Anda di halaman 1dari 11

I.

STATUS PASIEN

STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medik Tanggal dan Pukul Masuk RSAM

: 245994 / 703812 : 10 Juli 2012 pukul 09.00 WIB

I.

Anamnesis a. Identitas Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Agama Suku Alamat : By. W : Perempuan : 7 hari : Islam : Jawa : Jl. Pelita No. 41 LK I Labuhan Ratu Bandar Lampung Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan : Tn. J : 34 tahun : Wiraswasta : SMA : Ny. W : 25 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA

b. Riwayat Penyakit Keluhan Utama Kuning :

Keluhan Tambahan Menyusu sedikit

Riwayat Penyakit Sekarang -

Pasien merupakan rujukan dari dokter umum dengan keluhan seluruh tubuh tampak terlihat kuning. Keluhan ini dirasakan oleh ibu pasien sejak usia pasien 4 hari. Beberapa jam setelah lahir, pasien sedikit menyusu ASI, sehari hanya 2x dan sedikit. Ibu pasien mengakui memberikan tambahan susu formula, dan pasien menyusui hingga 5x sehari. ASI yang dikeluarkan ibu pasien cukup banyak tetapi pasien tidak mau meminumnya. Ibu pasien pun mengakui tetap menjemur pasien tersebut dibawah sinar matahari pagi sejak pasien terlihat kuning. Pada usia 5 hari, keluhan tersebut tidak berkurang. Pasien tetap menyusu tetapi sedikit dan badan terlihat semakin menguning. Pasien tetap dijemur di bawah sinar matahari pagi. Pada usia 6 hari, pasien tetap tidak banyak mengkonsumsi susu. Keluhan kuning semakin terlihat jelas, tidak berkurang meskipun telah dijemur di bawah sinar matahari pagi. Pada usia 7 hari, ibu pasien mengaku keluhan kuning tersebut semakin terlihat jelas dan memutuskan untuk membawa pasien ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu -

Sebelumnya pasien tidak pernah menderita keluhan yang serupa.

Riwayat Penyakit Keluarga -

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien.

Riwayat Penyakit Kehamilan -

Selama kehamilan, ibu pasien sering mendapat perawatan di rumah sakit. Pada usia kandungan tiga bulan, ibu pasien dirawat di RS Kota Bandar Lampung karena perdarahan. Hal itu terjadi lagi saat usia kandungan lima bulan, ibu pasien kembali dirawat karena perdarahan dan dokter kandungan menyatakan bahwa hal itu terjadi karena placenta berada di bawah. Saat usia kandungan tujuh bulan, kembali mendapat perawatan karena denyut jantung bayi melemah. Pasien sering kontrol kandungannya ke dokter spesialis kandungan.

Riwayat Persalinan -

Persalinan ibu ditolong oleh bidan di puskesmas. Persalinan spontan, tanpa penyulit, tanpa komplikasi, sesuai masa kehamilan. BB pasien saat lahir sebesar 2.500 gr, dengan PB = 48 cm. Bayi lahir langsung menangis kuat dan gerak aktif.

Riwayat Makanan 0-6 bulan

: : ASI + susu formula

Riwayat Imunisasi -

Ibu pasien mengaku mengimunisasikan bayinya baru 1 kali yaitu saat usia bayi enam hari.

II.

Pemeriksaan Fisik a. Status Present Keadaan umum Keasadaran Suhu Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Berat Badan Awal Berat Badan Sekarang Lingkar Lengan Status Gizi : tampak ikterik : compos mentis : 36,90C : 138x/menit : 35x/menit : 2500 gr : 2200 gr :8,5 cm :cukup

b. Status Generalis Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh Pucat Sianosis Ikterus Oedem Turgor : tidak ada : tidak ada :+ : tidak ada : baik

Kepala Muka : simetris

Rambut UUB Mata Telinga Hidung Mulut

: hitam, tidak mudah dicabut : datar : ananemis (+/+), ikterik (+/+) : sekret (-/-) : deviasi septum nasi (-) : sianosis (-)

Leher Bentuk Trachea : simetris : ditengah

Thoraks Bentuk Retraksi suprasternal Retraksi substernal Retraksi intercostal : datar, simetris : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba pada ICS V midclavicularis sinistra Perkusi Auskultasi : tidak dilakukan : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Anterior Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, simetris : simetris : Posterior datar, simetris simetris tidak dilakukan Vesikuler (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-)

Auskultasi : Vesikuler (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar, simetris : hepar dan lien tidak teraba : tympani (+) : BU (+) normal

Genetalia Eksterna Perempuan, dalam batas normal

Ekstremitas Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (+/+), akral hangat Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-),ikterik (+/+) akral hangat

III.

Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Laboratorium (10 Juli 2012) Hb LED Leukosit Hitung Jenis : 15,8 gr/dl : 5 mm/jam : 11.500 /ul : 0/0/0/41/46/13 %

Laboratorium (11 Juli 2012) Bilirubin Total Bilirubin Direk : 15,0 mg/dl : 0,6 mg/dl

Bilirubin Indirek : 14,4 mg/dl

Laboratorium (13 Juli 2012) Bilirubin Total Bilirubin Direk : 9,3 mg/dl : 0,5 mg/dl

Bilirubin Indirek : 8,8 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang Lain / Anjuran Cek golongan darah ibu dan bayi, cek rhesus ibu dan bayi. Coomb test

RESUME Pasien, By. W, 7 hari, perempuan, datang diantar oleh orangtuanya dengan keluhan seluruh badan menguning. Saat lahir Bayi lahir langsung menangis, gerak aktif. Lahir pada pukul 15.00 WIB. Pada pukul 23.00 saat ibu ingin menyusui, bayi lemah untuk mengedot. Hanya 2x menyusui, menangis pelan, gerak aktif kurang. Menyusu dari ibu sedikit Diberikan tambahan susu formula (sehari 5x setiap menyusu 30cc)

Usia 2 hari

Usia 3 hari

Usia 4 hari

Usia 5 hari

Usia 6 hari

Usia 7 hari

Menyusu dari ibu sedikit Diberikan tambahan susu formula (sehari 5x setiap menyusu 30cc) Menyusu dari ibu sedikit Diberikan tambahan susu formula (sehari 5x setiap menyusu 30cc) Bayi terlihat kuning Dijemur dibawah sinar matahari pagi Menyusu dari ibu sedikit Diberikan tambahan susu formula (sehari 5x setiap menyusu 30cc) Bayi masih terlihat kuning Dijemur dibawah sinar matahari pagi Menyusu dari ibu sedikit Diberikan tambahan susu formula (sehari 5x setiap menyusu 30cc) Bayi semakin terlihat kuning Dijemur dibawah sinar matahari pagi Menyusu dari ibu sedikit Diberikan tambahan susu formula (sehari 5x setiap menyusu 30cc) Keluhan kuning semakin terlihat Pasien dibawa ke dokter umum kemudian dirujuk ke RSAM

Status Present: Keadaan umum Kesadaran Suhu Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Berat Badan Sekarang : tampak ikterik : composmentis : 36,90C : 138x/menit : 35x/menit : 2200 gr

Status Generalis: Seluruh tubuh terlihat ikterik (+) Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-)

IV.

Diagnosis Banding Hiperbilirubinemia fisiologis e.c kurang cairan Hiperbilirubinemia e.c Breast Milk Jaundice (BMJ) Hiperbilirubinemia patologis

V.

Diagnosis Kerja Hiperbilirubinemia fisiologis e.c kurang cairan

VI.

Penatalaksanaan Latih minum Fototherapi

VII.

Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Funtionam Quo ad Sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam

VIII. Follow Up 10 Juli 2012 KU: tampak ikterik Kes: CM T: 36,90C N: 138x/m RR: 35x/m BB: 2200gr LiLA: 8,5 cm LK: 31 cm Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Ikterik (+) Sianosis (-)

Retraksi (-) Refleks hisap (+) Penatalaksanaan: Latih minum Cek DL, bilirubin Rencana fototerapi KU: tampak ikterik Kes: CM T: 36,80C N: 140x/m RR: 37x/m BB: 2200gr LiLA: 8,5 cm LK: 31 cm Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Ikterik (+) Sianosis (-) Retraksi (-) Refleks hisap (+) Penatalaksanaan: Beri minum per oral Fototherapy hari I KU: tidat tampat ikterik Kes: CM T: 36,80C N: 142x/m RR: 38x/m BB: 2200gr LiLA: 8,5 cm LK: 31 cm Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Ikterik (-) Sianosis (-) Retraksi (-) Refleks hisap (+) Penatalaksanaan: Beri minum per oral Fototherapy hari II KU: tidat tampat ikterik Kes: CM T: 36,70C N: 143x/m RR: 37x/m

11 Juli 2012

12 Juli 2012

13 Juli 2012

BB: 2200gr LiLA: 8,5 cm LK: 31 cm Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) Ikterik (-) Sianosis (-) Retraksi (-) Refleks hisap (+) Penatalaksanaan: Minum on demand Cek lab ulang Pasien dipulangkan