinasiBCG, seperti yang telah diketahui bahwavaksin BCG itu penting untuk mencegah penyakit TBC yang berat pada anak balita

Riwayat imunisasi:Hepatitis B, DPT, polio 1 kali pada usia 1 bulan

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata 1. Tanda vital Pemeriksaan Suhu Denyut nadi Tekanan darah Pernapasan Hasil 38,5oC 120x/menit 38x/menit Nilai Normal* 36,5 37,2 oC 80 150x/menit 25 50x/menit Keterangan Subfebris Normal Normal

2. Pengukuran Pemeriksaan Berat badan Tinggi badan Hasil 7,2 kg 73 cm Nilai normal 10,5 kg 76 cm Keterangan Gizi buruk Gizi buruk

3. Keadaan umum Pemeriksaan Kesan sakit Kesadaran Status gizi Cara berjalan Tampak sakit sedang Compos mentis Gizi buruk Bisa berjalan 1 -2 langkah lalu terjatuh normal Hasil

4. Pemeriksaan anggota tubuh Pemeriksaan Kepala Rambut Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Hasil Normocefali Hitam tidak mudah dicabut Dalam batas normal Sekret (-) Bibir kering (+), lidah kotor (+) Mukosa faring hiperemis (+), tonsil T1-T1 tenang Keterangan Normal Normal Normal Normal Kemungkinan dehidrasi Terjadi faringitis ( proses inflamasi sehingga tampak hiperemi), sedangkan tonsil dalam keadaan normal Leher Terjadi pembesaran kelenjar getah bening di coli anterior jumlah 3, diameter 1,5 2 cm, nyeri tekan (), konfluens (+) Menandakan limfadenopati karena penyakit tuberkulosis.

Toraks

Paruparu

a.Inspeksi : pergerakan dada simetris. b.palpasi :fremitus fokal kanan dan kiri simetris c.Perkusi : sonor d. Auskultasi : vesikuler, ronki (-), lendir (-)

Normal

Jantung Abdomen Genetalia eksterna

Dalam batas normal

Normal Normal Normal

Dalam batas normal Testis (+), fimosis (-), hipospadia (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Haemoglobin: 11,0 g/dl (N :11,5 15,5 ) Leukosit: 9,9 ribu/uL Eritrosit: 5,5 juta/uL Hematokrit: 33% Trombosit: 347 ribu/uL LED: 25 mm/jam Normal

(N: 5 ribu-10 ribu/ul) Normal (N: 3,6 4,8 juta/ul) Meningkat -> dehidrasi,polisitemia (N: 31 45%) Normal

(N: 150 400 ribu/ul) Normal (N: 10 mm/jam) Meningkat -> infeksi kronis

Hitung jenis: -/-/1/58/41/- (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8) N.batang turun,Limfosit naik

10

2. Foto Toraks

Tampak bercak putih pada kedua lapang paru Adanya pembesaran kelenjar limfe CTR < 50% yang menandakan tidak terjadi kardiomegali

3. Tes Tubex Tes tubex merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang membantu kita dalam mendiagnosa penyakit tifus. Dalam kasus ini didapatkan bahwa hasil tes tubex pada pasien negatif. Hal ini menandakkan bahwa pasien tidak terinfeksi bakteri Salmonella thyposa . 4. Tes Mantoux Tes mantoux merupakan pemeriksaan penunjang yang dapat membantu dalam mendiagnosa apakah pasien menderita TBC atau tidak. Pada pasien ini di dapatkan bahwa indurasi nya l2 mm, dimana hal ini menandakan bahwa pasien menderita penyakit TBC. Berikut ini merupakan pembagian diameter indurasi : 0 - 5 mm 5 - 9 mm 10 mm : tes mantoux negatif : tes mantoux mungkin positif atau meragukan : tes mantoux positi\
11

