Anda di halaman 1dari 4

- 1 Lampiran I Surat Menteri Nomor Tanggal Hal

Dalam Negeri Republik Indonesia : : 2012 : Penawaran Beasiswa Magister (S-2) Bidang Ketahanan Nasional Tahun 2012.

PROSEDUR DAN PERSYARATAN PROGRAM PASCA SARJANA (S2) KETAHANAN NASIONAL LEMHANNAS INTER UNIVERSITIES NETWORK
A. PROSEDUR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA 1. Mengisi Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Program Pascasarjana (S2) Ketahanan Nasional Lemhannas Inter Universities Network; 2. Mengirimkan/menyerahkan dokumen/berkas persyaratan pendaftaran kepada Kepala Badan Diklat Kemendagri cq Panitia Seleksi Calon Peserta Program Pascasarjana (S2) Ketahanan Nasional Jl. Taman Makam Pahlawan Kalibata Nomor 8 Jakarta Selatan; 3. Mengikuti ujian seleksi masuk pada waktu yang ditentukan; 4. Mengikuti ujian TOEFL dan TPA bagi Calon Mahasiswa yang belum memiliki nilai ITP-TOEFL 450 dan TPA 500. B. PERSYARATAN DOKUMEN/BERKAS YANG HARUS DISERTAKAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Salinan ijazah dan transkrip akademik S-1 yang telah dilegalisir; Memiliki IPK minimal 2,75; Asal Program Studi S1, dari Perguruan Tinggi yang telah terakreditasi; Rekomendasi 2 orang/pihak yang mengetahui kemampuan akademik; Surat Pernyataan Pelamar dan Dukungan dari Pimpinan; Proyeksi keinginan calon dalam mengikuti program S2 yang berisi alasan, harapan dan rencana setelah selesai kuliah S-2; Diutamakan bagi pelamar yang berumur kurang dari 40 tahun; Surat izin dari instansi/lembaga tempat bekerja; Surat keterangan sehat dari dokter;

10. Foto Copy Kartu Pegawai; 11. Foto Copy Identitas Diri (KTP); 12. Curriculum Vitae (CV); 13. Sertifikat ITP-TOEFL (bagi pelamar yang telah memiliki ITP-TOEFL di atas 450) dan Sertifikat TPA (bagi pelamar yang telah memiliki nilai TPA di atas 500 dari Bappenas, Puspendik Litbang Diknas, UI dan UGM).

JADWAL PENDAFTARAN :

NO. 1 1. 2.

URAIAN KEGIATAN 2 Pengiriman nama calon peserta Berkas Persyaratan

TANGGAL PELAKSANAAN 3 30 Juli 2012 s.d. 06 Agustus 2012 s.d. 8 Agustus 2012 Kirim ke Alamat:

KETERANGAN 4 Usulan Provinsi dan Kabupaten/Kota Waktu Seleksi Ditetapkan kemudian

Kepala Badan Diklat Kemendagri c.q. Panitia Seleksi Calon Peserta Program Pascasarjana (S2) Ketahanan Nasional Jl. Taman Makam Pahlawan Nomor 8, Kalibata Jakarta Selatan Telp/Fax: (021)-7996518; 7998653 email: bidangkaderdankepemimpinan@yahoo.com

- 2 Lampiran II Surat Menteri Nomor Tanggal Hal

Dalam Negeri Republik Indonesia : : 2012 : Penawaran Beasiswa Magister (S-2) Bidang Ketahanan Nasional Tahun 2012.

