Asuhan Keperawatan Profesi KGD

Nama Mahasiswa ependi

Kasus/Diagnosa Medis : POST LAPARATOMY a/i PEROTONITIS DIFUS Jenis Kasus : ICU Kasus ke : 3

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I

KOREKSI II

(.... .)

(..... ...)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Intensive Care Unit) Tanggal Rawat Tanggal Pengkajian DIFUS : 13-04-2013 : 15 04 2013 No.Medrec Diagnosa Medis : 1300013048 : POST LAPARATOMY EC PERITONITIS

A. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny.A Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Status Marital Suku / Bangsa Alamat : 49 Th : Perempuan : SD : IRT : Islam : Kawin : Sunda : Jl. Kp.Babakan Cinta rt 02 rw 04 desa pasirhalang Kec.Cisarua Kab. Bandung Barat

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Tn.F : 52 Th : laki - laki : swasta : Sda

Hubungan Dengan Klien :Suami

C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Alasan Masuk ICU Klien pasien dengan post op laparatomy yang membuthkan perawatan intensive 2. Keluhan Utama Nyeri 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak 5 Hari SMRS pasien mengeluh tidak bisa BAB samaa sekali. Pasien masihh bisa buang angin. Keluhan disertai dengan nyeri perut dan panas badan. Keluhan serupa dirasakan satu minggu SMRS arena keluhannya pasien dirawat di RSHS selama 3 hari, dikatakan sakit tumor usus dan disarankan untuk operasi tapi pasien menolak. Pasien pulang paksa 3 hari SMRS. Ada keluhan BAB kecil kecil seperti kotoran kambing sejak 1 bulan SMRS kadang kadang ada BAB bersarah warna merah segar. 4. Riwayat Kesehatan Dahulu Tidak ada riwayat kencing manis, Tidak ada riwayat penyakit jantung 5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien. D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 1. 2. 3. 4. Feeding Toileting Bathing Grooming Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total Care Total Care Total Care Total Care

E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Tanda Vital a. Suhu : 36,00C b. Tekanan Darah : 130/70 mmHg c. Heart Rate : Frekuensi : 120 x/menit Ciri denyutan : denyutan nadi kuat berganti lemah Irama teratur Isi nadi kuat d. Respirasi : 24 x / menit e. Saturasi O2 : 96 %

Asuhan Keperawatan Profesi KGD 3. Data pengkajian fisik fokus

2012-2013

Pernafasan lewat hidung, tampak adanya retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak ditemukan adanya kelaian suara nafas, vesikuler,

Cardio vaskuler / sirkulasi Tidak diketemukan kelainan, seperti nyeri dada, suara jantung normal, Oedema diketemukan di perut ( bukan dari cardiovasculair).

Persyarafan : keadaan pasien composmentis. GCS 4 5 6 totalnya : 15. Keadaan sclera : putih, Conjunctiva sedikit anemis. Sistem perkemihan: Pasien dapat kencing spontan, warna kekuningan bau khas. Sistem Gasro intestinal: Bibir / mulut kering, terdapat luka post op di Abdomen, bising usus (+) dan menurun,

Tulang dan otot : pergerakan bebas/ biasa, ektremitas atas dan bawah kecil/ kurus, tidak ditekemukan kelaianan, turgor baik, tonus otot lembek ( sukar dideteksi)Sistem Edokrin. Tidak ditemukan riwayat Diabetus myeletus dan riawayat hypertensi.

Data psikososial spiritual Sejak di rawat d icu klien tidak bisa beribadah secara penuh, klien hanya berdoa supaya di beri kesembuhan.

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KGD 4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Gambaran ekg sinus takikardi . Pemeriksaan laboratorium tanggal 15-04-2013 Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Trombosit Hemotocrit MCV MCH MCHC Na kalium LDL Creatinine Ureum 9,5 18.800 3,54 118.000 31 86,2 26.8 31,1 144 3.1 35,00 0,56 35 0 150 mg/dL 0,6 1,2 mg/dL 2,4 5,7 mg/dL Hasil Nilai Nasional 11,5 16,0 g/dl 4000 11.000/cmm 3,0 6,0 juta/cmm 150.000 450.000/cmm 35 47 %

2012-2013

5.

Program Terapi: a. Nutrisi : Klien mendapat diet peptamin 750 kkal b. Cairan : Nacl 0.9% Ringer Laktat c. Obat obatan : Mo (sedative, analgetik ) 15 mg/kgbb/jam metronidazol (anti biotik) iv 1 x 1500 jam 24.00 wib ceftazidim (antibiotic) iv 3x1000 mg jam 12.00, 20.00,04.00 wib vit. K intravena 3x1 jam 12 20 04 ranitidine (anti emetik) intra vena 2x1 amp jam 12,24

6.

Pennggunaan alat bantu: Bedside Monitor Infusion Pump (jenis cairanRL kecepatan aliran 20 tpm Syringe Pump (jenis obat Mo, Kecepatan aliran 1 ml / jam)

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KGD DATA PENGETAHUAN KLien tidak mengetahui tentang kondisi penyakit yang dialami sebelumnya

2012-2013

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL Sejak di rawat d icu klien tidak bisa beribadah secara penuh, klien hanya berdoa supaya di beri kesembuhan, klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya ingin melihat cucunya.

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KGD ANALISA DATA

2012-2013

DATA

ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri

DS : Klien mengatakan nyeri di daerah post op DO : Skala nyeri 8 (0-10) Klien tampak gelisah TTV meningkat Rr 26 x/mnit TD 130/70 mmhg N 120 x/menit Terdapat luka post op

Luka post op Inkontinuitas jaringan Proses inflamasi Merangsang pengeluaran serotonin, prostaglandin, histamine, dan bradikinin thalamus Cortex cerebri Nyeri di persepsikan

DS : DO : Terdapat luka post op Terpasang infuse RL 20 tpm Terpasang kateter urine Suhu 36.00C Leukosit 18.800

Luka post operasi

terpasang infuse, kateter

Resiko Infeksi

Luka masih basah Port de entri kuman Media yang baik bagi kuman untuk berkembang biak Resiko infeksi

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KGD Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas: 1. 2. nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

2012-2013

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN Nama Pasien:.. DX. KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan
DS : Klien mengatakan nyeri di daerah post op DO : Skala nyeri 8 (0-10) Klien tampak gelisah TTV meningkat Rr 26 x/mnit TD 130/70 mmhg N 120 x/menit Terdapat luka post op

Umur :..tahun

No Medrek:.. INTERVENSI (NIC DOMAIN) Pain management

Diagnosa Medis:. AKTIVITAS (NIC)

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

TUJUAN DAN KRITERIA (NOC)

NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

Analgesic Administration

DS : DO : Terdapat luka post op Terpasang infuse RL 20 tpm Terpasang kateter urine Suhu 36.00C Leukosit 18.800

Infection Control (Kontrol infeksi)

Resiko infeksi b.d tindakan invasif

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

NOC :

Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Asuhan Keperawatan Profesi KGD

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

2012-2013
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

Format Asuhan Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Pasien No Medrek NO. DX 1 1,2 : : WAKTU - 07.00 - 08.00 Usia: Diagnosa Medis: IMPLEMENTASI - Operan dengan dinas pagi - Melakukan pengkajian - Mengobservasi tanda-tanda vital dan menghitung intake output - Mengobservasi tanda-tanda vital - Menyiapkan lingkungan yang nyaman EVALUASI PARAF

TANGGAL 15 04 2013

1,2

- 10.00

- TD 130/90 mmHg; HR 120 x/menit; T 37,20C; RR 22 x/menit - TD 130/80 mmhg, HR 122 x/m, RR 22 x/m, T 37,80C

1,2

-11.00

- Mengobservasi tanda-tanda vital - Mengobservasi laporan nyeri post op yang meliputi lokasi, radiasi, durasi nyeri dan faktor yang mempengaruhi nyeri - Mempertahankan posisi semifowler - Memberikan tindakan kenyaman, seperti menyokong punggung dengan bantal, ajarkan teknik napas dalam - Anjurkan terus bedrest dan informasikan pada klien untuk meminta bantuan pada perawat - Memberikan metronidazol

- TD 130/90 mmhg, HR 100 x/m, RR 24 x/m, T 36,50C - Klien mengeluh nyeri dengan skala 6 - Klien tampak meringis nyeri - Klien tampak lebih tenang

- Klien tenang dan kooperatif

1,2 1,2

-12.00

- memberikan vit.k - ranitidine - memberikan ceptazidim

-12.30 1,2 -14.00

- memberikan makan lewat ngt - operan dines

Asuhan Keperawatan Profesi KGD CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

2012-2013

Nama Pasien No Medrek Tanggal 15 04 2013

: : Dx kep. 1 S O A P I E S O 2 ` A P I E

Usia: Diagnosa Medis: Catatan Perkembangan ( SOAPIE ) : Klien mengatakan nyerinya masih ada, tetapi skala nyeri berkurang menjadi 6 (1-10) : Klien tampak meringis saat nyeri, TD 130/90 mmhg, HR 100 x/m, RR 26x/m, S 36,00C : masalah belum teratasi : pertahankan intervensi : Memberikan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri : nyeri berkurang setelah pemberian terapi :: Klien tampak lemah, TD 130/90 mmhg, HR 120 x/m, RR 26x/m, T 36,60C terpasang infuse, terpasang kateter,luka post op tertutup verban : masalah belum teratasi : pertahankan intervensi : kontrol tanda tanda infeksi Kolaborasi pemberian antibiotik : klien terbebas dari infeksi Paraf

Format Asuhan Keperawatan