PATOFISIOLOGI KASUS Patofisiologi demam Demam merupakan tanda adanya kenaikan set-point di hipotalamus akibat infeksi atau adanya ketidakseimbangan antara produksi dan pengeluaran panas. Tidak semua individu yang mengalami infeksi akan menunjukkan gejala demam, semakin muda umurnya, semakin tidak jelas gambaran klinisnya. (1) Demam dapat dibagi menjadi demam akut ( 7 hari) atau kronis ( 7 hari). Respons terhadap antipiretik dan tinggi suhu badan di berhubungan secara langsung dengan etiologi maupun berat penyakit yang diderita. Kebanyakan demam akut pada anak disebabkan oleh infeksi. Yang paling sering antara lain: Infeksi pernapasan atau pencernaan karena virus Beberapa infeksi bakteri (otitis media, pneumonia, infeksi saluran kemih)

Demam kronis mengindikasikan beberapa kondisi serius, seperti kelainan autoimun, penyakit kolagen vascular (juvenile idiopathic arthritis, IBD), neoplasma (leukemia, limfoma) dan infeksi kronis (osteomyelitis, tuberkulosis). (2) Pada mekanisme terjadinya demam, yang pertama kali terjadi ialah masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh. Lipopolisakarida (LPS) yang terdapat pada mikroorganisme disebut sebagai pirogen eksogen. Makrofag akan mengenali LPS ini sebagai benda asing yang lalu akan mengaktifkan sitokin sitokin sperti IL-1, 6, 8, 11, TNF-, IFN. Substansi substansi ini dinamakan pirogen endogen. Sitokin ini akan masuk ke organ sircumventricular yang tidak terdapat sawar darah otak didalam hipotalamus melalui aliran darah. Organ sirkumventrikular ini dibagi menjadi area preoptik dan OVLT (organum vasculosum of the lamina terminalis). Pada

12

daerah ini maka hormone norepinefrin (NE) akan bekerja untuk mensintesis prostaglandin E2 (PGE2) dari asam arakhidonat. PGE2 inilah yang menyebabkan kenaikan suhu dan perubahan set-point. Untuk menginhibisi ini maka hipotalamus melepaskan ADH, -MSH, dan CRH yang disebut sebagai antipiretik endogen. (3)

13

Patofisiologis Tuberculosis

Inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Kuman mati

Fagositosis oleh makrofag alveolus paru Masa inkubasi (2-12 minggu) Kuman hidup Berkembang biak Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen Penyebaran hematogen*1)

Uji tuberkulin (+)

Kompleks primer*2) Terbentuk imunitas selular spesifik

T B

P Sakit TB Imunitas turun Infeksi TB R I M E R


*3)

Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaran limfogen Komplikasi penyebaran hematogen

Imunitas optimal

Meninggal

Imunitas turun, reaktivasi

Sakit TB*4)

Sembuh

Gambar 1. Alur patogenesis tuberkulosis


14

*Catatan: 1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic spread). Kuman TB kemudian membuat fokus koloni diberbagai organ dengan vaskularisasi yang baik. Fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi di kemudian hari. 2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), limfangitis (2), dan limfadenitis regional (3). 3. Tuberkulosis primer adalah kompleks primer dan komplikasinya. 4. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya dapat melaui proses reaktivasi fokus lama TB (endogen). TB pascaprimer terjadi pada anak besar dan orang dewasa. TB dewasa dapat juga terjadi dari infeksi baru (eksogen). 4

15

DIAGNOSIS Tuberculosis Milier ISPA Akut- Pharingitis DIAGNOSIS BANDING 1. Bronkopneumonia Bronkopneumonia biasanya didapati suhu dapat naik secara mendadak sampai 39400C. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. Dan dapat ditemukan LED yang meningkat pada pemeriksaan laboratorium.

