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Ortopedia & Traumatologia: Os Princpios Gerais da Osteossntese

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Ortopedia & Traumatologia

Espao destinado a grandes temas da Ortopedia & Traumatologia. segunda-feira, 27 de julho de 2009

5 online

Os Princpios Gerais da Osteossntese

NDICE O Sistema Pblico de Sade

INTRODUO As fraturas incluem se entre os problemas mdicos mais comuns, podendo ocorrer em pessoas jovens e sadias. Os idosos, entretanto, apresentam um risco especial para fraturas, porque seus ossos esto completamente enfraquecidos pela osteoporose. Os cuidados com as fraturas se concentram na identificao do tipo e da extenso do trauma e na criao de um ambiente biolgico que maximize os processos normais de reparao do osso. Um dos principais objetivos do tratamento evitar as muitas complicaes que podem acompanhar a leso musculoesqueltica. Embora a maioria das fraturas cicatrize bem, mesmo em pacientes idosos, muitas podem resultar em perdas significativas e permanentes da funo e incapacidade a longo prazo. Na avaliao inicial de qualquer fratura, o examinador precisa determinar a localizao da fratura no osso, o grau do dano associado s partes moles e o grau de desalinhamento. As fraturas podem ser alinhadas ou desalinhadas. As fraturas alinhadas so freqentemente difceis de diagnosticar porque no existe deformidade associada, exceto edema dos tecidos moles, as fraturas desalinhadas so descritas pelo tipo de deformidade que o desalinhamento produz: angulao , rotao, alterao no comprimento e translao. H vrios tipos de fratura como: impactada, avulo, compresso e patolgica, porm este trabalho ir ater-se apenas fratura transversa, obliquo ou espiral e fraturas segmentar, aja visto que estes so os principais casos onde a osteossntese indicada.

A Farsa da Democracia e a Farra do SUS ANVISA: Os Inimigos da Liberdade! Paralisia Cerebral - Aspectos Clnicos A Previdncia Social brasileira - um esquema fraudulento de pirmide Planos de Sade versus Mdicos Fraturas do Escafide (punho) Tumores sseos - Captulo 6 TUMORES PRODUTORES DE TECIDO SSEO - OSTEOSSARCOMA Tumores sseos - Captulo 5 TUMORES PRODUTORES DE TECIDO SSEO - OSTEOBLASTOMA Tumores sseos - Captulo 4 TUMORES PRODUTORES DE TECIDO SSEO - OSTEOMA OSTEIDE Tumores sseos - Captulo 3 TUMORES PRODUTORES DE TECIDO SSEO - OSTEOMA Tumores sseos - Captulo 2 ESTADIAMENTO DOS TUMORES SSEOS Tumores sseos - Captulo 1 ABORDAGEM CLNICA PARA O DIAGNSTICO DOS TUMORES SSEOS E SARCOMAS DE PARTES MOLES Fraturas do Escafide A Dor Lombar - Relato de Caso Sndrome do Piriforme

TIPOS DE CARGA E PADRES DE FRATURAS O osso um material viscoelstico. As fraturas esto, portanto, relacionadas no s com a fora, mas tambm como grau de fora aplicada. Se a fora for aplicada vagarosamente e durante um longo perodo de tempo, ser necessria uma fora muito menor para quebrar o osso: este suporta com mais facilidade a aplicao rpida de uma fora de grande intensidade. Esta fora armazenada e, quando o osso no pode mais suportar e, finalmente, quebra, ela dissipada de forma explosiva, causando dano considervel ao tecido mole ao redor. Um bom exemplo disso o esquiador que escapa de um tombo espetacular e acaba quebrando a perna em uma queda em baixa velocidade e com toro. H, portanto, uma distino entre leses em alta e em baixa velocidade. As leses de baixa velocidade tm melhor prognstico. Nas leses de alta velocidade, as fraturas no so mais fragmentadas, como tambm esto associadas a um dano muito maior ao envoltrio de tecido mole, devido maior dissipao de energia e aplicao direta de fora. As leses de baixa velocidade so, em geral, em espiras, sem cominuio excessiva.

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Leses da Medula Espinhal ARTIGO: "Bom Dia, Luiz Incio" ARTIGO: Minhas trs razes para no votar em Dilma Rousseff ARTIGO: Lula, por que no te calas? Quem o Ortopedista
Figura: 1.1 a-e

ARTIGO: A invaso dos "Mdicos" formados em Cuba ARTIGO: Avitria do Liberalismo e a Derrota do Estado. Objetivos do Site Doena de Blount Os Princpios gerais da Osteossntese Leso do tendo calcneo (Aquilles) Fraturas do mero Proximal Fraturas do Tornozelo (maleolares) O Uso do Salto Alto e as Mulheres Fraturas do Pilo Tibial

Figura: 1.2

Fraturas dos Ossos da Perna (difise) Fraturas do Plat Tibial 1

CLASSIFICAO DAS FRATURAS Portanto, a classificao deve ser indicar a gravidade da fratura, que neste sistema indica a sua complexidade morfolgica, bem como as dificuldades para se antecipar um mtodo de tratamento e um prognstico. Para tanto, a classificao foi formulada com base em trs tipos de fraturas, A, B e C, com seus respectivos grupos e subgrupos. A, B e C representam os tipos de fratura na ordem ascendente de gravidade. Cada tipo de fratura tem trs subgrupos, A1, A2 e A3, B1, B2 e B3 e C1, C2 e C3, e cada grupo, trs subgrupos A1.1, A1.2 etc. O diagnstico de uma fratura estabelecido atravs da combinao de sua localizao com sua complexidade combinao de sua localizao com sua complexidade morfolgica. Para facilitar a entrada e a recuperao no computador de dados relativos aos casos, foi criado um cdigo alfanumrico, atribuindo-se nmeros aos ossos do esqueleto como na (fig. 1.8). Os segmentos foram numerados de um a trs, partindo do proximal para o distal. Dessa forma, possvel expressar a localizao da fratura atravs da combinao do nmero do osso com o nmero que designa o segmento envolvido: por exemplo, uma fratura do segmento proximal do nmero seria 11 e uma fratura do fmur distal seria 33 -. A natureza morfolgica da fratura expressa pela combinao das letras A, B e C com os nmeros 1, 2 e 3, que, ao se combinarem de uma forma determinada, expressam o tipo, grupo e subgrupo da fratura. O diagnstico pode ser codificado usando-se tambm um cdigo alfanumrico (fig.1.9). Este cdigo destina-se unicamente a entrada e recuperao de dados no computador.

