Anda di halaman 1dari 40

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

BAB I PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang Kejadian traumatik merupakan peristiwa kehidupan yang dapat mengenai setiap orang. Dalam setiap kejadian traumatik yang terjadi, selalu ada implikasi kesehatan jiwa ,baik dalam kasus akibat bencana alam, misalnya gempa bumi, tsunami, angin ribut, atau pada bencana yang diakibatkan oleh manusia, misalnya perang, serangan teroris, kekerasan interpersonal. Dampak dari kejadian traumatic yang dialami oleh setiap orang tidaklah sama. Anak-anak lebih rentan dan sensitive terhadap dampak dari kejadian trauma yang dialaminya.1 Kejadian traumatik yang dialami bila tidak dapat diatasi dengan baik dapat menimbulkan suatu kumpulan gejala yang berkaitan dengan kecemasan, kompleksitas gangguan kecemasan ini dikenal sebagai gangguan stres pasca trauma (Post-traumatic Stress Disorder/ PTSD).2 Menurut National Center for PTSD, lima juta anak di Amerika Serikatterpapar dengan kejadian traumatik setiap tahunnya dan 36% di antaranya mengalami gangguan stress pasca trauma. Menurut Stephen, et al. (2005), semakin muda usia anak yang mengalami trauma semakin besar kemungkinan berkembang menjadi gangguan stress pasca trauma. Di Amerika Serikat sebanyak 39% periode anak awal yang mengalami trauma berkembang menjadi gangguan stress pasca trauma, 33% pada periode anak akhir, dan 27% pada periode remaja.3 Indonesia merupakan negara yang rawan bencana. Menurut data dari klinikpsikiatri RSCM/FKUI yang difungsikan sebagai Pusat Rujukan nasional untuk pengobatan psikis bagi korban bencana melihat makin tingginya angka kejadianbencana yang terjadi di Tanah Air belakangan ini. Kondisi itu membuat prevalensi penderita gangguan stres pasca trauma meningkat.4 Berdasarkan survei dari Universitas Indonesia (UI) yang dibiayai WHO terhadap anak-anak di Aceh pasca tsunami menunjukkan bahwa sebanyak 20%-25% di antaranya mengalami ganguan stress pasca trauma dan membutuhkan pertolongan dari tenaga ahli (psikolog).5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Terkait dengan tingginya prevalensi PTSD, penanganan yang tepat dan efektif dibutuhkan untuk menangani masalah tersebut. Beberapa studi klinis telah menunjukkan bahwa program terapi kognitif-perilaku (CBT) ,khususnya Prolonged Exposure Therapy (PE) merupakan salah satu psikoterapi yang efektif dalam pengelolaan pasien dengan PTSD. Keefektifan dari PE telah diuji secara empiris selama 20 tahun dan berdasar data meta analisis, 86% pasien mengalami perbaikan gejala PTSD setelah menjalani PE. Prolonged Exposure Therapy (PE) adalah terapi emosional yang berbasis cognitivebehavioral yang dapat membantu pasien untuk mengurangi penderitaan akibat trauma . Terapi ini bekerja dengan membantu pasien untuk melakukan pendekatan terhadap memori,pikiran, dan situasi yang berkaitan dengan trauma yang sebelumnya telah dihindari oleh pasien. Dengan pemaparan berulang ,kekuatan memori,pikiran, dan situasi yang menyebabkan penderitaan pada pasien akan berkurang. Namun sayangnya hingga kini pengaplikasian Prolonged Exposure Therapy (PE) untuk terapi pasien PTSD masih sangat terbatas karena kurangnya pengetahuan tentang PE itu sendiri disamping pengelolaan dengan farmakoterapi. Oleh karena semakin meningkatnya angka kejadian gangguan stress pascatrauma pada anak, remaja dan dewasa di Indonesia tiap tahunnya, baik yang disebabkan oleh bencana alam maupun bencana yang diakibatkan oleh manusia, misalnya kekerasan terhadap anak, dll dan masih minimnya pengaplikasian psikoterapi khususnya Prolonged Exposure Therapy (PE) sebagai terapi potensial lini pertama disamping terapi farmakologis ,maka gangguan stres pasca trauma beserta Prolonged Exposure Therapy merupakan suatu topik permasalahan yang harus diperhatikan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 I.2. Tujuan dan Manfaat Adapun tujuan dari penulis membahas mengenai PTSD dan Prolonged Exposure Therapy (PE) ini adalah untuk memenuhi tugas akhir kepaniteraan klinik bagian kejiwaan di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Pada tinjauan kepustakaan ini akan dibahas mengenai gangguan stress paska trauma (PTSD) dan penjabaran mengenai sejarah, cara kerja, klasifikasi,bagian-bagian penting, dan tahapan dalam pelaksanaan Prolonged Exposure Therapy(PE) . Diharapkan dengan pembahasan ini dapat mengembangkan pemahaman tentang pentingnya mengenali secara dini pasien dengan gangguan stress pasca trauma dan untuk menambah pengetahuan tentang salah satu psikoterapi potensial lini pertama pada pasien,yaitu Prolonged Exposure Therapy(PE), sehingga dapat menjadi bekal untuk penulis dan rekan sejawat untuk penanganan pasien PTSD di kemudian hari sebagai dokter umum, mengingat makin banyaknya angka kejadian pasien dengan gangguan stress paska trauma.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

BAB II GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD


II.1 Definisi Gangguan stress pasca trauma merupakan sindrom kecemasan, labilitas otonomik, dan mengalami kilas balik dari pengalaman yang amat pedih setelah stres fisik maupun emosi ynag melampaui batas ketahanan orang biasa.6 Selain itu, gangguan stress pascatrauma (PTSD) dapat pula didefinisikan sebagaikeadaan yang melemahkan fisik dan mental secara ekstrim yang timbul setelah seseorang melihat, mendengar, atau mengalami suatu kejadian trauma yang hebat dan atau kejadian yang mengancam kehidupannya.7 National Institute of Mental Health (NIMH) mendefinisikan gangguan stresspasca trauma (PTSD) sebagai gangguan berupa kecemasan yang timbul setelah seseorang mengalami peristiwa yang mengancam keselamatan jiwa atau fisiknya. Peristiwa trauma ini bisa berupa serangan kekekerasan, bencana alam yang menimpa manusia, kecelakaan ataupun perang.8 Dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV-TR), PTSD didefinisikan sebagai suatu kejadian atau beberapa kejadian trauma yang dialami ataudisaksikan secara langsung oleh seseorang berupa kematian atau ancaman kematian, atau cidera serius, atau ancaman terhadap integritas fisik atas diri seseorang. Kejadian tersebut harus menciptakan ketakutan yang ekstrem, horror,atau rasa tidak berdaya.9 Menurut Depkes RI gangguan stress pasca trauma merupakan reaksi dari individu terhadap kejadian yang luar biasa akibat dari pengalaman seseorang pada suatu peristiwa yang bersifat amat hebat dan luar biasa, jauh dari pengalaman yang normal bagi seseorang.10 II.2 Epidemiologi Secara umum, prevalensi seumur hidup gangguan stress pasca trauma diAmerika Serikat sekitar 8%. Dari data statistik di Amerika Serikat diperkirakan setidaknya terdapat lebih dari 40% anak dan remaja pernah mengalami kejadian trauma dan berkembang menjadi PTSD sebesar 15% pada anak perempuan dan6% pada anak laki-laki. Dari 3%-6% remaja yang selamat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 4