PENATALAKSANAAN PENGOBATAN TB ANAK Tujuan pengobatan TB anak adalah : Menurunkan / membunuh kuman dengan cepat Sterilisasi kuman untuk mencegah relaps dengan jalan pengobatan Fase intensif (2 bulan) : mengeradikasi kuman dengan 3 macam obat : INH, Rifampisim dan PZA Fase pemeliharaan (4 bulan) : akan memberikan efek sterilisasi untuk mencegah terjadinya relap : menggunakan 2 macam obat : INH & RIF Mencegah terjadinya resistensi kuman TB

PRINSIP PENGOBATAN TB ANAK Kombinasi lebih dari satu macam obat. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap obat Jangka panjang, teratur, dan tidak terputus. Hal ini merupakan masalah kadar kepatuhan pasien. Obat diberikan secara teratur tiap hari

16

OBAT YANG SERING DIGUNAKAN PADA TB ANAK

OBAT

SEDIAAN

DOSIS (mg/kg BB)

DOSIS MAKS

ESO

INH

Tablet 100 mg Tablet 300 mg Sirup 10 mg/ml

5 15 mg

300 mg

Hepatitis, neuritis perifer hipersensitif

Rifampicim

Kapsul/ kaplet 150,300,450,600 Sirup 20 mg/ml

10 - 15

600 mg

Urine/sekret merah hepatitis, mual flulike reaktion Hepatitis hipersensitif Neurilis optika ggn visus /warna ggn saluran cerna Ototoksis nefrotokis

Pirazinamid

Tablet 500 mg

25 35 15 20

2g

Etambuzol

Tablet 500 mg

2,5 g

Streptomisin

Injeksi

15 - 40

1 gram

Kartikosteroid : Sebagai anti inflamasi digunakan predison oral dengan dosis 1 2 mg /kgBB/kari selama 4 minggu kemudian dilakukan tapering of selama 2 minggu Indikasi pemberian : TB.milier Meningitis TB Pleuritis TB dg efusi

17

PEMANTAUAN HASIL PENGOBATAN a. Pengawasan terhadap respon pengobatan. Perhatikan perbaikan klinik, aktivitas, nafsu makan, kenaikan berat badan. Bila ada tuberkulosis ekstra torakal diamati perbaikan yang terjadi.Respon klinis yang baik terhadap terapi mempunyai nilai diagnostik. Respon yang baik dapat dilihat dari perbaikan semua keluhan awal. Nafsu makan membaik, berat badan meningkat dengan cepat, keluhan demam dan batuk menghilang dan tidak merasa sakit.Respon yang nyata biasanya terjadi dalam 2 bulan awal (fase intensif) b. Pengawasan terhadap komplikasi c. Pengawasan terhadap efek samping obat : biasanya jarang terjadi pada anak. Neuritis perifer, gangguan Nervus VIII, gangguan penglihatan, gejala hepatotoksik d. Pengamatan terhadap perbaikan gambaran laboratorium darah.Pemeriksaan kimia darah atas indikasi e. Pengamatan terhadap perbaikan radiologik dilakukan pada akhir pengobatan f. Mencari sumber infeksi pada keluarga dan masyarakat sekitarnya.

PENCEGAHAN TUBERKULOSIS ANAK 1. Perlindungan terhadap sumber penularan. Prioritas pengobatan sekarang ditujukan terhadap orang dewasa. Akan tetapi seperti yang telah diterangkan sebelumnya bahwa TB anak yang tidak mendapat pengobatan akhirnya menjadi TB dewasa dan akan menjadi sumber penularan 2. Vaksinasi BCG 3. Khemoprofilaksis primer maupun sekunder 4. Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan 5. Pencegahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini 6. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan
18

INTERVENSI SIKLUS INFEKSI TUBERKULOSIS ANAK Tujuan akhir tuberkulosis kontrol adalah menghilangkan atau memberantas penyakit tuberkulosis. Dari sudut tuberkulosis anak maka dapat diadakan intervensi siklus infeksi sebagai berikut : 1. Pencegahan primer : Vaksinasi Menghindari penyakit / sumber penyakit Profilaksis infeksi (khemoprofilaksis primer)

2. Profilaksis penyakit (khemoprofilaksis sekunder) 3. Pengobatan penyakit 4. Mempertahankan daya tahan tubuh, meningkatkan gizi, menghindarkan sumber penyakit.

KEMOPROFILAKSIS : Obat yang digunakan izoniazid dengan dosis 10 -15 mg/kg BB selama minimal 12 bulan.Anak yang perlu diberikan kemoprofilaksis : 1. Bayi dengan ibu tuberkulosis 2. Anak dengan kontak penderita TB aktif 3. anak menggunakan kortikosteroid jangka panjang / imunosupresif 4. Penderita penyakit hematologik : leukemia, thalassemia 5. Masa akil balik 6. Menderita penyakit virus 7. Menderita diabetes melitus

19

PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam Pada pasien ini belum ditemukan adanya komplikasi, diharapkan dengan penatalaksanaan yang adekuat kehidupan pasien tidak terganggu

Ad fungsionam : Bonam Diharapkan fungsi paru kembali normal dengan pengobatan yang adekuat

Ad sanationam : Dubia Ad Bonam Apabila sistem imun pasien terganggu serta pasien tinggal di lingkungan yang tidak sehat, maka kekambuhan dapat terjadi

20

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA A. TUBERKULOSIS PADA ANAK5 Penyakit tuberkulosis pada anak merupakan penyakit yang bersifat sistemik, yang dapat bermanifestasi pada berbagai organ, terutama paru. Sifat sistemik ini disebabkan oleh penyebaran hematogen dan limfogen setelah terjadi infeksi Mycobacterium tuberculosis. Data insidens dan prevalens tuberkulosis anak tidak mudah. Dengan penelitian indeks tuberkulin dapat diperkirakan angka kejadian prevalens tuberkulosis anak. Kriteria masalah tuberkulosis di suatunegara adalah kasus BTA positif per satu juta penduduk. Jadi sampai saat ini belum ada satu negara pun yang bebas tuberkulosis.TB merupakan penyakit yang dapat dicegah dengan pemberian imunisasi BCG pada anak dan pengobatan sumber infeksi, yaitu penderita TB dewasa. Disamping itu dengan adanyapenyakit karena HIV maka perhatian pada penyakit TB harus lebih ditingkatkanAnak biasanya tertular TB, atau juga disebut mendapat infeksi primer TB, akan membentuk imunitas sehingga uji tuberkulin akan menjadi positif.Tidak semua anak yang terinfeksi TB primer ini akan sakit TB Patogenesis Penularan biasanya melalui udara, yaitu dengan inhalasi droplet nucleus yang mengandung basil TB. Hanya droplet nucleus ukuran 1-5 mikron yang dapat melewati atau menembus system mukosilier saluran napas sehingga dapat mencapai dan bersarang di bronkiolus dan alveolus.Di sini basil tuberkulosis berkembang biak dan menyebar melalui saluran limfe dan aliran darah tanpa perlawanan yang berarti dari pejamu karena belum ada kekebalan awal. Di dalam alveolus akan memfagsitosis sebagian basil spesifik. Makrofag di dalam alveolus akan memfagositosis sebagian basil tuberkulosis tersebut tetapi belum mampu membunuhnya sebagian basil TB dalam makrofag umumnya dapat tetap hidup dan berkembang biak. Basil TB yang menyebar melalui saluran limfe regional. Sedangkan yang melalui aliran darah akan mencapai berbagai organ tubuh. Di dalam organ tersebut akan terjadi pemrosesan dan transfer antigen ke limfosit.Ada jaringan dan organ tubuh yang resisten terhadap basil TB. Basil TB hampir selalu terdapat bersarang di sumsum tulang, hepar dan limfe tetapi tidak selalu dapat berkembang biak secara luas. Basil TB di lapangan atas paru, ginjal, tulang, dan otak lebih mudah berkembang biak terutama sebelum imunitas spesifik terbentuk.Imunitas spesifik yang
21