Fraturas do Plat Tibial 2 Escoliose Vertebral Cifose Vertebral Paralisia Obsttrica Poliomielite Pseudartrose Congnita da Tbia Rizartrose Gonartrose: Osteoartrose de Joelho Captulo 1 Gonartrose: Osteoartrose de Joelho Captulo 2 Gonartrose: Osteoartrose de Joelho Captulo 3 Gonartrose: Osteoartrose de Joelho Captulo 4 (Artroplastia) Condromalcia de Patela Deformidade de Madelung Doena de Legg - Perthes - Calv Captulo I Doena de Legg - Perthes - Calv Captulo II Cisto de Baker Espondilite ancilosante Hernia de Disco Cervical
Figura: 1.3 a esquerda e 1.4 a direita

Leso do Manguito Rotador A Dor na Coluna Cervical! Exame Fsico Peditrico Ortopdico do Lactente

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Dor Lombar 2 - Dx Dor Lombar 1 Hrnia de Disco - Tratamento Cirrgico Hrnia de Disco Neurofibromatose Artroplastia de Quadril Osteonecrose da Cabea Femoral Osteoartrose de Quadril Sndrome de Klippel Feil Mucopolisssacaridoses Osteogenesis imperfecta Fibromialgia 1 Fibromialgia 2 Fibromialgia 3 Fibromialgia 4 Fibromialgia 5 Fibromialgia 6 Fibromialgia 7
Figura: 1.5

Fibromialgia 8 Fibromialgia 9 Fibromialgia 10 Torcicolo Muscular Congnito O Sistema Pblico de Sade

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Os Princpios Gerais da Osteossntese Leso do Tendo Calcneo ("Aquilles") Fratras do mero Proximal Fraturas do Tornozelo (Maleolares)
Figura: 1.7

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Figura: 1.8 Figura: 1.9 codificao do diagnostico OSSO=1234 / SEGMENTO= 123(4) ------TIPO=A B C / GRUPO=123 / SUB-GRUPO= .1 .2 .3

TRATAMENTO DAS FRATURAS Os princpios bsicos do tratamento da fratura so extremamente simples. Inicialmente se a fratura deslocada ou angulada, ela reduzida, de tal forma que os fragmentos da fratura estejam satisfatoriamente alinhados, essa etapa ajuda a prevenir ou minimizar deformidade resduas. A fratura ento imobilizada ou fixada, at que o processo de fixao natural una os ossos quebrados. Uma vez atingido uma reduo satisfatria, a fixao mantm a reduo durante o processo de cicatrizao com fraturas instveis e fraturas intra-articulares desalinhadas, a fixao externa com gesso geralmente insuficiente. Nestes casos, os fragmentos so cirurgicamente expostos, reduzidos e fixados com algum tipo de dispositivo interno de fixao. Muitos dispositivos diferentes, inclusive pinos, parafusos, hastes intramedulares e combinaes de placas e parafusos, foram desenvolvidos para estabilizar os fragmentos das fraturas. O tratamento da fratura por meios de osteossntese tornou-se mais evidente a partir da Segunda guerra mundial quando a medicina avanou, principalmente com o uso de cobaias humanas e um dos principais grupos foram os alemes que formaram uma associao para otimizar o tempo de recuperao de um soldado fraturado e recoloca-lo de volta em atividade por um curto perodo de tempo. Esta associao conhecida nos dias atuais como uma fundao AO especializada em osteossntese.

OBJETIVO DO TRATAMENTO A perda da funo do envoltrio de tecido mole devida fibrose e rigidez secundria da articulao somente pode ser evitada pela mobilizao precoce. Assim, no tratamento moderno das fraturas, o foco principal no a consolidao do osso em detrimento das funes, mas sim a restaurao das funes dos tecidos moles e articulaes adjacentes. Uma deformidade ou uma pseudo-artrose so relativamente fceis de se corrigir, desde que se mantenha um bom funcionamento do tecido mole, enquanto que a fibrose, obliterao dos planos de deslizantes do tecido mole e a rigidez articular costumam ser permanentes. O cirurgio moderno portanto, direciona o tratamento para o retorno precoce s funes e aos movimentos e considera a unio ssea de importncia secundria. O tratamento moderno das fraturas, com nfase no aspecto funcional, no se resume a abordagem cirrgica da fratura. Este tratamento utiliza a imobilizao do osso por meio de suportes especiais que permitem um retorno imediato a funo e ao movimento. Este mtodo pode ser aplicado a fraturas nas quais angulao, rotao, e encurtamento podem ser encontrados ; desta forma sua aplicao est limitada a certas fraturas dos ossos longos. Sua utilizao nas fraturas intra-articulares e periarticulares muito restrita. O retorno precoce funo total, aps uma fratura, somente pode ser alcanado com uma fixao interna suficientemente estvel, que elimina a dor e permite que o paciente retorne o movimento, com sustentao parcial de carga sem o risco de falha da fixao, que resultar em consolidao viciosa ou pseudo-artrose.com mtodos nofuncionais, o total retorno as funes dificilmente atingido e, mesmo assim somente depois de prolongado perodo de reabilitao.

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REDUO ABERTA

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o processo de reduo cirrgico do foco de fratura para alinhar o osso fraturado. Este processo j conhecido desde os tempos medievais, mais apenas nos ltimos cinqenta anos que tem sido largamente utilizado.

