Anda di halaman 1dari 14

STATUS PASIEN OBSTETRI

G2P1A0, 26 tahun Hamil 10 minggu, Ruptura Tuba Graviditas Sinistra.

Pembimbing :

Dr. Jaennudin, Sp.OG


Penyusun :

Fitri Anugrah 030.08.104 Syahreza Manefo 030.08.236

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan & Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soeselo Slawi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta Mei 2013

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Usia Pekerjaan Pendidikan Alamat Suku Bangsa Agama Status perkawinan : Ny. S : Perempuan : 26 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Kedung Tukang : Jawa : Islam : sudah menikah

Tanggal masuk Rumah Sakit : 27 Mei 2013

I.

ANAMNESIS
Dilakukan secara Auto dan Allo-Anamnesis tanggal 27 Mei 2013, pukul 17.00 WIB a. Keluhan Utama Jatuh di kamar mandi

b. Keluhan Tambahan Penurunan kesadaran, sakit perut, mual, muntah

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang wanita umur 26 tahun datang dibawa keluarga setelah ditemukan jatuh pingsan di kamar mandi ketika akan buang air besar. Saat ini pasien sedang hamil 2
2

bulan. Sebelumnya pasien mengeluh sakit perut hebat sejak 4 jam SMRS. Selain itu, pasien juga mengeluh mual, muntah, dan lemas. Seminggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri pada perut. Nyeri dirasakan di perut bagian bawah kiri dan kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien merasa nyeri semakin lama semakin sering dan semakin berat. Sejak pagi hari SMRS, nyeri dirasakan sangat hebat, pasien juga merasa mual, dan muntah 2 kali SMRS. Muntah berisi lendir bening dan dirasa pahit di mulut. Pasien berusaha mengatasi keluhan dengan minum jamu cap kupu kupu, namun keluhan tidak berkurang. Empat jam SMRS, pasien merasa nyeri perut menetap dengan intensitas berat yang tidak pernah dirasakan sebelumnya. Hingga kemudian, pasien jatuh pingsan di kamar mandi. Riwayat perdarahan disangkal. Sudah 2 bulan pasien tidak menstruasi. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 13 Maret 2013. 1 bulan kemudian pasien tes kehamilan dan didapatkan hasil negatif, sehingga pasien masih menerima kb suntik 25 April 2013.

d. Riwayat Menstruasi

Menarche pada usia 13 tahun, menstruasi teratur , banyaknya 2 - 3 pembalut perhari, siklus 28 hari, lama haid 5 - 7 hari, dysmenorhea (-), keputihan (-).

e. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali, pernikahan telah berlangsung selama 11 tahun dan melakukan hubungan seksual secara teratur serta hidup bahagia.
f. Riwayat KB

Pasien menggunakan kontrasepsi dalam bentuk suntikan 1 bulan sekali sejak 2 tahun terakhir. Terakhir kali menerima suntikan pada 25 April 2013.
g. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

h. Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : 13 Maret 2013 Usia kehamilan : 10 minggu 5 hari Ante natal care : 3

i.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal adanya darah tinggi, asma, penyakit jantung, kencing manis, penyakit ginjal, maupun alergi obat dan makanan.

j.

Riwayat Operasi Pasien menyangkal pernah menjalani operasi

k. Riwayat kebiasaan Pasien tidak mengkonsumsi alcohol dan rokok

l.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang mengalami darah tinggi, asma, penyakit jantung, kencing manis, penyakit ginjal, maupun alergi obat dan makanan. II. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalisata a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Tanda tanda vital : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : Tekanan Darah Nadi : 50 / 30 mmHg : 96 kali / menit, regular, teraba alemah Respirasi Suhu d. Tinggi Badan e. Berat Badan f. Kepala g. Mata : 156 cm : 63 kg : Normocephaly : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-) h. THT i. Leher j. Thorax
4

: 20 kali / menit : 36,7o C

: dalam batas normal : KGB tidak teraba membesar

i. Cor ii. Paru k. Abdomen Inspeksi

: Bunyi jantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-) : Suara Nafas Vesikular (+/+),ronchi (-/-),wheezing (-/-) : :Perut tidak tampak membuncit, linea nigra(-), striae gravidarum (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, hepar dan lien tidak teraba.