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

dari kejadian trauma bencana alam di Amerika Serikat, 30%-60% diantaranya mengalami PTSD. Padaanak yang melihat orang tuanya dibunuh serta yang mengalami kekerasan fisik maupun seksual hampir 100% cenderung mengalami PTSD.11

Di Indonesia, berdasarkan survei dari Universitas Indonesia (UI) yang dibiayai WHO terhadap anak-anak di Aceh pasca tsunami menunjukkan bahwa sebanyak 20%-25% di antaranya mengalami ganguan stress pasca trauma dan membutuhkan pertolongan dari tenaga ahli (psikolog).5Dan meningkat seiring dengan angka kejadian bencana alam yang makin tinggi belakangan ini.4 II.3. Etiologi Seseorang dapat mengalami PTSD adalah akibat respon terhadap suatu trauma yang ekstrem atau sebuah kejadian yang mengerikan yang seseorang alami, saksikan, atau pelajari, terutama yang mengancam hidup atau yang menyebabkan penderitaan fisik. Pengalaman tersebut menyebabkan seseorang merasakan takut yang sangat kuat, atau perasaan tidak berdaya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 5

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 1) Stressor Stresor adalah penyebab utama dalam perkembangan gangguan stress pascatraumatik. Tetapi tidak semua orang akan mengalami gangguan stress pascatraumatik setelah suatu peristiwa traumatik.Ketika kita dalam keadaan takut dan terancam, tubuh kita mengaktifkan respon fight or flight.Dalam reaksi initubuh mengeluarkan adrenalin yang menyebabkan peningkatan tekanan darah,denyut jantung, glikogenolisis. Setelah ancaman bahaya itu mulai hilang maka tubuh akan memulai proses inaktivasi respon stress dan proses inimenyebabkan pelepasan hormon kortisol. Jika tubuh tidak melepaskan kortisol yang cukup untuk menginaktivasi reaksi stress maka kemungkinankita masih akan merasakan efek stress dari adrenalin. Pada korban trauma yang berkembang menjadi PTSD seringkali memiliki hormon stimulasi (katekolamin) yang lebih tinggi bahkan pada saat kondisi normal.Hal ini mengakibatkan tubuh terus berespon seakan bahaya itu masih ada. Setelahsebulan dalam kondisi ini, di mana hormon stres meningkat pada akhirnya menyebabkan terjadinya perubahan fisik.3

Contoh-contoh stressor: Bencana alam : korban yang selamat dari bencana gempa bumi, badai & tsunami Bencana yang diakibatkan manusia :menjadi korban banjir, penculikan, perkosaan, kekerasan fisik, melihat pembunuhan, perang, dan kejahatan kriminal lainnya di mana iatinggal. Kecelakaan, baik yang menyebabkan cedera fisik ataupun tidak. Pasien yang menerima hasil diagnosis penyakit yang mematikan baik terhadap dirinya ataupun orang terdekatnya. Walaupun stressor diperlukan, namun stressor tidak cukup untuk menyebabkan gangguan. Faktor-faktor yang harus ikut dipertimbangkan adalah faktor biologis individual, faktor psikososial sebelumnya dan peristiwa yang terjadi setelah trauma.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 6

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

BAGAN STRES DAN STRES PASCA TRAUMA

2) Faktor Biologis12 Anak yang sebelumnya memiliki gangguan cemas memiliki risiko lebih tinggi berkembang menjadi PTSD setelah mengalami trauma. Hal ini berhubungan dengan faktor predisposisi genetik di mana, seseorang yang memiliki riwayat gangguan depresi dan gangguan cemas di keluarganya menjadi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 faktor predisposisi PTSD setelah anak tersebut terpapar dengan kejadian traumatik. Pada anak yang mengalami PTSD ditemukan beberapa abnormalitas psikobiologikal antara lain: o perubahan kompleks dalam fungsi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal o terjadinya peningkatan ekskresi metabolit adrenergik dan dopaminergic o volume intracranial dan area korpus kolusum yang lebih kecil o defisit memori, dan IQ yang rendah.

3) Faktor Psikologi12 Model psikoanalitik gangguan ini menghipotesiskan bahwa trauma mengaktifkan kembali konflik psikologis yang sebelumnya tenang tetapi tidak terselesaikan. Penghidupan kembali trauma masa kanak-kanak dapat menimbulkan regresi, penyangkalan, reaction formation, dan undoing. Konflik yang sebelumnya telah ada secara simbolis dibangkitkan kembali oleh traumatik yang baru.

4) Faktor Sosial12 Dukungan sosial yang tidak adekuat dari keluarga dan lingkungan meningkatkan risiko perkembangan PTSD setelah anak mengalamikejadian traumatik.

II.4. Diagnosis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 8

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Tabel dari DSM- IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoerder, ed 4.13 Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Stres Paska-Trauma A. Orang telah terpapar 1. Orang mengalami, menyaksikan, atau dihadapkan dengan suatu dengan suatu kejadian traumatik dimana kedua dari berikut ini terdapat kejadian atau kejadian-kejadian yang berupa ancaman kematian atau kematian yang sesungguhnya atau cedera yang serius, atau ancaman kepada integritas fisik diri atau orang lain. 2. Respon orang tersebut berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya atau horor. 1. Rekoleksi yang menderitakan, rekuren, dan mengganggu tentang kejadian, termasuk angan pikiran atau persepsi. 2. Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian. 3. Berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali (termasuk perasaan penghidupan kembali pengalaman kembali pengalaman, ilusi, halusinasi dan episode kilas balik disosiatif, termasuk yang terjadi saat terbangun atau saat terintoksikasi). 4. Penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik. 5. Reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal/eksternal C. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma dan kaku karena responsivitas umum (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti yang ditunjukkan oleh tiga (atau lebih) berikut ini D. Gejala hiperarousal/ sangat yang menyimbolkan/menyerupai suatu aspek kejadian traumatik. 1) Usaha untuk menghindari pikiran, perasaan, atau percakapan yang berhubungan trauma 2) Usaha untuk menghindari aktivitas, tempat atau orang yang menyadarkan rekoleksi dengan trauma. 3) Tidak mampu untuk mengingat aspek penting dari trauma. 4) Hilangnya minat atau peran serta yang jelas dalam aktivitas yang bermakna 5) Rentang afek yang terbatas 6) Perasaan bahwa masa depan menjadi pendek. 1) Kesulitan untuk tidur atau tetap tidur 2) Iritabilitas atau ledakan kemarahan
9

