Anda di halaman 1dari 20

STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Status Tanggal masuk RS No. CM : Tn. O : 38 tahun : cibatu : Supir : Islam : Menikah : 2 februari 2012 : 01471346

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah Keluhan tambahan : mual, muntah, perut tegang dan terasa panas Anamnesis Khusus : Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh ulu hatinya terasa sakit, badannya terasa demam dan keluar keringat. Keesokkan harinya perut pasien tegang dan pasien merasakan mual dan kemudian muntah sebanyak 3 kali. Muntah berisi makanan, tidak ada darah. Perut pasien juga bertambah sakit di ulu hati dan terus menerus, bertambah sakit bila pasien berjalan sehingga ia harus membungkukkan badan untuk mengurangi rasa sakitnya. Rasa sakit tidak menjalar ke pinggang. Menurut pasien pasien mulai merasakan sakit seperti ini sejak 6 bulan yang lalu. Dimulai dari sakit pada ulu hati, lalu berakhir pada perut kanan bawah. Awalnya pasien masih dapat melakukan aktifitas seperti biasa, namun 1 bulan SMRS pasien merasakan keluhannya semakin berat, dan 3 hari SMRS pasien merasakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa sehingga Pasien dibawa ke UGD RS dr slamet, Garut dan dianjurkan untuk dirawat. Riwayat BAK : Lancar, warna kuning jernih, nyeri tidak ada. Riwayat BAB : Lancar, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan Riwayat makan : Porsi cukup, 3x/hari

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit paru-paru disangkal Riwayat sakit maag diakuinya, namun pasien tidak mengingatnya sejak kapan.

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit paru-paru disangkal Riwayat Asma dan alergi disangkal

Pemeriksaan fisik a. Status generalis


Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran: Compos Mentis Tanda vital : Tekanan Darah: 130 / 90 mmHg Nadi: 68 x / menit Respirasi: 20 x / menit Suhu: 36.1 Kepala : Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut, tidak teraba benjolan. Mata 3mm, RC +/+. -Hidung -Mulut -Leher : epistaksis -/-, deviasi septum -/: tidak ada kelainan : KGB tidak teraba, 2 : Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf

tidak oedema, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor,

JVP tidak meningkat,

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : VBS kanan = kiri normal, rhonki -/-, wheezing -/Cor Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar dan lembut : NT (+), NL (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani di keempat kuadran : bising usus (+) normal : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-) : hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri : sonor pada kedua hemithorax

Ekstremitas - Atas Tonus Massa

: : normal : -/: aktif/aktif : 5/5 : -/-

Gerakan Kekuatan Edema

- Bawah Tonus Massa Gerakan Kekuatan Edema : normal : -/: aktif/aktif : 5/5 : -/3

b. Status lokalis
(I) (Pa) (Pe) Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) pada kanan bawah, psoas sign (-) Tymphani di ke $ kuadran abdomen, meteorismus (-) (Aus) Bising usus (+)

Pemeriksaan penunjang
Hasil Ekspertise : 1. Rontgen Thorax : Tidak tampak struma intrathorakal Tidak tampak pembesaran jantung Tidak tampak TB paru aktif 2. USG : menunggu jadwal 3. LAB : Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED Kimia klinik AST ALT Bleeding time Clotting time Gula darah sewaktu : : : : : 13 U/L (s/d 37) 36 U/L (s/d 40) 2 (1-6) 8 (6-11) 131 : : : : : 15 gr/dl (13-16 gr/dl) 8.200 /UL (5.000-10.000/UL) 236.000/UL (250.000-350.000/UL) 44 % (40-54%) 11/18 mm/jam

Diagnosis kerja
appendisitis kronis eksaserbasi akut non perforasi Pada pasien Tn.O didiagnosa: 4

Appendicitis kronis karena pada anamnesa terdapat riwayat nyeri perut kanan bawah sejak 2 minggu SMRS. Dengan eksarsebasi akut karena, pada anamnesa dan pemeriksaan fisik ditemukan tanda khas appendictis acuta dan diagnosa banding lainnya dapat disingkirkan. Non perforasi karena, pada anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda adanya perforasi.

