Anda di halaman 1dari 26

ANATOMI RONGGA HIDUNG DAN SINUS PARANASAL Sinus paranasal terdiri dari empat pasang, yaitu sinus frontal,

sinus etmoid, sinus maksila, dan sinus sfenoid. Sinus-sinus ini pada dasarnya adalah rongga-rongga udara yang berlapis mukosa di dalam tulang wajah dan tengkorak. Pembentukannya dimulai sejak dalam kandungan, akan tetapi hanya ditemukan dua sinus ketika baru lahir yaitu sinus maksila dan etmoid. Sinus frontal mulai berkembang dari sinus etmoid anterior pada usia sekitar 8 tahun dan menjadi penting secara klinis menjelang usia 13 tahun, terus berkembang hingga usia 25 tahun. Pada sekitar 20% populasi, sinus frontal tidak ditemukan atau rudimenter, dan tidak memiliki makna klinis. Sinus sfenoidalis mulai mengalami pneumatisasi sekitar usia 8 hingga 10 tahun dan terus berkembang hingga akhir usia belasan atau dua puluhan. Dinding lateral nasal mulai sebagai struktur rata yang belum berdiferensiasi. Pertumbuhan pertama yaitu pembentukan

maxilloturbinal yang kemudian akan menjadi kokha inferior. Selanjutnya, pembentukan ethmoturbinal, yang akan menjadi konka media, superior dan supreme dengan cara terbagi menjadi ethmoturbinal pertama dan kedua. Pertumbuhan ini diikuti pertumbuhan sel-sel ager nasi, prosesus uncinatus, dan infundibulum etmoid. Sinus-sinus kemudian mulai berkembang. Rangkaian rongga, depresi, ostium dan prosesus yang dihasilkan merupakan struktur yang kompleks yang perlu dipahami secara detail dalam penanganan sinusitis, terutama sebelum tindakan bedah.9 Tulang-tulang pembentuk dinding lateral hidung dijelaskan dalam gambar 1.10

Gambar 1. Tulang-tulang pembentuk dinding lateral hidung (1. Nasal; 2. Frontal; 3. Etmoid; 4. Sfenoid; 5. Maksila; 6. Prosesus palatina horizontal; 7. Konka superior (etmoid); 8.

Konka media (etmoid); 9. Konka inferior; 10. Foramene sfenopalatina; 11. Lempeng pterigoid media; 13. Hamulus pterigoid media) Dari struktur di atas, dapat dilihat atap kavum nasi dibentuk oleh tulang-tulang nasal, frontal, etmoid, sfenoid dan dasar kavum nasi dibentuk oleh maksila dan prosesus palatina, palatina dan prosesus horizontal. Gambar 1 menunjukkan anatomi tulang-tulang pembentuk dinding nasal bagian lateral. Tiga hingga empat konka menonjol dari tulang etmoid, konka supreme, superior, dan media. Konka inferior dipertimbangkan sebagai struktur independen.10 Masing-masing struktur ini melingkupi ruang di baliknya di bagian lateral yang disebut meatus, seperti terlihat pada gambar 2.

Gambar 2. Meatus pada dinding lateral hidung Sebuah lapisan tulang kecil menonjol dari tulang etmoid yang menutupi muara sinus maksila di sebelah lateral dan membentuk sebuah jalur di belakang konka media. Bagian tulang kecil ini dikenal sebagai prosesus unsinatus. Jika konka media diangkat, maka akan tampak hiatus semilunaris dan bulla etmoid seperti tampak pada gambar 3. Dinding lateral nasal bagian superior terdiri dari sel-sel sinus etmoid yang ke arah lateral berbatasan dengan epitel olfaktori dan lamina kribrosa yang halus. Superoanterior dari sel-sel etmoid terdapat sinus frontal. Aspek postero-superior dari dinding lateral nasal merupakan dinding anterior dari sinus sfenoid yang terletak di bawah sela tursika dan sinus kavernosa.

Gambar 3. Struktur di balik konka

Sinus paranasal dalam kondisi normal mengalirkan sekresi dari mukosa ke daerah yang berbeda dalam kavum nasi seperti terlihat dalam gambar 4. Aliran sekresi sinus sfenoid menuju resesus sfenoetmoid, sinus frontal menuju infundibulum meatus media, sinus etmoid anterior \menuju meatus media, sinus etmoid media menuju bulla etmoid dan sinus maksila menuju meatus media. Struktur lain yang mengalirkan sekresi ke kavum nasi adalah duktus nasolakrimalis yang berada kavum nasi bagian anterior.