terbentuk biasanya cukup kuat untuk menghambat perkembangbiakan basil TB lebih lanjut. Dengan demikian lesi TB akan sembuh dan tidak ada tanda dan gejala klinis. Pada sebagian kasus imunitas spesifik yang terbentuk tidak cukup kuat sehingga terjadi penyakit TB dalam 12 bulan setelah infeksi dan pada sebagian penderita TB terjadi setelah lebih dari 12 bulan setelah infeksi.Kurang lebih 10% individu yang terkena infeksi TB akan menderita penyakit TB dalam beberapa bulan atau beberapa tahun setelah infeksi. Kemungkinan menjadi sakit TB diperbesar pada balita, pubertas dan akil balik. Juga keadaan yang menyebabkan turunnya imunitas memperbesar kemungkinan sakit TB, misalnya karena infeksi HIV dan pemakaian kortikosteroid atau obat imunosupresif lainnya yang lama, demikian juga pada diabetes melitus dan silikosis.Hipersensitivitas terhadap beberapa komponen basil TB dapat dilihat pada uji kulit dengan tuberkulin yang biasanya terjadi 2-10 minggu setelah infeksi.Dalam waktu 2-10 minggu ini juga terjadi cell-mediated immune response. Setelah terjadi infeksi pertama, basil TB yang menyebar ke seluruh badan suatu saat di kemudian hari dapat berkembang biak dan menyebabkan penyakit. Penyakit TB dapat timbul dalam 12 bulan setelahinfeksi, tapi dapat juga setelah 1 tahun atau lebih. Lesi TB paling sering terjadi di lapangan atas paru.Efusi pleura dapat terjadi setiap saat setelah infeksi primer. Efusi biasanya terjadi karena tuberkuloprotein dari paru masuk ke rongga pleura sehingga terjadi reaksi inflamasi dan terjadipengumpulan cairan jernih di dalamnya.Selama infeksi primer berlangsung basil TB bersarang di kelenjar limfe hilus dan mediastinum,dan dapat juga bersarang di kelenjar limfe lainnya. Infeksi di kelenjar tersebut dapat langsung berkembang menjadi TB aktif, dapat aktif beberapa tahun kemudian atau tidak pernah menjadi aktif sama sekali. Lesi primer dan lesi di kelenjar limfe regional disebut kompleks primer.TB milier dapat terjadi pada masa dini, tetapi dapt juga terjadi setelah beberapa waktu kemudian akibat erosi fokus di dinding pembuluh darah. TB milier dapat mengenai banyak organ misalnya selaput otak, sehingga terjadi meningitis. Dapat juga mengenai tulang, ginjal dan organ lain.Pada individu normal respons imunologik terhadap infeksi tuberkulosis cukup memberi perlindungan terhadap infeksi tambahan berikutnya. Risiko terjadinya reinfeksi tergantung pada intensitas terpaparnya dan sistem imun individu yang bersangkutan (host=pejamu). Pada pasien dengan infeksi HIV terjadi penekanan pada imun respons. Jadi kalau terkena TB sering terjadi TB yang berat dan sering gambaran klinik TB dengan HIV berbeda dengan TB biasa.

22

B. TB MILIER6

Tuberkolosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3 - 7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi ( dapat mencapai 25% pada bayi ). TB

milier merupakan penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkolosis dari komples primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2 6 bulan pertama setelah infeksi awal. TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M. TB ( jumlah dan virulensi ), status imunologis penderita ( nonspesifik dan spesifik) dan lingkungan ( kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, rokok, penggunaan alkohol, obat bius, serta sosio ekonomi ). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, diabetes melitus, gagal ginjal, keganasan, penggunaan kortikosteroid jangka lama. Manifestasi klinis Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti anoreksia dan berat badan turun atau gagal tumbuh ( dengan demam ringan atau tanpa demam ), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas. TB milier juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul ( remittent ), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi tanda dan gejala penyakit saluran napas belum ada. Pada lebih kurang 50% pasien, limfadenopati superfisial dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi suhunya dan berlangsung terus menerus / kontinu, tanpa disertai gejala saluran nafas atau disertai gejala minimal dan rontgen paru biasanya masih normal. Beberapa minggu kemudian, pada hampir di
23

semua organ, terbentuk tuberkel difus multipel, terutama di paru, limpa, hati dan sumsum tulang. Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronkhi atau mengi. Pada kelainan paru yang berlanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga timbul gejala distres pernafasan, hipoksia, pneumotoraks dan atau pneumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan, serta syok. Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2 - 3 minggu setelah penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat khas, berupa tuberkel halus ( millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hamper seragam ( 13 mm ). Lesi kecil dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar, kadang-kadang membentuk infiltrat yang luas. Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju dapat dilihat pada rongen paru. Diagnosis Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positip ), gambaran radiologis yang khas, gambaran klinis, serta uji tuberkulin yang positif. Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnotis TB yang penting pada anak. Uji tuberkulin yang negatif belum tentu tidak ada infeksi atau penyakit TB atau sebaliknya. Uji tuberkulin negatif pada lebih dari 40% TB diseminata. Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur. M. tuberculosis tetap penting dilakukan. Pemeriksaan BTA akan menunjukan hasil positif pada 30-50% pasien. Namun, untuk diagnosis dini, pemeriksaan sputum atau bilasan lambung kurang sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan bakteriologik dan histologik dari biopsi hepar atau sumsum tulang. Untuk menentukan diagnosis meningitis TB, fungsi lumbal sebaiknya dilakukan pada setiap pasien TB, milier walaupun belum timbul kejang atau penurunan kesadaran. Penatalaksanaan Penatalaksanaan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Di RS Dr. Soetomo, dipakai kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid
24

dan streptomisin atau etambutol pada 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 12 bulan. Dosis Obat Antituberkulosis (OAT) Obat Dosis harian (mg/kgbb/hari) INH Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin 5-15 (maks 300 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-40 (maks. 2 g) 15-25 (maks. 2,5 g) 15-40 (maks. 1 g) Dosis 2x/minggu (mg/kgbb/hari) 15-40 (maks. 900 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 50-70 (maks. 4 g) 50 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g) Dosis 3x/minggu (mg/kgbb/hari) 15-40 (maks. 900 mg) 15-20 (maks. 600 mg) 15-30 (maks. 3 g) 15-25 (maks. 2,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

Kortikosteroid ( prednison ) diberikan pada TB milier, meningitis TB, perikarditis TB , efusi pleura, dan peritonitis TB . Prednison biasanya diberikan dengan dosis 1 - 2 mg / kg BB/hari selama 4 - 8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2 - 6 minggu kemudian. Dengan pengobatan yang tepat , perbaikan TB milier bisanya berjalan lambat. Respons keberhasilan terai antara lain adalah hilangnya demam setelah 2 - 3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kwalitas hidup sehari-hari dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada rongen dada berangsur-angsur menghilang dalam 5 - 10 minggu, tetapi mungkun juga belum ada perbaikan sampai beberapa bulan.

25

MANTOUX TEST DEFINISI 7,8 Uji tuberkulin (tuberculin skin test/TST) merupakan alat diagnostik yang sampai saat ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk mendiagnosis adanya infeksi tuberkulosis. Pertama kali Robert Koch membuat filtrat dari kultur Mycobacterium tuberculosis dengan tujuan sebagai terapi. Pada penerapannya, tenyata pemberian tuberkulin yang bertujuan menyembuhkan menimbulkan reaksi sistemik seperti demam, nyeri otot, mual dan muntah sedangkan mereka yang tidak sakit tidak menunjukkan reaksi tersebut. Akhirnya pada perkembangannya tuberkulin digunakan sebagai alat diagnostik dengan mengaplikasikannya secara lokal untuk mencegah reaksi sistemik. Test mantoux adalah suatu cara yang digunakan untuk mendiagnosis TBC. Tes mantoux itu dilakukan dengan menyuntikan suatu protein yang berasal dari kuman TBC sebanyak 0,1ml dengan jarum kecil di bawah lapisan atas kulit lengan bawah kiri.

TUJUAN Tujuan dari tes mantoux ini adalah sebagai salah satu cara untuk mendiagnosis infeksi TBC. Kenapa salah satu? Karena ternyata tidak mudah untuk mendiagnosis TBC sehingga perlu banyak faktor untuk mengetahui pasti bahwa seseorang memang terinfeksi TBC dan harus menjalani pengobatan. Hasil tes Mantoux saja tidak bisa digunakan untuk menegakkan diagnosis karena kadang hasil tes ini memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Hasil pemeriksaan tes mantoux ini harus didukung dengan keluhan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang ada.