Diagnosis banding
Tidak ada

PENATALAKSANAAN Rehidrasi Antibiotik : ceftizoxime 2x1gr i.v Obat-obatan symptomatic : ranitidin 2x1 i.v & keterolac 2x1 i.v USG Abdomen Rencana Operasi : appendictomi

Prognosis
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : : : bonam bonam bonam

PEMBAHASAN UMUM
Pendahuluan
Appendicitis adalah peradangan dari appendiks vermivormis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Dapat terjadi pada semua umur, hanya jarang dilaporkan pada anak berusia kurang dari 1 tahun. Insiden tertinggi pada usia 20-30 tahun terjadi pada laki-laki dan perempuan sama banyak.

Anatomi dan Fisiologi


Appendiks merupakan organ berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih 10 cm (3-15 cm), berpangkal di caecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli. Letak appendiks dapat bermacam-macam, yaitu: iliacal, retrocaecal intraperitoneal (65%) atau retroperitoneal dan antecaecal, pelvical. Appendiks dipersarafi oleh persarafan parasimpatis yang berasal dari cabang N. Vagus dan persarafan simpatis yang berasal dari N. Thoracalis X. Perdarahan appendiks berasal dari A. Appendicularis yang merupakan arteri tanpa kolateral, sehingga jika arteri ini tersumbat, appendiks akan mengalami ganggren. Appendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari. Lendir ini normalnya dicurahkan ke dalam lumen lalu mengalir ke dalam caecum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampakya berperan dalam terjadinya appendicitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks adalah IgA, yang berfungsi sebagai pelindung terhadap infeksi. Etiologi Penyebab pasti terjadinya appendisitis masih belum diketahui, akan tetapi ada teori yang mengatakan bahwa appendisitis terjadi karena adanya obstruksi/blokade pada appendiks. Blokade appendiks disebabkan oleh(2,3,4,5): Fecalith Fecalith dibentuk dari mukus dalam appendiks atau masuknya feses dari caecum ke appendiks, yang kemudian akan mengeras, menjadi seperti batu, dan menghambat appendiks. Proliferasi jaringan limfatik 6

Infeksi virus akan merangsang respon tubuh yakni dengan terjadinya proliferasi jaringan limfatik pada dinding appendiks sehingga menyebabkan terjadinya obstruksi. Trauma abdomen Genetik Berdasarkan penelitian, adanya kasus appendisitis dalam keluarga merupakan faktor predisposisi terjadinya obstruksi lumen appendiks. Obstruksi karena penyebab lain Obstruksi dapat pula disebabkan oleh suatu striktura (tumor), bekuan darah, corpus alienum, atau parasit. Cara penjalaran infeksi: 1. Melalui usus/Enterogenous 2. Melalui darah. 3. Dari sekitarnya Pembagian appendisitis 1. Appendicitis acuta tanpa perforasi (Simple Appendicitis Acuta). 2. Appendicitis acuta dengan perforasi: Lokal peritonitis. Abses. Pritonitis umum.

3. Appendicitis kronika.

PATOFISIOLGI dan GEJALA KLINIS


Simple Appendicitis Acuta terdiri dari dua macam yaitu Non Obstruktif dan obstruktif. 1. Simple appendicitis acuta non obstruktif: Biasanya yang mula-mula terserang oleh bakteri adalah mukosa (Catarrhal Appendicitis) menyebar keluar dinding appendix menjadi udem dan pembuluh darah vasodilatasi (merah) hemoragik infarks nekrosis kecil-kecil (ganggren) ulkus kecil-kecil serosa terkena (serosa appendiks = serosa peritoneum) memberikan reaksi untuk mengeluarkan fibrin eksudat yang putih omentum begerak menuju appendix untuk melokalisir/radang (LOCALIZED PERITONITIS).