PLACA DE COMPRESSO SSEA. A placa de compresso ssea o tipo de reduo aberta que foi desenvolvido por uma equipe sua de cirurgies e engenheiros que criaram um grupo de pesquisa denominado de Associao para a Investigao Cientfica das Fraturas (AICF). Na dcada de 60 e 70, essa equipe projetou placas, parafusos e outros instrumentos para permitir a fixao de fraturas com placas metlicas que fazem compresso das extremidades sseas entre si. Suas condutas eram extensas inclusive tomando cuidados com relao aos tecidos moles, restabelecimento do contorno das superfcies articulares e uma reabilitao agressiva do paciente. As tcnicas descritas pelo grupo AICF so teis especialmente em casos de fraturas articulares ou fraturas da difise muito complicadas, e suas contribuies fizeram evoluir para um melhor tratamento das fraturas por todo o mundo, nos ltimos 20 anos o objetivo principal deste grupo era estimular o retorno precoce da funo, o que um conceito importantssimo para todos os pacientes, especialmente para os atletas e idosos. As placas de compresso envolvem a fixao direta do osso com um dispositivos intramedulares metlicos com as placas ou parafusos. Estes so fabricados com modernos materiais metlicos, como o ao inoxidvel, ligas metlicas de cromo/cobalto e titnio, que so bem tolerados pelo organismo humano e produzem uma baixa incidncia de reao tecidual. O procedimento da reduo da fratura realizado pelo ortopedista, geralmente aps a fratura Ter sido bem analisada no pr-operatrio e auxiliado pelas radiografias. Uma placa do tamanho adequado selecionada, esterilizada e inserida atravs da inciso e fixada aos ossos com parafuso, com tcnicas que so familiares a qualquer cirurgio experiente. Os objetivos principais so: restabelecer o comprimento e rotao ssea, o alinhamento adequado e, caso a fratura tenha afetado a superfcie articular, restaurar a superfcie articular ao seu contorno normal. Toda articulao normal recoberta com uma fina camada de cartilagem, que um tecido altamente especializado que age como uma proteo biolgica. A cartilagem pode suportar grandes cargas por vrios anos, mas, uma vez rompida por uma irregularidade pode-se degenera em poucos meses ou anos. Este tipo de destruio articular denominado artrite degenerativa, e sua preveno uma das razes por que to essencial o restabelecimento da superfcie articular fraturada para a integridade da articulao. Algumas vezes, particularmente nos casos da placa metlica, o metal inserido precisa ser inserido aps a consolidao da fratura (1 a 3 anos). Isto necessrio porque as extremidades da placa sofrem um processo de concentrao de estresses aumentando as chances de novas fraturas. Quando as placas e parafusos so removidos, o osso passa por um perodo de enfraquecimento temporrio, enquanto os orifcios produzidos pelos parafusos se preenchem, e o osso se remodela. Este efeito pode durar de seis a doze anos ou at mais e, durante este perodo o paciente pode precisar usar muletas ou um splint e iniciar o processo de recondicionamento.

PARAFUSO DE COMPRESSO A compresso exerce seu efeito benfico sobre a unio ssea ao criar um ambiente de estabilidade absoluta onde no existe qualquer micromovimento relativo entre os fragmentos sseos. A recuperao se d por unio primria. Portanto, a viabilidade dos fragmentos sseos no um pr-requisito para a unio.

Figura: 1.10

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Figura: 1.11

Mantida a estabilidade absoluta, os fragmentos sero revascularizados e remodelados e ocorrer a consolidao primria. A cartilagem articular tambm se beneficia da compresso, uma vez que necessita de estabilidade absoluta para a sua regenerao e recuperao a compresso interfragmentria resulta na impactao dos fragmentos em acentuado aumento da resistncia friccional ou cisalhamento ao movimento. Constitui, portanto, o mais importante e eficiente mtodo de restaurao da continuidade funcional e estrutural do osso. Tambm diminui bastante as foras resultantes da fixao externa, pois a transferncia de carga ocorre diretamente de fragmento para fragmento. Dessa forma, a estabilidade alcanada no pela rigidez do implante, mais sim pela compresso e contato sseo. O meio mais simples de comprimir dois fragmentos sseos prend-los com um para fuso de compresso. Este para fuso o implante mais simples e eficiente em uso para garantir a compresso interfragmentria. (fig. 1.10) A insero de um parafuso no osso resulta em dano local, que aciona os mecanismos de reparo imediato. Histologicamente este processo visto como a formao de osso novo, que acompanha de perto ao perfil das roscas dos parafusos. Assim, aps a insero de um parafuso, ocorrida a recuperao, o poder de fixao do parafuso aumento, alcanando o seu mximo entre a Sexta e oitava semana e declinando gradativamente atm um nvel bem superior ao do momento da insero. Isto ocorre porque, medida que o osso amadurece e se torna organizado, a maior parte do novo osso depositado em torno do parafuso reabsorvida. Os parafusos podem ser auto perfurantes ou no auto perfurantes. Inicialmente, pensava-se que os parafusos alto perfurantes permitiam uma menor fixao no osso por causarem maior dano no momento da insero e serem envolvidos mais em tecido fibroso do que no sseo. Foi demonstrado, que isto no ocorria. O tecido fibroso se forma pela instabilidade e pelo movimento existente entre o implante e o osso. Histologicamente, a instabilidade consiste na reabsoro do osso e na formao do tecido fibroso, com ilhas ocasionais de cartilagem e clulas do tipo sinovial. Em termos de tamanho os diferentes perfis de roscas dos parafusos auto perfurantes e no auto perfurantes apresentam quase o mesmo poder de fixao. A vantagem dos no auto perfurantes que eles podem ser inseridos no osso com muito mais facilidade e preciso, particularmente quando colocados obliquamente atravs da cortical espessa, o que ocorre com freqncia ao ser usado para comprimir os fragmentos. Os parafusos auto perfurantes oferecem a vantagem da velocidade e so mais adequados para fixao de placas ao osso. A fim de se obter o mais eficiente grau de compresso interfragmentar, os parafusos de compresso devem ser inseridos no centro de fragmento e em ngulos retos com relao ao plano da fratura(fig.1.11). Para ser alcanar uma fixao estvel dos fragmentos diafisrios, no suficiente o uso de um nico parafuso de compresso. necessrio um mnimo de dois, preferivelmente trs. Isto equivale a dizer que somente as fraturas longa oblquas e espirais podem ser estabilizadas usando-se apenas parafusos de compresso e ainda sim, exclusivamente em ossos tubulares curtos, tais como falanges, metacarpianos, metatarsianos e malolos. Se forem usados somente parafusos de compresso para a fixao dos ossos longos, como ,o fmur ou o mero, quase sempre ocorre falha precoce, devido sobre carga mecnica. Portanto, na fixao de fraturas difise, o parafuso costuma ser usado em combinao com neutralizao, suporte ou faixas de teno que protegem a fixao com parafusos de sobre carga mecnica.

PARAFUSO DE COMPRESSO, NEUTRALIZAO E SUPORTE As placas de neutralizao ou placas de proteo so usadas para proteger a fixao primria com parafuso. Estas placas conduzem as foras total ou parcialmente de um fragmento para outro ponto, dessa forma protege a fixao da fratura das foras de cisalhamento e rotao (fig. 1.12). Nas reas metafisarias, a cortical muito fina e, caso seja submetida a carga, pode haver falhas. Tais falhas resultam em deformao e sobre carga axial da articulao. Portanto, a fixao interna nessa rea requer proteo com placas que se unem para proteo com placas que sirvam de suporte para cortical subjacente estas so denominadas placas de suporte (fig.1.13). O suporte pode tambm ser obtido com fixao externa.

