LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) A.

DEFINISI Diskus antarvertebra terdiri dari dua bagian utama yitu nucleus pulposus dibagian tengah dan annulus fibrosus yang mengelilinginya. Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus yang mengandung berkas-berkas serat gelatinosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan dan juga berperan dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincicn fibrosa konsentrik yang mengelilingi nucleus pulposus. Fungsi dari annulus fibrosus adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra, menahan nucleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah keadaan ketika nucleus pulposus keluar menonjol kemudian menekan kearah kanalis spinal melalui annulus fibrosus yang robek. Herniasi nucleus pulposus (HNP) merupakan uatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik di kolumna vertebralis pada diskus intervertebralis atau diskogenik. Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa HNP adalah sustu keadaan dimana nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang robel kemudian menonjol dan menekan kanalis spinalis dengan gejala yang uatama adalah nyeri khususnya pada daerah punggung. B. ETIOLOGI HNP dapat disebabkan oleh suatu trauma (jatuh, terbentur, gerakan yang tibatiba cepat dan lainnya) atau oleh karena proses degenerasi atau penuaan yang membuat lapisan permukaan ruas tulang belakang menjadi tergesek, mengakibatkan struktur yang mengandung sel gelatin yang lentur dan kenyal (nucleus pulposus) mengelami cedera. Selain itu, kehilangan protein dalam polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nucleus pulposus, serat-serat juga menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi yang berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nucleus pulposus melalui annulus disertai akar saraf spinalis. C. KLASIFIKASI Hernia Nukleus Pulposus (HNP) terbagi atas: 1. HNP sentral yang akan menimbulkan para paresis flasid, parestesia dan retensi urin.

2. HNP lateral yang bermanifestasi pada rasa nyeri yang terletak pada punggung bawah di tengah-tengah antara bokong dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. D. PATOFISIOLOGI Trauma dan proses degeneratif

Kehilangan protein polisakarida, kandungan air mneurun, serat-serat menjadi kasar, hialinisasi

Pemisahan lempeng tulang rawan dari korpus vertebrae yang berdekatan

Nukleus pulposus keluar melalui serabut annulus yang sobek

Menekan syaraf spinal

Kerusakan jalur simpatik desending

Terputusnya jaringan saraf di medulla spinalis

Spasme otot & pelepasan mediator kimia: histamin, prostaglandin, bradikinin, serotonin

Nyeri Paralisis dan paraplegia Kelemahan Gangguan mobilitas fisik

Bed rest total & lama

Tonus otot

Atropi, kontraktur

Penekanan jaringan setempat

Ulkus, dekubitus

Risk for disuse syndrome

Resiko gangguan integritas kulit

E. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala dari Hernia Nukleus Pulposus adalah: 1. Nyeri yang dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. 2. Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh) 3. Penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas 4. Kelemahan satu atau dua ekstremitas 5. Kehilangan control anus atau kendung kemih sebagian atau lengkap F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu diagnose HNP adalah sebagai berikut: 1. Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap dan cairan serebrospinal 2. RO Spinal : memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang 3. MRI : dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi. 4. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada MRI. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan dan menunjukkan lokasi lesi atau disk protusion 5. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena 6. Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi 7. Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebrospinal. G. KOMPLIKASI 1. Kelemahan dan atropi otot 2. Trauma serabut syaraf dan jaringan lain 3. Kehilangan kontrol otot sphinter 4. Paralis atau ketidakmampuan pergerakan 5. Perdarahan 6. Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal H. PENATALAKSANAAN 1. Terapi konservatif a) Tirah baring

Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot. b) Medikamentosa Symtomatik Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), antiinflamasi non-steroid (NSAID) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik (amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid). Kausal: kolagenese Fisioterapi Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis. 2. Terapi operatif Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologic. Macam-macam dari tindakan pembedahan adalah sebagai berikut: a) b) Disektomi: mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral Laminektomi: mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks c) d) Laminotomi: pembagian lamina vertebra. Disektomi dengan peleburan: graf tulang (dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinokus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan. e) Faraminotomi: pembedahan diskus dan permukaan sendi untuk mengangkat tulang yang menekan syaraf.