Jika sembuh, jaringan appendix diganti dengan jaringan ikat sehingga dapat menimbulkan obstruksi. Ini akan menimbulkan CHRONIC APPENDICITIS atau APPENDICITICIS ACUTA lagi. Gejala-gejala: Pada awalnya mengeluh tidak enak disekitar epigastrium umbilicus dan sering disertai dengan enek, anorexia, malaise dan muntah (VISCERAL PAIN). Nyeri menjalar ke kanan bawah disertai rasa sakit yang jelas. Rasa sakit di kanan bawah disebabkan karena infeksi sudah menerobos peritonium visceral, kemudian peritonium parietale (PARIETAL PAIN = nyeri karena terkena peritonium parietale). Jika appendix RETRO-CAECAL/PELVINAL maka gejala-gejala parietal pain terlambat. 2. Simple appendicitis acuta obstruktif: Terjadi jika ada obstruksi, misalnya fekalit, pembelokan atau desakan dari luar. Obstruktif di lumen appendix tetapi appendix tetap memproduksi mucous tekanan intra luminal meningkat vaskularisasi dinding appendix terganggu (mula-mula sistim vena terganggu karena tekanannya lebih rendah) vena membengkak memperburuk sirkulasi sistem arteri terganggu dinding mati gangren bakteri keluar PERITONITIS. Meso Appendix adalah bagian yang paling mudah terkena karena bagian ini paling sedikit mendapat pendarahan. Gejala-gejala: mendadak dan bersifak kolik (hilang timbul). Jika infeksi ringan dapat timbul MUCOCELE. Jika infeksi berat dapat timbul PERFORASI. Jika infeksi sangat hebat dapat terjadi PERFORASI (FULMINATING) dan akhirnya timbul PERITONITIS GENERALISATA. Ini disebut APPENDICITIS TIPE FULMINATING.

Kalau terjadi perforasi dapat menyebabkan: 1. Localized Peritonitis. Kalau terlokalisir sempurnya menjadi appendicitis infiltrat. Kalau tidak terlokalisir sempurna menjadi appendicitis abses. 2. Generalized Peritonitis. Gejala appendicitis acuta dengan peritonitis lokal: 8

Terjadi perforasi tetapi tubuh masih bisa melokalisir sehingga timbul peritonitis lokal/abses. Gejala-gejala lebih jelas, yaitu: pasien tampak toksis/lebih sakit, nadi cepat, panas meningkat, nafas mulai berbau, lidah kotor. Gejala appendicitis acuta dengan peritonitis generalisata:

Pasien tampak payah, sakit berat (toksis), perforasi menjalar ke seluruh abdomen, perut nyeri dan tegang di seluruh abdomen walaupun punctum maximum mungki di sebelah kanan, nyeri dan febris tinggi, kedaan umum jelek. Karena fungsiolesa maka fungsi usus terhenti (tidak berkontraksi) sehingga terjadi pembentukkan gas perut kembung paralitik ileus muntah-muntah (regurgitasi)

APPENDICITIS KRONIS
Gejala klinis: 1. Reccurent/Interval Appendicitis: Penyakit sudah berulang ulang dan ada interval bebas. Biasanya pada anamnesa ada appendicitis acuta kemudian sembuh, setelah beberapa lama kumat lagi tapi lebih ringan. Gejala utama dari kumat I dan kumat II dst adalah gejala DYSPEPSI (diare, mual-mual, enek, tidak enak makan). Pemeriksaan klinis: Nyeri di titik Mc Burneys tapi tidak ada defence. Ada obstruksi pada lumen appendixnya. Gejala utama: kolik, tetapi tidak ada panas. Kolik disekitar umbilicus/ ke arah lateral/ epigastrium. Gambaran Klinis a. Anamnesis Urutan keluhan yang klasik pada appendisitis akut adalah : 1) sakit perut; 2) mual dan muntah; 3) rasa ngilu dan sakit tekan di daerah appendiks 4) badan panas. 9 Pemeriksaan fisik: Nyeri tekan di Appendix 2. Reccurent Appendicular Colic:

