LP JP 1

JABATAN PERTANIAN NEGERI SABAH (Bahagian Pembangunan)

BORANG PERMOHONAN KURSUS KEMAHIRAN PERTANIAN BERSEPADU (18 BULAN) PUSAT LATIHAN PERTANIAN BERSEPADU, PENAMPANG

Gambar Ukuran Pasport Terbaru (Tidak Dikembalikan)

(SEKSYEN PEMBANGUNAN USAHAWAN PERTANIAN)

A. BUTIRAN PERIBADI PEMOHON (Gunakan Huruf Besar)
01. NAMA PENUH (seperti dalam Kad Pengenalan)

02.

NO KAD PENGENALAN (Baru)

03.

TARIKH LAHIR

04.

JANTINA

L
05. STATUS

Bujang
06. BANGSA

Berkahwin

07.

AGAMA Islam

Kristian

Buddha

Lain-lain

08.

a) ALAMAT KEDIAMAN

b) ALAMAT SURAT-MENYURAT

09.

NO TELEFON (RUMAH/HP) Rumah H/p

10.

NAMA IBU/BAPA ATAU PENJAGA

Bo ra n g PLPB

*Pertanian Adalah Perniagaan*

LP JP 1
11. PEKERJAAN IBU / BAPA / PENJAGA (*) Petani / Peneroka / Nelayan dan kerja berkaitan dengan pertanian Berkerja di bidang yang tidak berkaitan dengan pertanian. Sila nyatakan jenis pekerjaan :Pesara (Nyatakan : ______________________________________________ ) Tidak bekerja kerana sakit / lain-lain

* Sila tandakan (/) pada ruangan kosong dan potong mana yang tidak berkenaan.

B.

KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI (Sila tandakan (/) pada ruangan yang berkenaan)
01. PMR Tahun SPM / SPMV/STPM Tahun Lulus Tidak Lulus

02.

BM (Gred)

Matematik (Gred)

03.

LEPASAN DARI PUSAT-PUSAT LATIHAN PETANI DAN LAIN-LAIN INSTITUSI PENGAJIAN Tahun Tahun Nama Pusat Latihan Petani Nama Institusi Pengajian

C.

KURSUS-KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI (Jika ada)

JENIS KURSUS TARIKH PENGANJUR TAJUK KURSUS

D.

PENGLIBATAN DALAM AKTIVITI KO-KURIKULUM ATAU KEMASYARAKATAN

(Sila tandakan (/) pada ruangan berkenaan) Daerah. Nyatakan :Sekolah. Nyatakan :Kampung. Nyatakan :Tidak ada.

E.

PERNAHKAH ANDA MENGALAMI PERKARA-PERKARA DI BAWAH(Tandakan (/) pada ruang YA

1 2 3 4 Menghidap penyakit berjangkit / kronik seperti batuk kering, lemah jantung, kusta, barah dll. Menghidap penyakit mental. Menagih atau mengedar dadah. Pernah disabit dengan kesalahan jenayah.

berkenaan)

TIDAK

F.

SEBAB-SEBAB INGIN MENGIKUTI KURSUS.

G.

PENGALAMAN DALAM BIDANG PERTANIAN, PENTERNAKAN (HAIWAN/IKAN) DAN PEMPROSESAN MAKANAN

Bo ra n g PLPB

*Pertanian Adalah Perniagaan*

LP JP 1

H.

PENGALAMAN PEKERJAAN (Jika ada)

MAJIKAN TAHUN JAWATAN GAJI (RM)

I.

MAKLUMAT TANAH PERTANIAN YANG DIMILIKI OLEH KELUARGA. GERAN PEMILIK DENGAN (EKAR) (Sediada) *(ADA/TIADA)
PEMILIK

NO.

LOKASI

NAMA

HUBUNGAN

KELUASAN

BIDANGUSAHA

PERHUBUNGAN

SUMBER AIR *(ADA/TIADA)

NOTA :

*Bidangusaha (Tanaman, Ternakan Haiwan, Ternakan Ikan dan lain-lain, nyatakan) *Perhubungan (Jalanraya dan lain-lain, nyatakan) *Sumber Air (Sungai, Perigi, Kolam dan lain-lain, nyatakan)

J.

ULASAN IBU/BAPA/PENJAGA : TUJUAN MENGIKUTI KURSUS.

Nama Ibu/Bapa/Penjaga No. Kad Pengenalan Hubungan dengan Pemohon Alamat Kediaman

: : : :

No. Telefon Tandatangan

: :

K.

RUJUKAN (Jangan beri maklumat penama tanpa keizinan)

Nama Pekerjaan Alamat : : :

No. Telefon

Bo ra n g PLPB

*Pertanian Adalah Perniagaan*

LP JP 1
Tandatangan :

L.

PENGAKUAN CALON Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung di dalam Borang ini adalah benar. Jika kenyataan di dalam Borang ini didapati palsu, maka saya rela untuk menerima tindakan sewajarnya dari Jabatan ini. Tandatangan : _______________________________ Tarikh: __________________

M.

UNTUK PENGESAHAN PEGAWAI / PENGUASA PERTANIAN DAERAH Ulasan Tandatangan Nama Jawatan Tarikh : : : : _____________________________ _____________________________ _____________________________ : _____________________________

COP RASMI PEJABAT

_____________________________

Borang yang lengkap diisi hendaklah dihantar kepada:PENGETUA (SEKSYEN PEMBANGUNAN USAHAWAN PERTANIAN) PUSAT LATIHAN PERTANIAN BERSEPADU PETI SURAT NO. 209 89507 PENAMPANG NO. TEL : 088-768211/768072 NO. FAX : 088-766131 E-mail Tarikh tutup permohonan ialah : PERHATIAN 01. Borang Permohonan mestilah lengkap dengan dua (2) keping gambar berukuran pasport terbaru (tidak dikembalikan). 02. Pemohon-pemohon yang memenuhi syarat-syarat kelayakan dan disahkan oleh Pegawai / Penguasa Pertanian Daerah sahaja yang akan dilayan. 03. Permohonan hendaklah disertakan dengan salinan dokumen-dokumen berikut yang telah DISAHKAN seperti berikut :3.1 Kad Pengenalan pemohon dan ibu/bapa/penjaga. 3.2 Sijil Kelahiran pemohon. 3.3 Sijil Akademik PMR dan SPM/SPMV/STPM. 04. Semua permohonan hendaklah disertakan dengan sampul surat berukuran 4 x 9 dengan nama dan alamat sendiri serta bersetem RM 0.30.
Kemaskini pada 11/08/2010

: Dzulkifli.Ghulamdin@sabah.gov.my

15 OKTOBER 2010 (JUMAAT)

Bo ra n g PLPB

*Pertanian Adalah Perniagaan*