B. Kejadian traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu (atau lebih) cara berikut

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 sensitif yang persisten meliputi dua atau lebih 3) Sulit berkonsentrasi 4) Kewaspadaan berlebihan (hypervigilance) 5) Respon kaget yang berlebihan

gejala berikut ini E. Lama gangguan (gejala dalam kriteria b, c, d) adalah lebih dari satu bulan F.Gangguan/ gejala di atas ini Selain itu, secara spesifikasi diagnosis PTSD dapat diidentifikasi menyebabkan kecemasan dan gangguanfungsional dalam berhubungan sosial, pekerjaan, dan fungsi pentinglainnya sebagai: (1) akut, bila gejala berlangsung satu sampai tiga bulan (2) kronis, bilagejala berlangsung lebih dari tiga buan (3) Awal gejala / onset yang tertunda bila gejala dimula sedikitnya enam bulan setelah kejadian traumatik/stresor

II.5. Akibat Gangguan stress pasca-traumatik ternyata dapat mengakibatkan sejumlah gangguan fisik, kognitif, emosi, perilaku, dan sosial. 1) Gejala gangguan fisik: 15 Pusing, gangguan pencernaan, sesak napas, tidak bisa tidur ,kehilangan selera makan, impotensi, dan sejenisnya. 2) Gangguan kognitif: gangguan pikiran seperti disorientasi, mengingkari kenyataan, linglung, melamun berkepanjangan, lupa, terus menerus dibayangi ingatan yang tak diinginkan, tidak fokus dan tidak konsentrasi, tidak mampu menganalisa dan merencanakan hal-hal yangsederhana, tidak mampu mengambil keputusan. 3) Gangguan emosi :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

10

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 halusinasi dan depresi (suatu keadaan yang menekan, berbahaya,dan memerlukan perawatan aktif yang dini),mimpi buruk,marah,merasa bersalah, malu, kesedihan yang berlarut-larut,kecemasan dan ketakutan. 4) Gangguan perilaku menurunnya aktivitas fisik, seperti gerakan tubuh yang minimal. Contoh, duduk berjam-jam dan perilaku repetitif (berulang-ulang). 5) Gangguan sosial: memisahkan diri dari lingkungan, menyepi, agresif, prasangka, konflik dengan lingkungan, merasa ditolak atau sebaliknya sangat dominan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

11

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

BAB III PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE)

III.1. Cognitive Behaviour Therapy Cognitive Behaviour Therapy (CBT) adalah salah satu jenis konseling dan merupakani jenis konseling yang paling efektif untuk PTSD. Ada berbagai jenis terapi perilaku kognitif seperti terapi kognitif dan terapi eksposur. Terdapat dua bentuk terapi kognitif-perilaku untuk Veteran dengan PTSD: o Cognitive Processing Therapy (CPT) o Prolonged Exposure therapy (PE) Ada juga terapi serupa yang disebut Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) yang digunakan untuk PTSD. Obat juga telah terbukti efektif untuk PTSD, dan salah satu jenis obat yang dikenal sebagai selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), yang juga digunakan untuk depresi, efektif untuk PTSD. Dalam terapi kognitif, terapis akan membantu pasien untuk memahami dan mengubah cara berpikir pasien tentang trauma dan akibatnya. Tujuannya adalah untuk memahami bagaimana pikiran tertentu tentang trauma menyebabkan timbulnya stres pada pasien dan membuat gejala lebih buruk. Dengan bantuan terapis, pasien akan mempelajari cara-cara untuk mengatasi perasaan seperti kemarahan, rasa bersalah, dan ketakutan.

III.2. Sejarah Di awal tahun 1920-an, mulai tampak laporan terpisah-pisah tentang penerapan prinsip belajr dalam terapi gangguan perilaku. Kemudian di tahun 1960-an Joseph Wolpe dan rekan kerjanya di Johannesburg, Afrika Selatan, mengembangkan teknik desentisasi sistematik, suatu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

12

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 prototype dari banyak prosedur perilaku saat ini yang dihasilkan untuk pengobatan kecemasan maladaptive yang ditimbulkan oleh stimuli yang dapat diidentifikasi di dalam lingkungan. Prolonged Exposure Therapy (PE) dikembangkan oleh Edna B Foa, PhD, yang merupakan direktur dari Center for the Treatment and Study of Anxiety. Praktisi di seluruh Amerika Serikat dan banyak negara lain saat ini menggunakan Prolonged Exposure untuk dapat berhasil dalam mengobati korban trauma yang bervariasi termasuk pemerkosaan, penyerangan, kekerasan terhadap anak, tempur, kecelakaan kendaraan bermotor dan bencana alam. Prolonged Exposure bermanfaat bagi mereka yang menderita PTSD dan penyalahgunaan zat bila dikombinasikan dengan pengobatan penyalahgunaan zat. Prolonged Exposure Therapy (PE) adalah pengobatan terapi emosional yang berbasis cognitive-behavioral untuk perbaikan perilaku yang ditargetkan untuk pasien dengan kondisi ketakutan, terutama untuk gangguan kronis stress paska trauma (PTSD). Prolonged Exposure Therapy adalah tipe terapi yang dapat membantu pasien untuk mengurangi penderitaan akibat trauma. Terapi ini bekerja dengan membantu pasien untuk melakukan pendekatan terhadap memori,pikiran, dan situasi yang berkaitan dengan trauma yang sebelumnya telah dihindari oleh pasien. Dengan pemaparan berulang, kekuatan memori, pikiran, dan situasi yang menyebabkan penderitaan pada pasien akan berkurang. Keefektifan dari PE telah diuji secara empiris selama 20 tahun dan berdasar data meta analisis, 86% pasien PTSD mengalami perbaikan gejala setelah menjalani PE. Prolonged Exposure adalah terapi yang fleksibel yang dapat dimodifikasi agar sesuai dengan kebutuhan masing-masing klien. Hal ini secara khusus dirancang untuk membantu klien secara psikologis memproses peristiwa traumatis dan mengurangi gangguan psikologis akibat luka Selama tahun pengujian dan pengembangan, Prolonged Exposure telah berkembang menjadi program intervensi untuk mengatasi kebutuhan korban trauma yang bervariasi. Selain mengurangi gejala PTSD, Prolonged Exposure menanamkan kepercayaan diri dan rasa penguasaan, meningkatkan berbagai aspek dari fungsi sehari-hari, meningkatkan kemampuan klien untuk mengatasi keberanian daripada rasa takut ketika menghadapi stres, dan meningkatkan kemampuan mereka untuk membedakan situasi yang aman dan tidak aman.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 13

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Pada tahun 2001, Prolonged Exposure Therapy (PE)untuk PTSD menerima Penghargaan Teladan Substansi Pencegahan Penyalahgunaan dari U.S. Department of Health and Human Services Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Prolonged Exposure Therapy (PE) dipilih oleh SAMHSA dan Center for Substance Abuse Prevention sebagai Model Program untuk diseminasi nasional.

III.3. Cara Kerja Eksposur adalah teknik terapi kognitif-perilaku yang paling penting yang dapat digunakan untuk membantu pasien mengatasi situasi yang merangsang kecemasan dan ketakutan. Eksposur didasarkan pada asumsi bahwa kecemasan dipertahankan dengan menghindari situasi yang ditakuti seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

14

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Dengan demikian, pasien merasa bahwa satu-satunya cara untuk berurusan dengan situasi yang ditakuti adalah dengan menghindari atau melarikan diri ketika menghadapi hal itu. Selain itu, karena pasien tidak menempatkan diri dalam situasi yang ditakuti, pasien tidak pernah memiliki kesempatan untuk menguji apakah konsekuensi ditakuti datang benar, yaitu pasien tidak pernah memiliki kesempatan untuk menguji apakah ketakutannya adalah nyata! Pada dasarnya, prinsip paparan adalah untuk sengaja menempatkan diri dalam kontak dengan situasi atau tanda yang menyebabkan kecemasan. Pasien tetap dalam situasi tersebut, dan belajar bahwa: o Konsekuensi yang ditakuti atau yang negatif tidak terjadi o Pasien tidak harus menghindari rasa takut pasien untuk merasa lega dari kecemasan. Dengan demikian, kecemasan akan berkurang atau dapat menjadi terbiasa dengan waktu, dan dengan pengulangan akhirnya memadamkan atau menghilang. Kesederhanaan dari Exposure Therapy adalah bahwa terapi ini memiliki efek dua kali lipat. Kebanyakan terapi dilakukan di kantor terapis. Terapi yang saat ini sudah ada adalah dengan metode mengutamakan bicara, tanpa tindakan nyata, seperti Eye Movement Desensitisasi dan Reprocessing (EMDR). Sementara itu, Exposure Therapy mengambil pendekatan yang berbeda, dengan mengutamakan tindakan nyata yang diharapkan akan menimbulkan respons emosional untuk kemudian dapat dibahas dan dibicarakan oleh terapis. Hampir sebagian besar terapi kognitif kurang efektif untuk hasil jangka panjang. Hal ini disebabkan karena pada pasien dengan gejala kompleks dan parah, hanya terdapat sedikit pemahaman yang dapat diterima oleh otak mereka megenai rasionalitas suatu hal, sehingga pada pasien demikian akan mudah kembali pada tingkah laku dan kebiasaan negatif. Bagaimanapun juga, apabila Exposure Therapy dilakukan dengan benar, maka akan menghasilkan efek yang baik. Hal ini dilakukan dengan mengkombinasikan aspek praktikal untuk memprovokasi timbulnya reaksi emosional dan selanjutnya dilakukan pendekatan kognitif.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

15

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Dengan pendekatan kombinasi seperti ini diharapkan mampu mengurangi respon emosinal pasien secara bertahap. Namun semuanya ini kembali kepada keyakinan pasien dan rasa takut yang terkait. Pasien dapat fokus pada kenangan yang kurang mengganggu sebelum berbicara tentang sesuatu yang lebih buruk lagi. Ini disebut " desensitization," dan ini membuat pasien dapat menghadapi kenangan buruk yang lebih sedikit pada suatu waktu. Terapis juga dapat meminta Pasien untuk mengingat banyak kenangan buruk sekaligus. Ini disebut " flooding", dan itu akan membantu Pasien belajar untuk tidak merasa kewalahan.

III.4. Pendekatan Exposure Therapy I. Desentisisasi Sistematik Terdiri dari tiga langkah yaitu latihan relaksasi, konstruksi hirarki dan desentisisasi stimulus. 1. Latihan relaksasi bertujuan untuk menghasilkan efek fisiologis yang berlawanan dengan kecemasan. Sebagian besar metoda yang digunakan adalah relaksasi progresif. Beberapa klinisi menggunakan hypnosis untuk memermudah relaksasi atau menggunakan taperecorder untuk memungkinkan pasien mempraktekkan relaksasi sendiri. Khayalan mental adalah metoda relaksasi dimana pasien diinstruksikan untuk mengkhayalkan dirinya sendiri di dalam tempat yangberhubungan dengan rasa relaksasi yang menyenangkan. 2. Konstruksi hirarki bertujuan untuk menentukan semua kondisi yang menimbulkan kecemasan dan selanjutnya pasien membuat daftar atau hirarki suatu keadaan dalam urutan kecemasan yang semakin besar. 3. Desensitisasi stimulus dilakukan secara sistematik dengan meminta pasien berjalan melalui urutan dari keadaan yang paling tidak menimbulkan kecemasan sambil berada dalam keadaan relaksasi yang dalam kecepatan kemajuan pasien menjalani daftar ditentukan oleh responnya terhadap stimulti.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

16

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Selain itu, digunakan pula obat-obatan berhati-hati. untuk mempercepat adalah proses latihan desnsitisasi relaksasi

tetapipenggunaannya

harus

Keuntungannya

pendahuluan dapat dipersingkat. Tetapi hampir semua pasien tidak memerlukan obat-obatan untuk melakukan relaksasi. II. Pemaparan Bertahap Pemaparan bertahap mirip dengan desensitisasi tetapi pada metoda ini tidak dilakukan latihan relaksasi. III. Flooding Berdasarkan anggapan bahwa meloloskan diri dari pengalaman yang menimbulkan kecemasan akan memperkuat kecemasan melalui pembiasaan. Jadi, dengan tidak membiarkan orang meloloskan diri, klinisi dapat menghilangkan kecemasan dan mencegah perilaku menghindar yang dibiasakan. Tehnik adalah untuk mendorong pasien berhadapan secara langsung dengan situasi yang menakutkan, tanpa ditingkatkan secara bertahap seperti pada desensitisasi sistematik atau pemaparan bertahap.

III.5. Klasifikasi PTSD ditandai dengan perasaan mengalami kembali peristiwa traumatik meskipun mengganggu dan menjengkelkan, mimpi buruk, kilas balik, dan reaksi emosional dan fisiologis yang kuat dipicu denganmengingat trauma. Untuk mengatasi kenangan traumatis dan pemicu yang adalah mengingat trauma, komponen inti dari program pemaparan untuk gangguan adalah: i. In Vivo Exposure Konfrontasi ulang dengan situasi dan benda-benda yang menyebabkan penderitaan tetapi pada dasarnya tidak berbahaya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

17

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Pasien datang dalam kontak langsung dengan situasi yang mencetuskan kecemasan dalam kehidupan nyata. Contoh: jika pasien memiliki rasa takut naik lift, kemudian pasien menaiki lift. Selama paparan, pasien membayangkan menghadapi situasi yang mencetuskan kecemasan dalam imajinasi mereka. Sebagai aturan umum, pasien harus selalu mencoba untuk

terlibat dalam in vivo exposure karena pasien datang dalam kontak langsung dengan situasi yang ditakuti. Tujuan : o bahwa konsekuensi yang dikhawatirkan tidak akan terjadi o untuk lebih mentolerir kecemasan o kecemasan berkurang dari waktu ke waktu bahkan tanpamelakukan ritual.

ii.

Imaginal Exposure Meninjau kembali memori traumatis dalam pikiran pasien, diulang menceritakan dengan suara keras, sertamencatat emosi dan reaksi yang muncul. Paparan imaginal juga dapat berguna jika pasien terlalu cemas untuk mencoba in vivo exposure. Setelah pasien telah sukses menggunakan paparan imaginal, beralih ke dalam eksposur vivo sesegera mungkin jika layak. Paparan imaginal efektif bila itu membangkitkan tekanan yang sama pada pasien sebagai kecemasan yang sebenarnya. Tahapan:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

18

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 o Terapis dan pasien mengembangkan adegan rinci bersama-sama didasarkan pada ketakutan terburuk pasien, cerita yang menggambarkan bencana/sesuatu yang menimpa pasien dan / atau orang-orang terkasih sebagai akibat langsung dari kecemasanan pasien. o Terapis pertama mungkin menceritakan cerita keras dan kemudian pasien melakukan hal yang sama. o Pemaparan biasanya direkam untuk memfasilitasi diulang mendengarkan sebagai pekerjaan rumah.

III.6. Bagian Penting (Main Part) 1) Edukasi (Education) PE diawali dengan edukasi mengenai penatalaksanaan PTSD itu sendiri. Di sini pasien akan diedukasi tentang reaksi normal terhadap trauma dan PTSD. Pasien juga akan diedukasi tentang gejala yang dialami mereka, dan diharapkan pasien akan memahami tujuan dari pengobatan. Tahap edukasi ini menjadi dasar untuk tahap berikutnya 2) Pernapasan (Breathing) Pengaturan napas adalah suatu cara yang mampu membantu pasien untuk rileks. Ketika seseorang cemas atau ketakutan, maka pola bernapas merekan akan berubah. Berlatih
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 19

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 untuk mengatur napas dapat membantu mengatasi distress mendadak untuk jangka pendek. 3) Berlatih ke dunia nyata (Real world practice) Pemaparan terhadap dunia nyata sering disebut juga sebagai pemaparan in vivo. Pasien dilatih untuk melaukan pendekatan terhadap situasi yang aman namun yang sebelumnya telah dihindari pasien karena situasi tersebut berkaitan dengan trauma. Pemaparan dengan cara demikian akan membantu mengurangi distress akibat trauma secara bertahap. Ketika distress ini mulai berkurang, maka kemampuan pasien untuk mengontrol kehidupannya akan semakin meningkat. 4) Berbicara mengenai trauma (Talking through the trauma) Berbicara mengenai kenangan tentang trauma secara berulang dengan terapis disebut juga pemaparan imaginal. Berbicara mengenai trauma akan membantu pasien untuk mengendalikan pikiran dan perasaan terkait trauma. Pasien akan belajar bahwa mereka tidak perlu takut terhadap kenangan-kenangan buruk mereka. Berbicara mengenai trauma dapat membantu pasien untuk berpikir masuk akal tentang apa yang telah terjadi pada mereka dan mengurangi pikiran buruk pasien tentang trauma.

III.7. Struktur Prolonged Exposure Therapy (PE) terstruktur dengan menggunakan dasar format 8-12 sesi. Seperti kebanyakan terapi trauma, format ini juga benar-benar berguna bagi sebagian besar penderita PTSD. Perbedaan signifikan dari PE dengan terapi lain adalah panjang sesi, pada PE durasinya harus 90 menit tiap sesi. Struktur dasar terdiri: Sesi 1 Ikhtisar program dan wawancara trauma
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 20

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Pelatihan pernapasan Sesi 2 Pendidikan PTSD dan pemikiran dari paparan Sindroma briefing dan membangun hirarki In-Vivo Pekerjaan rumah Sesi 3 sampai 11 Perilaku dan proses paparan imajiner Pekerjaan rumah Sesi 12 Menilai hasil sebelum dan sesudah terapi Menyelesaikan terapi dan mendiskusikan kekambuhan Keparahan menentukan durasi terapi secara keseluruhan, bukan rekomendasi struktur teoritis.

i.

Sesi 1 Tujuan dan Alasan Program a) Alasan program

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

21

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Jelaskan prosedur perawatan o Imaginal exposure - proses memori berulang kali selama 30-60 menit o In-vivo exposure - pendekatan kepada situasi yang telah dihindari pasien sebelumnya karena terkait dengan trauma o Memprediksi ketidaknyamanan selama dan antara sesi (melalui telepon) o Pelatihan pernapasan o (Restrukturisasi Kognitif: mengajarkan pasien untuk mengevaluasi seberapa realistis keyakinan pasien tentang diri dan dunia, termasuk keyakinan tentang diri pasien untuk pikiran / perasaan / reaksi) Jelaskan fokus pada gejala PTSD

b) Pelatihan pernapasan Memperlambat pernapasan O2 dalam darah menurun kegelisahan c) Tugaskan pekerjaan rumah Praktek pelatihan bernapas kembali selama 10 menit, 3x/hari Dengarkan rekaman dari sesi sekali

ii.

Sesi 2 Pengenalan In-Vivo dan SUDS a) Ulasan pekerjaan rumah (latihan pernapasan dan mendengarkan rekaman sesi) b) Menjelaskan In-Vivo exposure Dasar Pemikiran

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

22

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 o Distress berhubungan dengan menghindari situasi dan kenangan yang mengingatkan pasien tentang serangan itu. Namun, menghindari akan memperpanjang reaksi. o Menghadapi pengalaman menyakitkan memungkinkan seseorang untuk memproses pengalaman dan rasa sakit untuk dapat mengurangi Pembiasaan o Paparan yang berulang terhadap terbentuknya kecemasan dalamsuatu situasi dapat menyebabkan penurunan kecemasan Jelaskan hierarki in-vivo (Exposure Hierarchy) dan akan diidentifikasi sesuai dengan tingkat distres. Exposure Hierarchy hanyalah sebuah daftar situasi yang mencetuskan kecemasan yang dinilai dengan tingkat kecemasan. Untuk membangun sebuah hirarki, daftar semua situasi yang menyebabkan terjadinya kecemasan. Selanjutnya, berikan setiap situasi Subjective Units of Distress (SUDs) dari 0% (tidak ada kecemasan) hingga 100% (paling kecemasan pernah). Pilih tugas in-vivo untuk pekerjaan rumah o Mulailah dengan situasi yang memiliki SUDs 40-60 o Pada akhir pengobatan, pasien harus melakukan praktik sehari-hari semua yang terdaftar. Petunjuk untuk prosedur: o Mulailah dengan situasi yang menimbulkan kecemasan sedang (misalnya:SUDs = 50) o Pasien menempatkan diri dalam situasi yang memprovokasi kecemasan tapi aman o Pasien mencatat waktu dan rating SUDs awal pada formulir pekerjaan rumah InVivo exposure
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 23