Perasaan sakit merupakan keluhan awal pada 97 - 100 % kasus, walaupun beberapa kasus mengeluh gangguan pencernaan satu atau dua hari sebelumnya. Biasanya penderita terbangun malam hari karena sakit perut di epigastrium atau daerah periumbilikal. Rasa sakit ini kadang-kadang difus di seluruh perut, atau bahkan terlokalisir di perut kanan bawah sejak awal sakit. Sifat sakit seperti kolik, biasanya tidak terlalu berat, bahkan kadang-kadang tidak terlalu mengganggu sehingga sering dikacaukan dengan keluhan lambung. Intensitas sakit mencapai puncaknya dalam 4 6 jam dan secara perlahan-lahan menghilang untuk kemudian timbul rasa sakit di perut kanan bawah yang makin hebat dan setiap gerakan badan terutama batuk dan ekstensi ekstremitas akan menambah rasa sakit. Perpindahan lokasi sakit ini merupakan tanda yang penting sekali untuk diagnostik. Rasa sakit yang pertama, merupakan sakit viseral yang menjalar dari appendiks ke organorgan sekitarnya. Rasa sakit yang kedua di daerah kanan bawah, merupakan sakit somatik akibat peradangan jaringan periappendiks. Rasa sakit ini sering disertai perasaan ingin defekasi. Biasanya penderita berobat dalam waktu 12 - 48 jam setelah ada sakit, tapi kadangkadang baru beberapa hari kemudian. Kira-kira 95 % kasus mengeluh anoreksia, mual atau muntah-muntah. Penderita muntah hanya 1 atau 2 kali dalam beberapa jam sesudah timbul rasa sakit, tetapi anoreksia tetap ada walaupun mual sudah tidak ada lagi. Pada saat ini biasanya ada demam ringan. Perasaan seperti konstipasi sering ditemukan yang tidak akan menghilang walaupun sudah minum laksansia. b. Pemeriksaan Fisik Panas badan bervariasi, pada appendisitis simpel biasanya sekitar 37,8C. Temperatur di atas 38,5C mencurigakan adanya perforasi. Gejala pada abdomen tergantung dari berapa lama waktu sejak awal penyakit, dan juga tergantung dari lokasi appendiks. Pasien appendisitis biasanya lebih menyukai berbaring dengan kaki kanan ditekuk, bila diperintahkan untuk bergerak, biasanya pasien akan bergerak dengan sangat berhati-hati karena nyerinya. Nyeri tekan di titik Mc Burney biasanya ada bila appendiks terletak di anterior. Nyeri lepas juga biasanya terdapat. Mungkin juga didapatkan Rovsing signnyeri di perut kanan bawah bila tekanan palpasi diberikan di perut kiri bawahyang mengindikasikan adanya peritonitis. Dapat juga ditemui adanya hiperestesia pada daerah yang dipersyarafi oleh nervus spinalis T10, T11, dan T12.1

10

Gambar 3 : Rovsings sign Defanse musculer mungkin didapatkan pada palpasi bila telah terjadi radang yang hebat. Pada awalnya defanse musculer terjadi karena kontraksi otot yang disadari penderita, tetapi bila proses radang semakin lanjut, maka kontraksi otot tersebut tidak lagi disadari oleh penderita1. Variasi anatomis dari appendiks mempengaruhi penemuan pada pemeriksaan fisik. Dengan appendiks yang terletak retrocaecal, nyeri tekan terutama dirasakan di daerah pinggan daripada di perut depan. Pada appendiks dengan letak di pelvis, nyeri tekan tidak didapatkan di perut, karena itu diperlukan rectal touchee. Saat jari pemeriksa menekan culde-sac dari Douglas, maka nyeri akan terasa pada area suprapubis dan juga pada rectum1. Pemeriksaan iritasi otot lokal dengan Psoas Sign mungkin didapatkan. Psoas sign mengindikasikan adanya iritasi di proksimal dari otot tersebut. Caranya adalah dengan memerintahkan pasien untuk berbaring pada sisi kirinya, lalu pemeriksa dengan perlahan mengekstensikan tungkai kanan penderita yang akan mengkontraksikan m.iliopsoas. Tes ini positif bila terdapat nyeri.

Gambar 4 : Psoas sign Demikian pula dengan obturator sign, yang dilakukan dengan meregangkan m.obturator internus yang mengindikasikan adanya peradangan di daerah pelvis. Caranya adalah dengan melakukan internal rotasi pasif pada tungkai kanan penderita yang berbaring1.

