Anda di halaman 1dari 40

Ketoasidoasis Diabetikum

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA


IV.1. KETOASIDOSIS DIABETIKUM
IV.1.1.Pendahuluan Ketoasidosis Diabetikum (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut DM akibat defisiensi (absolut ataupun relatif) hormon insulin. Komplikasi akut pada Diabetes Melitus merupakan keadaan darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak mendapat perawatan dan pengobatan yang cepat dan adekuat. Ketoasidosis Diabetikum (KAD) merupakan kegawatan di bidang endokrinologi yang paling sering dihadapi oleh para dokter dalam praktek sehari-hari. Walaupun KAD paling sering ditemukan pada penderita diabetes melitus tergantung insulin (DM Tipe 1 = Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM), penderita diabetes melitus tidak tergantung insulin (DM Tipe 2 = Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus/NIDDM ), pada keadaan tertentu juga beresiko untuk mendapatkan KAD. IV.1.2. Patofisiologi Gejala dan tanda KAD dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis (gambar 1). Defisiensi insulin menyebabkan berkurangnya penggunaan glukosa oleh jaringan tepi dan bertambahnya glukoneogenesis di hati. Keduanya menyebabkan hiperglikemia. Defisiensi insulin menyebabkan bertambahnya kadar glukagon dan perubahan rasio ini menimbulkan peningkatan lipolisis di jaringan lemak serta ketogenesis di hati. Lipolisis terjadi karena defisiensi insulin merangsang kegiatan lipase di jaringan lemak dengan akibat bertambahnya pasokan asam lemak bebas ke hati. Di dalam mitokondria hati enzim karnitil asil transferase I terangsang untuk mengubah asam lemak bebas ini menjadi benda keton, bukan mengoksidasinya menjadi CO2 atau menimbunnya menjadi trigliserid. Proses ketosis ini menghasilkan asam betahidroksibutirat dan asam asetoasetat yang menyebabkan asidosis. Aseton tidak berperan dalam kejadian ini walaupun penting untuk diagnosis ketoasidosis. Defisiensi insulin yang menyebabkan ketoasidosis, pada manusia ternyata defisiensi relatif, karena pada waktu bersamaan juga terjadi penambahan hormon stres yang kerjanya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

35

Ketoasidoasis Diabetikum

berlawanan dengan insulin. Glukagon, ketokolamin, kortisol, dan somatotropin masingmasing naik kadarnya menjadi 450%, 760%, 450% dan 250% dibandingkan dengan kadar normal 100%.
Glukagon Insulin

Jaringan lemak Lipolisis

Hati Ketogenesis

Hati Glukoneogenesis

Jaringan tepi Penggunaan Glukosa

Asidosis (ketosis)

Hiperglikemia Diuresis osmotik Hipovolemia Dehidrasi

Gambar 1. Patofisiologi Ketoasidosis

IV.1.3.Faktor Pencetus KAD biasanya dicetuskan oleh suatu faktor yang mempengaruhi fungsi insulin. Mengatasi pengaruh faktor ini penting dalam pengobatan dan pencegahan KAD selanjutnya. Berikut ini merupakan faktor-faktor pencetus yang penting : 1. Infeksi Infeksi merupakan faktor pencetus yang paling sering. Pada keadaan infeksi kebutuhan tubuh akan insulin tiba-tiba meningkat, betapapun ringannya seperti infeksi saluran kemih dan bisul di jari tangan. Infeksi yang biasa dijumpai adalah infeksi saluran kemih dan pneumonia. Jika ada keluhan nyeri abdomen, perlu dipikirkan kemungkinan kolesistitis, iskemia usus, apendisitis, divertikulitis, atau perforasi usus. 36

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ketoasidoasis Diabetikum

Bila pasien tidak menunjukkan respon yang baik terhadap pengobatan KAD, maka perlu dicari infeksi yang tersembunyi (misalnya sinusitis, abses gigi, dan abses perirektal). 2. Infark Miokard Akut (IMA) Pada IMA terjadi peningkatan kadar hormon epinefrin yang cukup untuk menstimulasi lipolisis, hiperglikemia, ketogenesis dan glikogenolisis. 3. Pengobatan insulin dihentikan Akibatnya insulin berkurang sehingga terjadi hiperglikemia dan diuresis osmotik yang mengakibatkan dehidrasi dan gangguan elektrolit. 4. Stres Stres jasmani, kadang-kadang stres kejiwaan dapat menyebabkan KAD, kemungkinan karena kenaikan kadar kortisol dan adrenalin. 5. Hipokalemia Akibat hipokalemia adalah penghambatan sekresi insulin dan turunnya kepekaan insulin. Ini dapat terjadi pada penggunaan diuretik. 6. Obat Banyak obat diketahui mengurangi sekresi insulin atau menambah resistensi insulin. Obat-obatan yang sering digunakan dan harus dipertimbangkan perlu tidaknya pada pasien diabetes antara lain: hidroklortiazid, -blocker, Ca-channel blocker, dilantin, dan kortisol. Alkohol mungkin menghambat sekresi insulin karena dapat menyebabkan pankreatitis subklinis dan mempengaruhi sel .

IV.1.4. Gambaran Klinis Gambaran klinis KAD meliputi gejala-gejala klinis dan diperkuat dengan pemeriksaan laboratorium. A. Gejala Klinis : 1. Polidipsia, poliuria, dan kelemahan merupakan gejala tersering yang ditemukan, dimana beratnya gejala tersebut tergantung dari beratnya hiperglikemia dan lamanya penyakit. 2. Anoreksia, mual, muntah, dan nyeri perut (lebih sering pada anak-anak) dapat dijumpai dan ini mirip dengan kegawatan abdomen. Ketonemia diperkirakan sebagai

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

37

Ketoasidoasis Diabetikum

penyebab dari sebagian besar gejala ini. Beberapa penderita diabetes bahkan sangat peka dengan adanya keton dan menyebabkan mual dan muntah yang berlangsung dalam beberapa jam sampai terjadi KAD. 3. Ileus (sekunder akibat hilangnya kalium karena diuresis osmotik) dan dilatasi lambung dapat terjadi dan ini sebagai predisposisi terjadinya aspirasi. 4. Pernapasan kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) sebagai kompensasi terhadap asidosis metabolik dan terjadi bila pH < 7,2. 5. Secara neurologis, 20% penderita tanpa perubahan sensoris, sebagian penderita lain dengan penurunan kesadaran dan 10% penderita bahkan sampai koma. B. Pemeriksaan Laboratorium : 1. Glukosa Glukosa serum biasanya > 250 mg/dl. Kadar glukosa mencerminkan derajat kehilangan cairan ekstraseluler. Kehilangan cairan yang berat menyebabkan aliran darah ginjal berkurang dan menurunnya ekskresi glukosa. Diuresis osmotik akibat hiperglikemia menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit, dehidrasi, dan hiperosmolaritas (umumnya sampai 340 mOsm/kg). 2. Keton Tiga benda keton utama adalah : betahidroksibutirat, asetoasetat, dan aseton. Kadar keton total umumnya melebihi 3 mM/L dan dapat meningkat sampai 30 mM/L (nilai normal adalah sampai 0,15 mM/L). Kadar aseton serum meningkat 3-4 kali dari kadar asetoasetat, namun berbeda dengan keton lainnya aseton tidak berperan dalam terjadinya asidosis. Betahidroksibutirat dan asetoasetat menumpuk dalam serum dengan perbandingan 3:1 (KAD ringan) sampai 15:1 (KAD berat). 3. Asidosis. Asidosis metabolik ditandai dengan kadar bikarbonat serum di bawah 15 mEq/l dan pH arteri di bawah 7,3. Keadaan ini terutama disebabkan oleh penumpukan betahidroksibutirat dan asetoasetat di dalam serum. 4. Elektrolit. Kadar natrium serum dapat rendah, normal, atau tinggi. Hiperglikemia menyebabkan masuknya cairan intraseluler ke ruang ekstraseluler. Hal ini