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 o Pasien harus tetap dalam situasi selama 30-45 menit atau sampai

kecemasanberkurang oleh setidaknya 50% o Pasien catatan hasil akhir SUDs untuk situasi ini c) Tugaskan pekerjaan rumah: Terus untuk berlatih pernapasan Mencatat semua situasi yang dihindari di rumah kemudian tambahkan ke daftar Mulailah dalam tugas In-Vivo exposure Dengarkan rekaman dari sesi sekali

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

24

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

25

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 iii. Sesi 3 pengenalan Imaginal Exposure a) Ulasan pekerjaan rumah (membaca kembali reaksi umum, pelatihan ulangbernafas, tugas In-Vivo, menambah daftar yang diperlukan, dengarkan rekaman sesi) b) Dasar pemikiran Imaginal Exposure Menghindari memori tidak mampu menghilangkan kecemasan yang berimplikasi pada mimpi buruk maupun kecemasan sehari-hari Tinggal dengan kenangan akan menurunkan rasa takut dan kecemasan yang terkait dengan kenangan. Imaginal Exposure meningkatkan kemampuan dalam mengendalikan memori, bukan dikendalikan oleh memori TUJUAN: Memungkinkan pasien untuk memiliki pikiran, pembicaraan tentang trauma dan pengalaman yang terkait dengan trauma tanpa mengalami kecemasan intens yang mengganggu hidup. PROSES: Hadapi situasi (in vivo exposure) dan kenangan (imaginal exposure) yang menyebabkan kecemasan dan penghindaran, sampai pada suatu titik kecemasan dan penghindaran menjadi lebih ringan bahkan hilang (habituasi/pembiasaan). o Pengolahan Emosional: paparan berulang membantu pengaturan memori dan pasien dapat belajar bahwa berpikir tentang trauma tidaklah berbahaya o Pembiasaan: Pengulangan untuk mengingat/mengenang akan mematahkan keyakinan bahwa kecemasan ada untuk seumur hidup dan akan menurunkan kecemasan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

26

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 o Membedakan antara mengingat dan mengalami trauma ulang: membantu pasien untuk menyadari bahwa mengingat trauma tidak sama dengan mengalami trauma. o Peningkatan Penguasaan: paparan berulang meningkatkan kemampuan pasien untuk mengendalikan diri untuk mampu berhenti melakukan penghindaran dan mulai menguasai ketakutan o Diferensiasi: Paparan akan menurunkan generalisasi ketakutan dari trauma khusus untuk situasi yang sama tapi aman. c) Melakukan paparan imaginal Ingat trauma sejelas mungkin, mata tertutup, tetap dengan emosi, rekaman suara narasi Setiap 10 menit atau lebih, lalukan rating SUDs. Terus mengulangi hingga 60 menit Mata terbuka, ambil nafas dalam-dalam Diskusi: o Ingat hal-hal yang sebelumnya tidak ingat? Mudah atau lebih sulit daripada yang diantisipasi? Apakah hal lain telah membantu? Merasa di masa sekarang? Ada hal lainyang dipikirkan? d) Tugaskan pekerjaan rumah Lanjutkan latihan bernapas, dengarkan rekaman paparan imaginal setidaknya setiap hari, lanjutkan dengan in vivo exposure harian, bekerja sampai hirarki dengan tingkat SUDs, dengarkan rekaman dari sesi sekali

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

27

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

28

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 iv. Sesi 4-8 a) Ulasan pekerjaan rumah b) Melakukan paparan imaginal, semakin fokus pada hot spot c) Melakukan diskusi / implementasiin-vivo exposure d) Pekerjaan Rumah Lanjutkan latihan bernapas Dengarkan rekaman imaginal exposure setiap hari Lanjutkan untuk letihan in-vivo exposure Mendengarkan rekaman dari sesi sekali e) Sesi terakhir dari suatu seri: melakukan penilaian ulang untuk menentukan apakah terapi berakhir atau dilanjutkan

v. Sesi Final 9-12 a) Ulasan pekerjaan rumah b) Melakukan imaginal exposure c) Meninjau ada tidaknya kemajuan secara terinci, membuat saran untuk melanjutkan praktek terus menerus d) Selesai

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

29

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

BAB IV PEMBAHASAN

Ny.Aria, 26 tahun, karyawan sebuah perusahaan swasta di Jakarta, dibawa oleh kepala unit kerjanya ke UGD RS Trisakti setelah ditemukan berguling-guling di lantai tempat kerjanya sambil berulang-ulang berteriak ketakutan : Lepaskan saya,lepaskan, tinggalkan saya sendiri, seperti orang kesurupan. Ny. Aria adalah seorang karyawan yang rajin dan baik. Selama ini tidak ada masalah sama sekali dalam pekerjaannya sampai terjadi peristiwa yang sangat mengejutkan 1,5 bulan yang lalu saat Ny.Aria mendapat giliran tugas kerja malam hari. Ketika ia menuju ke tempat kerjanya, di tempat pemberhentian bus yang waktu itu tampak sepi, tiba-tiba ada 2 orang pria bertubuh besar yang sengaja mendorongnyahingga ia terjatuh. Kedua pria itu dengan garang mengancam akan mencekik lehernya hingga patah bila ia berani berteriak. Kemudian kedua pria tadi berusaha hendak memperkosa Ny.Aria. Beruntung mendadak terdengar ada orang yang sedang mendekat, dengan serta merta kedua pria tadi lalu lari pergi meninggalkan Ny.Aria tergeletak di lantai seorang diri. Peristiwa itu membuat Ny,Aria sangat terkejut, namun tidak ada luka yang berarti di tubuhnya. Setelah peristiwa iu, Ny.Aria tampak murung namun ia tetap menjalankan tugas pekerjaannya dan berusaha melupakan peristiwa itu. Ia menolak anjuran keluarga dan teman-temannya untuk menceritakan kejadian yang ia alami. Ia terlihat menarik diri dari pergaulan sosial, berdiam diri saja di rumah, hanya keluar bila hendak bekerja. Seminggu setelah kejadian, ia mulai sering
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 30

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 mimpi buruk tentang peristiwa itu dan terbangun dengan keringat yang membasahi tubuhnya. Teman-teman kerjanya memperhatikan perubahan pada dirinya, ia menjadi sering gelisah dan mudah terkejut. Ia juga menghindari transportasi umum dan menolak menonton acara TV apapun, takut kalau-kalau melihat sesuatu yang dapat membangkitkan ingatannya terhadap peristiwa perkosaan itu yang telah diusahakan dengan kuat untuk dilupakan. Ny. Aria akhirnya dibawa berobat ke UGD RS Trisakti ketika suatu malam supervisornya melihat ia tergeletak berguling-guling di lantai sambil berteriak-teriak : Lepaskan saya,lepasakan, tinggalkan saya sendiri, seperti orang kesurupan. Kepada dokter, Ny. Aria menyatakan bahwa dalam pikirannya sering muncul kembali peristiwa pemerkosaan itu dan ia juga sering mendengar suara kedua pria yang ingin membunuhnya. Ny. Aria sudah bekerja di kantornya selama lebih dari 5 tahun. Dari pernikahannya, Ny.Aria belum memiliki anak. Dua tahun yang lali ia bercerai dengan suaminya, dan sejak itu ia tinggal lagi bersama orang tua dan saudara-saudaranya. Ny.Aria adalah anak pertama dari 3 besaudara, semuanya perempuan. Walaupun hanya tamat SMA, prestasi di sekolah cukup baik. Ny.Aria tidak pernah tinggal kelas. Teman-temannya banyak dan hingga sekarang masih sering kumpu-kumpul. Teman-temannya menilai Ny.Aria sebagai orang yang ramah dan mudah bergaul,serta menyenangkan. Dari pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainan.

Daftar Masalah yang ditemukan : 1. Problem Organobiologik : tidak ada 2. Problem Psikologis : Tampak murung,sering gelisah, dan mudah terkejut Mimpi buruk Halusinasi dan gangguan tingkah laku (berteriak-teriak dan berguling-guling) Dalam pikirannya sering muncul kembali peristiwa pemerkosaan (flashback)
31

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Sering mendegar suara kedua pria ingin membunuhnya

3. Problem Sosiokultural : berdiam diri di rumah Menolak menonton televisi Menarik diri dari pergaulan sosial Menghindari transportasi umum

Pada pasien ini memenuhi kriteria diagnostik untuk Gangguan Stress Pascatraumatik, yaitu : Pasien mengalami percobaan perkosaan 1,5 bulan yang lalu Hal ini menunjukkan suatu bentuk keterpaparan seseorang dengan kejadian traumatik dengan ancaman kematian dan ancaman terhadap integritas fisik diri sendiri (kriteria A) Pasien tergeletak berguling-guling di lantai sambil berteriak-teriak : Lepaskan saya,lepasakan, tinggalkan saya sendiri yang menunjukkan kelakuan pasien seakanakan kejadian traumatik kembali terjadi. Selain itu seminggu setelah kejadian, pasien mulai sering mimpi buruk tentang peristiwa itu Kedua hal ini menunjukkan kejadian traumatik secara menetap dialami kembali (kriteria B) Pasien menolak menceritakan kembali kejadian yang pernah dialami, terlihat menarik diri dari pergaulan sosial, berdiam diri saja di rumah, hanya keluar bila hendak bekerja, menghindari transportasi umum, dan menolak menonton acara televisi apapun Hal ini merupakan bentuk suatu penghindaran yang jelas dari stimuli yang menyadarkan trauma (kriteria C) Pasien sering mimpi buruk, gelisah, dan mudah terkejut hal ini merupakan bentuk peningkatan kesadaran yang tidak ditemukan sebelum trauma (kriteria D)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 32

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Lama gangguan kriteria B,C,D,E adalah lebih dari 1 bulan (kriteria E) Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial dan pekerjaan. (kriteria F)

PTSD akut dengan onset cepat

Ada dua macam terapi pengobatan yang dapat dilakukan penderita PTSD, yaitu dengan menggunakan farmakoterapi dan psikoterapi. Farmakoterapi : Benzodiazepin Estazolam 0,5-1mg per os Oksanazepam 10-30mg per os Diazepam 5-10mg per os

SSRI (Serotonin-specific reuptake inhibitor) Psikoterapi Anxiety management Relaxation training belajar mengontrol ketakutan dan kecemasan secara sistematis dan merelaksasikan kelompok otot-otot utama Breathing training belajar bernafas dengan perut secara perlahan-lahan, santai, dan menghindari bernafas dengan tergesa-gesa yang menimbulkan perasaan tidak nyaman, bahkan reaksi fisik yang tidak baik seperti jantung berdebar dan sakit kepala

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

33

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Positive thinking dan self-talk belajar untuk menghilangkan pikiran negatif dan mengganti dengan pikiran positif ketika menghadapi hal-hal yang membuat stress

Cognitive therapy Terapis membantu untuk merubah kepercayaan yang tidak rasional yang mengganggu emosi dan mengganggu kegiatan pasien Pada kasus ini kekeliruan kognitif yang diturunkan dari asumsi : 1. Generalisasi berlebihan (overgeneralization) Asumsi : Naik kendaraan umum akan mendatangkan bahaya ,dan berlaku pada semua kasus walaupun sedikit kemiripannya Intervensi : o pemaparan dengan logika yang salah, mengidentifikasi pikiran-pikiran yang tidak rasional, mengumpulkan bukti bahwa pikiran tersebut tidak rasional untuk melawan pikiran tersebut yang kemudian mengadopsi pikiran yang lebih realistik untuk membantu mencapai emosi yang lebih seimbang o Menegakkan kriteria kasus mana yang serupa dan sampai berapa besar 2. Membahayakan Asumsi : Selalu berpikir tentang hal yang buruk Intervensi : mengumpulkan bukti-bukti bahwa tidak terjadi hal yang buruk seperti yang selalu diasumsikan pasien Exposure therapy Desentisiasi Sistematik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 34

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Prinsip : counterconditioning o Orang dapat mengatasi kecemasan maladaptif yang ditimbulkan oleh situasi/objek dengan mendekati situasi yang menakutkan secara bertahap dan dalam suatu keadaan psikofisiologis yang menghambat kecemasan 1. Latihan relaksasi untuk menghasilkan efek fisiologis yang berlawanan dengan kecemasan (kecepatan denyut jantung yang lambat, peningkatan aliran darah perifer, stabilitas neuromuskuler) 2. Konstruksi Hierarki Klinisi : menentukan semua kondisi yang menimbulkan kecemasan Pasien : membuat daftar keadaan dalam urutan kecemasan yang semakin besar Contoh konstruksi hirarki untuk pasien ini : Rasa takut terhadap laki-laki dan transportasi umum 1. Melihat gambar/televisi yang menampilkan kendaraan umum beserta supir dan penumpang lainnya 2. Melihat kendaraan umum dengan jarak : 10m - 5m melewatinya 3. Melihat halte dan orang-orang yang naik kendaraan umum dengan jarak 5m 4. Naik kendaraan pribadi dengan kendaraan umum yang melintas disekitarnya 5. Duduk di halte dan melihat kendaraan umum yang berlalu lalang dengan ditemani kakak/adik dan teman 6. Berdiri di halte dengan seolah-olah akan menghentikan kendaraan umum dengan ditemani kakak/adik dan teman 7. Berdiri di halte, menghentikaan kendaraan umum lalu menaikkinya dengan ditemani kakak/adik dan teman 8. Duduk di halte dan melihat kendaraan umum yang berlalu lalang tanpa ditemani kakak/adik dan teman 9. Berdiri di halte dengan seolah-olah akan menghentikan kendaraan umum tanpa ditemani kakak/adik dan teman 10. Berdiri di halte, menghentikaan kendaraan umum lalu menaikkinya tanpa ditemani kakak/adik dan teman 3. Desentisasi stimulus
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 35

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 Meminta pasien berjalan melalui urutan dari keadaan yang paling tidak menimbulkan kecemasan sampai keadaan paling menimbulkan kecemasan sambil berada dalam keadaan relaksasi yang dalam Support group therapy dan terapi bicara Dengan mengumpulkan seluruh peserta yang merupakan penderita PTSD dengan pengalaman serupa dan dalam proses terapi mereka saling menceritakan tentang pengalaman traumatis mereka, kemudian mereka saling memberi penguatan satu sama lain (Swalm, 2005). Sementara itu dalam terapi bicara memperlihatkan bahwa dalam sejumlah studi penelitian dapat membuktikan bahwa terapi saling berbagi cerita mengenai trauma, mampu memperbaiki kondisi jiwa penderita. Dengan berbagi, bisa memperingan beban pikiran dan kejiwaan yang dipendam. Bertukar cerita membuat merasa senasib, bahkan merasa dirinya lebih baik dari orang lain. Kondisi ini memicu seseorang untuk bangkit dari trauma yang diderita dan melawan kecemasan.