11

Gambar 5 : Obturator sign Pada appendiks letak retrosekal atau letak pelvik mungkin tidak ditemukan nyeri tekan abdomen. Rasa sakit mungkin terdapat pada pinggang kanan atau pada pemeriksaan rektal/vaginal. Perasaan ngilu/hiperestesia pada kulit abdomen yang sesuai dengan dermatom T10-T12, tidak selalu ditemukan, tetapi bila ada, merupakan gejala yang penting. Adanya defense musculaire dan sakit tekan yang makin menghebat di daerah appendiks akan ditemukan bila penyakit semakin progresif ke arah perforasi dan peritonitis lokal/difus. Mungkin dapat ditemukan adanya massa bila telah terjadi perforasi lokal kira-kira 3 hari sebeiumnya. Perforasi jarang terjadi pada 24 jam pertama sejak awal sakit tetapi bisa ditemukan sampai 8r1% sesudah 48 jam sakit. Diagnosis Diagnosis appendistis dapat diperkirakan dengan menggunakan sistem skoring dari Alvarado mengikuti 8 kriteria khusus seperti pada tabel 1. Pasien dengan skor 9 atau 10 hampir pasti adalah appendisitis dan langsung membutuhkan tindakan bedah. Pasien dengan skor 7 atau 8 kemungkinan besar adalah appendisitis. Skor 5 atau 6 dipertimbangkan sebagai appendisits namun memerlukan pemeriksaan penunjang seperti CT scan. Sedangkan skor 1-4, hampir pasti adalah bukan appendisitis1. Manifestasi Gejala klinis Pemeriksaan fisik Laboratorium Nyeri berpindah Anorexia Nausea/muntah Nyeri tekan RLQ Rovsing sign Peninggian suhu Leukositosis Shift to the left Total poin Nilai 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Tabel 1 : Alvarado Scale untuk diagnosis appendisitis1 Sistem skoring lain yang dapat digunakan dalam mendiagnosis appendisitis adalah adalah Tzanakis Score seperti pada tabel berikut7 : Pemeriksaan Nilai 12

1. 2. 3. 4.

USG Nyeri tekan kuadran kanan bawah Nyeri lepas kuadran kanan bawah Hitung leukosit > 12.000/mm3

6 4 3 2

Total poin 8 : dapat didiagnosis sebagai appendisitis akut dan dilakukan pembedahan Menurut Dono, sistem skor Tzanakis memiliki sensitivitas dan spesifisitas 93,62% dan 81,82% dibanding dengan skor Alvarado sebesar 89,36% dan 72,73%7. Appendisitis atipikal Seringkali ditemukan kasus appendisitis atipikai yang berkaitan dengan posisi appendiks, usia penderita , atau keadaan-keadaan lain yang rnenyertai apendisitis misalnya kehamilan. Appendisitis retrosekal dan retroileal berbeda dalam beberapa hal dari bentuk klasik. Appendiks yang meradang, terlindung dari dinding anterior abdomen oleh caecum dan ileum. Rasa sakit tidak begitu hebat, batuk dan berjalan tidak menambah rasa sakit. Rasa sakit yang klasik pindah dari epigastrium ke perut kanan bawah tidak ditemukan, tetapi lokalisasi sakit ini tidak jelas sehingga menyulitkan diagnosis. Terdapat kecenderungan buang air kecil semakin sering akibat iritasi langsung pada ureter. Nyeri tekan pada perut juga minimal apalagi defense musculaire. Kadang-kadang ditemukan sakit tekan pinggang kanan sehingga menimbulkan dugaan gangguan renoureteral atau muskuloskeletal. Appendisitis pelvik menimbulkan sakit yang seringkali hebat. Mula-mula sakit di epigastrium yang kemudian dengan cepat pindah ke perut bawah yang lebih sering terlokalisir di sebelah kiri. Terdapat kecenderungan sering buang air kecil dan defekasi. Dapat terjadi disuria dan diare. Tidak ditemukan nyeri tekan pada abdomen tetapi ada rasa nyeri pada pemeriksaan rektal atau vaginal. Appendisitis obstruktif ditandai dengan adanya sakit kejang yang hebat pada perut yang menyerupai kolik akibat obstruksi usus halus. Dengan cepat akan progresif menjadi gangren dan mengakibatkan oklusi akut pembuluh mesenterial. Appendisitis bentuk bizar terjadi bila sekum terletak di perut kanan atas atau di perut kiri akibat malrotasi usus. Suatu appendiks yang panjang sekali dapat menjulur dari caecum letak normal ke arah lain dari abdomen dan mengacaukan diagnosis.