Figura: 1.12

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PLACA COM BANDA DE TENSO

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As fraturas t6ransversas ou oblquas curtas no se prestam a fixao com parafusos de compresso. Nas regies diafisria da tbia e do fmur, e, ocasionalmente, do mero, preferimos a fixao com hastes intramedulares. H muitas fraturas transversas ou obliquas curtas da difise, como, por exemplo, do rdio e da ulna, do mero ou de ossos longos prximos a metfise ou envolvendo-a que no se adapta a colocao de hastes intramedulares, na verdade, estas fraturas requerem fixao estvel. Tais padres de fraturas podem ser estabilizados atravs de compresso que, no entanto, devem ser aplicados no eixo longo do osso. Esta compresso pode ser gerada apenas por uma placa. Se a fratura for reduzida e a placa for aplicada ao osso de forma a gerar compresso axial, seja por meio de dispositivo de tenso ou pelo princ ipio de alta compresso das placas de compresso dinamizadas, a placa denominada placa de compresso (fig.1.14 a,b).

Figura: 1.13

Certos ossos, como, o fmur recebem carga excentricamente. Com isso, submete-se a superfcie cortical a compresso e a outra tenso. Se uma placa for aplicada ao lado do osso do indivduo a tenso submetida, tambm, a tenso provocando a compresso do crtex subjacente, tal placa atinge a estabilidade no s em virtude da compresso axial por ela gerada, mas tambm pelo fato de estar localizada sobre o lado do osso que est sobre tenso; com as foras de curvaturas so geradas quando o osso est submetidos cargas, ele capaz de aumentar a intensidade da compresso axial, esta placa denominada placa com banda de tenso(fig.1.15).

Figura: 1.14.a

MTODOS DE ESTABILIZAO RELATIVA OU IMOBILIZAO Fixao externa do esqueleto A compresso axial pode ser aplicada por meio de pinos que atravessam o osso e em seguida so comprimidos um contra o outro. Este tipo de fixao estvel apenas em uma pequena poro do comprimento do osso e somente quando superfcie esta sendo comprimida for ampla, achatada e esponjosa. Quando aplicada a ossos tubulares, essa fixao relativamente instvel. Apesar de no ser totalmente instvel o fixador externo seja como uma estrutura completa ou como meia estrutura, extremamente til sob certas circunstncias clnicas, como, no tratamento de fraturas s quais no podem ser aplicadas a fixao interna nas fraturas infeccionadas, nas fraturas em pseudo-artrose infeccionadas, nas fraturas fechadas de um s egmento terminal ou quando se deseja retardar a reconstruo metafisria

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em razo da gravidade da leso fechada do tecido mole. Sob tais circunstncias o fixador externo oferece estabilidade suficiente para permitir o uso funcional da extremidade, mantendo os ossos em sua posio reduzida. Nas fraturas recentes, as estabilidade suficiente para deixar a extremidade sem dor e estimular a reabilitao do tecido mole. Como a fixao externa no resulta em estabilidade absoluta seu comportamento semelhante ao da fixao interna instvel, retardando e desestimulando unio ssea. Portando, quando usada como forma definitiva de fixao das fraturas de diafisrias abertas, este mtodo, quase sempre, deve ser combinado com enxerto sseo.

Figura: 1.15

HASTES INTRAMEDULARES A maneira como uma haste intramedular age, dando suporte e estabilidade a fixao, se assemelha a um tubo dentro de outro tubo. Portanto, a haste depende da extenso de contato para uma maior resistncia a inclinao ou curvatura, bem como da frico da interdigitao dos fragmentos da fratura, para alcanar a estabilidade rotacional. Freqentemente emprega-se fresagem intramedular para aumentar rea de contato. Este procedimento aumenta o canal medular o suficiente para permitir a insero da haste que alm de ser grande o bastante para dar estabilidade tambm forte para assumir a funo do osso. As pequenas hastes antigas, adaptadas ao tamanho do canal medular, costumavam Ter seu tamanho limitado ao dimetro do istmo, que, nos pacientes jovens costuma ser estreito, por isso, estas hastes eram raramente fortes o bastante e, em geral, excessivamente flexveis. Seu uso levava a complicaes tais como a migrao, curvatura e fratura da haste, alm de retardamento de consolidao ou pseudo-artrose. A manifestao biolgica da fixao instvel a formao de um calo externo. A instabilidade associada a aplicao de haste intramedular reflete-se na quantidade de calosidade produzida, uma haste intramedular grande pode, quando bem ajustada, prover estabilidade suficiente para uma recuperao ssea primria, sem a formao de calosidade visveis. Na maioria das vezes, no entanto, observa-se uma quantidade varivel de calosidade periosteal. Como forma de fixao das extremidades que sustentam o peso, as hastes intramedulares apresentam vantagens diversas. Por serem um dispositivo que compartilha a carga, e sendo muito mais forte do que a placa, aps sua colocao, a sustentao de peso pode ser reassumida muito mais cedo do que com outros meios de fixao. Em virtude do seu modo de fixao e da maneira como ela traz estabilidade, a haste intramedular mais adequada para fraturas ocorridas no tero central do fmur e da tbia. As extremidades proximal e distal dos ossos tubulares se abrem em segmentos de ossos esponjosos. Nessas reas, a haste no pode proporcionar estabilidade, que seja angular ou rotacional. A estabilidade axial da fratura tratada com haste depende da estabilidade cortical e tambm da capacidade da cortical de suportar cargas axiais. Assim, certos padres de fraturas no so apropriados para a colocao de haste intramedular. Estes padres so: fraturas oblquas e espirais, alm das fraturas cominutivas nas quais a rea de contato da cortical inferior a 50% do dimetro do osso naquele nvel. Uma haste intramedular apresenta vantagens biolgicas e mecnicas diversas. Por seu formato e modo de aplicao, este dispositivo mais forte do que a placa. Consequentemente ela suportar carga por um perodo mais longo do que a placa que apresentar falhas mais rapidamente. A fresagem culminada com insero fechada da haste, sem danificar os tecidos moles ao redor da fratura, foi associada ao aparecimento de calosidade mais rapidamente e em maior quantidade. Assim, trata-se de um dispositivo ideal para ossos tubulares. As limitaes impostas a hastes convencionais pela localizao e pelo padro da fratura levaram ao desenvolvimento de uma haste bloqueada. A primeira gerao de hastes bloqueadas estendeu em grande medida as indicaes de aplicao da haste intramedular nas fraturas das pores proximal e distal do segmento diafisrio do fmur e da tbia. Certas fraturas do fmur proximal, tais como as subtrocantricas, envolvendo o trocanter menor ou associadas s fraturas intertrocantricas, no podiam ser estabilizadas com as hastes de primeira gerao. Com isso, estimulou-se o desenvolvimento de uma Segunda gerao destas, tais como as destinadas reconstruo ou a haste gama curta e longa. Por muitos anos, a fresagem intramedular foi considerada um componente essencial das tcnicas modernas de colocao de hastes, no s porque aumentava a estabilidade de fixao, mas, principalmente porque os cirurgies podiam usar hastes maiores evitando, assim, as complicaes advindas da sua quebra ou entortamento. Diversos estudos demonstraram que a fresagem produz grandes danos ao suprimento sangneo endsteo do osso. A necessidade do uso de haste intramedulares para a fixao de fraturas abertas e o reconhecimento do fato de que o osso morto provoca infeco levaram ao desenvolvimento de hastes no fresadas. Graas aos avanos tcnicos e