BAB V
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 36

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

KESIMPULAN

Dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV-TR), PTSD didefinisikan sebagai suatu kejadian atau beberapa kejadian trauma yang dialami ataudisaksikan secara langsung oleh seseorang berupa kematian atau ancaman kematian, atau cidera serius, atau ancaman terhadap integritas fisik atas diri seseorang. Kejadian tersebut harus menciptakan ketakutan yang ekstrem, horror,atau rasa tidak berdaya.9 PTSD terjadi akibat adanya kejadian traumatik dan perlu dipertimbangkan beberapa faktor yang berperan antara lain: faktor biologis, faktor psikologis, faktor sosial, dan faktor lainnya yang dapat meningkatkan risiko terjadi gangguan ini. Tanda dan gejala penderita PTSD secara umum dapat dibagi menjadi tiga yakni: mengalami kembali kejadian trauma, menghindari stimulus, dan gejala hiperarousal. Terdapat dua macam terapi pengobatan yang dapat dilakukan pada penderita PTSD yaitu, dengan menggunakan psikoterapi dan farmakoterapi. PE yang merupakan salah satu bentuk CBT, adalah pengobatan terapi emosional yang berbasis cognitive-behavioral untuk perbaikan perilaku yang ditargetkan untuk pasien dengan kondisi ketakutan, terutama untuk gangguan kronis stress paska trauma (PTSD). Prinsip paparan adalah untuk sengaja menempatkan diri dalam kontak dengan situasi atau tanda yang menyebabkan kecemasan. Pasien tetap dalam situasi tersebut, dan belajar bahwa konsekuensi yang ditakuti atau yang negatif tidak terjadi serta pasien tidak harus menghindari rasa takut pasien untuk merasa lega dari kecemasan. PE mempunyai 4 bagian penting, yaitu edukasi, pernapasan, berlatih ke dunia nyata, berbicara mengenai trauma. Serta terdapat 2 jenis paparan, yaitu paparan in-vivo dan paparan imaginal. Prolonged Exposure Therapy (PE) terstruktur dengan menggunakan dasar format 8-12 sesi. Perbedaan signifikan dari PE dengan terapi lain adalah panjang sesi, pada PE durasinya harus 90 menit tiap sesi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

37

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

DAFTAR PUSTAKA

1. Reich JW, et al. Handbook of Adult Resilience. The Guilford Press. USA:2010. page 265.
2. Post

Traumatic

Stress

Disorder

Research

Fact

Sheet.

2007.

Diambil

dari

http://www.nimh.nih.gov/health/publications/post-traumatic-stress-disorderresearch-factsheet/index.shtml
3.

SR.

Post

Traumatic

Stress

Disorder

(PTSD).

2005.

Diambil

dari

http://www.emedicinehealth.com/posttraumatic_stress_disorder_ptsd/article_ em.htm
4. Trauma

Bencana.

Februari

2008.

Diambil

dari

http://www.suarakarya-

online.com/news.html?id=191913
5.

Aceh Jadi " Pilot Proyek Layanan Kesehatan Mental. 11 Mei 2005. Diambil dari http://www.acehrecoveryforum.org/id/index.php?action=PSCM&no=39

6.

Kaplan dan Saddock. 2002. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku Psikiatri Klinis. Binarupa Aksara. Jakarta.

7. Saddock BJ, Saddock VA. Behavior Therapy. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psikiatry Behavoioral Science/Clinical Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. Philadelphia : 2007. 50(2): 1275-1277.
8. Post

traumatic

Stress

Disorder

(PTSD).

2010.

Diambil

dari

http://www.nimh.nih.gov/health/topics/post-traumatic-stress-disorder ptsd/index.shtml
9. Posttraumatic Stress Disorder. 2002. Diambil dari http://www.ncvc.org/ncvc/main.aspx?

dbName=DocumentViewer&DocumentID=32364 10. http://www.depkes.go.i d/downloads/Psikososial.PDF


11. Roxanne.

2007.

Posttraumatic

Stress

Disorder.

Diambil

dari

http://www.medicinenet.com/posttraumatic_stress_disorder/article.htm
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 | 38

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013 12. Saddock BJ, Saddock VA. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry . 8th ed. LippincottWilliams & Wilkins. Philadelphia: 2005. 46(2) :3287-3291 13. Posttraumatic Stress Disorder DSM-IVTM Diagnosis and Criteria.. Diambil dari http://www.mental-health-today.com/ptsd/dsm.htm
14. http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdfGeneva 93

15. David A. Buku saku psikiatri PPDGJ III. edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2004 16. Hamblen J. 2010. Treatment of PTSD. Diambil dari:

http://www.ptsd.va.gov/public/pages/prolonged-exposure-therapy.asp 17. Prolonged exposure therapy. Diambil dari: http://depts.washington.edu/hcsats/PDF/TF%20CBT/pages/6%20Cognitive%20coping%20and%20processing/Therapist %20Materials/PE%20Protocol%20with%20details.pdf 18. Facing your fears:how to successfully perform exposure therapy. Diambil dari: http://therapyinmontreal.web13.hubspot.com/Portals/238135/docs/Exposure_Therapy.pdf 19. Understanding PTSD treatment. Diambil dari:

http://www.ptsd.va.gov/public/understanding_TX/booklet.pdf 20. American Psychiatric association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV). 4th ed.Washington,DC:American Psychiatric Association; 2000. 21. Ingram IM. Catatan Kuliah Psikiatri. 6th ed. Jakarta : Penerbit Buku kedokteran.1995. pg: 28:42. 22. Kapita Selekta Kedokteran. 3th ed. Jakarta : Penerbit Media Aesculapsius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001.pg :189:192. 23. Maslim. Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III: Reaksi Akut Stres. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Atmajaya.2001; pg 53.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

39

[PROLONGED EXPOSURE THERAPY (PE) PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN STRESS PASKA TRAUMA - PTSD] Mei - 2013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanaga - RSKJ Dharma Graha periode 13 Mei 2013 15 Juni 2013 |

40