Auskultasi l. Ekstremitas

: Bising usus (+) 3x/menit : Akral teraba hangat, oedema tungkai (-/-)

B. Status Obstetri Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : perut tidak tampak membuncit, linea nigra (-), striae gravidarum (-) Palpasi : supel, nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, hepar dan lien tidak teraba.

Auskultasi: Bising usus (+) 3x/menit

Pemeriksaan Genital Inspeksi Inspekulo VT : Vulva, uretra dan vagina dalam keadaan tenang. Bloody show (-). : Tidak dilakukan : Fluxus : (-) Fluor : (-) Portio : licin dengan ukuran sebesar jempol tangan. OUE : tertutup, slinger pain (-) corpus uteri: teraba padat dengan ukuran sebesar telur ayam Adneksa & parametrium : dalam batas normal Cavum douglas : penonjolan (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Lab tanggal 27/5/ 2013 17.28 Pemeriksaan darah rutin Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Diff.Count Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit : 0.30% : 0.10% : 84.00% : 11.10% : 4.50%
(2-4) (0-1) (50-70) (25-40) (2-8)

: 28.700 u/l : 3.1 10 u/l : 9.6 g/dL : 28 %


6

(3600-11000) (3,80-5,2 x 10 6) (11,7-15,5) (35-47)

: 311.000 u/l (150.000-400.000)

Kimia klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT : 32.1 mg/dL (17.1-42.8) : 0.90 mg/dL (0.40-1.00) : 25 : 19 (13-33) (6.0-30.0)

Gravindex test (+)

b. USG Tampak vesica urinaria terisi cukup. Tampak uterus dalam batas normal Tampak cairan bebas intra abdomen minimal

IV.

RESUME Pasien seorang wanita umur 26 tahun datang ke PONEK RSUD dr. Soeselo dibawa keluarga setelah ditemukan jatuh pingsan di kamar mandi. Seminggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri pada perut. Nyeri dirasakan di perut bagian bawah kiri
6

dan kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien merasa nyeri semakin lama semakin sering dan semakin berat. Sejak pagi hari SMRS, nyeri dirasakan sangat hebat, pasien juga merasa mual, dan muntah 2 kali SMRS. Muntah berisi lendir bening dan dirasa pahit di mulut. Pasien berusaha mengatasi keluhan dengan minum jamu cap kupu kupu, namun keluhan tidak berkurang. Empat jam SMRS, pasien merasa nyeri perut menetap dengan intensitas berat yang tidak pernah dirasakan sebelumnya. Hingga kemudian, pasien jatuh pingsan di kamar mandi. Riwayat perdarahan disangkal. Sudah 2 bulan pasien tidak menstruasi. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 13 Maret 2013. 1 bulan kemudian pasien tes kehamilan dan didapatkan hasil negatif, sehingga pasien masih menerima kb suntik 25 April 2013. Pada pemeriksaan abdomen perut tidak tampak membuncit, linea nigra (-), striae gravidarum (-). Pada perabaan didapatkan supel, nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, hepar dan lien tidak teraba. Bising usus 3x/menit. Inspeksi genital, vulva, uretra, dan vagina tampak tenang, pada VT, fluxus & fluor (-), portio licin dengan ukuran sebesar jempol tangan, OUE tertutup serta slinger pain (-), corpus uteri teraba sebesar telur ayam, adneksa, parametrium, dan cavum douglasi dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya anemia (9.6 g%), leukositosis (28.700), gravindex test menunjukkan pasien hamil. Pemeriksaan USG menunjukkan adanya cairan bebas intra abdomen minimal.

V.

DIAGNOSIS Diagnosis: G2P1A0, 26 tahun, hamil 2 bulan, suspek KET

VI.