LOKASI DAN CARA PENYUNTIKAN TEST MANTOUX Lokasi penyuntikan tes mantoux umumnya adalah pertengahan bagian atas, lengan bawah kiri bagian depan. Penyuntikan dilakukan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi

26

04mm,uji 1 negatif.

mantoux

Arti klinis : tidak ada infeksiMikobakterium tuberkulosa. 2 Pembengkakan (Indurasi) 39mm,uji meragukan. Hal ini bisa karena mantoux

kesalahan teknik, reaksi silang denganMikobakterium atipik atau vaksinasi BCG 3 10mm,uji mantoux setelah

positif. Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa.

PRINSIP DASAR Setelah seseorang terinfeksi kuman mycobacteria, sel limfosit T akan berproliferasi dan menjadi tersensitisasi. Sel T yang tersensitisasi masuk ke dalam aliran darah dan bersirkulasi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.Proses sensitisasi ini terjadi pada kelenjar getah bening regional dan memerlukan waktu 2-12 minggu setelah infeksi. Sekali terinfeksi, maka sensitisasi terhadap tuberkulin akan menetap. Injeksi tuberkulin pada kulit akan menstimulasi sel-sel limfosit dan terjadi aktivasi rentetan kejadian yang termasuk dalam respon
27

hipersensitivitas tipe lambat (delayed-type hypersensitivity/DTH). Respons ini dikatakan lambat oleh karena reaksi memerlukan waktu berjam-jam. Reaktivitas kulit mencakup vasodilatasi, edema, infiltrasi sel-sel limfosit, basofil, monosit dan netrofil ke lokasi suntikan. Antigenspesific limfosit T akan berproliferasi dan melepaskan limfokin, yang akan mengundang akumulasi sel-sel alin ke lokasi suntikan. Terjadilah indurasi yang mencerminkan aktivitas DTH. Pada pasien yang sudah pernah terinfeksi, DTH muncul setelah 5-6 jam dan kebanyakan mencapai indurasi maksimal 48-72 jam.

PROSES PENYUNTIKAN TEST MANTOUX TES PADA ANAK Tes Mantoux dilakukan dengan cara menyuntikkan protein dari kuman Mycobacterium tuberculosis pada lengan bawah anak. Agar hasilnya akurat, penyuntikannya harus benar-benar teliti. Bahan yang dimasukkan harus dengan dosis tepat dan masuk sepenuhnya ke dalam kulit, bukan di bawah kulit. Kemudian, reaksi yang dihasilkan harus dibaca tepat waktu. Untuk memastikan anak terinfeksi kuman TBC atau tidak, akan dilihat indurasinya setelah 48-72 jam. Indurasi ini ditandai dengan bentuk kemerahan dan benjolan yang muncul di area sekitar suntikan. Bila nilai indurasinya 0-4 mm, maka dinyatakan negatif. Bila 5-9 mm dinilai meragukan, sedangkan di atas 10 mm dinyatakan positif. Setelah hasil Mantoux dinyatakan positif, anak sebaiknya diikutkan pada serangkaian pemeriksaan lainnya. Salah satunya adalah rontgen yang bertujuan mendeteksi TBC lebih detail lewat kondisi paru yang tergambar dalam foto rontgen dan dan tes darah. Tes mantoux dilakukan lebih dulu karena hasil rontgen tidak dapat diandalkan untuk menentukan adanya infeksi kuman TB. Bercak putih yang mungkin terlihat pada hasil foto bisa memiliki banyak penyebab. Anak yang sedang menderita batuk pilek pun kemungkinan memiliki bercak putih di paru. Jadi, tes Mantoux sangat perlu, tak cukup hanya rontgen paru.

CARA MELAKUKAN UJI TUBERKULIN METODE MANTOUX (TES MANTOUX) 1. 2. Siapkan 0,1 ml PPD ke dalam disposable spuit ukuran 1 ml (3/8 inch 26-27 gauge) Bersihkan permukaan lengan volar lengan bawah menggunakan alcohol pada daerah 23 inch di bawah lipatan siku dan biarkan mengering
28

3.

Suntikkan PPD secara intrakutan dengan lubang jarum mengarah ke atas. Suntikan yang benar akan menghasilkan benjolan pucat, pori-pori tampak jelas seperti kulit jeruk, berdiameter 6-10 mm

4.