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

38

Ketoasidoasis Diabetikum

menyebabkan hiponatremia walaupun terjadi dehidrasi dan hiperosmolaritas. Hipertrigliseridemia dapat juga menyebabkan menurunnya kadar natrium serum. Kadar kalium serum juga dapat rendah, normal, dan tinggi. Kadar kalium mencerminkan perpindahan kalium dari sel akibat asidosis dan derajat kontraksi intravaskuler. Karena hal di atas dan hal lain, kadar kalium yang normal atau tinggi tidak mencerminkan defisit kalium tubuh total sesungguhnya yang terjadi sekunder akibat diuresis osmotik yang terus menerus. Kadar kalium yang rendah pada awal pemeriksaan harus dikelola dengan cepat. Kadar fosfat serum dapat normal pada saat masuk rumah sakit. Seperti halnya kadar kalium kadar fosfat tidak mencerminkan defisit tubuh yang sesungguhnya, walaupun terjadi perpindahan fosfat intraseluler ke ruang ekstraseluler, sebagai bagian dari keadaan katabolik. Fosfat kemudian hilang melalui urin akibat diuresis osmotik. 5. Lain-lain Kadar nitrogen ureum darah (BUN) biasanya sekitar 20-30 mg/dl. Lekosit sering meningkat setinggi 15.000-20.000/ml pada KAD, maka dari itu tidak dapat dipakai sebagai satu-satunya bukti adanya infeksi. Amilase serum dapat meningkat. Penyebabnya tidak diketahui, mungkin berasal dari pankreas (namun tidak terbukti ada pankreatitis) atau kelenjar ludah. Transaminase juga meningkat. IV.1.5. Kriteria Diagnosis Penderita dapat didiagnosis sebagai KAD bila terdapat tanda dan gejala seperti pada kriteria berikut ini : 1. Klinis : riwayat diabetes melitus sebelumnya, kesadaran menurun, napas cepat dan dalam (kussmaul), dan tanda-tanda dehidrasi. 2. Faktor pencetus yang biasa menyertai, misalnya : infeksi akut, infark miokard akut, stroke, dan sebagainya. 3. Laboratorium : - hiperglikemia (glukosa darah > 250 mg/dl). - asodosis (pH < 7,3, bikarbonat < 15 mEq/l). - ketosis (ketonuria dan ketonemia).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

39

Ketoasidoasis Diabetikum

IV.1.6. Diagnosis Banding Dengan gejala klinis seperti yang tersebut di atas maka KAD dapat di diagnosis banding dengan : Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Nonketotik. Perbandingan Ketoasidosis Diabetikum dan Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Nonketotik Ketoasidosis Diabetikum (KAD) Umur Gula darah Na serum K serum Bikarbonat Ureum Osmolaritas Sensitivitas Insulin Prognosis Gejala Klinis : - Pernafasan Kussmaul - Bau aseton < 40 th < 1000 mg/dl < 140 mEq /N sangat tapi < 60 mg/dl tapi < 360 mOsm/kg bisa resisten (jarang) mortalitas 10% ada ada Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Nonketotik (KHNK) > 40 th > 1000 mg/dl > 140 mEq sering N / sedikit > 60 mg/dl > 360 mOsm/kg sangat sensitif mortalitas 50% tidak ada tidak ada

IV.1.7. Penatalaksanaan Pengetahuan yang memadai dan perawatan yang baik dari dokter dan paramedis merupakan aspek terpenting dari keberhasilan penatalaksanaan penderita dengan KAD. Sasaran pengobatan KAD adalah : 1. Memperbaiki volume sirkulasi dan perfusi jaringan. 2. Menurunkan kadar glukosa darah. 3. Memperbaiki asam keto di serum dan urin ke keadaan normal. 4. Mengoreksi gangguan elektrolit. Untuk mencapai sasaran di atas, hal yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan penderita KAD adalah perawatan umum, rehidrasi cairan, pemberian insulin dan koreksi elektrolit.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

40

Ketoasidoasis Diabetikum

A. Tindakan Umum Penderita dikelola dengan tirah baring. Bila kesadaran menurun penderita dipuasakan. Untuk membantu pernapasan dipasang oksigen nasal (bila PO2 < 80 mgHg). Pemasangan sonde hidung-lambung diperlukan untuk mengosongkan lambung, supaya aspirasi isi lambung dapat dicegah bila pasien muntah. Kateter urin diperlukan untuk mempermudah balans cairan, tanpa mengabaikan resiko infeksi. Untuk keperluan rehidrasi, drip insulin, dan koreksi kalium dipasang infus 3 jalur. Pada keadaan tertentu diperlukan pemasangan CVP yaitu bila ada kecurigaan penyakit jantung atau pada pasien usia lanjut. EKG perlu direkam secepatnya, antara lain untuk pemantauan kadar K plasma. Heparin diberikan bila ada DIC atau bila hiperosmolar berat (>380 mOsm/L). Antibiotik diberikan sesuai hasil kultur dengan hasil pembiakan kuman dari urin, usap tenggorok, atau dari bahan lain.

B. Rehidrasi Cairan Dehidrasi dan hiperosmolaritas (bila ada) perlu diobati secepatnya dengan cairan. Pilihan antara NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% tergantung dari ada tidaknya hipotensi dan tinggi rendahnya kadar natrium. Pada umumnya dibutuhkan 1-2 liter dalam jam pertama. Kemungkinan diperlukan juga pemasangan CVP. Rehidrasi tahap selanjutnya sesuai dengan kebutuhan, sehingga jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 liter. Pedoman untuk menilai hidrasi adalah turgor jaringan, tekanan darah, keluaran urin dan pemantauan keseimbangan cairan. C. Pemberian Insulin Insulin baru diberikan pada jam kedua. 180 mU/kgBB diberikan sebagai bolus intravena, disusul dengan drip insulin 90 mU/jam/kgBB dalam NaCl 0,9%. Bila kadar glukosa darah turun hingga kurang dari 200 mg% kecepatan drip insulin dikurangi himgga 45 mU/jam/kgBB. Bila glukosa darah stabil sekitar 200-300 mg% selama 12 jam dilakukan drip insulin 1-2 U per jam di samping dilakukan sliding scale setiap 6 jam. Setelah sliding scale

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

41

Ketoasidoasis Diabetikum

tiap 6 jam dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari bila penderita sudah makan, yaitu 3 kali sehari sebelum makan secara subkutan.
JENIS Insulin kerja pendek Insulin kerja menengah PREPARAT Actrapid Human 40/Humulin Actrapid Human 100 Monotard Human 100 Insulatard NPH PZI Mixtard AWITAN KERJA (JAM) 0,5 1 12 PUNCAK KERJA (JAM) 24 4 12 LAMA KERJA (JAM) 58 8 24

Insulin kerja panjang Insulin campuran

2 0,5 - 1

6 20 2 4 dan 6 - 12

18 36 8 - 24

Cara pemakaian insulin : Insulin kerja cepat/pendek Insulin analog Insulin kerja menengah : diberikan 15-30 menit sebelum makan : diberikan sesaat sebelum makan : 1-2 kali sehari, 15-30 menit sebelum makan

D. Koreksi Elektrolit Kalium Karena kalium serum menurun segera setelah insulin mulai bekerja, pemberian kalium harus dimulai bila diketahui kalium serum dibawah 6 mEq/l. Ini tidak boleh terlambat lebih dari 1-2 jam. Sebagai tahap awal diberikan kalium 50 mEq/l dalam 6 jam (dalam infus). Selanjutnya setelah 6 jam kalium diberikan sesuai ketentuan berikut : - kalium < 3 mEq/l, koreksi dengan 75 mEq/6 jam - kalium 3-4,5 mEq/l, koreksi dengan 50 mEq/6 jam - kalium 4,5-6 mEq/l, koreksi dengan 25 mEq/6 jam - kalium > 6 mEq/l, koreksi dihentikan Kemudian bila sudah sadar beri kalium oral selama seminggu. Bikarbonat Bikarbonat baru diperlukan bila pH < 7,0 dan besarnya disesuaikan dengan pH. Bila pH meningkat maka kalium akan turun, oleh karena itu pemberian bikarbonat disertai dengan pemberian kalium, dengan ketentuan sbb:
pH <7 Bikarbonat 100 mEq Kalium 26 mEq

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

42

Ketoasidoasis Diabetikum

7-7,1 >7,1

50 mEq 0

13 mEq 0

Hal-hal yang harus dipantau selama pengobatan adalah : 1. Kadar glukosa darah tiap jam dengan alat glukometer. 2. Kadar elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya tergantung keadaan. 3. Analisa gas darah; bila pH < 7 waktu masuk, periksa setiap 6 jam sampai pH > 7,1, selanjutnya setiap hari sampai stabil. 4. Pengukuran tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan temperatur setiap jam. 5. Keadaan hidrasi, balans cairan. 6. Waspada terhadap kemungkinan DIC IV.1.8. Komplikasi Pada pengobatan KAD diperlukan pengawasan yang ketat, karena pengobatan KAD sendiri dapat menyebabkan beberapa komplikasi yang membahayakan diantaranya dapat timbul keadaan hipoksemia dan sindrom gawat napas dewasa ( adult respiratory distress syndrom, ARDS). Patogenesis terjadinya hal ini belum jelas. Kemungkinan akibat rehidrasi yang berlebih, gagal jantung kiri, atau perubahan permeabilitas kapiler paru. Selain itu masih ada komplikasi iatrogenik, seperti hipoglikemia, hipokalemia, hiperkloremia, edema serebral, dan hipokalsemia yang dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat dengan menggunakan lembar evaluasi penatalaksanaan ketoasidosis yang baku.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

43

Ketoasidoasis Diabetikum

Skema penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum


Jam ke- : Infus I (NaCl 0,9%) 2 kolf, jam 1 kolf, jam 2 kolf 1 kolf 2 kolf kolf kolf Pada jam ke-2 : Bolus 180 mU/kgBB, dilanjutkan dengan drip insulin 90 mU/jam/kgBB dalam NaCl 0,9% Bila gula darah < 200 mg% kecepatan dikurangi 45 mU/jam/kgBB Bila gula darah stabil sekitar 200-300 mg% selama 12 jam dilakukan drip insulin 1-2 unit/jam disamping dilakukan sliding scale setiap 6 jam. Insulin diberikan sesuai dengan kadar glukosa sebagai berikut : GD Insulin sc <200mg/dl 200-250 5U 250-300 10 U 300-350 15 U >300 20 U Bila stabil dilanjutkan dengan sliding scale tiap 6 jam Bila gula darah < 200 mg% ganti dextrose 5% Setelah sliding scale tiap 6 jam dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari 3x sehari sebelum makan (bila os sudah makan Bila sudah sadar beri K+ oral selama seminggu *Bila pH K+ akan oleh karena itu pemberian HCO3disertai dengan pemberian K+ 50 mEq / 6 jam (dalam infus) Infus II (Insulin) Koreksi K
+

Koreksi HCO3 Bila pH <7 7-7,1

0 1 2 3 4 5 6

7,1 0

100 50 mEq mEq HCO3- HCO3+ +

26 13 mEq K+ mEq K+ (*)

dan seterusnya bergantung pada kebutuhan Jumlah cairan yg diberikan dlm 15 jam sekitar 5 liter. Bila Na+ > 155 mEq/l ganti NaCl n

Bila kadar K+ : <3 3-4,5 4,5-6

>6


75 50 25 mEq/ mEq/ mEq/ 6 jam 6jam 6 jam 0

Kontrol CVP

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

44

Ketoasidoasis Diabetikum

IV.2. DIABETES MELLITUS


IV.2.1. Definisi Menurut American Diabetes Association (ADA) 2003, diabetes melitus merupakan sustu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya Menurut World Health Organization (WHO) 1980 berkata bahwa diabetes melitus merupakan suatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tetapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin. IV.2.2. Patofisiologi Pada keadaan normal glukosa diatur sedemikian rupa oleh insulin yang diproduksi oleh sel beta pankreas, sehingga kadarnya didalam darah selalu dalam batas aman, baik pada keadaan puasa maupun sesudah makan. Kadar glukosa darah selalu stabil sekitar 70 140 mg/dl. Pada keadaan DM, tubuh relatif kekurangan insulin sehingga pengaturan kadar glukosa darah menjadi kacau. Walaupun kadar glukosa darah sudah tinggi, pemecahan lemak dan protein menjadi glukosa (glukoneogenesis) di hati tidak dapat dihambat (karena insulin kurang/relatif kurang) sehingga kadar glukosa darah dapat semakin meningkat. Akhirnya terjadi gejala-gejala khas DM, yaitu poliuria, polidipsia, lemas, berat badan menurun. Kalau hal ini dibiarkan terjadi berlarut-larut, dapat berakibat terjadinya kegawatan diabetes melitus, yaitu ketoasidosis diabetik yang sering mengakibatkan kematian. Diabetes Melitus Tipe 1 Mengapa insulin pada DM tipe 1 tidak ada? Ini disebabkan oleh karena pada jenis ini timbul reaksi otoimun yang disebabkan adanya peradangan pada sel beta insulitis. Ini menyebabkan timbulnya antibodi terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody). Reaksi antigen (sel beta) dengan antibodi (ICA) yang ditimbulkannya menyebabkan hancurnya sel beta. Insulinitis bisa disebabkan macam-macam diantaranya virus, seperti virus cocksakie, rubella, CMV, herpes dan lain-lain. Yang diserang pada insulitis itu hanya sel beta, biasanya sel alfa dan delta tetap utuh. Pada studi populasi ditemukan adanya hubungan antara DM tipe 1 dengan HLA DR3 dan DR4. 45

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ketoasidoasis Diabetikum

Diabetes Melitus Tipe 2 Pada DM tipe 2 jumlah insulin normal, malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, sehingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit sehingga sel akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan DM tipe 1. perbedaannya adalah DM tipe 2 disamping kadar glukosa tinggi, juga kadar insulin tinggi atau normal. Keadaan ini disebut resistensi insulin (Gambar 2). Penyebab resistensi insulin pada DM tipe 2 sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi faktor-faktor dibawah ini banyak berperan: Obesitas terutama yang bersifat sentral (bentuk apel) Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat Kurang gerak badan Faktor keturunan (herediter). Baik pada DM tipe 1 maupun pada DM tipe 2 kadar glukosa darah jelas meningkat dan bila kadar itu melewati batas ambang ginjal, maka glukosa itu akan keluar melalui urin. Mungkin inilah sebabnya penyakit ini juga disebut penyakit kencing manis.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

46

Ketoasidoasis Diabetikum

Defek reseptor dan post reseptor HATI Glukosa SEL

(Produksi Glukosa Meningkat) Genetik Resistensi Insulin Didapat Resistensi Insulin Terkompensasi (Normal atau TGT) Genetik Kelelahan sel Beta Didapat Toksisitas glukosa Asam lemak dll Hiperinsulinemia PANKREAS Sekresi berkurang

DM tipe 2 resistensi insulin produksi glukosa hati sekresi insulin kurang

Gambar2. Etiologi terjadinya DM tipe 2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

47

Ketoasidoasis Diabetikum

IV.2.3. Gambaran Klinik Gejala klasik diabetes adalah rasa haus yang berlebihan, sering kencing terutama malam hari, banyak makan serta berat badan yang turun dengan cepat. Disamping itu kadangkadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-gatal, penglihatan jadi kabur, gairah seks menurun, luka sukar sembuh dan pada ibu-ibu sering melahirkan bayi diatas 4 kg, kelainan ginekologis berupa keputihan dan bisa terjadi infeksi saluran kemih IV.2.4. Pemeriksaan Penyaring Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. Serangkaian uji diagnostik akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya positif, untuk memastikan diagnostik definitif. Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu faktor resiko DM sebagai berikut : 1. Usia > 45 tahun 2. Berat badan lebih : BBR > 110 % BB idaman atau IMT > 23 kg/m2 3. Hipertensi (>140/90mmHg) 4. Riwayat DM dalam garis keturunan 5. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi > 4000 gram 6. Kolesterol HDL < 35 mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl Catatan: Untuk kelompok resiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, pemeriksaan penyaring ulangan dilakukab tiap tahun, sedangkan bagi mereka yang berusia > 45 tahun tanpa faktor resiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

48

Ketoasidoasis Diabetikum

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)

Kadar GDS (mg/dl) Kadar GDP (mg/dl)

Bukan DM Belum pasti DM DM Plasma Vena < 110 110 - 199 > 200 Darah kapiler < 90 90 - 199 > 200 Plasma Vena < 110 110 125 >126 Darah kapiler < 90 90 109 >110 (Konsensus Pengelolaan DM tipe 2 di Indonesia, PERKENI 2002)

IV.2.5. Diagnosa Diabetes Melitus Gejala khas DM berupa poliuria, polidipsi, lemas dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin ditemukan adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta pruritus vulva pada pasien wanita. Jika keluhan dan gejala khas, ditemukannya pemeriksaan glukosa darah sewaktu yang >200 mg/dl sudah cukup untuk mendiagnosa DM. Umumnya hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu saja cukup kuat untuk diagnosis klinis DM (Gambar 3). Kalau hasil pemeriksaan glukosa darah meragukan, pemeriksaan TTGO diperlukan Keluhan klinis Diabetes untuk konfirmasi diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa pernah 2 kali abnormal pada saat pemeriksaan yang sama (Gambar 3). Keluhan Khas (+) Keluhan Khas (-)

GDP GDS

> 126 > 200

< 126 < 200

GDP GDS

> 126 > 200

110 - 125 110 -199 < 110

Ulang GDS atau GDP

GDP GDS

> 126 > 200

< 126 < 200

TTGO GD 2 jam pasca pembebanan

Langkah-langkah Diagnostik DM dan Gangguan Toleransi Glukosa > 200


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

140 - 199

< 140 49

DIABETES MELITUS

TGT

GDPT

Normal

Ketoasidoasis Diabetikum

Cara pelaksanaan TTGO : 3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat cukup). Kegiatan jasmani seperti biasa dilakukan Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air putih diperbolehkan Diperiksa kadar glukosa darah puasa Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram /kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5 menit
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

50

Ketoasidoasis Diabetikum

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok

IV.2.6. Klasifikasi Etiologis Diabetes Melitus menurut ADA, 2003 1. Diabetes Melitus Tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) A. Melalui proses imunologik B. Idiopatik 2. Diabetes Melitus Tipe 2 (bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin) 3. Diabetes Melitus Tipe Lain A. Defek genetik fungsi sel beta B. Defek genetik kerja insulin C. Penyakit Eksokrin Pankreas : Pankreatitis Trauma/Pankreatektomi Neoplasma D. Endokrinopati E. Karena Obat/Zat kimia F. Infeksi G. Imunologi H. Sindroma genetik lain : Sindrom Down, Klinefelter, Turner 4. Diabetes Melitus Gestasional

Karakteristik Diabetes Melitus Tipe 1 dan Tipe 2 DM Tipe 1


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

DM Tipe 2 51

Ketoasidoasis Diabetikum

Mudah terjadi ketoasidosis Pengobatan harus dengan insulin Onset akut Biasanya kurus Biasanya pada umur muda

Tidak mudah terjadi ketoasidosis Tidak harus dengan insulin Onset lambat Gemuk atau tidak gemuk Biasanya > 45 tahun Tak berhubungan dengan HLA Riwayat keluarga (+) pada 30 % + 100% kembar identik terkena

Berhubungan dengan HLA-DR3 dan DR4 Didapatkan Islet Cell Antibody (ICA) Riwayat Keluarga diabetes (+) pada 10 % 30 -50 % kembar identik terkena

Penetapan klasifikasi DM tipe 1 atau DM tipe 2 Diabetes pada orang dewasa seringkali langsung dinyatakan sebagai DM tipe 2, hal ini sebenarnya merupakan suatu kesimpulan yang terlalu cepat diambil, karena diabetes tipe ini merupakan suatu kelainan yang sangat heterogen dan mempunyai berbagai bentuk. Suatu penelitian di Denmark memberikan gambaran lain yaitu DM tipe I tidak jarang terjadi pada orang dewasa. Ia dapat terjadi pada semua umur dan kekerapan akan meningkat secara kumulatif mulai dari umur 30 tahun, sehingga resiko terjadinya DM tipe 1 berhubungan dengan umur-lama hidup. Sedangkan di New Zealand, Dm pada orang dewasa 14 % menggunakan insulin dan diantara mereka 83 % telah memulai pemakaiannya sebagai pengobatan permanen kurang dari 12 bulan ini secara bermakna mempunyai kadar otoantibodi terhadap GAD (Glutamid Acid Decarboxylase). GAD ini merupakan otoantigen terhadap sel beta pankreas dan terdapat pada 80% subyek 10 tahun sebelum terjadinya diabetes tipe 1. Pada penelitian UKPDS (Inggris) orang dengan DM tipe 2 ternyata 13,4% mempunyai anti GAD yang positif dan di antara mereka setelah 6 tahun, 90% kemudian memakai insulin, sedang yang dengan anti GAD negatif hanya 6% yang kemudian memakai insulin. Memang diabetes tipe 1 pada orang dewasa pada mulanya tidak akan memberikan gambaran klinis yang spesifik sehingga akan sulit untuk mengklasifikasikan seorang berumur 35-50 tahun yang tidak gemuk sebagai diabetes, dan untuk kelompok seperti ini dapat ditegakkan macam-macam etiologi diabetes. Kadang-kadang memang sukar untuk menetapkan seseorang termasuk dalam klasifikasi tipe apa. Misalnya seorang dengan tipe 2 dan berat badan kurang, selama ini

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

52

Ketoasidoasis Diabetikum

memakai insulin seringkali dianggap sebagai tipe 1 atau seorang anak atau remaja yang baru diketahui diabetes dan berasal dari keluarga dengan diabetes dengan keturunan otosomal dominan sebaiknya tidak diklasifikasikan sebagai tipe 1 hanya berdasarkan umurnya saja. Juga didapat orang dengan diabetes dengan karakteristik diabetes tipe 2 dan memerlukan insulin untuk mengendalikan diabetes tetapi tidak tergantung pada insulin untuk mencegah terjadinya ketoasidosis, sebaiknya tidak diklasifikasikan sebagai tipe 1, hanya berdasarkan pemakaian insulinnya. IV.2.7. Penatalaksanaan Pilar utama pengelolaan DM 1. Edukasi 2. Perencanaan makan 3. Latihan jasmani 4. Obat berkhasiat hipoglikemik

1. Edukasi Prinsip-prinsip edukasi Sampaikan informasi secara bertahap, mulai dari yang sederhana baru kemudian yang lebih kompleks. Hindari informasi yang terlalu banyak dalam waktu singkat. Sesuaikan materi edukasi dengan masalah pasien. Perhatikan kondisi jasmani, psikologis, dan tingkat pandidikan pasien. Libatkan keluarga/ pandamping dalam proses edukasi. Berilah nasihat yang membesarkan hati dan hindari kecemasan. Gunakan alat bantu dengar pandang (audio-visual aid) Usahakan adanya kompromi tanpa ada paksaan. Diskusikan hasi laboratorium. Berikan motivasi/ penghargaan atas hasil yang dicapai.

Metode edukasi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

53

Ketoasidoasis Diabetikum

a. Perorangan b. Kelompok Edukasi dapat dilakukan oleh : a. Dokter b. Edukator diabetes (perawat, dietsien, dll) 13 pokok pembahasan edukasi diabetes 1. Pengetahuan umum tentang diabetes , seperti : gejala, diagnosis, klasifikasi dan macam pengobatan. 2. Evaluasi nutrisi dan pengembangan perencanaan makan (biasanya dilakukan oleh dietsien); interaksi obat dan makanan, hubungan makanan dan kegiatan jasmani. 3. Hubungan latihan jasmani/ olahraga dan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. 4. Pemantauan glukosa darah dan keton urin, pemilihan metode-metode pemeriksaan, peralatannya, pencatatan data dan pemanfaatannya sebagai sumber infomasi, perubahan / penyesuaian perencanaan makan. 5. Kerja insulin (atau obat oral). Macam- macam cara pengobatan, pemilihan insulin yang sesuai dengan indikasi dan teknik penyuntikan insulin yang baik. 6. Penyesuaian dosis insulin, sasaran kadar glukosa darah dan HbA1c yang ingin dicapai, keuntungan dan kerugian pemantauan glukosa darah. 7. Sebab, gejala, pengobatan dan pencegahan terjadinya : hipoglikemia, hiperglikemia, ketoasidosis diabetik. 8. Sikap yang perlu diambil saat sedang sakit dan prosedur penanganan gawat darurat. 9. Pra-konsepsi, diabetes gestational, kadar glukosa darah selama kehamilan dan faktor resiko yang mempengaruhinya. 10. Komplikasi menahun : deteksi, cara pengobatan, pencegahan dan rehabilitasi. 11. Pemeliharaan dan pemeriksaan gigi, kuku dan kulit secara teratur. 12. Fasilitas kesehatan yang tersedia, asuransi kesehatan, instansi, organisasi dan lembaga yang berhubungan dengan diabetes; mengenai fungsi, keuntungan dan tanggungjawabnya. 13. Strategi perubahan perilaku, sasaran pengobatan, mengurangi faktor risiko dan membantu mengatasi / menyelesaikan masalah.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

54

Ketoasidoasis Diabetikum

2. Perencanaan makan Standar yang diajukan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut : Karbohidrat Protein Lemak 60 70 % 10 -15 % 20 -25 % Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman. Untuk penentuan status gizi, dipakai Body Mass Index (BMI) = Indeks Massa Tubuh (IMT). BMI = IMT = BB(kg) TB (M)2 Klasifikasi IMT: - Berat badan kurang - Berat badan normal - Berat badan lebih *Dengan risiko *Obes I *Obes II <18,5 18,5 22,9 >23,0 23,0 24,9 25,0 29,9 > 30,0

Untuk kepentingan klinik praktis, dan untuk penentuan jumlah kalori dipakai Rumus Broca yaitu: BB Idaman = (TB 100) 10 % Berat badan kurang = < 90 % BB idaman Berat badan normal = 90 110 % BB idaman Berat badan lebih = 110-120 % BB idaman Gemuk = > 120 % BB idaman Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari berat bedan idaman dikali kebutuhan kalori basal (30 Kkal/kg BB untuk laki-laki dan 25 Kkal/kg Bbuntuk wanita). Kemudian ditambah dengan kebutuhan kalori untuk aktivitas (10 -30 %, untuk atlet dan pekerja berat dapat lebih banyak lagi, sesuai dengan kalori yang dikeluarkan dalam kegiatanya), koreksi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

55

Ketoasidoasis Diabetikum

status gizi (gemuk dikurangi , kurus ditambah) dan kalori yang diperlukan untuk menghadapi stres akut (infeksi dsb.) sesuai dengan kebutuhan. Untuk masa pertumbuhan (anak dan dewasa muda) serta ibu hamil,diperlukan perhitungan tersendiri. Makanan sejumlah kalori terhitung, dengan komposisi tersebut diatas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20 %), siang (30%) dan sore (25 %) serta 2-3 porsi (makanan ringan,10 -15 %) diantaranya. Pembagian porsi tersebut sejauh mungkin disesuaikan dengan kebiasaan pasien untuk kepatuhan pengaturan makan yang baik. Untuk pasien DM yang mengidap pula penyakit lain, pola pengaturan makanan disesuaikan dengan penyakit penyertanya. Perlu diingatkan bahwa pengaturan makan pasien DM tidak berbeda dengan orang normal, kecuali jumlah kalori dan waktu makan yang terjadwal. Untuk kelompok sosial ekonomi rendah, makanan dengan komposisi karbohidrat sampai 70 -75 % juga memberikan hasil yang baik. Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg / hari. Diusahakan lemak dari sumber asam lemak tidak jenuh dan menghindari asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat + 25 g/hari, diutamakan serta larut, garam secukupnya. Pasien DM dengan tekanan darah yang normal masih diperbolehkan mengkonsumsi garam seperti orang sehat, kecuali bila mengalami hipertensi, harus mengurangi konsumsi garam. Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Gula sebagai bumbu masakan tetap dizinkan. Pada keadaan kadar glukosa darah terkendali, masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5% kalori. Pada dasarnya perencanaan makan pada diabetes melitus tidak berbeda dengan perencanaan makan pada orang normal. Untuk mendapatkan kepatuhan terhadap pengaturan makan yang baik, adanya pengetahuan mengenai bahan penukar akan sangat membantu pasien. 3. Latihan Jasmani Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya CRIPE ( continous, rhytmical, interval, progresive, endurance training . Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85% denyut nadi maksimal (220-umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olahraga sedang adalah berjalan cepat selama 20 menit dan olahraga berat misalnya jogging.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

56

Ketoasidoasis Diabetikum

4. Pengelolaan Farmakologis Sarana pengelolaan farmakologis diabetes dapat berupa: 1. Obat Hipoglikemik Oral A. Pemicu sekresi insulin : Sulfonilurea Glinid B. Penambah sensitivitas terhadap insulin : Biguanid Tiazolidindion C. Penghambat glukosidase 2. Insulin 1. Obat Hipoglikemik Oral A. Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea Cara kerja obat golongan ini masih merupakan ajang perbedaan pendapat, tetapi pada umumnya dikatakan sebagai: a. Cara kerja utama adalah meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas b. Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin pada otot dan sel lemak c. Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak d. Penurunan produksi glukosa oleh hati e. Cara kerja pada umumnya melalui suatu alur kalsium yang sensitif terhadap ATP Obat golongan ini merupakan pilihan untuk pasien diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya. Sulfonilurea sebaiknya tidak diberikan pada penyakit hati, ginjal dan tiroid. Termasuk obat golongan ini antara lain : Khlorpropamid Seluruhnya dieksresi melalui ginjal sehingga tidak dipakai pada gangguan faal ginjal dan oleh karena lama kerjanya lebih dari 24 jam, diberikan sebagai dosis tunggal, tidak dianjurkan untuk pasien geriatri. Glibenklamid

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

57

Ketoasidoasis Diabetikum

Mempunyai efek hipoglikemik yang poten, sehingga pasien perlu diingatkan untuk melakukan jadwal makanan yang ketat. Dikatakan mempunyai efek terhadap agregasi trombosit. Dalam batas-batas tertentu masih dapat diberikan pada beberapa kelainan fungsi hati dan ginjal. Gliklasid Mempunyai efek hipoglikemik yang sedang sehingga tidak begitu sering menyebabkan hipoglikemia. Mempunyai efek antiagregasi trombosit yang lebih poten. Dapat diberikan pada gangguan fungsi hati dan ginjal yang ringan. Glikuidon Mempunyai efek hipoglikemik yang sedang dan juga jarang menyebabkan hipoglikemia. Karena hampir seutuhnya di ekskresi melalui empedu dan usus, dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal yang lebih berat. Glipisid Mempunyai efek yang lebih lama dari glibenklamid tetapi lebih pendek dari khlorpropamid dan mempunyai efek menekan produksi glukosa hati dan meningkatkan jumlah reseptor. Glimepirid Mempunyai waktu mula kerja yang pendek dan waktu kerja yang lama, dengan cara pemberian dosis tunggal. Efek farmakodinamiknya adalah mensekresi sedikit insulin dan kemungkinan adanya aksi dari ekstra pankreas. Untuk pasien yang berisiko tinggi yaitu usia lanjut, gangguan ginjal atau yang melakukan aktivitas berat dapat diberikan obat ini. Dibandingkan dengan glibenklamid, glimipirid lebih jarang menimbulkan efek hipoglikemia pada awal pengobatan. Glinid Glinid merupakan generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat, yaitu: Repaglinid Merupakan derivat asam benzoat. Mempunyai efek hipoglikemik ringan sampai sedang. Diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Efek samping yang dapat terjadi pada obat ini adalah keluhan gastrointestinal. Nateglinid 58

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ketoasidoasis Diabetikum

Cara kerja hampir sama dengan repaglinide, namun nateglinide merupakan derivat dari fenilalanin. Diaborbsi cepat setelah pemberian oral dan diekskresi terutama melalui urin. Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah keluhan infeksi saluran pernafasan atas. B. Penambah sensitivitas terhadap insulin Biguanid Biguanid tidak merangsang sekresi insulin dan menurunkan kadar glukosa darah sampai normal (euglikemia) serta tidak pernah menyebabkan hipoglikemia. Contoh obat golongan ini adalah Metformin. Metformin menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke dalam sel otot yang dirangsang oleh insulin. Obat ini dapat memperbaiki ambilan glukosa sebesar 10-40%, Metformin menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi glikogenolisis dan glukoneogenesis. Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida hingga 16 %, LDL kolesterol hingga 8% dan total kolesterol hingga 5%, dan juga dapat meningkatkan LDL kolesterol hingga 2% Metformin berbeda dengan golonan sulfonilurea karena tidak meningkatkan sekresi insulin jadi tidak dapat menyebabkan hipoglikemia, tidak menaikkan berat badan dan malah kadang-kadang dapat menurunkan berat badan. Metformin menurunkan kadar glukosa puasa sebanyak 60 mg/dl dan glikoHb, 1,8%. Jadi hampir sama efektifnya seperti sulfonilurea. Meningkatkan jumlah reseptor insulin Efek samping yang sering terjadi adalah nausea, muntah-muntah, kadang-kadang diare, oleh karena itu lebih baik diberikan kepada pasien yang gemuk, sebab tidak merangsang sekresi insulin, yang seperti di ketahui mempunyai efek anabolik. Sebenarnya obat ini baik sekali bila diingat sifatnya yang hanya merupakan euglycemic agent, jadi tidak terdapat bahaya terjadinya hipoglikemia. Tetapi sayang sekali obat golongan ini dapat menyebabkan asidosis laktat, terutama dengan preparat Fenformin dan Buformin, sehingga kedua preparat ini tidak dipasarkan lagi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

59

Ketoasidoasis Diabetikum

Metformin, masih banyak dipakai di beberapa negara termasuk Indonesia, karena frekuensi terjadinya asidosis laktat jauh lebih sedikit asal dosis tidak melebihi 1700 mg/hari dan tidak ada kegagalan ginjal dan penyakit hati. Thiazolindion/glitazon Thiazolindion berikan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPAR ) suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Contoh obat golongan ini adalah : Pioglitazon Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah pentranspor glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Obat ini dimetabolisme di hepar. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati. Saat ini tidak digunakan sebagai obat tunggal. Rosiglitazon Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon, diekskresi melalui urin dan feses. Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin. Pada saat ini belum beredar di Indonesia. C. Pengahambat Alfa glukosidase / Acarbose Acarbose merupakan suatu penghambat enzim alfa glukosidase yang terletak pada dinding usus halus. Enzim alfa glukosidase adalah maltase, isomaltase, glukomaltase dan sukrase berfungsi untuk hidrolisis oligosakarida, trisakarida dan sukrase berfungsi untuk hidrolisis oligosakarida, trisakarida dan disakarida pada dinding usu halus (brush border). Inhibisi sistem enzim ini secara efektif dapat mengurangi digesti karbohidrat kompleks dan absorbsinya, sehingga pada pasien diabetes dapat mengurangi peningkatan kadar glukosa post prandial. Acarbose juga menghambat alfa-amilase pankreas yang berfungsi melakukan hidrolisa tepung-tepung kompleks didalam lumen usus halus. Obat ini merupakan obat oral yang biasanya diberikan dengan dosis 150-600 mg/hari. Obat ini efektif bagi pasien dengan diet tinggi efek samping obat ini adalah perut kurang enak, lebih banyak flatus dan kadang-kadang diare, yang akan berkurang setelah pengobatan lebih lama. Obat ini hanya mempengaruhi kadar glukosa darah pada waktu makan dan tidak
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

60

Ketoasidoasis Diabetikum

mempengaruhi kadar glukosa darah setelah itu. Bila diminum bersama-sama obat golongan sulfonilurea (atau dengan insulin) dapat terjadi hipoglikemia yang hanya dapat diatasi dengan glukosa murni, jadi tidak dapat diatasi dengan pemberian gula pasir. Obat ini diberikan dengan dosis awal 50 mg dan dinaikan secara bertahap, serta dianjurkan untuk memberikannya bersama suap pertama setiap kali makan. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral: 1. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan secara bertahap 2. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat-obat tersebut. Misalnya klorpropamid jangan diberikan 3 kali 1 tablet, karena lama kerjanya 24 jam. 3. Bila memberikannya bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat 4. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral usahakanlah menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal, baru beralih kepada insulin 5. Usahakah agar harga obat terjangkau oleh orang dengan diabetes Indikasi pemakaian Obat Hipoglikemi Oral: 1. 2. 3. 40 unit sehari 4. DM tiper 2, berat normal atau lebih. Diabetes sesudah umur 40 tahun Diabetes kurang dari 5 tahun Memerlukan insulin dengan dosis kurang dari

Terapi kombinasi Sulfonilurea dan Biguanid Pada saat-saat tertentu diperlukan terapi kombinasi/pemakaian bersama antara obatobat golongan sulfonilurea dan biguanid. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid bekerja lebih efektif. Keduaduanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor, jadi pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang. Kombinasi kedua obat ini dapat efektif pada banyak penyandang DM yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

61

Ketoasidoasis Diabetikum

OHO*

STT**

OHO + 5 unit insulin kerja menengah sebelum tidur malam hari

2.

OHO dapat dihentikan bila pasien sudah nyaman dengan terapi insulin

Bila perlu, sesuaikan dosis 2-4 unit setelah hari ke 3-4

Bila jumlah insulin >30 U/ hari hentikan OHO

Insulin campuran (premixed)

Pagi 2/3 x DIT ***

Malam 1/3 x DIT

OHO = Obat Hipoglikemik oral

** STT = Sasaran Tak Tercapai *** DIT = Dosis Insulin Total Gambar 4. Obat Hipoglikemik oral dan Insulin

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

62

Ketoasidoasis Diabetikum

Pengobatan dengan insulin A. Tujuan Setelah membaca makalah ini diharapkan pembaca dapat : fisiologis insulin pemberian dan penyimpanan insulin yang baik. insulin yang dicampur terapi insulin yang potensial, termasuk penggunaan dan indikasi pemakaian produk insulin yang kerja obat-obat golongan pemicu sekresi insulin, terhadap insulin dan penghambat alfa glukosidase. membedakan kegunaan klinis obat golongan penggunakan metformin dan acarbose dalam klinik glukagon dalam klinik. B. Pengaruh fisiologis insulin Kerja fisiologis dan pelepasan insulin a. Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta dari pulau-pulau langerhans kelenjar pankreas. Insulin dibentuk dari proinsulin yang bila kemudian distimulasi, terutama oleh peningkatan kadar glukosa darah akan terbelah untuk menghasilkan insulin dan peptide mendiskusikan penggunaan membandingkan sulfenilurea mendiskusikan dan membandingkan khusus. mendiskusikan mekanisme penambah sensivitas regimen infus insulin dengan pompa, menjelaskan keterbatasan membedakan macam- macam insulin berdasarkan spesies/ sumber, tipe, mengerti kemurnian, pedoman dan konsentrasi menggambarkan efek

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

63

Ketoasidoasis Diabetikum

penghubung ( C- peptide) yang masuk kedalam aliran darah dalam jumlah ekuimolar. Sejumlah proinsulin juga akan masuk kedalam peredaran darah. b. Kadar C-peptide dapat digunakan untuk memantau produksi insulin endogen, dan dapat juga digunakan untuk menyingkirkan penggunaan insulin secara faktisia sebagai penyebab hipoglikemiayang tidak dapat dijelaskan. Karena insulin dan C-peptide mempunyai jangka waktu biologis yang berbeda, sehingga kadar C-peptide tidak seluruhnya mencerminkan secara akurat kadar insulin endogen.Insulin mempunyai beberapa pengaruh terhadap jaringan tubuh. Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian meningkatkan sintesa protein. Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah penggunaan glukosa ke dalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel otot dan hati. c. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas, sedang insulin eksogen adalah insulin yang disuntikkan dan merupakan suatu produk farmasi. 3. Indikasi terapi dengan insulin a. Semua penyandang DM tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin oleh sel beta tidak ada atau hampir tidak ada. b. Penyandang DM tipe 2 tetentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. c. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke. d. DM gestational (diabetes yang timbul selama kehamilan) dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. e. Ketoasidosis diabetik. f. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik. g. Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan supleman tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap akan memerlukaninsulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

64

Ketoasidoasis Diabetikum

mendekati normal secara periode resistensi isulin atau ketika terjadi penungkatan kebutuhan insulin. h. Gangguan fungsi ginjal atau hati berat. i. Kontraindikasi atau alergi terhadap OHO.

4. Empat tipe insulin yang diproduksi dan dikategorikan berdasarkan puncak dan jangka waktu efeknya : Karakteristik Insulin yang ada dipasaran Indonesia Macam nama Cepat Actrapid Humulin Menengah Insulatard Monotard Human Humulin -N Campuran Mixtard 30 Humulin 30/70 Panjang Lantus Aventis Actrapid Human 100 Insulatard Human 100 Mixtard 30 Human 100 Tidak ada 24 Bentuk penfill untuk Novopen 3 adalah : Novo Nordisk Eli lilly Novo Nordisk Novo Nordisk Eli lilly 18 14 -15 Novo Nordisk Eli lilly 4 12 18 - 24 Buatan Efek puncak (Jam) 24 Lama kerja (Jam) 6-8

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

65

Ketoasidoasis Diabetikum

Bentuk penfill untuk Humagen Ergo adalah : Humulin- R 100 Humulin- N 100 Humulin- 30/70 Bentuk penfill untuk Optipen adalah : Lantus

IV.2.8. Komplikasi Kronik Komplikasi kronik DM pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di seluruh bagian tubuh (angiopati diabetik). Angiopati diabetik dibagi 2: Makroangiopati (makrovaskular) Mikroangiopati (mikrovaskular) Mikrovaskular : Makrovaskular : Neuropati : ginjal mata jantung koroner pembuluh darah kaki pembuluh darah otak mikro dan makrovaskuler mikro dan makrovaskular

Mudah timbul infeksi : -

Faktor-faktor yang berpengaruh pada tingkat kejadian komplikasi makrovaskular: hiperglikemia hiperlipidemia diet tinggi lemak jenuh hipertensi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

66

Ketoasidoasis Diabetikum

kegemukan kegiatan jasmani yang kurang kelainan mikrovaskular kelainan genetik neuropati efek metabolik lain akibat defisiensi insulin viskositas darah yang meningkat faktor lain seperti merokok

Faktor-faktor yang berpengaruh pada tingkat kejadian komplikasi mikrovaskular: hiperglikemia, lamanya, derjat tingginya, kelabilannya tekanan darah kegemukan jenis kelamin umur kadar insulin serum kadar lipid serum faktor genetik diet dan status gizi macam pengobatan neuropati merokok faktor lain: - permeabilitas dan fragilitas kapiler - koagulabilitas dan viskositas darah - oksigenisasi - protein serum/glikoprotein

IV.3. Kandidiasis
IV.3.1. Definisi Kandidiasis adalah suatu penyakit kulit akut atau subakut, disebabkan jamur intermediate yang menyerang kulit, subkutan, kuku, selaput lendir dan alat-alat dalam.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

67

Ketoasidoasis Diabetikum

IV.3.2. Penyebab dan epidemiologi Dapat ditularkan langsung atau tidak langsung. Penyebab Umur Jenis kelamin Bangsa /ras Daerah Musim/ iklim : Candida albicans. : Dapat menyerang pada segala umur. : Menyerang pria dan wanita. : Tak jelas hubungan ras dengan penyakit ini, tetapi insiden diduga lebih tinggi di negara berkembang. : Lebih banyak di daaerah tropis dengan kelembaban udara yang tinggi. : Lebih banyak pada musim hujan, sehubungan dengan daerahdaerah yang tergenang air. Kebersihan/ higiene : Terutama menyerang pekerja kebun, tukang cuci, petani. Keturunan : Riwayat Diabetes mellitus, salah satu faktor yang mempermudah berkembangnya candidia albicans. Faktor- faktor predisposisi lain seperti pemakaian antibiotik yang lama, obesitas, alkohol, gangguan vaskularisasi, hiperhidrosis dan lain-lain. IV.3.3.Gejala singkat penyakit Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan: Predileksi pada : Kulit Kuku : Gatal hebat disertai panas seperti terbakar, terkadang nyeri bila ada infeksi sekunder. : Sedikit gatal dan nyeri bila ada infeksi sekunder; kuku akan berwarna hitam, coklat, menebal, tak bercahaya, biasanya dari pangkal kuku ke distal. Disekitar pangkal kuku didapatkan vesikel-vesikel dan daerah erosif dengan skuama. Mukosa : Terutama mulut, ditemukan ulkus-ulkus ringan putih keabuan tertutup suatu membran. IV.3.4. Pemeriksaan kulit Lokalisasi : Kulit : bokong sekitar anus, lipat ketiak, lipat paha, bawah payudara, sekitar pusat, garis-garis kaki dan tangan; kuku.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