BIODATA PESERTA
Provinsi : Kab/Kota :

1. Nama 2. Alamat 3. Tempat Tgl Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan/Jabatan 7. NIP 8. Jenis Identitas Diri 9. No Identitas Diri

: : : : : : : KTP/SIM/NO PASPORT*) :

6. Pangkat/Gol. Ruang :

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa: 1. Semua data yang saya isikan dalam Formulir Biodata ini adalah benar. 2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar/kurang, saya bersedia menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Kementerian Dalam Negeri, termasuk pembatalan dari kelulusan Lemhannas Inter Universities Network. .........................., Agustus 2012

Materai Rp. 6000

(Peserta Ujian) Tandatangan diatas Materai

Pas Photo Warna 3 x 4 cm Tempel disini

Tanda Tangan Peserta Ujian,

Cap Jempol Kiri Peserta Ujian

(...............................................)

Dokumen ini dianggap lengkap jika: (a). ditempel materai dan ditandatangani; (b). ditempel pas photo ukuran 3 x 4 berwarna; (c). Cap Jempol Tangan Kiri.

- 3 Lampiran III Surat Menteri Nomor Tanggal Hal

Dalam Negeri Republik Indonesia : : 2012 : Penawaran Beasiswa Magister (S-2) Bidang Ketahanan Nasional Tahun 2012.

SURAT REFERENSI/REKOMENDASI AKADEMIK


1. Nama Pelamar 2. Program Studi 3. Fakultas 4. Universitas a. Sebagai Bawahan b. Sebagai Mahasiswa c. Sebagai Kolega 6. Kualifikasi Akademik : : : : : ................. tahun, ................ bulan; : ................. tahun, ................ bulan; : ................. tahun, ................ bulan; :

5. Lama waktu pelamar dikenal :

a. Hal-hal yang dianggap kuat: ............................................................................................................................. ....... ............................................................................................................................. ....... ........................................................................................................................... ......... ............................................................................................................................. ....... b. Hal-hal yang dianggap lemah: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ....... .................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ....... 7. Dalam Program Lemhannas Inter Universities Network: a. b. c. Pelamar diperkirakan akan berhasil dengan memuaskan; Pelamar diperkirakan cukup cakap untuk mengikuti program pendidikan; Pelamar memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil : : : : :

8. Pemberi Rekomendasi a. Nama b. Jabatan c. Alamat d. Nomor Kontak

.............................,

Agustus 2012

Pemberi Rekomendasi,

(................................................)

- 4 Lampiran IV Surat Menteri Nomor Tanggal Hal

Dalam Negeri Republik Indonesia : : 2012 : Penawaran Beasiswa Magister (S-2) Bidang Ketahanan Nasional Tahun 2012.

PERNYATAAN PELAMAR DAN DUKUNGAN DARI PIMPINAN


Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Pangkat/Gol. Ruang : NIP : Jabatan : Instansi : Dengan diketahui dan seizin atasan atau pimpinan, saya menyatakan bahwa: a. Semua keterangan yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini dan lampirannya benar; b. Apabila diantara hal-hal yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar, saya akan menerima semua sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku; c. Saya bersedia mengikuti tes seleksi masuk, yang ditetapkan oleh Kementerian Dalam Negeri; d. Apabila lamaran ini diterima, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sanksi akademik pemutusan studi, apabila saya tidak melaksanakan ketentuan/peraturan yang berlaku pada Program Lemhannas Inter Universities Network; e. Apabila lamaran ini diterima, saya bersedia mengikuti program pendidikan Lemhannas Inter Universities Network, mulai waktu yang ditetapkan sesuai dengan surat panggilan. ................................, Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Satuan Kerja Instansi, Agustus 2012

(.......................................................) Pangkat/Golongan NIP.

(.......................................................) Pangkat/Golongan NIP.

PERNYATAAN DUKUNGAN PIMPINAN SATUAN KERJA PELAMAR


Jika lamaran ini diterima, kami akan membantu kearah keberhasilannya mahasiswa pascasarjana ini dan yang bersangkutan akan kami tugas belajarkan/izin belajar secara penuh serta membebaskannya dari segala tugas yang lain. ..................................., Agustus 2012

Pimpinan Instansi,

(...........................................................) Pangkat/Golongan NIP.