PENATALAKSANAAN Evaluasi dan perbaikan keadaan umum Cek hemoglobin serial tiap 4 jam Infus Ringer Laktat dan HES Drip Dobutamin Inj. Lantipan Inj. Ceftriaxone

TGL

Subjective

Objective

Assesment

P
7

27/5/ 2013 22.00

Hemoglobin : 5.7 g/dL Golongan darah : B Rhesus + Pungsi cavum douglasi (+)

G2P1A0,26 bulan, KET

Laparotomi eksplorasi

tahun, hamil 2 cito

28/5/ 2013 01.30

Hemoglobin : 5.8 g/dL

G2P1A0,26 bulan, KET

Laparotomi eksplorasi

tahun, hamil 2 cito

Transfusi whole blood 2 kolf Transfusi PRC 2 kolf

28/5/ 2013 03.00

Operasi selesai

Pasien tidak sadar TD: 123/75 Nadi: 120 x/menit RR: 20 x/menit Suhu: 37C Sp02: 100%

P1A1,26 pasca

tahun, Infus RL/D5%/RL/D5% /NaCl 0.9% 20 tpm a.i. Inj. Kalnex 3x500mg tuba Inj. Ceftriaxon 1x2gr Inj. Ketorolac 3x30mg Tidur bantal tinggi 24 jam pertama Boleh minum sedikitsedikit. Pagi mulai diit cair. DC Mobilisasi Pengawasan Cek darah rutin post operasi Transfusi s/d Hb 10g% premed: dexametason 1 amp.
8

salfingektomi sinistra rupture graviditas sinistra.

28/5/ 2013 13.30

Os dikirim ke ruang perawatan Nusa Indah Os mengeluh sesak.

Kes: somnolen TD: 100/60 Nadi: 96 x/menit

P1A1,26 pasca

tahun, Infuse RL/D5%/RL/D5% /NaCl 0.9% 20 tpm a.i. Inj. Kalnex 3x500mg tuba Inj. Ceftriaxon 1x2gr Inj. Ketorolac 3x30mg Tidur bantal tinggi 24 jam pertama Diet cair. DC Mobilisasi Pengawasan Cek darah rutin post operasi Transfusi s/d Hb 10g%

salfingektomi sinistra rupture graviditas sinistra.

VII.

LAPORAN OPERASI Waktu operasi Ahli Bedah Diagnosa pre-op Diagnosa post-op : 28 Mei 2013, pukul 01.30 : dr. Ratna Trisiyani, SpOG / dr. Sandra : G2P1A0,26 tahun, hamil 2 bulan, KET : P1A1,26 tahun, pasca salfingektomi sinistra a.i. rupture tuba graviditas sinistra. Tindakan operasi :

- Pasien tidur telentang dalam spinal anestesi - Dilakukan tindakan asepsis dan antisepstik pada daerah abdomen dan sekitarnya - Daerah operasi diperkecil dengan menutupkan duk steril
9

- Insisi dinding abdomen secara linea mediana lalu diperluas lapis demi lapis secara tumpul sampai cavum abdomen terbuka - Tampak darah dan jendolan darah pada cavum abdomen - Eksplorasi : Uterus tampak seukuran telur ayam Adneksa kanan dalam batas normal Adneksa kiri tampak rupture graviditas pada tuba - Identifikasi tuba falopii sinistra, jepit, potong, dan ikat dengan chromic catgut no. 2 - Eksplorasi : Perdarahan (-) - Bersihkan cavum abdomen dari sisa sisa jendolan darah - Hitung alat lengkap - Tutup dinding abdomen lapis demi lapis - Tindakan selesai

VIII.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

ANALISA KASUS

10

Pada pasien ini, wanita G7P5A1, 39 tahun, hamil 37 minggu lebih 6 hari, janin tunggal hidup intra uterine dengan Ketuban Pecah Dini 2 hari SMRS. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkaan : I. Anamnesis Usia kehamilan pasien saat ini sesuai dengan HPHT yaitu 16 Juni 2012 adalah 37 minggu + 6 hari. Pada pasien diketahui keluhan Keluarnya cairan berwarna jernih, tidak berbau dan tidak disertai darah dari jalan lahir 2 hari SMRS. Cairan keluar tidak disertai rasa mules. Hal ini sesuai dengan definisi dari Ketuban Pecah Dini yaitu pecahnya selaput ketuban tanpa diikuti persalinan pada kehamilan aterm atau pecahnya ketuban pada kehamilan preterm. Dimana pada pasien ini belum tampak adanya tanda-tanda persalinan diantaranya yaitu belum adanya his yang adekuat dan lendir darah yang keluar dari vagina. Selain itu, perlu juga diperhatikan usia kehamilan ibu serta ada tidaknya tandatanda infeksi ini dikarenakan 60-70% Ketuban Pecah Dini (KPD) berhubungan dengan infeksi. Hal tersebut penting karena akan mempengaruhi terapi yang akan diberikan kepada pasien. Dari anamnesis, pasien tidak mengeluhkan adanya demam, ataupun cairan ketuban yang berwarna keruh serta berbau. Sakit pada daerah kemaluan disangkal. Hal ini menandakan pada pasien ini tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan KPD, diantaranya : Infeksi Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.

Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).

Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya KPD.

Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

11

Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

Selaput ketuban terlalu tipis.

Pada pasien ini faktor yang mungkin mempengaruhi terjadinya KPD adalah Trauma yang didapat dari hubungan seksual. Dimana pada anamnesis didapatkan keterangan bahwa pasien mengaku berhubungan intim terakhir 1 hari sebelum keluhan muncul. II. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaaan tanda vital didapatkan TD 130/90mmHg, 80 kali / menit, isi cukup, reguler, ekwalitas sama, RR 16x/mnt, Suhu 36,7oC. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan semua dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetrik didapatkan TFU 33 cm , DJJ 136 x/ menit, his (+) jarang. Pada pemeriksaan DJJ didapatkan DJJ diantara 120-160x/ menit sehingga dapat disimpulkan tidak adanya gawat janin. Dari pemeriksaan Leopold didapatkan kesan Janin tunggal, Hidup Intrauterin dengan presentasi kepala. Pada pemeriksaan Anogenital didapatkan pada inspeksi terlihat adanya rembesan cairan, pada inspekulo terlihat cairan berwarna jernih keluar dari OUE, pada VT didapatkan pembukaan (-), portio tebal lunak letak posterior , KK(-) dan di sarung tangan didapatkan rembesan AK berwarna jernih keluar amnion melalui jalan lahir berwarna putih jernih, berdasarkan pemeriksaan didapatkan pelvik skor pada pasien adalah 1

III.

Pemeriksaan Penunjang Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium dalam

batas normal Leukosit : 6.300 u/l, Eritrosit: 3.6 106 u/l Hematokrit : 33 %, Trombosit : 325.000 u/l

Hemoglobin

11.1

g/dL,

PENATALAKSANAAN

12

Penatalaksanaan pada pasien ketuban pecah dini : 1. Pastikan diagnosis. 2. Tentukan umur kehamilan. 3. Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin. 4. Apakah dalam keadaaan inpartu, terdapat gawat janin. Penderita dengan kemungkinan ketuban pecah dini harus masuk rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Pada pasien ini didapatkan : 1. Diagnosis ditegakkan berdasarakan pemeriksaan Anogenital didapatkan pada inspekulo terlihat cairan putih jernih keluar dari OUE. 2. Umur kehamilan > 35 minggu. 3. Tanpa tanda-tanda infeksi maternal ataupun infeksi janin. 4. Pada keadaan inpartu, tidak terdapat keadaan gawat janin. Sehingga dipilih penatalaksanaan aktif pada pasien ini dengan pematangan serviks menggunakan misoprostol 25 g 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali berdasarkan pelvik skor < 5 kemudian induksi, dan diberikan juga antibiotik profilaksis Ceftriakson 3x1 g untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi. PROGNOSIS Ketuban pecah dini dapat menimbulkan beberapa komplikasi, yaitu: Infeksi ascenden dari vagina ke intrauterin Pada ibu terjadi korioamnitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Persalinan premature Hipoksia dan Asfiksia

13

Dengan pecahnya ketuban, maka akan terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat sehingga terjadi asfiksia atau hipoksia yang menimbulkan terjadinya gawat janin. Pada pasien ini prognosis ibu adalah dubia ad bonam karena tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Prognosis janin dubia ad bonam karena keadaan kesejahteraan janin baik.

14