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metalrgicos muitos dos problemas de quebras e curvaturas foram superados com o uso de hastes de pequeno dimetro que recentes evidencias experimentais de que as hastes ocas parecem suportar a infeco permitindo o desenvolvimento das hastes no fresadas, macias para o fmur e para a tbia. A haste macia na fresada para o fmur constitui o implante de Segunda gerao, que congrega uma srie de sofisticadas tcnicas de bloqueio proximal.

COLOCAO DA PLACA EM PONTE

Figura: 1.16

Uma vez alcanada a reduo, a fratura deve ser imobilizada. O mtodo da antiga escola AO/ASIF para o tratamento de uma fratura multisegmentria consistia em segurar a fixao estvel de cada um dos fragmentos e dessa forma, converter os vrios pedaos em bloco slido de osso. O mtodo enfatizava a estabilidade absoluta e o objetivo da fixao interna era a consolidao primria do osso. Como a consolidao das fraturas multifragmenria era muito lenta, tornava-se indispensvel colocao de enxerto sseo, afim de prevenir a falha da fixao devida a consolidao viciosa ou pseudo artrose. As experincias com hastes intramedulares bloqueadas sugeriam que o fato de os fragmentos serem deixados sem enxertos preservava seu suprimento sangneo e acelerava bastante sua consolidao. Tentou-se a imobilizao extra medular com uma placa (heitermeyer hierholzer, 1985). Nessa tcnica a fratura reduzida primeiramente por meio indireto. Coloca-se ento uma ponte na zona de fragmentao na forma de uma placa fixada aos principais fragmentos proximais e distais. Com tal procedimento, mantm-se o comprimento, a rotao e o alinhamento axial, porm a reduo no anatmica. Este tipo de fixao interna denominado placa em ponte. Trata-se de uma forma de imobilizao que no apresenta imobilidade absoluta; a consolidao se d atravs da formao de calosidade. A placa em ponte indicada somente para a fixao de fraturas multifragmentrias. Se esta placa for usada em uma fratura obliqua ou transversa simples a estabilidade absoluta dever ser obtida por meio de compresso intrafragmentar ou a tenso excessiva no local da fr4atura provavelmente levar a falha. Na fixao estvel de uma fratura de uma fratura multifragmentria a consolidao depende da revascularizao dos fragmentos mortos. Por isso a consolidao lenta e a falha na colocao de enxerto sseo a causa mais comum de resultados maus resultados da fixao interna estvel. O enxerto sseo forma uma ponte biolgica oposta a placa e desta forma protege a fixao interna. Na colocao da placa em ponte, a consolidao rpida e obtida atravs da formao de calosidade. Com o advento das tcnicas de reduo indireta e da placa em ponte, tornou-se desnecessrio o enxerto sseo das fraturas multifragmentrias diafisrias e metafisrias. Atualmente, o enxerto sseo reservado, principalmente, para os defeitos metafisrios das fraturas articulares e para as fraturas abertas. Nem todas as fraturas de ossos longos se prestam aplicao dessas tcnicas. A reduo da difise do fmur, da tbia e do mero, por exemplo, no necessria. Uma vez restaurado o comprimento, a rotao e o alinhamento axial, a funo no ser prejudicada. O rdio e a ulna constitui em exceo. A pronao e supinao, bem como a funo normal do punho e do cotovelo, dependem da preservao da forma anatmica e do relacionamento normal entre esses dois ossos. Portanto, sua reduo anatmica imprescindvel e o objetivo neste caso, alcanar a estabilidade absoluta da fixao interna. Por isso , a fratura multifragmentria do rdio e da ulna requer enxerto sseo, alm do uso de tcnicas de reduo indireta, afim de acelerara a consolidao.

MTODOS DE REDUO A reduo direta a manipulao direta dos fragmentos sseos durante a reduo aberta de uma fratura. Como prrequisito , o local da fratura deve ser exposto, o que resulta em exposio das inseres dos tecidos moles e peristeo. A reduo costuma ser realizada com a ajuda de instrumentos cirrgicos, tais como elevadores e pinas sseas. Estes mtodos constituem uma das principais causas da desvitalizao dos fragmentos sseos. A reduo indireta p a reduo de uma fratura por meio de trao. Nas fraturas que esto sendo tratadas por mtodos fechados, constitui a principal forma de garantir a reduo. A reduo dos fragmentos obtida pela aplicao de uma fora externa e tambm por inseres de tecidos moles dos fragmentos. Quando a trao aplicada, os fragmentos tendem a aproximarem-se um dos outros, levando a reduo. Tcnicas similares foram adaptadas reduo aberta, afim de se preservar o suprimento sangneo dos fragmentos sseos e simplificar a reduo. O simples puxar de um membro durante uma reduo aberta ou a reduo de uma fratura em uma mesa de fratura so exemplos clssicos de reduo indireta. Os fragmentos no so manipulados diretamente e suas inseres de tecidos mole no so tocadas. Consequentemente, a interferncia no seu suprimento de sangue mnima.

