Daftar Persyaratan Izin Diagnostik / CT Scan

Untuk Izin Baru :

A.

Kelengkapan Persyaratan Administrasi :

1. 2. 3. 4. Formulir permohonan izin Identitas Pemohon (KTP,KITAS,IKTA) Akta pendirian badan hukum atau badan usaha Izin pelayanan kesehatan

B.

Kelengkapan Persyaratan Teknis :

1. Prosedur Pengoperasian pesawat Sinar-X 2. Denah ruangan 3. Program Proteksi Radiasi dan Keselamatan Radiasi 4. Laporan verifikasi keselamatan radiasi 5. Sertifikat mutu sesuai standar internasional (ISO, TUV, IEC) 6. Fotokopi Spesifikasi pesawat sinar-X dari pihak pabrikan 7. Bukti pelayanan film badge/hasil evaluasi film badge 8. Fotokopi sertifikat kalibrasi surveymeter (Intevensional) 9. Hasil pemeriksaan kesehatan Pekerja Radiasi 10. Salinan ijazah data kualifikasi personil.

Untuk Izin Perpanjangan :

A.

Kelengkapan Persyaratan Administrasi :

1. Formulir permohonan izin 2. Identitas Pemohon (KTP,KITAS,IKTA) 3. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha

B.

Kelengkapan Persyaratan Teknis :

1. Bukti pelayanan film badge/hasil evaluasi film badge 2. Fotokopi sertifikat kalibrasi surveymeter (Intevensional) 3. Hasil pemeriksaan kesehatan Pekerja Radiasi 4. Salinan ijazah data kualifikasi personil.