f) Mikrodisektomi: penggunaan mikroskop saat operasi untuk melihat potongan yang mengganggu dan menekan serabut syaraf g) Spinal fusion: penempatan keping tulang diantara vertebrata agar dapat kembali normal. 3. Rehabilitasi a) Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula b) Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan seharihari (the activity of daily living) c) Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan sebagainya). I. PENGKAJIAN 1. Aktivitas/Istirahat Gejala : Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama Membutuhkan papanmatras yang keras saat tidur Penurunan rentang gerak dari ekstremitas pada salah satu bagian tubuh Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan Tanda : Atrofi oto pada bagian tubuh yang terkena Gangguan dalam berjalan 2. Eliminasi Gejala : Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi Adanya inkontinensia/retensi urin 3. Integritas ego Gejala : Tanda Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga : Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan oto, hipotonia, nyeri tekan/spasme otot paravertebralis, penurunan persepsi nyeri (sensori) 5. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin membengkokkan badan, mengangkat, defekasi, mengangkat kaki atau fleksi pada leher; nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara intermiten; nyeri yang 4. Neurosensory Gejala : Tanda :

menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada leher (servikal) Terdengar suara krek saat nyeri baru timbul/saat trauma atau merasa punggung patah Keterbatasan untuk mobilisasu/membungkuk ke depan Tanda : Sikap dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena Nyeri pada palpasi 6. Keamanan Gejala : Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi J. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot 2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus 3. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama K. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam nyeri berkurang Kriteria hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang Skala nyeri berkurang Klien menggunakan teknik nonfarmakologi dalam mengurangi nyeri seperti teknik relaksasi Intervensi 1. Monitor adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lama, factor pencetus atau pemberat 2. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan pasien dengan posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi telentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10-30 Rasional 1. Membantu menen-tukan pilihan intervensi dan membe-rikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terapi 2. Tirah baring dalam posisi yang otot, nyaman memungkinkan pasien untuk menurunkan tubuh tertentu spasme dan menurunkan penekanan pada bagian memfasilitasi terjadinya reduksi dari tonjolan diskus

atau pada posisi lateral 3. Bantu pemasangan brace/korset 3. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan

sokongan dan membatasi fleksi 4. Batasi aktivitas selama fase akut 4. Meminimalkan gerakan yang dapat sesuai kebutuhan menghilangkan menurunkan pada 5. Minta pasin untuk melakukan teknik relaksasi 6. Berikan kasur/matras ototseperti diazepam ibuprofen 9. Kolaborasi pemberian analgesic seperti asetaminofen tempat papan struktur spasme dan sekitar perhatian otot dan edema tekanan diskus pasien, tegangan dan yang

intervertebralis yang terkena 5. Memfokuskan membantu otot tidur 6. Memberikan dibawah menurunkan sokongan fleksi spinal ortopedik/letakkan menurunkan

menurunkan spasme nyeri edema dan tekanan nyeri pada akar saraf 9. Perlu untuk menghilangkan sedang sampai berat

7. Kolaborasi pemberian obat relaksasi 7. Merelaksasikan otot dan menurunkan 8. Kolaborasi pemberian NSAID seperti 8. Menurunkan

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai kemampuannya. Kriteria hasil: Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Intervensi 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam iskemia tertekan 2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan 2. Gerakan aktif memberikan massa, Rasional 1. Menurunkan resiko terjadinnya sirkulasi jaringan akibat

darah yang jelek pada daerah yang

gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 4. Demonstrasikan tongkat 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien penggunaan alat

tonus

dan

kekuatan fungsi

otot jantung

serta dan

memperbaiki pernapasan

3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan 4. Memberikan stabilitas dan sokongan untuk mengkompensasi otot gangguan dan yang tonus/kekuatan keseimbangannya 5. Program spesifik latihan/peregangan dapat menghilangkan

penolong seperti alat bantu jalan,

spasme otot dan menguatkan otototot punggung, ekstensor, abdomen, dan otot quadrisep sokongan untuk terhadap meningkatkan daerah lumbal 3. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil: Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka Intervensi 1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin 2. Rubah posisi tiap 2 jam 3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol 4. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami 4. Menghindari kapiler-kapiler kerusakan-kerusakan 2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol daerah Rasional 1. Meningkatkan aliran darah kesemua

tekanan pada waktu berubah posisi 5. Observasi terhadap eritema dan 5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi 6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit 6. Mempertahankan keutuhan kulit

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes,

Marilyn

E.

2000.

Rencana

Asuhan

Keperawatan

Pedoman

Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2. Jakarta: EGC Muttaqin, Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengn Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Price Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC