STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesa Tanggal : 24 Mei 2006 : Tn.Zulkarnaen : Menikah : Pegawai swasta Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Sunda Agama Pendidikan : Islam : SLTA Tempat / tanggal lahir : Madina/ 27-9-1959

: Jl. Cilangkap Rt 01 Rw 11, Cimanggis, Depok

Keluhan Utama : Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak napas, sesak tidak timbul saat beraktivitas, tidak disertai nyeri dada, dada tidak berdebar-debar, sesak berkurang pada saat duduk. Pasien tidak demam, tidak sedang batuk-pilek, suara napas tidak berbunyi, tidak alergi terhadap debu, pasien tidak pernah sakit kuning dan dilingkungan sekitar tidak ada yang pernah sakit kuning. Pasien sering mengkonsumsi jamu pegal linu sejak 6 bulan yang lalu sampai sekarang. Pasien juga mengeluh mual ada muntah 3 kali isi sisa makanan, tidak ada darah, lidah terasa sakit dan pahit sehingga nafsu makan berkurang. Pasien tidak merasa nyeri di pinggang. Pasien lemas seperti tidak ada tenaga, tapi tidak pusing, tidak sakit kepala, dan tidak berkunang-kunang. Buang air kecil tidak lampias, warna kuning jernih, terasa nyeri saat ingin kencing, gatal dibuah zakar sampai di kedua lipat paha, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien belum buang air besar selama 2 hari. Pasien tidak mempunyai kebiasaan memakai celana ketat dan selalu mengganti pakaian dalamnya setiap habis mandi. Pasien tidak punya riwayat alergi terhadap obat-obatan dan tidak alergi terhadap bahan pakaian tertentu. Sejak 3 tahun terakhir, pasien merasa sering kencing terutama pada malam hari, sering haus, banyak makan tapi berat badan turun dari 65 kg sampai ke 45 kg. 1

Pasien juga mengalami penurunan gairah seksual. Pasien tidak sering keringat malam, tidak ada riwayat pengobatan flek paru selama 6 bulan. Pasien sering merasa kesemutan di kedua telapak kaki, sering merasa pegal-pegal pada sendi dan cepat lelah, tapi tidak pernah lemah pada satu sisi tubuh. Pasien tidak pernah cepat ganti kacamata dan pandangan tidak kabur (tidak seperti melihat kabut). Dengan keadaan seperti ini pasien memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan menderita kencing manis dan berobat teratur mulai dari mengkonsumsi obat-obat Glibenklamid 2 x 1 tablet (pagi dan malam) suntikan. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien lupa menyuntikkan obat untuk kencing manis yang diderita pasien, pola makan pasien juga tidak teratur dalam 2 hari ini sering dan banyak makan gorengan (sebelumnya pasien jarang makan gorengan). sampai pengobatan dengan suntikan Actrapid 3 x 1

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk rejan ( - ) Campak ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Batu saluran kemih ( - ) Burut (hernia) ( - ) Penyakit prostat ( - ) Wasir ( + )Diabetes, pernah dirawat di RSSM dengan keluhan lemas pada tahun 2005 selama 10 hari ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Chorea ( - ) Demam rematik akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu empedu ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Perdarahan otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Riwayat kerabat yang menderita : PENYAKIT Alergi Asma Tuberkulosis Diabetes Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung YA TIDAK hUBUNGAN Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata 3 ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning/Ikterus

( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( + ) Ketajaman penglihatan, pasien memakai kacamata baca +4

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput ( + ) Lidah sakit ( + ) Gangguan pengecap, terasa pahit ( + ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru-paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( + ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar Saluran kemih/Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguri ( + ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( + ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 5 ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo/hiper-esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (disartri) ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit prostate ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan

Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg)

: :

(bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik ( - ) ( + ) ( - )

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( Ditolong oleh : ( ) Di rumah ) Dokter ( + ) Rumah Bersalin ( ( + ) Bidan ( ) R.S Bersalin ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus Pasien lupa Riwayat Makanan Frekuensi/Hari : 3 x/hari Jumlah/Hari Pendidikan ( ) SD ( ( Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : : : : ) SLTP ) Universitas ( + ) SLTA ( ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ) Tidak sekolah ( ) Akademi : cukup Variasi/Hari : baik Nafsu makan : baik

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (aktif/pasif) : 170 cm : 49 kg : 140 / 80 mmHg : 118 x/menit, regular, isi cukup : 35,8 C : 30 x/menit, cepat dan dalam (kusmaull) : kurang. IMT = 16,95 kg/m2 : composmentis : tidak ada : tidak ada : asterikus : belum dapat dinilai : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksan : sesuai Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna : sawo matang Jaringan parut : tidak ada Pertumbuhan rambut : distribusi merata Suhu raba : afebris Keringat normal Umum merata Lapisan lemak: sedikit Lain-lain Kelenjar Getah bening Submandibula Supraklavikula tidak teraba Leher Ketiak tidak teraba pembesaran 7 Effloresensi : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada kelainan Lembab/kering: lembab Turgor : baik Ikterus : tidak ada Edema : tidak ada : wajar : biasa : wajar

Lipat paha Kepala

pembesaran

Ekspresi wajah : normal Rambut : hitam distribusi merata Mata Exopthalmus : tidak ada Kelopak : tidak ada kelainan Konjungtiva : tidak hiperemis Sklera : tidak ikterus Lapangan penglihatan : sama dengan pemeriksa Deviatio konjugae : tidak ada Telinga Tuli : tidak ada Lubang : lapang Serumen : ada Cairan : tidak ada Hidung

Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal : teraba

Enopthalmus : tidak ada Lensa : jernih Visus : > 3 /60 Gerakan mata : baik ke segala arah Tekanan bola mata : tidak dilakukan Nystagmus : tidak ada

Selaput pendengaran : normal Penyumbatan : tidak ada Perdarahan : tidak ada

Cuping : tidak ada pernapasan cuping hidung Septum : tidak septum deviasi Sekret : tidak ada Konka : tidak hiperemis Mulut Bibir : tidak ada perioral sianosis Langit-langit : normal Gigi-geligi : lengkap Faring : tidak hiperemis Tonsil : T1-T1 tenang Bau pernapasan : tidak ada Trismus : tidak ada Selaput lendir : bercak-bercak putih Lidah : lidah kotor, tepi hiperemis, 1/3 anterior licin, 8

Tidak ada papila Leher Tekanan vena jugularis (JVP) : 5 2 cmH2O Kelenjar tiroid Kelenjar limfe Dada Bentuk : normal, tidak ada retraksi otot-otot intercostals, supraclvicula, subcostal Pembuluh darah : normal Buah dada : simetris Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Pulsasi ictus cordis tidak tampak Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra Redup, batas jantung atas ICS III midclavicula line sinistra Batas jantung kanan Midclavicula Batas jantung kiri ICS V midclavicula line sinistra Auskultasi Bunyi jantung I dan II murni , tidak ada murmur , tidak ada gallop sonor, batas paru hepar di ICS VI midclavicula line dextra vesikuler, ronchi basah kasar di basal tidak ada wheezing stemfremitus sama kuat Depan Belakang tidak teraba pembesaran

simetris saat stasis dan dinamis

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi Alat kelamin (atas indikasi) Laki-laki Penis : tidak ada kelainan Skrotum : hiperemis dengan batas tegas Testis : tidak ada kelainan Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan : : : : : normotoni eutrofi normal normal normal normotoni eutrofi normal normal normal 10 Kanan Kiri : tampak datar : Supel : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement : Timpani : Bising usus + normal : : : : : : : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior :

Lain-lain Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Achiles Refleks kulit Refleks patolgis Colok dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan LABORATORIUM RUTIN Hematologi Darah rutin tanggal 24 Mei 2006 Hb Leukosit Hitung jenis LED Trombosit Kimia Gula darah tanggal 24 Mei 2006 Gula darah sewaktu : 415 g/dl 11 : 13,1 g % : 6400 /l : 0-1/1-80/14-4 : 45 : 245.000 / l kanan + + + + + + + kiri + + + + + + + : : : : : : : tidak ada tidak ada normotoni normal normal 5 tidak ada tidak ada tidak ada normotoni normal normal 5 tidak ada

Keton/acetone darah : ++ (positif 2) Elektrolit tanggal 24 Mei 2006 Natrium Kalium Clorida Fungsi ginjal Ureum Creatinin Fungsi hati SGOT SGPT Analisa Gas Darah pH PCO2 PO2 HCO3 SBE Saturasi O2 : 7,1 : 10 mmHg : 183 mmHg :3 : - 26 : 99 % : 14 ?????? : 4 ?????? : 38 ????? : 110 ????? : 126 mEq : 4,7 mEq : 98 mEq

DIAGNOSIS BANDING 1. Ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin 2. Ketoasidosis diabetikum e.c suspek infeksi saluran kemih 3. Diabetes Mellitus Tipe II 4. Diabetes Mellitus Tipe I 5. Candidiosis Oral dan Genital 6. Tinea cruris 7. Dermatitis kontak alergik PENATALAKSANAAN 1. IVFD RL/4jam 2. Oksigen 2 L/menit 12

3. Insulin drip 24 IU dalam RL/12 jam 4. Pasang Dower Cateter 5. Koreksi Bikarbonat 50 mEq dalam RL/6jam 6. Taxegram 2 X 1 7. Pantau GDS/4jam

PERJALANAN PENYAKIT Tanggal 25 Mei 2006 S : Pasien masih sesak, suara napas tidak berbunyi, dada tidak sakit dan berdebardebar, tidak ada penurunan kesadaran, lidah sering berdarah, tenggorokan kering, ada mual tapi tidak muntah, BAK tidak lampias dan terasa sakit. Belum BAB 3 hari. Kaki kesemutan. O : Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan : 130 / 80 mmHg : 68 x / menit : 36,5 o C : 28 x / menit

Mata : Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, shadow test Mulut : tidak ada perioral sianosis, lidah kotor, tepi hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir terdapat bercak-bercak putih, bibir pecah-pecah, faring hiperemis Hidung: tidak ada pernapasan cuping hidung Thorax : tak tampak retraksi otot-otot intercostals, supraclavicula, subcostal Paru : vesikuler, ronchi -/- wheezing -/Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, udem , deformitas , ulkus diabetikum , paresthesi + Laboratorium : Gula darah sewaktu tanggal 24 Mei 2006 13

Pukul 19.00 Pukul 23.00

391 mg/dl 302 mg/dl

Pukul 04.00 Pukul 08.00

135 mg/dl 335 mg/dl

Gula darah sewaktu tanggal 25 Mei 2006 Pukul 12.00 Pukul 16.00 324 mg/dl 263 mg/dl Pukul 20.00 Pukul 24.00 122 mg/dl 100 mg/dl

A : Ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin DD/ Ketoasidosis diabetikum e.c suspek ISK Candidiosis oral dan genital DD/ Tinea cruris Dermatitis Kontak Alergi Diabetes Melitus tipe 2 underweight DD/ Diabetes Melitus tipe 1 P : IVFD RL/4jam Oksigen 2 L/menit Actrapid 24 IU/6 jam Koreksi KCL 50 mEq/4jam Periksa ulang Analisa Gas Darah

Tanggal 26 Mei 2006 S : Sesak berkurang, lidah sering berdarah, tenggorokan kering, masih mual, saat BAK tidak lampias dan terasa sakit, belum BAB sejak 4 hari yang lalu. Kaki kesemutan. O : Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan : 140 / 80 mmHg : 71 x / menit : 36,5 o C : 21 x / menit

14

Mulut : tidak ada perioral sianosis, lidah kotor, tepi hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir terdapat bercak-bercak putih, bibir pecah-pecah, faring hiperemis Hidung: tidak ada pernapasan cuping hidung Thorax : tak tampak retraksi otot-otot intercostals, supraclavicula, subcostal Paru : vesikuler, ronchi -/- wheezing -/Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, udem , deformitas , ulkus diabetikum , paresthesi + Laboratorium : Analisa Gas Darah tanggal 25 Mei 2006 pH PCO2 PO2 HCO3 SBE Saturasi O2 Pukul 04.00 Pukul 08.00 Pukul 15.00 : 7,4 : 26 mmHg : 172 mmHg : 16 :-8 : 99 % 102 mg/dl 172 mg/dl 98 mg/dl

Gula darah sewaktu tanggal 26 Mei 2006

A : Ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin DD/ Ketoasidosis diabetikum e.c suspek ISK Candidiosis oral dan genital DD/ Tinea cruris Dermatitis Kontak Alergi Diabetes Melitus tipe 2 P : Actrapid 24 IU /12 jam Sliding scale / 6 jam 15

Asam folat 3 x 1 Vitamin B12 3 x1 Candistin drop 3 x 1 cc Konsul gizi Tanggal 27 Mei 2006 S : tidak sesak, lidah sering berdarah, tenggorokan kering, mual berkurang, saat kencing merasa sakit. Ada batuk kering. Sudah BAB tapi sakit dan keras. Kaki kesemutan. O : Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan : 110 / 70 mmHg : 78 x / menit : 36,5 o C : 16 x / menit

Mulut : lidah kotor, tepi hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir terdapat bercak-bercak putih, bibir pecah-pecah, perleche +, faring hiperemis Paru : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, ulkus diabetikum , parestesi + Laboratorium : Gula darah sewaktu tanggal 27 Mei 2006 Pukul 04.00 Pukul 08.00 Pukul 15.00 Pukul 22.00 Pukul 04.00 Elektrolit tanggal 27 Mei 2006 Natrium Kalium 133 mEq 2,7 mEq 16 102 mg/dL 172 mg/dL 98 mg/dL 149 mg/dL 94 mg/dL

Chloride

91 mEq

Urine lengkap tanggal 27 Mei 2006 Protein : negatif Reduksi : negatif pH BJ : 7,5 : 1010 eritrosit 0-1 /LPB Lekosit 4-8 /LPB Silinder hialin Epitel Kristal ca oxalate Kristal asam urat Kristal amorf Kristal triple fosfat Bakteri Keton : negatif : positif 1 : negatif : negatif : positif 1 : positif 1 : negatif : negatif Silinder granular : negatif

Bilirubin : negatif Sediment :

Foto thorax tanggal 27 Mei 2006 Cor : CTR normal Tampak infiltrate di parakardial ka&ki Sinus costofrenicus, diafragma normal Tulang tidak tampak fraktur Kesan : Bronkopneumonia duplex Jawab konsul dr.Shanti sp.Gizi tanggal 27 Mei 2006 Yth. Ts dr.Deni sp.pd Mohon pertimbangan dan persetujuan Ts untuk Tn. Zulkarnaen dengan WD/ NIDDM post ketoasidosis + underweight. Kami rencanakan terapi nutrisi enteral: Energi 1900 kal 17 Pulmo : hillus normal

Protein 45-50 g Lemak 35 g Jenis diet : DM biasa dengan frekuensi 6X ekstra sayur dan buah A : Post ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin DD/ Post ketoasidosis diabetikum e.c ISK Candidiosis oral dan genital DD/ Tinea cruris Dermatitis kontak alergi Diabetes Melitus Tipe 2 underweight DD/ Diabetes Melitus tipe 1

P : Actrapid 3 x 20 IU Kurva Harian Asam folat 3 x 1 Vitamin B12 3 x1 Candistin drop 3 x 1 cc

Tanggal 29 Mei 2006 S : Lidah sakit tapi sudah tidak berdarah, tenggorokan tidak kering, belum BAB selama 1 hari. Buah zakar gatal dan sakit sebelum BAK. Kaki kesemutan. O : Keadaan umum tampak sakit sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan : 120 / 70 mmHg : 78 x / menit : 36,5 o C : 20 x / menit

Mulut : Lidah kotor, tepi hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir terdapat bercak-bercak putih, bibir pecah-pecah, Perleche +, faring tidak hiperemis Paru : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/18

Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, ulkus diabetikum , paresthesi + A : Post ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin DD/ Post ketoasidosis diabetikum e.c ISK Candidiosis oral dan genital DD/ Tinea cruris Dermatitis kontak alergi Diabetes Melitus tipe 2 underweight DD/ Diabetes Melitus tipe I

P:

Periksa ulang elektrolit tiap 3 hari IVFD RL/24 jam Koreksi KCL 75 mEq/24 jam Actrapid 25 IU; 15 IU; 25 IU Kurva Harian Laxadin 3 x 1 Aspar K 3 x 1 Asam folat 3 x 1 Vitamin B12 3 x1 Candistin drop 3 x 1 cc

Tanggal 30 Mei 2006 S : Lidah masih sakit, buah zakar sakit dan gatal, belum BAB sejak 2 hari yang lalu. Kaki kesemutan. O: Keadaan umum tampak sakit sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu : 110 / 70 mmHg : 75 x / menit : 36,5 o C 19

Frekuensi pernapasan

: 21 x / menit

Mulut :lidah hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir terdapat bercak-bercak putih, bibir pecah-pecah, Perleche , faring tidak hiperemis Paru : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, ulkus diabetikum , paresthesi + LAB ????????????????????? A : Post ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin DD/ Post ketoasidosis diabetikum e.c ISK Candidiosis oral dan genital DD/ Tinea cruris Dermatitis kontak alergi Diabetes Melitus Tipe 2 underweight DD/ Diabetes Melitus tipe 1 P : IVFD RL/24 jam Koreksi KCL 75 mEq/24 jam Actrapid 25 IU; 15 IU; 25 IU Kurva Harian Klindamycin 3 x 300 mg Laxadin 3 x 1 Aspar K 3 x 1 Asam folat 3 x 1 Vitamin B12 3 x1 Candistin drop 3 x 1 cc Mikrolak supp 1 x 1 (malam) Miconazol zalf

Tanggal 01 Juni 2006

20

S : mulut dan lidah terasa tidak enak dan sakit. Buah zakar masih terasa sakit dan gatal. BAB 1 x tadi pagi, tinja keras, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah. Kaki kesemutan. O : Keadaan umum tampak sakit sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan : 110 / 70 mmHg : 71 x / menit : 36,5 o C : 21 x / menit

Mulut :lidah hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir merah muda, bibir tidak pecah-pecah, Perleche . Paru : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, ulkus diabetikum , paresthesi + A : Post ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin DD/ Post ketoasidosis diabetikum e.c ISK Candidiosis oral dan genital Diabetes Melitus Tipe 2 underweight DD/ Diabetes Melitus Tipe 1 P : IVFD RL/24 jam Koreksi KCL 75 mEq/24 jam Actrapid 25 IU; 15 IU; 25 IU Kurva Harian Klindamycin 3 x 300 mg Laxadin sirup 3 x 1 Aspar K 3 x 1 Asam folat 3 x 1 Vitamin B12 3 x1 21

Candistin drop 3 x 1 cc Miconazol zalf Tanggal 02 Juni 2006 S : mulut dan lidah terasa tidak enak, sakit berkurang. Buah zakar masih terasa sakit dan gatal. BAB + BAK lancar. Kaki kesemutan. O : Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan muda. Paru : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, ulkus diabetikum , paresthesi + Laboratorium : Kurva harian tanggal 2 juni 2006 Pukul 06.00 Pukul 11.00 Pukul 16.00 324 mg/dl 326 mg/dl 180 mg/dl : 110 / 70 mmHg : 70 x / menit : 36,5 o C : 22 x / menit

Mulut :lidah hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir merah

Elektrolit tanggal 2 juni 2006 Natrium Kalium Chlorida 131 mEq 5,1 mEq 96 mEq

A : Post ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin Candidiosis oral dan genital Diabetes Melitus Tipe 2 underweight 22

DD/ Diabetes Melitus Tipe 1 P : Infus lepas ???????????????? Actrapid 30 IU; 15 IU; 30 IU Kurva Harian Klindamycin 3 x 300 mg Laxadin sirup 3 x 1 Aspar K 3 x 1 Asam folat 3 x 1 Vitamin B12 3 x1 Candistin drop 3 x 1 cc Miconazol zalf Hidrokortison zalf ??????????????? Tanggal 03 Juni 2006 S : mulut dan lidah masih tidak enak. Buah zakar masih terasa sakit dan gatal. Kaki kesemutan. Pasien merasa pusing (berputar), berkunang-kunang dan lemas O : Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan muda. Paru : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, ulkus diabetikum , paresthesi + Laboratorium : Kurva harian tanggal 3 juni 2006 Pukul 06.00 290 mg/dl 23 : 120 / 70 mmHg : 84 x / menit : 36,5 o C : 20 x / menit

Mulut :lidah hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir merah

Pukul 11.00 Pukul 16.00

84 mg/dl 67 mg/dl

A : Post ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin Hipoglikemia ???????????????????????????? Candidiosis oral dan genital Diabetes Melitus Tipe 2 underweight DD/ Diabetes Melitus Tipe 1 P : Actrapid 30 IU; 15 IU; 30 IU Kurva Harian Klindamycin 3 x 300 mg Laxadin sirup 3 x 1 Aspar K 3 x 1 Asam folat 3 x 1 Vitamin B12 3 x1 Candistin drop 3 x 1 cc Miconazol zalf Hidrokortison zalf ??????????????? Tanggal 05 Juni 2006 S : mulut dan lidah masih tidak enak. Rasa sakit dan gatal di buah zakar berkurang. Kaki kesemutan. Pasien masih berkunang-kunang dan lemas O : Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan muda. Paru : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop 24 : 100 / 70 mmHg : 84 x / menit : 36,5 o C : 20 x / menit

Mulut :lidah hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir merah

Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, ulkus diabetikum , paresthesi + A : Post ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin Candidiosis oral dan genital Diabetes Melitus Tipe 2 underweight DD/ Diabetes Melitus Tipe 1 P : Actrapid 15 IU; 15 IU; 20 IU Kurva Harian Klindamycin 3 x 300 mg Laxadin sirup 3 x 1 Aspar K 3 x 1 Asam folat 3 x 1 Vitamin B12 3 x1 Candistin drop 3 x 1 cc Miconazol zalf Hidrokortison zalf ??????????????? Tanggal 06 Juni 2006 S : lidah masih tidak enak. Buah zakar tidak gatal dan tidak sakit. Kaki masih kesemutan. Pasien sudah tidak berkunang-kunang dan tidak lemas O : Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis Status present tampak sakit sedang Tanda vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Frekuensi pernapasan merah muda. Paru : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung I dan II murni, murmur , gallop 25 : 100 / 70 mmHg : 70 x / menit : 36,5 o C : 20 x / menit

Mulut :lidah tidak hiperemis, 1/3 anteroir licin, tidak ada papilla, selaput lendir

Abdomen : supel, hepar-lien tak teraba membesar, timpani, bising usus + normal Genitalia : skrotum hiperemis dengan batas tegas Ekstremitas : akral hangat, ulkus diabetikum , paresthesi + Laboratorium : Kurva harian tanggal 6 juni 2006 Pukul 06.00 Pukul 11.00 Pukul 16.00 Natrium Kalium Chlorida 237 mg/dl 76 mg/dl 115 mg/dl 129 mEq 4,1 mEq 95 mEq

Elektrolit tanggal 6 juni 2006

A : Post ketoasidosis diabetikum e.c stop insulin Candidiosis oral dan genital Diabetes Melitus Tipe 2 underweight DD/ Diabetes Melitus Tipe 1 P : Actrapid 15 IU; 15 IU; 20 IU Klindamycin 3 x 300 mg Laxadin sirup 3 x 1 Aspar K 3 x 1 Asam folat 3 x 1 Vitamin B12 3 x1 Candistin drop 3 x 1 cc Miconazol zalf Hidrokortison zalf ???????????????

26

RINGKASAN Anamnesis:

Pemeriksaan Jasmani:

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium dan lain-lain) :

27

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan laboratium rutin

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

Pemeriksaan yang dianjurkan

Rencana pengelolaan

28

Pencegahan

Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

29