SURAT KETERANGAN WARIS Nomor : 020/02/XX/Pem.

Kel/200

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari : Almarhum/Almarhumah

ALI ROZALI

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah dihadapan saksi-saksi yang saya kenal, bahwa benar pada 5 Juli 2010, telah meninggal dunia

Dari perkawinan ALI ROZALI Dengan DEWI UTARI, Telah dilahirkan dan kami masih hidup 2 (dua) orang anak, 1 (satu) orang Isteri

1. 2. 3.

DEWI UTARI ELI RAHMA AHMAD FAUZI

, Umur 65 Tahun ,Umur 37 Tahun , Umur 32 Tahun

( istri ) ( anak) ( anak )

Tempat tinggal : Jl. Cempaka Warna RT.006/RW.005 No. 15a Cempaka Putih Timur Jakarta Pusat 10510

Demikianlah nama kami 2 ( dua ) Orang anak, 1 ( satu ) orang Isteri tersebut adalah ahli waris dari mendiang Almarhum ALI ROZALI

Seandainya ada hal-hal yang bertentangan dengan kenyataan nanti dikemudian hari segala apa yang menyangkut persoalannya, kami akan bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikannya 1. 2. 3. DEWI UTARA ELI RAHMAWATI AHMAD FAUZI

Saksi-saksi :

1. SYAMSUDIN 2. BUDI SUPRIATNO

Jakarta, 5 Mei 2001

Mengetahui, Camat Cempaka Putih Lurah Cempaka Putih Timur

Din Syamsudin NIP :0283554876

Sutrisno Wibisono NIP: 0087665454