13

Appendisitis pada orang tua potensial berbahaya karena keluhan samar-samar, sering terlambat berobat dan diagnosis sukar. Rasa sakit minimal, demam ringan bahkan juga pada stadium lebih lanjut Appendisitis pada kehamilan tidak akan menimbulkan kesukaran diagnostik bila terjadi pada usia kehamilan sampai 6 bulan pertama. Terdapat rasa sakit dan sakit tekan di perut kanan bawah, tetapi bisa pula di daerah periumbilikal atau subkostal kanan terutama pada trimester ketiga di mana apendiks letaknya sudah terdorong ke atas. c. Pemeriksaan Laboratorium Ditemukan leukositosis 10.000 - 18.000/mm3, kadang-kadang dengan pergeseran ke kiri. Leukositosis lebih dari 18.000/mm3 dengan pergeseran ke kiri disertai keluhan/gejala appendisitis lebih dari 4 jam mencurigakan perforasi, sehingga diduga bahwa tingginya leukositosis sebanding dengan hebatnya peradangan. Sejumlah kecil eritrosit dan leukosit ditemukan dalam urin pada kira-kira 1/4 kasus appendisitis. d. Gambaran Radiologi Pemeriksaan radiologi akan sangat berguna pada kasus atipikal. Pada 55 % kasus appendisitis stadium awal akan ditemukan gambaran foto polos abdomen yang abnormal. Kelainan radiologis yang nonspesifik ini adalah : 1. Sentinel loop usus halus di perut kanan bawah. 2. Dilatasi caecum; ada bayangan permukaan cairan pada posisi berdiri. 3. Gambaran pengumpulan cairan di luar colon di perut kanan samping. 4. Bayangan otot psoas kanan kabur. 5. Skoliosis vertebrae lumbal ke kanan akibat perangsangan pada psoas kanan. 6. Obstruksi usus (jarang). 7. Udara bebas di rongga intraperitoneal 8. Udara di dalam appendiks. Gambaran yang lebih spesifik adalah adanya massa jaringan lunak di perut kanan bawah dan mengandung gelembung-gelembung udara. Selain itu gambaran radiologis, yang paling bisa diandalkan ialah adanya fecalith yang ditemukan pada 10% kasus. Pemeriksaan barium enema dapat juga dipakai pada kasus-kasus tertentu. Cara ini sangat bermanfaat dalam menentukan lokasi caecum pada kasus-kasus bizar. Gambaran yang mencurigakan appendisitis akut adalah : 1. Appendiks yang tidak dapat di visualisasi 14

2. Appendiks terisi kontras hanya sebagian. 3. Gambaran defek pada caecum akibat penekanan dari luar. 4. Pada fluoroskopi caecum dan ileum terminal tampak irritable. Appendiks yang tidak tampak tersendiri, tidak diagnostik untuk appendisitis akut karena 5 10 % appendiks normal pun tidak akan tampak terisi kontras yang bisa disebabkan akibat obliterasi lumen oleh jaringan fibrin, sumbatan oleh fecalith tanpa appendisitis, appendiks tanpa lumen secara kongenital, atau appendiks yang letaknya di pelvis. Diferensial Diagnosis 1. Adenitis akut mesenterika 2. Gastroenteritis akut dan limfadenitis mesenterialis Radang usus halus, limfadenitis mesenterialis, atau kedua-duanya merupakan kelainan yang paling sering menyerupai apendisitis akuta dan sebenarnya dapat menimbulkan apendisitis dengan cara hiperplasia limfoid. Gastroenteritis dapat terjadi pada semua usia tetapi limfadenitis mesenterialis terbatas pada anak-anak dan dewasa muda. Di sini mual dan muntah mendahului sakit perut, berlawanan dengan apendisitis. Keluhan-keluhan lain adalah demam tinggi, sakit kepala, faringitis, mialgia dan fotofobia; diare mungkin dapat terjadi. Nyeri perut menyeluruh, nyeri tekan, tidak sejelas pada apendisitis. 3. Torsi testis, epidimitis akut, seminal vaskulitis 4. Divertikulum Merkel 5. Intususepsi 6. Infeksi saluran kemih Kolik ureter khas menyebar ke arah inguinal, tanpa disertai kejang otot atau nyeri tekan perut. Ditemukan pula hematuria. Pielonefritis akut merupakan diagnosis banding yang sulit terutama pada gadisgadis. Tanda-tanda penting adalah panas tinggi (38 - 40C), kadang-kadang disertai menggigil dan nyeri ketok di sudut kostovertebra. Pada urinalisis ditemukan piuria, silinder, leukosit, dan bakteriuria. 7. Penyakit ginekologik Salpingitis akut menyebabkan sakit yang dimulai dari perut bagian bawah. Demam yang tinggi (>38C), muntah tidak sering ditemukan, dan nyeri tekan difus di perut bawah pada seorang wanita muda, membedakannya dari apendisitis.