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Figura: 1.17

A reduo indireta com uso de distrator (fig.1.17), uma tcnica muito eficiente, uma vez que o distrator fixado aos fragmentos que esto sendo reduzidos em conseqncia a distrao controlada, sendo necessria uma fora muito menor. O distrator pode ser usado isoladamente para ajudar na reduo de uma fratura (fig.1.18), o que ocorre com maior freqncia nos casos de reduo de fraturas diafisrias; porm sua utilizao mais eficaz em combinao com placas na reduo de fraturas metafisrias, como por exemplo, as fraturas supracondilares do fmur (fig. 1.19). possvel, tambm, utilizar o dispositivo de tenso articulada como distrator para obter uma reduo indireta

Figura: 1.18

segura. Com tudo, este procedimento, requer, em primeiro lugar, a fixao de uma placa a um dos principais fragmentos da fratura (fig.1.20); em seguida, o implante propriamente dito colocado afim de assegurar a reduo da fratura. O exemplo clssico a haste intramedular fresada. Por preencher o canal medular, a haste garante o realinhamento axial da fratura. Quando adequadamente contornada, pode tambm ser usada uma placa reta, para garantir a reduo (fig. 1.21). As tcnicas de reduo indireta so muito importantes, pois elas no s ajudam o suprimento sangneo do osso como tambm tornam a reduo mais fcil e, consequentemente mais segura. Deve-se Ter em mente, no entanto, que a reduo indireta, isoladamente, no levar a consolidao. Seja a fratura simples ou multifragmentada, a preservao do suprimento sangneo dos fragmentos de grande ajuda na consolidao, mas, para que esta ocorra, necessrio que se escolha o modo correto de fixao. Conforme j escrito para as fraturas simples e fraturas articulares, necessria a estabilidade absoluta. Para as fraturas multifragmentadas, a imobilizao com uma haste ou com uma placa em ponte constitui o mtodo mais adequado.

MUDANA NOS CONCEITOS

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Figura: 1.19

O grupo AO percebeu que a imobilizao resultava em doena do gesso, que se caracterizava pela atrofia dos tecidos moles, osteoporose grave, afinamento da cartilagem articular, rigidez articular grave e causalgia. Para lutar contra essa doena, o AO introduziu a reabilitao funcional. Um conceito de tratamento de fraturas baseado no fato de que a dor desaparecia completamente, se fosse alcanada a fixao absolutamente estvel da fratura. Isto possibilitou ao paciente mover a extremidade quase imediatamente aps a cirurgia. Este tipo de tratamento de fraturas requer reduo anatmica e a fixao deve ser no s suficientemente estvel para eliminar a dor, mas tambm forte e duradoura o bastante para permitir o uso funcional sem o perigo da pseudo-artrose ou da consolidao viciosa. A estabilidade da fixao era atingida pela compresso que recriava a continuidade estrutural do osso. O parafuso de compresso tornava-se o bloco construtor de fixao interna em onde fosse necessrio, era combinado com placas de proteo ou neutralizao ou placas de suporte. Por no poder ser estabilizados por meio de parafusos e compresso, as fraturas obliquas ou transversas simples eram mantidas sobre compresso axial atravs de placas de compresso. No tratamento da fratura, dava-se nfase a estabilidade mecnica e o objetivo da fixao interna era converter os diversos pedaos de ossos em um bloco slido nico.

Figura: 1.20

As fraturas simples da difise mdia dos ossos longos, como o fmur e a tbia podem, tambm ser tratadas com hastes intramedulares embora esta forma de tratamento chamada de imobilizao permita atingir estabilidade suficiente para um tratamento funcional posterior, no possibilita imobilizao absoluta dos fragmentos e, portanto, a recuperao se d com a formao de calosidade, por outro lado, ossos imobilizados atravs de compresso interfragmentar e portanto, estvel se recupera sem evidencia radiolgica de calosidade, o que foi chamado de consolidao ssea primria. Os enxertos ossos so usados, com freqncia, para garantir a consolidao de fraturas multifragmentrias tratadas com placa e para preencher defeitos tanto no osso cortical como no metafisrio. Na verdade, a falha no enxerto sseo constitui a causa mais freqente de falha de uma fixao interna. Mais de 30 anos se passaram desde a formulao dos princpios e mtodos iniciais do grupo AO, a meta inicial desse grupo- o aprimoramento do tratamento das fraturas com nfase na recuperao total da funo- permanece a mesma. No entanto, as principais mudanas ocorreram nos princpios, tcnicas e implantes. A alterao mais significativa, consistiu no deslocamento da nfase do tratamento dos aspectos mecnicos para os aspectos biolgicos da fixao interna., principalmente no que se refere preservao do suprimento sangneo do osso e do tecido mole. Um desenvolvimento adicional foi o reconhecimento de que a estabilidade absoluta era necessria para revascularizao consolidao do osso morto e, ainda, de que somente o osso vivo capaz de sobrepor ao movimento na fratura e atingir a ,consolidao atravs da formao de calosidade. A avaliao dessa diferena a chave para a escolha da tcnica correta de fixao interna de uma fratura. Nos anos 60 e 70, os princpios de fixao interna e de estabilidade eram os mesmos para as fraturas articulares e as

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da difise. Nos anos seguintes, passamos a considerar que os requisitos mecnicos e biolgicos dessas fraturas eram diferentes. Esta considerao levou as principais alteraes nos princpios e mtodos do seu tratamento.

Figura: 1.21

FRATURAS ARTICULARES Os princpios da cirurgia de fratura articular: - Reduo anatmica atraumtica da superfcie articular - Fixao estvel dos fragmentos articulares Correo da deform idade axial - Reconstruo metafisria dos defeitos com enxerto sseo - Suporte da metfise - Movimentao imediata Ainda so aplicadas nos dias de hoje. O que mudou foi o momento de realizao das diferentes etapas da reconstruo metafisria. A reconstruo articular deve ser feita o mais rpido puxei, causando o mnimo de trauma nos tecidos. Um atraso levar a deformidade permanente, uma vez que os fragmentos articulares consolidam-se rapidamente e desafiam tentativas tardias de reduo. Qualquer incongruncia residual torna-se permanente e pode levar a artrite ps-traumtica. Por outro lado, a difise e a metfise detm enorme capacidade de remodelao. Alm disso, qualquer deformidade residual pode ser corrigida com relativa facilidade atravs de osteotomia. A preservao da viabilidade e da integridade do envoltrio do tecido mole d metfise a chave do sucesso do tratamento. Assim, a fixao externa usada com freqncia como medida temporria para alcanar o comprimento e alinhamento da metfise, durante o perodo de recuperao do envoltrio de tecido mole. Dessa forma, a reconstruo definitiva retardada em duas a trs semanas ou mais se necessria. Se o fragmento articular for pequeno e no comportar o fixador externo, feita uma ponte temporria na articulao com fixador externo a fim de se obter a necessria imobilizao. Sempre que for realizada a reconstruo definitiva, seja como procedimento imediato ou retardatrio, so tomadas todas as medidas possveis para minimizar o dano ao de suprimento sanguneo do tecido mole e do osso. Dentre estas esto a reduo indireta, exposio mnima e fixao dos fragmentos com pino percutneo. O uso de suporte continua a ser importante na preveno da deformao axial, porm, atualmente os mtodos de suporte destinam-se a minimizar o trauma no tecido mole. Assim, hoje, o suporte pode consistir na colocao de placa ou pode ser obtido por meio de uma estrutura de fixao externa ou, ainda, por uma combinao de ambos.

