I.

Berangkat dari ( tempat kedudukan ) Pada tanggal Ke Cap & tandatangan

: : : : : : : : :

II.

Tiba di Pada tanggal Cap & tandatangan

: : :

Berangkat dari Ke Pada tanggal Cap & tandatangan

III.

Tiba di Pada tanggal Cap & tandatangan

: : :

Berangkat dari Ke Pada tanggal Cap & tandatangan

: : : :

IV. Tiba di Pada tanggal Cap & tandatangan

: : :

Berangkat dari Ke Pada tanggal Cap & tandatangan

: : : :

Tiba kembali di Pada tgl. (tempat kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan Dinas dilakukan sesuai prosedur yang berlaku . Penjabat yang berwenang

Keterangan lain lain :

( . ) Catatan : 1. Perjalanan dinas yang dilakukan menyimpang dari ketentuan dan perintah Penjabat yang berwenang menjadi tang gung jawab Pegawai yang bersangkutan. 2. SPPD harus diserahkan kembali paling lambat 14(empat belas)hari kerja setelah tanggal kedatangan Unit Pengirim / tempat kedudukan . di