15

Mittelschmerz (pecahnya folikel Graaf) timbul pada pertengahan siklus haid menimbulkan sakit perut bawah secara tiba-tiba. Terdapat nyeri tekan difus dan biasanya lebih ringan dari appendisitis. Penderita tidak tampak sakit, tidak ada gangguan gastrointestinal, biasanya tidak demam dan tidak ada leukositosis. pada kebanyakkan kasus, sakit perut dan nyeri tekan perut menghilang sendiri tanpa pengobatan. Rupture korpus luteum secara klinis identik dengan ruptura folikel Graaf, hanya timbulnya pada menstruasi. Kehamilan ektopik terganggu menimbulkan sakit perut secara tiba-tiba dan terjadi renjatan hemoragik disertai nyeri pelvik yang difus. Ditemukan massa di daerah adneksa dan pada kuldosintesis keluar cairan hemoragik. Torsi kista ovarium menimbulkan sakit hebat yang mendadak disertai muntahmuntah. Untuk meraba massa ovarium ini sering diperlukan anestesia. Komplikasi Perforasi dan Gangren Jika terjadi gangren dalam jangka waktu 12 24 jam setelah serangan akut maka peritonitis difus sangat rentan terjadi. Dalam kasus appendiks obstrukstif terutama nonobstruktif appendisitis, jika perforasi atau gangren terjadi setelah 24 jam mengakibatkan peritonitis bersifat terlokalisir terutama bila appendiks terletak di cavum peritoneal. Insidensi perforasi 10 - 32 %, rata-rata 20%. Paling sering terjadi pada usia muda sekali atau terlalu tua. Perforasi timbul 93% pada anak-anak di bawah 2 tahun. Antara 40 75 % kasus usia di atas 60 tahun mengalami perforasi. Gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,5C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut dan leukositosis terutama PMN, akibat perforasi dan pembentukan abses. Massa Appendiks ( peri-appendicular phlegmon) Pada hari ketiga setelah terjadi serangan akut, suatu massa yang kenyal dapat dipalpasi di bagian fossa iliaca kanan dibawah otot yang agak keras. Pada kuadran abdomen lain tidak terdapat nyeri dan massa yang agak keras. Massa ini dapat juga terletak di rongga pelvis. Massa ini tidak hanya abses appendiks tetapi dapat terdiri atas omentum mayor, dinding caecum yang oedem dan bagian usus halus yang oedem. Pada waktu pertengahan terjadi perforasi dan inflamasi appendiks. Hari ke-4 dan ke-5 massa menjadi terbatas. Jika rigiditas telah mencapai perifer maka dapat didefinisikan dengan 16

jelas. Selama 5 10 hari pembengkakan berlanjut dan terbentuk abses appendiks atau dapat mengecil dan inflamasi berkurang dengan perlahan. Abses Appendiks Demam biasanya menyertai abses tetapi nadi biasanya di bawah 100. Terdapat juga leukositosis dengan peningkatan yang relatif sel PMN. Tempat yang biasanya abses dijumpai terbentuk pada bagian lateral fossa iliaca atau di rongga pelvis. Abses tidak selalu terbentuk pada titik McBurney karena inflamasi dapat terjadi pada appendiks bagian tengah proksimal. Protoflebitis Adalah tromboflebitis septik pada sistem vena porta. Ditandai dengan panas tinggi 39 - 40C. menggigil dan ikterus. Merupakan penyulit yang relatif jarang. Kematian Kematian terjadi disebabkan oleh sepsis pada peritonitis dan abses intraabdominal oleh septikemia gram negatif.(8) Terapi Pilihan pengobatan pada berbagai tahap appendisitis: Appendisitis akut Appendisitis dengan komplikasi Peritonitis Abses Infiltrat : appendektomi per laparotomi : drainase abses : konservatif dilanjutkan dengan elektif appendektomi bed rest total posisi fowler diet rendah serat antibiotik spektrum luas monitor massa infiltrat, tanda peritonitis, leukosit, LED, suhu : appendektomi (elektif) : appendektomi