FRATURAS DIAFISRIAS A alterao mais marcante no tratamento das fraturas diafisrias foi mudana da nfase dos aspectos mecnicos da fixao externa, objetivando a estabilidade absoluta e a consolidao ssea primria, para os aspectos biolgicos, com colocao de aparelho, estabilidade relativa e recuperao atravs da formao de calosidade, como mtodo de preferncia. Hoje em dia, o tema dominante na fixao de fraturas da difise a biologia do osso e a preveno do suprimento sanguneo dos fragmentos sseos. A estabilidade absoluta no mais o objetivo da fixao externa. Ouve um tempo em que placa-parafuso era o pilar da fixao interna estvel das fraturas da difise; porm, atualmente, a haste intramedular bloqueada tornou-se o implante preferido para a fixao de tais fraturas. O desenvolvimento do bloqueio dos principais fragmentos pelo sistema haste-bloqueio aumentou enormemente o alcance da tcnica de colocao das hastes intramedular. Enquanto, anteriormente, esta tcnica era contra-indicada para as fraturas multifragmentrias, nos dias de hoje, ela indicada exatamente para este tipo de fratura. O bloqueio tornou tambm, possvel a estabilizao de fraturas dos tero distal e proximal das fraturas da difise do trato subtrocantrico, com menor envolvimento de fraturas trocantricas e ipsolaterais da difise e do colo do fmur. Os eventos biolgicos e mecnicos associados fresagem e insero de hastes, e os conseqentes eventos cardiopulmonares, tornaram-se o alvo das maiores controvrsias entre os cirurgies de traumato. A fresagem foi reconhecida como um dor grandes causadores de dano ao suprimento sanguneo cortical. Foi, tambm, atribudo a fresagem o acentuado aumento da presso intramedular do osso, bem como o significativo aumento da embolizao associado do contedo medular no pulmo. Estas observaes resultaram no desenvolvimento de hastes intramedulares nba fresadas para tbia e o fmur,

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que, no entanto, como era de se esperar, no eliminaram os eventos cardiopulmonares. Encontramo-nos no meio de um intenso debate para decidir sobre a convenincia da colocao de hastes nas fraturas de ossos longos politraumatizados , com alto escore de gravidade das leses que se encontram em choque e apresentam concomitantes leses na caixa torcicas e contuso no pulmo. Inicialmente, as fraturas nos ossos longos desses pacientes deveriam ser estabilizadas com placas ou por meio de um fixador externo. Embora a colocao de hastes intramedular bloqueada seja um mtodo prefervel de fixao interna das fraturas diafisrias, h, ainda,uma srie de indicaes de colocao de placas.Sempre que opta pela colocao de placa, a fratura exposta. Nesse ponto, o cirurgio pode escolher entre a reduo direta e a indireta. A reduo direta a principal causa de desvitalizao dos fragmentos sseos. As tcnicas de reduo indireta foram popularizadas por minimizarem os danos ao suprimento do osso e do envoltrio de tecidos moles. Alm disso, o mtodo de reduo no determina o grau de estabilidade. Embora a fixao estvel seja, em geral, praticada em associao com a reduo direta, e as tcnicas de reduo indireta so igualmente aplicveis. O mtodo de aplicao de placa em ponte foi desenvolvido para auxiliar na preveno da desvitalizao dos fragmentos das fraturas multifragmentrias. Nessa tcnica de colocao de placa, em primeiro lugar, as fratura reduzida por reduo indireta, a fim de minimizar a desvitalizao dos fragmentos, uma vez que a colocao de placa em ponte

Figura: 1.22

depende, em grande medida, da viabilidade do osso para a formao de calosidade e para a consolidao. Uma vez restabelecido o cumprimento e a rotao, a zona de fragmentao, recebe uma placa em ponte que fixada aos principais fragmentos proximais e distais. A orientao correta da placa restabelece o alinhamento ideal. Este tipo de fixao interna uma forma de imobilizao que no apresenta estabilidade absoluta e no qual a consolidao se d pela formao de calosidade. Esta tcnica de aplicao de placa indicada somente para fixao de fraturas multifragmentrias. Nos casos em que o cirurgio optar por colocar placa em uma fratura transversa simples ou obliqua, a estabilidade absoluta deve ser atingida atravs da compresso intrafragmentar, pois, do contrario, a tenso excessiva no local da fratura provavelmente levar a um mal resultado. As tcnicas de reduo indireta e de placa em ponte tornaram desnecessrio o enxerto sseo das fraturas multifragmentrias da difise e da metfise. Os enxertos sseos esto, agora, reservados principalmente para defeitos metafisrios das fraturas articulares e para as fraturas abertas. A reduo anatmica da difise do fmur, da tbia e do mero no necessria. Uma vez restaurados o comprimento, a rotao e o alinhamento axial no haver interferncia na funo. O rdio e a ulna constituem exceo. A pronao e a supinao, bem como a funo normal do punho e cotovelo, dependem da preservao da forma anatmica normal e do relacionamento entre esses dois ossos. Portanto, a reduo anatmica do rdio e da ulna imprescindvel e a estabilidade deve ser atingida atravs da tcnica apropriada de colocao de placa. A preservao do suprimento sanguneo dos fragmentos sseos tem sido conseguida no s atravs de reduo indireta e da mudana dos mtodos de fixao interna, mas tambm pela alterao do modelo dois implantes. A haste intramedular no fresada foi desenvolvida para minimizar o dano ao suprimento sanguneo endgeno dos ossos longos. . A observao de Perren que estudou os efeitos da placa sobre o suprimento sanguneo do osso, levou a descoberta de que a porosidade cortical da profundidade onde so colocadas as placas no resultava da proteo contra e estresse, mais sim da necrose ssea local e de sua remodelao haversiana acelerada. O grau de necrose era determinado pelo grau de contato da placa com o osso. Isso explica o aparente paradoxo de que a chamada remodelao haversiana maior com as placas flexveis e elsticas, que vem sendo usadas para substituir contra estresses das placas metlicas rgidas. As placas flexveis mantm maior contato com o osso e tem maior grau de interferncia no suprimento sanguneo da cortical subjacente. Essas observaes levaram ao desenvolvimento de placas desenhadas de modo a minimizar o seu contato com o osso subjacente. A placa de compresso dinamizada de contato limitado a verso atualmente em uso. Sua sucessora, a placa de ponto de contato, ou PCP, que est em fase desenvolvimento., Ser estruturada de modo a no manter qualquer contato com o osso. Estes mtodos devero diminuir qualquer dano ao suprimento sanguneo cortical, e, teoricamente, tornaro o uso de placas to vantajoso quanto colocao de hastes no tratamento de fraturas da difise.

