Anda di halaman 1dari 15

STATUS LONG CASE COASS UNIVERSITAS TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Tessi Ananditya : 030.04.217

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn.T : menikah : pekerja bangunan : Jenis kelamin : laki-laki Suku bangsa : Betawi Agama Pendidikan : Islam : SMA Tempat / tanggal lahir : Jakarta,

A. ANAMNESIS Keluhan Utama: Perut terasa membesar dan tidak nyaman sejak 1bln SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 5 Bulan SMRS OS mengaku perut membesar, awalnya perut terasa kembung, begah, mual juga dirasakan, nyeri pada ulu hati, semakin hari perut os semakin membesar dan terasa sakit seperti di remas- remas namun muntah disangkal. Os memiliki riwayat maag. Sesak mulai dirasakan sejak perut semakin membesar,os merasakan perutnya yang besar membuat susah bernapas. Sesak memberat apabila tidur terlentang,dan berkurang jika tidur miring. Demam, batuk sebelumnya disangkal. 4 Bulan SMRS, perut makin membesar, kedua tungkai juga mulai membengkak. Kedua tungkai besar bengkaknya simetris , berlekuk kedalam jika di pencet dan berat jika digerakkan. Jari-jari kaki tidak terasa baal dan tidak

kesemutan.Nyeri ulu hati masih terasa, nyeri pada perut kanan atas makin terasa. Mual masih sering,sehingga nafsu makan pun berkurang, namun tidak muntah, BAK normal, warna seperti teh, tidak keruh, tidak pernah ada darah, tidak anyang-anyangan dan tidak nyeri.BAB 2 hari sekali dan tidak mencret tidak berdarah, tidak hitam. 2 bulan SMRS, Bengkak semakin bertambah, selain perut semakin bertambah besar, kantung kemaluan ikut membesar. Sesak juga masih dirasakan hanya jika os tidur terlentang, dan os berusaha mengurangi sesaknya dengan tidur miring. Nyeri dada kiri dan nyeri saat menarik napas disangkal. Nyeri perut masih terasa, mual juga terasa dan Nafsu makan semakin berkurang, namun Muntah hitam disangkal, BAB pernah hitam. Os pernah di bawa ke RS dan di ambil cairan di perutnya sebanyak 3 botol aqua 1,5 liter. Dokter menyatakan bahwa terdapat batu di kandung empedu. Tapi os tidak ingat berapa banyak batu tersebut. 1 bulan SMRS, Os mengeluh perut kembali membesar, pembesaran juga menjalar sampai kedua tungkai dan kemaluan. Perut terasa begah, Mual, namun muntah sesekali jika terisi makanan. Nafsu makn os juga masih kurang. Os pernah berobat ke PKM dinyatakan memiliki tekanan darah yang tinggi, dan diberi obat hipertensi. Sesak kembali dirasakan hanya jika saat tidur terlentang saja, batuk sesekali saat sesak dan batuk darah disangkal. Keringat malam juga disangkal dan tidak pernah berobat ke bagian paru. 1 minggu SMRS, bengkak makin hebat. Tungkai, perut dan kemaluan membengkak. Nyeri ulu hati masih dirasakan, nyeri pada perut kanan atas,perut terasa begah. Mual sering dirasakan karena eneg tapi muntah disangkal. Sesak juga masih dirasakan hanya saat tidur terlentang, batuk batuk, dengan dahak yang berwarna hijau, namun keringat malam disangkal.OS tidak merasa demam, tapi merasa hangat. Bak berwarna seperti teh, BAB 2 hari sekali. Saat MRS, os merasa tidak nyaman dengan perutnya yang membesar dan terasa begah. Nyeri pada perutnya. Sesak jika tidur terlentang. Batuk masih dirasakan dengan dahak berwarna hijau,BAB tiap hari dengan konsistensi cair tanpa ampas, tidak ada darah, BAK berwarna seperti teh. Os merokok 1 bungkus sehari dan berhenti saat perut membesar, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, tapi os mengaku minum obat Paramex setiap saat pusing. Riwayat Dm disangkal, Riwayat alergi makanan dan obat tidak ada.

Penyakit Dahulu (Tahun) (-) Cacar (+) Cacar air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Skirofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Burut (Hernia) (-) Penyakit Prostat (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Psikosis (-) Operasi (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (+) Batu Empedu (-) Neurosis Lain-lain:

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Ya

Tidak -

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Rambut (-) Kuning / Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis ( ) Lain-lain

(-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan Dada (Jantung / Paru) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe

(-) Pilek

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

(-) Perubahan suara

(-) Nyeri leher

(+) Sesak napas (-) Batuk darah (+) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) (+) Rasa kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (+) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Stranguria (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat Katamenia (-) Leukore ( ) Lain-lain Haid ( ) Haid terakhir ( ) Teratur / tidak ( ) Gangguan Haid Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia ( ) Lain-lain Ekstremitas (+) Bengkak (-) Nyeri sendi (-) Deformitas (-) Sianosis (-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / hiper esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (Tick) (-) Pusing (vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri) ( ) Jumlah dan lamanya ( ) Nyeri ( ) Pasca Menopause ( ) Menarche ( ) Gejala Klimakterium (-) Perdarahan

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 50 kg : 58 : 58 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasn (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar : biasa : wajar : 167 cm : 52 kg (IMT=18,64) : 140/90 mmhg : 84x/ menit : 37,5 c : 24x/ menit tipe abdominototakal : baik : Compos mentis :: + pada tungkai, perut, kemaluan : asthenikus : normal : aktif : 75 thn () () (+)