Appendisitis kronis

Teknik operasi yang dapat dilakukan pada kasus-kasus appendisitis antara lain dengan cara konvensional atau dengan laparoskopi. Bila dicurigai appendisitis, hindari pemakaian katartik dan enema, dan antibiotik sebaiknya jangan diberikan bila diagnosisnya masih diragukan, karena obat antibiotik hanya 17

akan menutupi ada atau berkembangnya perforasi. Pengobatannya adalah operasi sedini mungkin dan appendektomi segera setelah pasien dipersiapkan. Satu-satunya pengobatan pada apendisitis simpel adalah apendektomi. Pada kasus perforasi, sebelum operasi perlu diperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Diperlukan antibiotik sistemik dan pengisapan cairan melalui pipa nasogastrik. Satu-satunya keadaan di mana operasi tidak diharuskan adalah adanya massa yang teraba 3-5 hari sesudah timbulnya keluhan. Kasus demikian diobati di tempat tidur. Biasanya resolusi massa dan keluhan menghilang dalam 1 minggu. Apendektomi dapat dilakukan dengan aman 3 bulan kemudian. Appendektomi telah dilakukan dengan sukses melalui laparoskopi, namun aturan pengobatan yang tepat, terutama dalam kasus ruptur, belum jelas. Persiapan operasi jarang sekali mengambil waktu lebih dari 1 sampai 2 jam dalam kasus appendisitis dini tetapi dapat memakan waktu 6 hingga 8 jam pada kasus sepsis dan dehidrasi berat yang berhubungan dengan perforasi lambat. Satu-satunya keadaan ketika operasi tidak terindikasi adalah bila teraba massa dalam 3 hingga 5 hari setelah timbulnya gejala appendisitis. Sekiranya operasi dilaksanakan pada saat itu, flegmon lebih banyak ditemukan daripada abses definitif, dan sering terjadi komplikasi akibat diseksi flegmon tersebut. Pasien seperti itu diobati dengan memberikan antibiotik spektrum luas, cairan parenteral, dan istirahat sehingga dalam waktu 1 minggu biasanya terjadi resolusi massa dan gejalanya menghilang. Jarak waktu appendektomi dapat dan sebaiknya dilakukan 3 bulan kemudian. Bila massa tersebut membesar atau pasien menjadi lcbih toksik, perlu dilakukan drainage abses. Komplikasi seperti abses subfrenik, panggul, atau abses intraabdominal lain biasanya menyertai perforasi dcngan peritonitis umum dan dapat dihindari melalui diagnosis penyakit sedini mungkin. Prognosis Mortalitas pada appendisitis adalah akibat keterlambatan. Mortalitas tergantung pada keadaan appendisitis apakah sudah ruptur atau belum. Prognosis terbaik adalah pada appendisitis simpel. Pada kasus perforasi, prognosis lebih buruk. Morbiditas antara 17 - 60% dengan mortalitas 1- 15%. Faktor keterlambatan bisa berasal dari penderita, orang tuanya atau dokternya. Observasi yang berlarut-larut di rumah sakit dan pemeriksaan laboratorium lengkap berulang-ulang, tidak akan dapat menggantikan peranan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisis yang teliti dan segera operasi, pada kasus yang diduga appendisitis.

18

19

Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong: Usus halus, Apendiks, Kolon dan Anorektum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi : 865-875, 1997 2. McILRATH D. C: Kelainan Bedah Apendiks Vermiformis dan Divertikulum Meckel, Buku Ajar Bedah D.C. Sabiston, Bag 2:1-12, 1994 3. Way L. W: Appendix, Current Surgical Diagnosis & Treatment, ed 2: 668-673, 2003 4. Appendectomy available from : http://www.emedicine.com/

20

Beri Nilai