Apabila penyuntikan tidak berhasil (terlalu dalam atau cairan terbuang keluar) ulangi suntikan pada tempat lain di permukaan volar dengan jarak minimal 4 cm dari suntikan pertama.

5.

Jangan lupa mencatat lokasi suntikan yang berhasil tersebut pada rekam medis agar tidak tertukar saat pembacaan. Tidak perlu melingkari benjolan dengan pulpen/spidol karena dapat mengganggu hasil pembacaan.

Pembacaan 1. Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam, lebih diutamakan pada 72 jam Minta pasien control kembali jika indurasi muncul setelah pembacaan Reaksi positif yang muncul setelah 96 jam masih dianggap valid Bila pasien tidak control dalam 96 jam dan hasilnya negative maka tes Mantoux harus diulang. 2. 3. Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan cara palpasi Ukur diameter transversal terhadap sumbu panjang lengan dan catat sebagai pengukuran tunggal 4. Catat hasil pengukuran dalam mm (misalnya 0 mm, 10 mm, 16 mm) serta catat pula tanggal pembacaan dan bubuhkan nama dan tandatangan pembaca 5. Apabila timbul gatal atau rasa tidak nyaman pada bekas suntikan dapat dilakukan kompres dingin atau pemberian steroid topikal

Catatan: Reaksi hipersensitivitas terhadap tuberkulin yang munculnya cepat (immediate hypersensitivity reactions) dapat timbul segera setelah suntikan dan biasanya menghilang dalam 24 jam. Hal ini tidak mempunyai arti dan bukan menunjukkan hasil yang positif.

29

INTERPRETASI TEST MANTOUX Tes Mantoux dinyatakan positif apabila diameter indurasi > 10 mm. Kemungkinan yang perlu dipikirkan pada anak dengan hasil tersebut: a. b. c. d. Terinfeksi tuberkulosis secara alamiah Infeksi TB mencakup infeksi TB laten, sakit TB aktif, atau pasca terapi TB. Pernah mendapat imunisasi BCG (pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun) Pada pasien usia kurang dari 5 tahun dengan riwayat vaksinasi BCG kecurigaan ke arah infeksi alamiah TB bila hasil uji Mantoux > 15 mm. e. Infeksi mikobakterium atipik

PENYIMPANAN PPD RT 23 harus disimpan pada suhu antara +2oC dan +8oC. Terlindung dari cahaya. Jangan Dibekukan Setelah Dibuka, isi vial harus digunakan dalam 24 jam. Setelahnya jika ada sisa, harus dibuang

30

BAB V KESIMPULAN

Dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan menunjukkan pasien ini menderita TB milier. Pengobatan yang dilakukan pun secara medika mentosa kita tidak bisa hanya memberikan 3 OAT standar tetapi harus ditambah dengan

etambutol. Pengobatan TB juga memerlukan ketekunan dan waktu yang lama sehingga dapat membosankan penderita.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Ismoedijanto. Demam pada anak. Sari Pediatri 2000;2:103-8. 2. Colson ER, Chapman RL, Held MR. Fever in infants and children. Available at: http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/approach_to_the_care_of_normal _infants_and_children/fever_in_infants_and_children.html. accessed on December 3rd 2012. 3. Silbernagl S. Temperature, Energy. In: Color atlas of pathophysiology. Silbernagl S, Lang F. Stutgart New York: Thieme; 2000. 4. Supriyatno B, Setyanto DB, Setiawati L, et al. Pedoman nasional tuberkulosis anak. 2nd Ed. Jakarta: UKK Respirologi PP IDAI; 2008. p. 13-20. 5. TB Paru pada Anak I. Available at: http://www.scribd.com/doc/52054608/TB-Paru-PadaAnak-I. Accessed on June 5th 2012 6. Nasti R, Darmawan B S, dkk. Tuberkulosis. Bab 4. Buku ajar respirologi anak, edisi pertama. IDAI 2008. 169-176. 7. http://kumpulan-farmasi.blogspot.com/2011/03/mantoux-test.html 8. http://medicastore.com/tbc/uji_tbc.htm

32