Gambar 4. Aliran sekresi sinus

FUNGSI SINUS PARANASAL Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain: 1. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning) Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. Ternyata tidak didapati pertukaran udara yang definitive antara sinus dan rongga hidung. Volume pertukaran udara dalam ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus pada tiap kali bernapas, sehingga dibutuhkan beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam sinus. Mukosa sinus tidak mempunyai vaskularisasi dan kelenjar ssebanyak mukosa hidung. 2. Sebagai penahan suhu (thermal insulators) Selain sebagai penahan panas, juga berfungsi melindungi orbita dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah. Sinus-sinus yang besar tidak terletak diantara hidung dan organ-organ yang dilindungi. 3. Membantu keseimbangan kepala Membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. Udara dalam sinus jika diganti dengan tulang, hanya akan bertambah berat sebesar 1% dari berat kepala. 4. Membantu resonansi suara Membantu resonansi suara dan mempengaruhi kualitas suara. Posisi sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang efektif. Tidak ada korelasi antara resonansi suara dan besarnya sinus pada hewan-hewan tingkat rendah. 5. Sebagai peredam perubahan teknan udara Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus. 6. Membantu produksi mucus mendadak,

Jumlah mucus yang dihasilkan sinus paranasal jumlahnya lebih kecil dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mucus ini keluar dcari meatus medius, tempat yang paling strategis.

RHINO-SINUSITIS Rhinosinusitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan satu atau lebih sinus paranasal yang biasanya terjadi setelah reaksi alergi atau infeksi virus pernapasan atas. Dalam beberapa kasus, rhinosinusitis dapat terjadi karena adanya peningkatan produksi bakteri pada permukaan rongga sinus.

Ini adalah tanda-tanda umum dan gejala Rhino-sinusitis:


Wajah terasa sakit Adanya tekanan pada bagian wajah Penyumbatan pada hidung Demam Sakit kepala Mulut berbau Kelelahan Batuk Telinga nyeri / tekanan / kepenuhan Sakit tenggorokan

Rhinosinusitis dapat dibagi menjadi empat subtipe dan penyebabnya bisa beragam, tergantung jenis kondisinya; 1. Rhinosinusitis akut

Rhinosinusitis akut adalah kondisi peradangan satu atau lebih dari para-rongga hidung yang biasanya berlangsung hingga empat minggu. Rhinosinusitis akut biasanya dimulai dengan pilek, yang menghambat sinus dan menyebabkan pembengkakan mukosa yang biasanya diikuti oleh infeksi sinus bakteri. Kemudian kelenjar lendir mulai mengeluarkan sejumlah besar lendir yang mengisi rongga ini. Penghindaran Allergen, seperti asap rokok, tungau debu, atau serbuk sari masih merupakan cara terbaik untuk mengelola masalah alergi yang satu ini. 2. Rhinosinusitis kronis Rhinosinusitis kronis adalah infeksi inflamasi dan secara bersamaan

mempengaruhi hidung dan sinus para-hidung. Rhinosinusitis kronis adalah bentuk melemahkan sinusitis yang dapat mengakibatkan gejala fisik signifikan serta gangguan fungsional dan emosional substansial. Rhinosinusitis kronis bisa menjadi luas, menyakitkan dan jaringan hidung dapat membengkak sejak kondisi ini berlangsung selama lebih dari 12 minggu. Pada Rhinosinusitis kronis, durasi yang panjang dari gejala berikut ini khas dan dapat hadir, sebut saja polip hidung, cystic fibrosis, dan nasal obstruksi Rhinosinusitis kronis dapat disebabkan oleh berbagai kondisi yang mendasarinya seperti, pertumbuhan bakteri (bakteri rhinosinusitis, ketika proses inflamasi

memungkinkan untuk peningkatan produksi bakteri, yang pada gilirannya menyebabkan peradangan lebih), dan pertumbuhan jamur. 3. Rhinosinusitis akut berulang Rhinosinusitis akut berulang didefinisikan bila Anda memiliki empat atau lebih penyakit akut yang kambuh dalam jangka waktu 12 bulan. Dalam kebanyakan kasus, setiap episode kekambuhan berlangsung selama minimal tujuh hari. 4. Rhinosinusitis sub akut

Rhinosinusitis sub akut pada dasarnya adalah kondisi tingkat rendah dari infeksi akut yang berlangsung selama lebih dari empat minggu, tetapi kurang dari 12 minggu. Rhinosinusitis sub akut biasanya melibatkan satu atau dua pasang rongga paranasal. Meskipun rhinosinusitis sub akut dianggap sebagai kondisi kelas rendah, namun hal ini juga dapat menyebabkan produktivitas rendah dan ketidaknyamanan pada orang yang mengalaminya.

Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus, infeksi bakteri, jamur, bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil. Faktor lokal seperti anomali kraniofasial, obstruksi nasal, trauma, polip hidung, deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan komplek osteomeatal, infeksi tonsil, infeksi gigi, juga dapat menjadi faktor predisposisi sinusistis. Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab terjadinya sinusitis sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan menyembuhkan rinosinositisnya. Faktor lain yang juga berpengaruh adalah polusi udara, udara dingan dan kering serta kebiasaan merokok.