FALHA DO IMPLANTE E ENXERTO SSEO As placas de metal ou outros dispositivos, sejam quais for o seu nvel de rigidez, sua espessura ou fora, sofrero falhas por fadiga ou fratura se forem submetidas carga cclica. O metal o mais apropriado para suportar a presso, o osso suporta melhor a compresso. Assim, numa fixao interna ideal, deveria ser feito um arranjo biomecnico no qual o osso fosse submetido compresso no metal, ateno. Se for verificado um defeito na cortical oposta placa e o osso estiver submetido curvatura o fulcro se aproximar cada vez mais da placa at, cair sobre ela (fig.1.23).

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Consequentemente, com cargas repetidas, mesmo devidas unicamente contrao muscular o implante repetidamente solicitado e pode falhar. A fixao interna, pode, portando, ser vista como uma luta entre a recuperao do osso e a falha do implante.

Figura: 1.23

A fim de se evitar a possibilidade de falha do implante aps a fixao estvel, a fratura deve receber enxerto sempre que houver cominuio, no defeito na cortical oposta placa, desvitalizao dos fragmentos necessidade de superar foras intensas, como na aplicao de placas nas fraturas da difise femoral, tal enxerto uma vez incorporado ponte osteide oposta placa, ele age como uma segunda placa e evita a clivagem e a inevitvel falha por fadiga do implante (fig.1.24).

Figura: 1.24 Na fixao estvel de fratura multifragmentria, a consolidao depende da revascularizao dos fragmentos mortos. Em conseqncia, a consolidao rpida e se da pela formao de calosidade. Por isso, as tcnicas de reduo indireta e placa em ponte tornaram desnecessrio o enxerto sseo das fraturas multifragmentrias diafisria e metafisria. Atualmente, o enxerto sseo reservado aos defeitos metafsicos das fraturas articulares e as fraturas abertas.

REMOO DO IMPLANTE Logo aps a fratura, o osso que consolidou por recuperao primria mais fraco do que aqueles que consolidaram por calosidade. Uma calosidade, em razo de sua disposio espacial, est muito mais distante do eixo central do osso do que a placa e, portanto, em posio mecanicamente mais vantajosa para suportar a fora. Os steons da recuperao primria esto mais prximos do eixo central e, por isso, a consolidao mecanicamente mais fraca. A recuperao ssea primria , tambm, mais fraca do que a obtida com a formao da calosidade, pois submetida a uma intensa remodelao, que se manifesta por uma intensa remodelao, que se manifesta por uma proliferao dos

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canais haversianos. Assim, estes ossos, embora inalterados no dimetro de sua seo cruzada, contm menos osso por rea de seo cruzada, pela proliferao dos canais haversianos. Este quadro continua at que a acelerao da remodelao diminua e a estrutura retorne gradualmente ao normal. Com base em seus estudos sugeriram que a remodelao intensa persistisse por doze meses ou mais aps fratura. Entre os fatores que prolongam a fase de remodelao, esto a idade do paciente, o grau de cominuio, de desvitalizao, o tamanho dos intervalos a preciso da reduo, a estabilidade da fixao e o fato de a fratura Ter sido ou no enxertada. Alm disso, importante observar se h algum sinal de instabilidade durante o perodo de recuperao ou se a fratura evoluiu at a consolidao sem qualquer intercoerncia. Todos estes fatores devem ser levados em conta quando se est realizando a remoo do implante. Se o implante for removido prematuramente, haver falha na recuperao do osso e ele voltar a se fraturar. Consideramos que a maioria dos implantes deve ser deixada no lugar por dois anos. Este perodo pode ser modificado pelos fatores indicados no pargrafo precedente. Aps a remoo do implante, o osso deve ser protegido contra a sobrecarga. Os orifcios e parafusos agem como causadores de estresses e, se o osso for subitamente carregado antes que estes orifcios tenham sidos preenchidos um processo que leva de 6 a 8 semanas em experincias coma animais - poder haver falha. Da mesma forma, as cristas que se desenvolvem com freqncia em cada lado da placa no devem ser osteomizadas, pois isto enfraquece ainda mais o osso e pode contribuir para sua falha. A remoo do implante deve ser realizada somente se houver indicaes especficas. Trata-se de um procedimento com riscos inerentes, que no deve ser realizado displicentemente.

BIBLIOGRAFIAS Tratam ento Cirrgico das Fraturas Autor: Joseph Schatzker e Marvin Tile Editora: Revinter Segunda edio de 2002

Clinical Sym posia fraturas cuidados de em ergncia e com plicaes Autor: James d. heckman, MD Editora Novartis Volume 43 n3 1992 FISIO-WEB

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Stenio Guilherme Vernasque da Silva CRM/SP - 86896 Ttulo de Especialista Registrado no CFM - no CRM/PR Mdico Graduado pela Faculade Estadual de Medicina de Marlia-SP. Residncia Mdica em Ortopedia e Traumatologia na mesma instituio. Ttulo de especialista pela SBOT, MEC, AMB. Experincia de 7 anos em Medicina da Famlia e da Comunidade e Clinica Geral. 2 Tenente Mdico da Fora Area Brasileira, da Reserva. Atualmente clnica particular com atendimento ambulatorial, internaes, procedimentos, laboratrio, Centro Cirrgico. Interior de So Paulo.

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