Kulit Warna Jaringan parut Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain : :: hangat Umum : + Setempat: : : Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering Turgor Ikterus Edema ::::: normal : :

Pertumbuhan rambut : merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula membesar Supraklavikula membesar Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Deviatio konjungae Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan ::::Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan :::: normal : normal : normal :Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus :: katarak : 6/6 : normal : normal :: wajar : pendek Simetri muka : simeyris :Pembuluh darah temporal : tidak membesar : tidak membesar Ketiak : tidak : tidak membesar Leher : tidak

Lapangan penglihatan : normal

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-1 Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi tidak ada hemithoraks yg tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan vocal fremitus sama di paru kanan dan kiri. Kiri Kiri : sonor hingga sela iga 7 : suara napas vesikuler, ronkhi basah halus pada basal paru : barrel cheast(-), retraksi sel iga (-), spider nevi(-) :: ginekomastia (-) : tidak membesar : tidak membesar : merah muda, kering : normal : lengkap : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1-T1 :t.a.k :: t.a.k

Kanan : sonor hingga iga 5 bagian belakang. Wheezing tidak terdengar. Kanan : suara napas vesikuler, ronkhi basah halus pada basal paru bagian belakang. Wheezing tidak terdengar. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba pada 1-2 cm sebelah medial dari midclaviculais Kiri sela iga 5 : batas kanan pada garis parasternalis kanan, sela iga ke 4.

Batas kiri pada sela iga 5 garis, 2 jari medial dari garis midclavicularis Auskultasi : BJ1- BJ2irama reguler, tidak terdengar murmur pada keempat katup. Gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : perut membuncit (lingkar perut = 95 cm), vena Dinding perut : tegang, pitting oedem pada perut. Hati Limpa : tidak teraba : teraba membesar di shuffner 3 (setelah di pungsi), konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-) Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi : ballotement (-), nyeri ketuk costovertebral(-) : defans muscular (-) : shiffting dullnes (+), undulasi (+) : BU (+) normal kolaeral (+), caput medusa(-), hernia umbilical (-), luka(-), shagging of the flank (-) : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba

Alat kelamin (atas indikasi) Laki-laki Penis : tertarik kedalam

Skrotum Testis

: membesar simetris : tidak membesar, tidak nyeri

Anggota gerak Lengan Kanan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain palmaris (+) : : : : normotonus normal normal aktif +5 normotonus normal normal aktif +5 Kiri

oedem(-); flapping tremor (-); jari tabuh (+);eritema

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises tidak ada Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + Tidak dilakukan _ + + + + Tidak dilakukan _ Kiri : : : : : : Normotonus normal aktif +5 ada Normotonus Normal aktif +5 ada : : tidak ada tidak ada Kiri tidak ada

LABORATORIUM RUTIN Darah Hb Leukosit Hematokrit Trombosit : : 11,7 g/dl : 10.600 /l : 33% : 186.000 / l

Ringkasan Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 bln SMRS. Dispepsia (+). Sesak (+). Edema anasarka (+). BAK berwarna teh, Riwayat BAB hitam

Pemeriksaan Jasmani: Tensi : 140/90, nadi : 84x/menit, napas : 24x/menit, suhu : 37,5c; ronkhi basah halus pada kedua basal paru; perut mebucit,tegang, tampak vena kolateral (+), shifting dullness(+), undulasi(+), lien teraba membesar pada shuffner 3, Pitting oedem (+) pada kedua tungkai. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium dan lain-lain): Hb Ht Leukosit Thrombosit : 11,7 g/dl : 33% : 10.600 /l : 186.000/ l

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis WD/ 1. Ascites e. c Sirrosis Hati. Dasar diagnosis: terdapat beberapa stigmata sirrosis hati seperti; Udem anasaca yang dimulai dari perut (acsites), kemudian tungkai dan kemaluan. Hepar tidak teraba Tampak vena kolateral melebar pada dinding perut Jari tabuh(+), eritem palmaris (+) Rhonkhi basah halus pada basal paru (Udem paru) Splenomegali pada shuffner 3

2. Pneumonia Suhu 37,5 Batuk 1 minggu Dahak berwarna hijau Napas cepat

Leukosit 10.600

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial 1. Udem anasarca e.c CHF Dasar diagnosa yang tidak mendukung : Tidak ada sesak pada PND, Ortopneu

Pemeriksaan yang dianjurkan Rontgen thoraks PA dan lateral Pemeriksaan albumin , globulin Cek SGOT, SGPT Hbs Ag, Anti HCv PT, aPTT. Cek Ureum , kreatinin USG abdomen Endoskopi untuk menilai varices oesofagus

Rencana pengelolaan Pasang 02 Tirah baring Diet rendah garam Infus IVFD asering 1 kolf/ 24 jam (emergency) OBH 3 x 1 C (po) Propanolol Odancentron 2 x 4 mg (iv) Ranitidin 3 x 50 mg (iv) Furosemid 3 x 20 mg (iv) Spironolakton tab 1 x 100 mg (po) Vit K 3 x 10 mg (iv)

Lactulac 3x 1 C (po)

Prognosis Ad vitam : dubia Ad functionam: dubia Ad sanationam: dubia Untuk sirrosis hepatis prognosis ditentukan dengan child-pugh