Klasifikasi Sinusitis Berdasarkan beratnya penyakit, rinosinusitis dapat dibagi menjadi ringan, sedang dan berat berdasarkan total skor visual analogue scale (VAS) (0-10cm): - Ringan = VAS 0-3 - Sedang = VAS >3-7 - Berat= VAS >7-10 Untuk menilai beratnya penyakit, pasien diminta untuk menentukan dalam VAS jawaban dari pertanyaan: Berapa besar gangguan dari gejala rinosinusitis saudara? _______________________________________________________________ Tidak mengganggu 10 cm Gangguan terburuk yang masuk akal

Nilai VAS > 5 mempengaruhi kulaitas hidup pasien Berdasarkan durasi penyakit, rhinosinusitis diklasifikasikan menjadi:8 Akut < 12 minggu

Resolusi komplit gejala Kronik > 12 minggu Tanpa resolusi gejala komplit Termasuk rinosinusitis kronik eksaserbasi akut Rinosinusitis kronik tanpa bedah sinus sebelumnya terbagi menjadi subgrup yang didasarkan atas temuan endoskopi, yaitu:8 1. Rinosinusitis kronik dengan polip nasal Polip bilateral, terlihat secara endopskopi di meatus media 2. Rinosinusitis kronik tanpa polip nasal Tidak ada polip yang terlihat di meatus media, jika perlu setelah penggunaan dekongestan.

Patogenesis Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan kelancaran klirens dari mukosiliar di dalam kompleks osteo meatal (KOM). Disamping itu mukus juga mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai pertahanan terhadap kuman yang masuk bersama udara pernafasan. Bila terinfeksi organ yang membentuk KOM mengalami oedem, sehingga mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif dan lendir yang diproduksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri patogen.

Gambar 5. Patogenesis Sinusitis12

Bila sumbatan berlangsung terus akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob. Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi hipertrofi, polipoid atau pembentukan kista. Polip nasi dapat menjadi manifestasi klinik dari penyakit sinusitis. Polipoid berasal dari edema mukosa, dimana stroma akan terisi oleh cairan interseluler sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses terus berlanjut, dimana mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian turun ke dalam rongga hidung sambil membentuk tangkai, sehingga terjadilah polip. Perubahan yang terjadi dalam jaringan dapat disusun seperti dibawah ini, yang menunjukkan perubahan patologik pada umumnya secara berurutan : 1. Jaringan submukosa di infiltrasi oleh serum, sedangkan permukaannya kering. Leukosit juga mengisi rongga jaringan submukosa. 2. Kapiler berdilatasi, mukosa sangat menebal dan merah akibat edema dan pembengkakan struktur subepitel. Pada stadium ini biasanya tidak ada kelainan epitel. 3. Setelah beberapa jam atau sehari dua hari, serum dan leukosit keluar melalui epitel yang melapisi mukosa. Kemudian bercampur dengan bakteri, debris, epitel dan mukus. Pada beberapa kasus perdarahan kapiler terjadi dan darah bercampur dengan sekret. Sekret yang mula-mula encer dan sedikit, kemudian menjadi kental dan banyak, karena terjadi koagulasi fibrin dan serum.

4. Pada banyak kasus, resolusi terjadi dengan absorpsi eksudat dan berhentinya pengeluaran leukosit memakan waktu 10 14 hari. 5. Akan tetapi pada kasus lain, peradangan berlangsung dari tipe kongesti ke tipe purulen, leukosit dikeluarkan dalam jumlah yang besar sekali. Resolusi masih mungkin meskipun tidak selalu terjadi, karena perubahan jaringan belum menetap, kecuali proses segera berhenti. Perubahan jaringan akan menjadi permanen, maka terjadi perubahan kronis, tulang di bawahnya dapat memperlihatkan tanda osteitis dan akan diganti dengan nekrosis tulang. Perluasan infeksi dari sinus kebagian lain dapat terjadi : (1) Melalui suatu tromboflebitis dari vena yang perforasi; (2) Perluasan langsung melalui bagian dinding sinus yang ulserasi atau nekrotik; (3) Dengan terjadinya defek; dan (4) melalui jalur vaskuler dalam bentuk bakterimia. Masih dipertanyakan apakah infeksi dapat disebarkan dari sinus secara limfatik

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan beratnya penyakit, sinusitis dapat dibagi menjadi ringan, sedang dan berat sesuai dengan klasifikasi EPOS. Sedangkan berdasarkan lamanya penyakit sinusitis dibagi menjadi akut dan kronik. Berdasarkan EPOS yang dikatakan akut adalah bila gejala berlangsung <12 minggu, sedangkan kronik bila gejala berlangsung >12 minggu termasuk rinosinusitis kronik eksaserbasi akut Sinusitis Akut Sinusitis akut umumnya dimulai dari infeksi saluran pernafasan atas oleh virus yang melebihi 10 hari. Organisme yang umum menyebabkan sinusitis akut termasuk Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Diagnosis dari sinusitis akut dapat ditegakkan ketika infeksi saluran napas atas oleh virus tidak sembuh salama 10 hari atau memburuk setelah 5-7 hari. Penyebab utamanya ialah selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, terdapat transudasi di rongga-rongga sinus, mula-mula serous yang biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan. Selanjutnya diikuti oleh infeksi bakteri , yang bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen.

Dari anamnesis didapatkan keluhan utama sinusitis akut ialah hidung tersumbat disertai nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang sering sekali turun ke tenggorok (post nasal drip). Dapat juga disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu. Keluhan nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena, merupakan ciri khas sinusitis akut, serta kadang-kadang nyeri juga dirasakan di tempat lain (reffered pain). Nyeri pipi, gigi, dahi dan depan telinga menandakan sinusitis maksila. Nyeri di antara atau di belakang kedua bola mata dan pelipis menandakan sinusitis etmoid. Nyeri di dahi atau seluruh kepala menandakan sinusitis frontal. Pada sinusitis sfenoid, nyeri dirasakan di verteks, oksipital, belakang bola mata dan daerah mastoid. Gejala lain adalah sakit kepala, hipoosmia/anosmia, halitosis, post nasal drip yang menyebabkan batuk dan sesak pada anak. Gejala sugestif untuk menegakkan diagnosis terlihat pada tabel 1. Gejala yang berat dapat menyebabkan beberapa komplikasi, dan pasien tidak seharusnya menunggu sampai 5-7 hari sebelum mendapatkan pengobatan. Tabel 1. Gejala Mayor dan Minor pada Diagnosis Sinusitis Akut3 Gejala Mayor Nyeri atau rasa tertekan pada muka Kebas atau rasa penuh pada muka Obstruksi hidung Sekret hidung yang purulen, post nasal drip Hiposmia atau anosmia Demam (hanya pada rinosinusitis akut)

Gejala Minor Sakit kepala Demam (pada sinusitis kronik) Halitosis Kelelahan

Sakit gigi Batuk Nyeri, rasa tertekan atau rasa penuh pada telinga Diagnosis ditegakkan dengan dua gejala mayor atau satu gejala minor ditambah dengan dua gejala minor. Pada rinoskopi anterior tampak pus keluar dari meatus superior atau nanah di meatus medius pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior, sedangkan pada sinusitis etmoid posterior dan sinusitis sfenoid tampak pus di meatus superior. Pada rinoskopi posterior tampak pus di nasofaring (post nasal drip). Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan radiologik yang dibuat adalah posisi waters, PA dan lateral. Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air fluid level) pada sinus yang sakit.

Gambar 6. Pemeriksaan Radiologi untuk Sinus Paranasal15 Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus medius atau meatus superior. Lebih baik lagi bila diambil sekret yang keluar dari pungsi sinus maksila. Dalam interpretasi biakan hidung, harus hati-hati, karena mungkin saja biakan dari sinus maksilaris dapat dianggap benar, namun pus tersebut berlokasi dalam suatu rongga tulang. Sebaiknya biakan dari hidung depan, akan mengungkapkan organisme dalam vestibulum nasi termasuk flora normal seperti Staphilococcus dan beberapa kokus gram positif yang tidak ada kaitannya dengan bakteri yang dapat menimbulkan sinusitis. Oleh karena itu, biakan bakteri yang diambil dari hidung bagian depan hanya sedikit bernilai dalam interpretasi bakteri dalam

sinus maksilaris, bahkan mungkin memberi informasi yang salah. Suatu biakan dari bagian posterior hidung atau nasofaring akan jauh lebih akurat, namun secara teknis sangat sulit diambil. Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui meatus inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kondisi sinus maksila yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi.

1. Sinusitis Maksilaris Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila. Gejala sinusitis maksilaris akut berupa demam, malaise dan nyeri kepala yang tak jelas yang biasanya reda dengan pemberian analgetik biasa seperti aspirin. Wajah terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk, serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya pus dalam hidung, biasanya dari meatus media, atau pus atau sekret mukopurulen dalam nasofaring. Sinus maksilaris terasa nyeri pada palpasi dan perkusi. Transluminasi berkurang bila sinus penuh cairan. Pada pemeriksaan radiologik foto polos posisi waters dan PA, gambaran sinusitis maksilaris akut mula-mula berupa penebalan mukosa, selanjutnya diikuti opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa yang membengkak hebat, atau akibat akumulasi cairan yang memenuhi sinus. Akhirnya terbentuk gambaran air-fluid level yang khas akibat akumulasi pus. 2. Sinusitis Etmoidalis Sinusitis etmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak, seringkali bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Dari anamnesis didapatkan nyeri yang dirasakan di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang nyeri di bola mata atau di belakangnya, terutama bila mata digerakkan. Nyeri alih di pelipis, post nasal drip dan sumbatan hidung. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada pangkal hidung.

3. Sinusitis Frontalis Nyeri berlokasi di atas alis mata, biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan mereda hingga menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri bila disentuh dan mungkin terdapat pembengkakan supra

orbita. Pemeriksaan fisik, nyeri yang hebat pada palpasi atau perkusi di atas daerah sinus yang terinfeksi merupakan tanda patognomonik pada sinusitis frontalis.

4. Sinusitis Sfenoidalis Sinusitis sfenoidalis dicirikan oleh nyeri kepala yang mengarah ke verteks kranium. Penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis dan oleh karena itu gejalanya menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya.

Sinusitis Kronis Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Selama eksaserbasi akut, gejala mirip dengan sinusitis akut; namun diluar masa itu, gejala berupa suatu perasaan penuh pada wajah dan hidung, dan hipersekresi yang seringkali mukopurulen. Kadang-kadang hanya satu atau dua dari gejala-gejala dibawah ini yaitu sakit kepala kronik, post nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara tuba eustachius, gangguan ke paru seperti bronkitis (sino-bronkitis), bronkiektasi, dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan sulit diobati. Pada anak mukopus yang tertelan dapat menyebabkan gastroenteritis.Hidung biasanya sedikit tersumbat, dan tentunya ada gejala-gejala faktor predisposisi, seperti rinitis alergika yang menetap, dan keluhan-keluhannya yang menonjol. Pasien dengan sinusitis kronik dengan polip nasi lebih sering mengalami hiposmia dan lebih sedikit mengeluhkan nyeri atau rasa tertekan daripada yang tidak memiliki polip nasi. Bakteri yang memegang peranan penting dalam patogenesis rinosinusitis kronik masih kontroversial. Organisme yang umum terisolasi pada sinusitis kronik termasuk Staphylococcus aureus, bakteri anaerob dan gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa.

Penatalaksanaan Sinusitis Akut Antibiotik merupakan kunci dalam penatalaksanaan sinusitis supuratif akut. Amoksisilin merupakan pilihan tepat untuk kuman gram positif dan negatif. Vankomisin untuk kuman S. pneumoniae yang resisten terhadap amoksisilin. Pilihan terapi lini pertama yang lain adalah kombinasi eritromicin dan dulfonamide atau cephalexin dan sulfonamide.

Antibiotik parenteral diberikan pada sinusitis yang telah mengalami komplikasi seperti komplikasi orbita dan komplikasi intrakranial, karena dapat menembus sawar darah otak. Ceftriakson merupakan pilihan yang baik karena selain dapat membasmi semua bakteri terkait penyebab sinusitis, kemampuan menembus sawar darah otaknya juga baik. Pada sinusitis yang disebabkan oleh bakteri anaerob dapat digunakan metronidazole atau klindamisin. Klindamisin dapat menembus cairan serebrospinal. Antihistamin hanya diberikan pada sinusitis dengan predisposisi alergi. Analgetik dapat diberikan. Kompres hangat dapat juga dilakukan untuk mengurangi nyeri.

Onset tiba-tiba dari 2 atau lebih gejala, salah sa tunya termasuk hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek; sekret hidung anterior/ posterior; nyeri/ rasa tertekan di wajah; Penghidu terganggu/ hilang Pemeriksaan: Rinoskopi Anterior Foto Polos SPN/ Tomografi Komputer tidak direkomendasikan

Keadaan yang harus segera di rujuk/ dirawat Edema periorbita Pendorongan letak bola mata Penglihatan ganda Oftalmoplegi Penurunan visus Nyeri frontal unilateral atau bilateral Bengkak daerah frontal Tanda meningitis atau tanda fokal neurologis

Gejala kurang dari 5 hari atau membaik setelahnya

Gejala menetap atau memburuk setelah 5 hari

Common cold

Sedang

Berat

Pengobatan simtomatik

Steroid topikal

Antibiotik + steroid topikal

Tidak ada perbaikan setelah 14 hari

Perbaikan dalam 48 jam

Tidak ada perbaikan dalam 48 jam

Rujuk ke dokter spesialis

Teruskan terapi untuk 7-14 hari

Rujuk ke spesialis

dokter

Skema penatalaksanaan rinosinusitis akut pada dewasa untuk pelayanan kesehatan primer berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitisnand Nasal Polyps 2007

Tindakan bedah sederhana pada sinusitis maksilaris kronik adalah nasoantrostomi atau pembentukan fenestra nasoantral. Ekmoidektomi dilakukan pada sinusitis etmoidalis. Frontoetmoidektomi eksternal dilakukan pada sinusitis frontalis. Eksplorasi sfenoid dilakukan pada sinusitis sfenoidalis. Pembedahan sinus endoskopik merupakan suatu teknik yang memungkinkan visualisasi yang baik dan magnifikasi anatomi hidung dan ostium sinus normal bagi ahli bedah, teknik ini menjadi populer akhir-akhir ini Sinusitis Kronis
2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek; sekret hidung anterior/ posterior; nyeri/ rasa tertekan di wajah; Penghidu terganggu/ hilang Pemeriksaan: Rinoskopi Anterior Foto Polos SPN/ Tomografi Komputer tidak direkomendasikan Pikirkan diagnosis lain : Gejala unilateral Perdarahan Krusta Gangguan penciuman Gejala Orbita Edema Periorbita Pendorongan letak bola mata Penglihatan ganda Oftalmoplegi Nyeri kepala bagian frontal yang berat Bengkak daerah frontal Tanda meningitis atau tanda fokal neurologis fokal

Tersedia Endoskopi

Polip

Tidak ada polip

Endoskopi tidak tersedia

Investigasi dan intervensi secepatnya

Ikuti skema polip hidung Dokter Spesialis THT

Ikuti skema Rinosinusitis kronik Dokter Spesialis THT

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior Foto Polos SPN/ Tomografi Komputer tidak direkomendasikan

Rujuk Dokter Spesialis THT jika Operasi Dipertimbangkan

Steroid topikal Cuci hidung Antihistamin jika alergi

Reevaluasi setelah 4 minggu

Perbaikan

Tidak ada perbaikan

Skema penatalaksanaan rinosinusitis kronik dengan atau tanpa polip hidung pada dewasa untuk pelayanan kesehatan primer dan dokter spesialis non THT berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitisnand Nasal Polyps 2007

2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat atau pilek yang tidak jernih; nyeri bagian frontal, sakit kepala; Gangguan Penghidu Pemeriksaan THT termasuk Endoskopi: Pertimbangkan Tomografi Komputer Tes Alergi Pertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit penyerta; misal Asma

Pertimbangkan diagnosis lain : Gejala unilateral Perdarahan Krusta Kakosmia Gejala Orbita Edema Periorbita Penglihatan ganda Oftalmoplegi Nyeri kepala bagian frontal yang berat Edem frontal Tanda meningitis atau tanda fokal neurologis fokal

Ringan VAS 0-3

Sedang atau berat VAS >3-10

Steroid topikal Intranasal cuci hidung

Gagal setelah 3 bulan

Steroid topikal Cuci hidung Kultur & resistensi Kuman Makrolid jangka panjang

Perlu investigasi dan intervensi cepat

Perbaikan Gagal setelah 3 bulan Tindak lanjut Jangka Panjang + cuci hidung Steroid topikal Makrolide jangka panjang Tomografi Komputer

Operasi

Skema penatalaksanaan berbasis bukti rinosinusitis kronik tanpa polip hidung pada dewasa untuk dokter spesialis THT berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007

2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat atau sekret hidung berwarnar; nyeri bagian frontal, sakit kepala; Gangguan Penghidu Pemeriksaan THT termasuk Endoskopi: Pertimbangkan Tomografi Komputer Tes Alergi Pertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit penyerta; misal ASA

Pertimbangkan diagnosis lain : Gejala unilateral Perdarahan Krusta Kakosmia Gejala Orbita Edema Periorbita Penglihatan ganda Oftalmoplegi Nyeri kepala bagian frontal yang berat Edem frontal Tanda meningitis atau tanda fokal neurologis fokal

Ringan VAS 0-3

Sedang VAS 3-7

Berat VAS > 10 Perlu investigasi dan intervensi cepat

Steroid topikal (spray)

Steroid topikal tetes hidung

Steroid oral jangka pendek Steroid topikal

Dievaluasi setelah 3 bulan

Evaluasi setelah 1 bulan Tidak membaik Perbaikan Tidak membaik

Perbaikan

Lanjutkan Steroid Topikal

Tomografi Komputer

Evaluasi setiap 6 bulan

Tindak lanjut Cuci hidung Steroid topikal + oral Antibiotika jangka panjang

Operasi

Skema penatalaksanaan rinosinusitis kronik dengan polip hidung pada dewasa untuk dokter spesialis THT berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007

Komplikasi Sinusitis Sinusitis merupakan suatu penyakit yang tatalaksananya berupa rawat jalan. Pengobatan rawat inap di rumah sakit merupakan hal yang jarang kecuali jika ada komplikasi dari sinusitis itu sendiri. Walaupun tidak diketahui secara pasti, insiden dari komplikasi sinusitis diperkirakan sangat rendah. Salah satu studi menemukan bahwa insiden komplikasi yang ditemukan adalah 3%. Sebagai tambahan, studi lain menemukan bahwa hanya beberapa pasien yang mengalami komplikasi dari sinusitis setiap tahunnya. Komplikasi dari sinusitis ini disebabkan oleh penyebaran bakteri yang berasal dari sinus ke struktur di sekitarnya. Penyebaraan yang tersering adalah penyebaran secara langsung terhadap area yang mengalami kontaminasi. Komplikasi dari sinusitis tersebut antara lain : 1. Komplikasi lokal a) b) 2. Mukokel Osteomielitis (Potts puffy tumor)

Komplikasi orbital a) b) c) d) Inflamatori edema Abses orbital Abses subperiosteal Trombosis sinus cavernosus.

3.

Komplikasi intrakranial a) b) Meningitis Abses Subperiosteal

Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotik. Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intracranial. CT scan merupakan suatu modalitas utama dalam menjelaskan derajat penyakit sinus dan derajat infeksi di luar sinus, pada orbita, jaringan lunak dan kranium. Pemeriksaan ini harus rutin dilakukan pada sinusitis refrakter, kronik atau berkomplikasi/

SINUSITIS DENTOGEN
Merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronik. Dasar sinus maksila adalah prosesus alveolaris tempat akar gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maksila hanya terpisahkan oleh tulang tipis dengan akar gigi, bahkan kadang-kadang tanpa tulang pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe. Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, dan pemberian antibiotik yang mencakup bakteri anaerob. Sering kali juga perlu dilakukan irigasi sinus maksila. Gejala sinusitis Keluhan utama rhinosinusitis akut ialah hidung tersumbat disertai nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun ke tenggorok (post nasal drip). Dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu. Keluhan nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena merukapan ciri khas sinusitis akut, kadang-kadang nyeri juga dirasakan di tempat lain (referred pain). Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila. Pada sinusitis maksila kadang-kadang ada nyeri alih ke gigi dan telinga. Gejala lain adalah sakit kepala, hiposmia/anosmia, halitosis, post-nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara tuba Eustachius, gangguan ke paru seperti bronkitis, bronkiektasis, dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan sulit diobati. Pada anak, mukopus yang tertelan dapat menyebabkan gastroenteritis. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dengan rhinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan naso-endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat dan dini. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila dan etmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis etmoid posterior dan sfenoid).

Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos atau CT scan. Foto polos posisi Waters, PA dan lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus-sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. Kelainan akan terlihat perselubungan, batas udara-cairan atau penebalan mukosa. CT scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu menilai anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. Pada pemeriksaan transiluminasi sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus medius/superior, untuk mendapat antibiotik yang tepat guna. Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui meatus inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kondisi sinus maksila yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi. Terapi Tujuan terapi sinusitis adalah 1) Mempercepat penyembuhan; 2) Mencegah komplikasi; dan 3) Mencegah perubahan menjadi kronik. Antibiotik dan dekongestan merupakan terpai pilihan pada sinusitis akut bakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka sumbatan ostium sinus. Pada sinusitis antiobiotik diberikan selama 10-14 hari meskipun gejala klinik sudah hilang. Pada sinusitis kronik diberikan antibiotik yang sesuai untuk kuman negatif gram dan anaerob. Selain dekongestan oral dan topikal, terapi lain dapat diberikan jika diperlukan, seperti analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga hidung dengan NaCl atau pemanasan. Tindakan operasi Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi. Indikasinya berupa sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat; sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang irreversible; polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur. Komplikasi Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronik dengan eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intrakranial. Kelainan orbita disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan mata. Yang paling sering adalah sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila. Kelainan yang dapat timbul adalah edema palpebra, selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbita, dan selanjutnya dapat terjadi trombosis sinus kavernosus.

Kelainan intrakranial dapat berupa meningitis, abses ekstradural atau subdural, abses otak dan trombosis sinus kavernosus. Komplikasi juga dapat terjadi pada sinusitis kronis, berupa: Osteomielitis dan abses subperiosteal. Paling sering timbul akibat sinusitis frontal dan biasanya ditemukan pada anak-anak. Kelainan paru, seperti bronkitis kronik dan bronkiektasis. Adanya kelainan sinus paransal disertai dengan kelainan paru ini disebut sinobronkitis.

SINUSITIS JAMUR sinusitis jamur adalah infeksi jamur pada sinus paranasal, suatu keadaaan yang tidak jarang di temukan,. Angka kejadiannya meningkat dengan meningkatnya pemakaian antibiotic, kortikosteroid dan obat-obat imunosupresan dan radioterapi. Kondisi yang merupakan perdisposisi antara lain diabetes militus,neutropenia, penyakit AIDS dan perawatan yang lama di rumah sakit. Jenis jamur yang paling sering menyebabkan infeksi sinus paranasal ialah spesies aspergillus dan candida. Perlu diwaspadai adanya sinusitis jamur pada kasus sebagai berikut:Sinusitis unilateral yang sukar di sembuhkan dengan terapi antibiotic. Adanya gambaran kerusakan tulang dinding sinus atau bila ada membrane bewarna putih keabu- abuanpada irigasi antrum. Para ahli membagi sinusitis jamur sebagai bentuk invasive dan non invasive. Sinusitis jamur invasive terbagi menjadi infasif akut fuminan dan invasive kronk indolen. Sinusitis jamur invasive akut, ada invasi jamur ke jaringan dan vascular, sering terjadi pada pasien diabetes yang tidak terkontrol, pasien dengan imunosupresi seperti leukemia atau neutropenia, pemakaian steroid lama dan terapi imunosupresan. Imunitas yang rendah dan invasi pembuluh darah menyebabkan jamur sangat cepat dan dapat merusak dinding sinus, jaringan orbita dan sinus kavernosus . di kavum nasi, mukosa bewarna biru kehitaman dan ada mukosa konka atau septum yang nekrotik . sering berakhir dengan kematian. Sinusitis jamur invasif kronik biasanya terjadi pada pasien dengan gangguan imunologik atau metabolic seperti diabetes, bersifat kronis progresif dan bisa juga menginvasi sampai ke orbita atau intracranial, tetapi gambaran klinisnya tidak sehebat bentuk fulminan karena

perjalanan penyakitnya lebih lambat. Gejalanya seperti sinusitis bacterial, tetapi secret hidungnya kental dengan bercak-bercak kehitaman, yang bila dilihat dengan mikroskop merupakan koloni jamur. Sinusitis jamur non invasive , atau miesitoma merupakan kumpulan jamur di dalam rongga sinus tanpa invasi ke dalam mukosa dan tidak mendestruksi tulang. Sering mengenai sinus maksila. Gejala klinis menyerupai sinusitis kronis berupa rinore purulen, post nasal drip dan napas bau. Kadang-kadang ada masa jamur juga di kavum nasi. Pada operasi bisa ditemukan materi jamur berwarna coklat kehitaman dan kotor dengan atau tanpa pus di dalam sinus. Terpi untuk sinusitis jamur invasive ialah pembedahan, debridement, antijamur sistemik dan pengobatan terhadap penyakit dasarnya. Obat standar ialah streptomisin B, bisa di tambahkan rifampisin atau flusitosin agar lebih efektif. Pada ,misetoma hanya perlu terapi bedah untuk membersihkan massa jamur, menjaga drenase dan ventilasi sinus. Tidak di perlukan antijamur sistemik.

PEMERIKSAAN SINUS PARANASAL Untuk mengetahui adanya kelainan pada sinus paranasal dilakukan inspeksi dari luar, palpasi, rhinoskopi anterior, rhinoskopi posterior, transluminasi, pemeriksaan radiologi dan sinoskopi 1. Inspeksi Yang diperhatikan ialah pembengkakan pada muka. Pembengkakan di pipi sampai kelopak mata bawah yang bewarna kemerah-merahan. Yang mungkin menunjukkan sinusitis maksila akut. Pembengkakan di kelopak mata atas mungkin menunjukkan sinusitis frontal akut. Sinusitis ethmoid akut jarang menyebabkan pembengkakan diluar kecuali bila telah tebentuk abses.

2. Palpasi Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk di gigi mnunjukkan adanya sinusitis maksila. Pada sinusitis frontal terdapat nyeri tekan di dasar sinus frontal, yaitu pada bagian medial atap orbita. Sinusitis ethmoid menyebabkan rasa nyeri tekan di daerah kaantus medius.

3. Trasluminasi Transluminasi mempunyai manfaat yang terbatas hanya dapat di pakai untuk memeriksa sinus maksila dan sinus frontal, bila fasilitias pemeriksan radiologi tidak tersedia. Bila pada pemeriksaan transluminasi tampak gelap di daerah infraorbita mungkin berarti antrum berisi oleh pus atau mukosa antrum menebal atau terdapat neoplasma di dalam antrum

Bila terdapat kista yang besar di dalam sinus maksila akan tampak terang pada pemeriksaan transluminasi, sedangkan pada poto rontgen tampak adanya perselubungan berbatas tegas di dalam sinus maksila

Transluminasi pada sinus frontal hasilnya lebih meragukan besar dan bentuk kedua sinis ini sering kali tidak sama gambarannya yang terang berarti sinus berkembang dengan baik dan benar. Sedangkan gambaran gelap mungkin berarti sinusitis atau hanya menunjukkan sinus yang tidak berkembang.

4. Radiologic Bila di curigai adanya kelainan di sinus paranasal maka dilakukan pemeriksaan radiologi posisi rutin yang dipakai adalah posisi waters, PA dan lateral. Posisi waters terutama untuk melihat adanya kelaianan di sinus maksila frontal dan ethmoidalis. Posisi postero anterior untuk menilai sinus frontal dan posisi lateral untuk menilai sinus frontal , stenoid dan ethmoid.

Metode mutakhir yang lebih akurat untuk melihat sinus paranasal adalah pemeriksaan CT Scan potongan ct scan yang rutin dipakai adalah corona dan aksial. Indikasi utama CT scan hidung dan sinus paranasal adalah sinusitis kronik, trauma dan tumor.

5. Sinuskopi Pemeriksaan ke dalam sinus maksila menggunakan endoskop. Endoskop dimasukkan melalui lubang yang di buat di meatus inferior atau di fosa kanina.

Dengan sinuskopi dapat dilihat keadaan di dalam sinus, apakah ada sekret, polip, jaringan granulasi, massa tumor atau kista bagaimana keadaan mukosa dan apakah ostiumnya terbuka.

DAFTAR PUSTAKA 1. Boies, Lawrence R dkk. 1997. Buku Ajar Penyakiy THT. Jakarta: EGC 2. Efianty,Arsyad dkk. 2007. Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Jakarta : FKUI 3. Mansjoer, Arief dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran I. Jakarta : MediaAesculapius