68

Ketoasidoasis Diabetikum

Efloresensi : Kulit : daerah eritematosa, erosi kadang-kadang dengan papula dan bersisik. Pada keadaan kronik, daerah-daerah likenifikasi, hiperpigmentasi, hiperkeratosis dan terkadang berfisura. Kuku : kuku tidak bercahaya, berwarna hitam coklat, menebal kadang- kadang bersisik. Sekitar kuku eritematosa, erosif dengan vesikel. IV.3.5. Gambaran histopatologis Sel ragi, pseudohifa dengan blastofora, serta sebukan sel-sel radang pada dermis. IV.3.6. Penatalaksanaan Perbaiki keadaan umum, dan atasi faktor-faktor predisposisi: Pemakaian antibiotik secara berhati-hati. Hindari obesitas. Hindari bekerja pada tempat-tempat lembab/ banyak air.

Sistemik : Amfoterisin B 0,5-1 mg/kg BB iv Tablet nistatin 3X100.000 U selama 1-4 minggu Topikal : Larutan Gentian violet 1-2% Nistatin 100.000 U/ml terutama pada kandidiasis mukosa. Ekonazol 1-2% (krim atau larutan) Mikonazol 1-2% (krim, solusio atau bedak); toksilat 1-2% ( bedak, larutan atau krim). IV.3.7. Prognosis Baik

IV.4. Tinea Kruris


IV.4.1. Definisi Tinea Kruris merupakan infeksi jamur dermatofita pada daerah kruris dan sekitarnya. IV.4.2. Penyebab dan epidemiologi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

69

Ketoasidoasis Diabetikum

Penyebab

: Seringkali oleh Epidermophyton floccosum, namun dapat pula oleh Trichophyton rubrum dan Trichophyton mentagrophytes yang ditularkan secara langsung atau tak langsung.

Umur Bangsa/ras Daerah Kebersihan Keturunan Lingkungan

: Kebanyakan pada dewasa. : Terdapat diseluruh dunia. : Paling banyak didaerah tropis. : Kebersihan yang kurang diperhatikan. : Tidak berpengaruh. : Yang kotor dan lembab.

Jenis kelamin : Pria lebih sering daripada wanita.

Musim /iklim : Musim panas, banyak berkeringat.

IV.4.3. Gejala singkat penyakit Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan: Rasa gatal hebat pada daerah kruris (lipat paha), lipat perineum, bokong dan dapat sampai ke genitalia; ruam kulit berbatas tegas, eritematosa dan bersisik, semakin hebat bila banyak berkeringat. IV.3.4. Pemeriksaan kulit Lokalisaasi : Regio inguinal bilateral, simetris. Meluas keperineum, sekitar anus, intergluteal sampai ke gluteus. Dapat pula meluas ke suprapubis dan abdomen bahian bawah. Efloresensi : Makula eritematosa numular sampai geografis, berbatas tegas denga tepi lebih aktif terdiri dari papula atau pustula. Bila kronik makula menjadi hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya. IV.3.5. Gambaran histopatologis Tidak khas. IV.3.6. Pemeriksaan pembantu/laboratorik Kerokan kulit daerah lesi dengan KOH 10%: tampak elemen jamur seperti hifa, spora, dan miselium. IV.3.7. Penatalaksanaan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

70

Ketoasidoasis Diabetikum

Topikal : salep atau krim antimikotik. Lokasi ini sangat peka nyeri, jadi konsentrasi obat harus lebih rendah dibandingkan lokasi lain, misalnya asam salisilat, asam benzoat, sulfur dan sebagainya. Sistemik : diberikan bila lesi luas dan kronik; Griseofulvin 500-1000 mg selama 2-3 minggu dan Ketokenazol. IV.3.8. Prognosis Baik, asal kelembaban dan kebersihan kulit selalu dijaga.

IV.5. Dermatitis Kontak Alergi


IV.5.1. Definisi Dermatitis kontak alergi adalah suatu dermatitis (peradangan kulit) yang timbul setelah kontak dengan alergen melalui proses sensitisasi. IV.5.2. Penyebab dan epidemiologi Penyebab : Alergen = kontaktan = sensitizer. Biasanya berupa bahan logam berat, kosmetik (lipstik, deodoran, cat rambut), bahan perhiasan (kacamata, antinganting, jam tangan), obat-obatan (obat kumur, sulfa, penisilin), karet (sepatu, BH), dan lain-lain. Umur : Dapat pada semua umur. Jenis kelamin : frekuensi yang sama pada pria dan wanita. 1V.5.3.Faktor- faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit Bangsa / ras Daerah Lingkungan : Semua bangsa. : Tak berpengaruh. : Berpengaruh besar untuk timbulnya penyakit, seperti pekerjaan dengan lingkungan yang basah, tempat-tempat lembab atau panas, pemakaian alat-alat yang salah.

Kebersihan/ higiene : Yang kurang mempermudah timbulnya penyakit.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

71

Ketoasidoasis Diabetikum

1V.5.4.Gejala singkat penyakit Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan: Kemerahan pada daerah kontak, kemudian timbul eritema, papul, vesikel dan erosi. Penderita selalu mengeluh gatal. IV.5.5. Pemeriksaan kulit Lokalisasi : Semua bagian tubuh dapat terkena. disertai erosi numular hingga plakat. Terkadang hanya berupa makula hiperpigmentasi dengan skuama halus. Efloresensi : Eritema numular sampai dengan plakat, papul dan vesikel berkelomopok

IV.5.6. Gambaran histopatologis Tidak khas IV.5.7.Pemeriksaan pembantu/laboratorik 1. Pemeriksaan eosinofil darah tepi 2. Pemeriksaan IgE : - uji tempel - uji gores - uji tusuk IV.5.8.Penatalaksanaan Umum: Hindari faktor penyebab. Khusus: Sistemik: - Antihistamin - Kortikosteroid : Metilprednison, Metilprednisolon, atau Triamsinolon Topikal: Bila lesi basah diberi kompres KMnO 4 1/5000. Bila sudah mengering diberi kortikosteroid topikal seperti Hidrokortison 1-2%, Triamsinolon 0,1%, Florosinolon 0.025%, Dexamethason 2-2,5% 1V.5.9.Prognosis Umumnya baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

72

Ketoasidoasis Diabetikum

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

73

Ketoasidoasis Diabetikum

DAFTAR PUSTAKA
Bakta IM, Suastika IK. (1999). Gawat Darurat Di Bidang Penyakit Dalam, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Mansjoer A, Setiowulan W, Wardhani W I, Savitri R, Triyanti K, Suprohaita. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ke III, Jilid I, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. PERKENI. (2002). Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. Jakarta. Simandibrata M, Setiati S, Alwi A, Oemardi M, Gani RA, Mansjoer A. (2001). Pedoman Diagnosis dan Terapi Di Bidang Penyakit Dalam, Pusat Informasi Dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta. Sjaifoellah, Noer., Waspadji S, Rahman AM, dkk. (1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi III, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Siregar, RS. (1996). Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit; Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 8 Mei 16 Juli 2006 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

74

Anda mungkin juga menyukai