FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Kab/Kota : Kota Bukittinggi
1.IDENTITAS SKEOLAH
a . Nama Sekolah

: SMK NEGERI 1 BUKITTINGGI

b. NSS

: 321086001001

c. Alamat

: Jl. Iskandar Teja Sukmana Padang Gamuk Bukittinggi

NISN:

10307532

2. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a . Nama Lengkap

: ................................................................................................................

b. Jenis Kelamin

:
1) Laki-laki

c. Ijazah Terakhir

:
5) SMA Sederajat 6) D1 7) D2 8) D3 9)D4/S1 10) S2 11) S3

d. Gelar Akademik

depan

e. NIY/NIGK

: ................................................................................................................

f. NUPTK

: ................................................................................................................

g. Tempat, Tgl Lahir

: ................................................................................................................

h. NIK

: ................................................................................................................

i. Agama

:
1) Islam 2) Kristen 3) Katolik 4) Hindu 5) Budha 6) Konghuchu

j. Status Kawin

:
1) Nikah 2) Janda 3) Duda 4) Belum Nikah

k. Nama Ibu Kandung

: ................................................................................................................

l. Alamat tempat tinggal

: ................................................................................................................

Alamat Rumah (Sesuai KTP)

: ................................................................................................................

2) Perempuan
Tahun :

belakang

Jumlah Anak :

Kelurahan/Desa : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ................................................................................................................
Provinsi : ................................................................................................................
No Telpon Rumah
Email Pribadi

: ........................................................ No. HP: ........................................................
: ........................................................
:

m. Status Kepegewaian

1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT
Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah

n. Jabatan

: ........................................................

1. TMT di Sekolah ini

: ........................................................

2. Jabatan

:
2) Guru 3) Kepala Sekolah 4) Kepala Perpustakaan 5) Tenaga Perpustakaan 6) Kepala Tenaga
Administrasi 7) Tenaga Administrasi 8) Kepala Laboratorium 9) Teknisi Laboratorium 10) Laboran
11) Pengawas

3. TMT Jabatan

: ........................................................
(tanggal/bulan/tahun)

4. Jabatan Sebelumnya

:
01) Guru 02) Non Guru 03) Kepala Sekolah 04) Pengawas Sekolah

5. Sertifikasi Jabatan

:
01) Belum 02) Sudah 03) Sedang Proses

Jika sudah, isikan tahun sertifikasi

: ........................................................

o. Jika Anda PNS isilah butir berikut
1. NIP

: ........................................................

2. TMT PNS

: ........................................................

3. Pangkat/Golongan

: ........................................................
Contoh : 1A, 2A, 3C, 4A

4. TMT Golongan

: ........................................................

Nomor Sertifikat : ........................................................

.... Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No... Rombel Kode Mata Pelajaran Jumlah Jam Mengajar 4.(tanggal/bulan/tahun) p...... Kolom Kode Mata Pelajaran 1 atau 2 pada baris pertama diisikan kode pada pedoman pengisian dan jam pada baris kedua yaitu jumlah jam mengajar 5.. Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah : 1) Belum 2) Sudah Lisensi Kepala Sekolah s... 1-1. NIPSN dan Nama Sekolah Sekolah Induk Rombel Status dan TMT Kode Mata Pelajaran 1 Kode Mata Pelajaran 2 Keterangan : Kolom Sekolah Induk hanya boleh dipilih salah satu dengan tanda silang (X)............... MENGAJAR PADA SEKOLAH INI No... Jumlah sekolah binaan : TK SD SMP SMA SMK SLB *) Diisi kode angkat lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angkat lihat petunjuk teknis Sekolah : 5.......... Kode Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian : 3. Isilah butir berikut Isikan Kode Sertifikasi Biadang Studi : ...46) Kode program keahlian r.. kolom Status dan TMT....... *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis q.. Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian : .. dan TMT diisikan pada baris kedua yaitu TMT disekolah tersebut....... status pada baris pertama diisikan pilihan angka : 1)PNS 2)PNS Diperbantukan 3)PNS Depag 4)GTY/PTY 5)GTT/PTT Provinsi 6)GTT/PTT Kab/Kota 7)Guru Bantu Pusat 8)Guru Honor Sekolah...............l. **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 .... 9.............. Kolom Rombel diisikan sesuai dengan rombel yang dimiliki sekolah tersebut COntoh : VII-A. Jenjang Kepengawasan ) : 2....... Mengikuti Diklat Kepegawaian 1) Belum 2) Sudah Keterangan 1) Untuk pengawas tidak perlu mengisi 2) Disi dengan tanda silang (x) dan dapat dipilih lebih dari satu 3... Kode Pengawas Mapel : 4.. Jika Jabatan Anda Pengawas Sekolah 1..... Satuan Pendidikan Formal Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus ........ MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) No.....

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas No. Nama Instansi Dari Tahun Sampai Pekerjaan / Jabatan Beri Tanda jk msh aktif . NIPSN Sekolah Masa Tugas Nama Sekolah Dari Tahun Sampai Kode Mata Pelajaran Jumlah Jam 8. Kpd isi dengan tanda silan (X) jika jurusan kependidikan 6. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL No. Satuan Pendidikan Formal dimulai dari jenjang SD. Lembaga Pendidikan / Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus Keterangan : Contoh pendidikan non formal : kursus 7.Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi. RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA No.

.... kolom status anak isikan dengan 1) untuk anak kandung dan 2) untuk tidak kandung 10...... ATPUSI...... Organisasi Profesi Lainnya) No..... 1.KARYA TULIS No.................................KELUARGA a.. Non PNS 2.............. KKKS........ Pekerjaan : b........ Anak : Nama NISN Status Tempat Lahir Anak Tanggal Lahir Jenjang Sekolah Tahun Masuk Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah...... Judul Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan 11........ APSI...........PENGEMBANGAN PROFESI (KKG.... AKTAS.. KKPS.... MGMP... Nama Suami/Istri : . PNS NIP/ NIY/NIGK : ..9. Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun .

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI. 15. Jenis Instansi Yang Memberikan Tahun Tingkat 13. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Aktif Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima 14.BEASISWA No.PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) No. Judul Tahun Penerbit . KESEHATAN. DLL) No.12.PENULISAN BUKU No.

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA No.DIKLAT a. Jenis Tahun Peran Penyelenggara Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17.STUDI BANDING No. Jenis Diklat Jenis Diklat Peran Peran Tahun Tahun Pola Pola Penyelenggara Penyelenggara Tingkatan Tingkatan Bid Studi Bid Studi . b. Dalam Negeri No. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun 18.16. Luar Negeri No.

..LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum Mengetahui : Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama Kab / Kota : Kota Bukittinggi Pendidik / Tenaga Kependidika Kota Bukittinggi.................... 2012 Drs.....M....... NIP: Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi .............Pd NIP: 19580817 198103 1 021 . Nama Test / Uji Bahasa / Keahlian Penyelenggara Tahun Skor 20...TES KEBAHASAAN / UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL.....19............ Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Dari tahun Sampai tahun Nominal 21............. UKBI... Sertifikat Las dll) No.... .......INFORMASI TUNJANGAN No... TOEIC... YON AFRIZAL....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful