Anda di halaman 1dari 29

I. 1.

Klarifikasi Istilah : keluarnya urin yang tidak diinginkan dalam jumlah dan frekuensi tertentu sehingga menimbulkan masalah sosial dan kesehatan.

Urinary incontinence

2.

Urge incontinence

: pengeluaran urin secara involunter akibat peregangan orifisium vesica urinaria seperti pada saat batuk atau bersin.

3. Menstrual period

: jangka waktu terjadi proses peluruhan endometrium, umumnya terjadi 21-28 hari sekali.

4. Apical-readial pulse deficit

: denyut nadi yang tidak sama antara apeks cordis dengan arteri radialis.

5. Lumbal densitometry

: penentuan berbagai variasi ketebalan melalui perbandingan dengan bahan lain atau standar tertentu pada bagian lumbal.

6. GDS

: Geriatric Depression Scale; tes yang digunakan untuk melihat depresi pada orang tua dengan menanyakan 30 pertanyaan.

7. Exertional dyspnea 8. Captopril

: sesak nafas yang dipicu oleh aktivitas. : salah satu ACEI yang digunakan sebagai tunggal atau kombinasi untuk mengobati hipertensi, gagal jantung kongestif, infark miokardial.

9. MMSE

: Mini Mental Status Examination; tes tertulis yang biasanya digunakan untuk mengukur gangguan dan fungsi kognitif, biasanya terdiri dari 30 pertanyaan untuk

mengukur memori, orientasi waktu dan tempat, serta kemampuan bahasa. 10. Femoral densitometry : penentuan berbagai variasi ketebalan melalui perbandingan dengan bahan lain atau standar tertentu pada bagian femoral. 11. Fatique : keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya efisiensi akibat pekerjaan yang berkepanjangan atau berlebihan. 12. Headache : nyeri di kepala; gangguan mirip migrein yang ditandai dengan serangan nyeri hebat unilateral di daerah mata dan dahi, disertai kemerahan pada mata dan hidung berair, serangan berlangsung kira-kira 1 jam dan bersifat mengelompok.

II.

Identifikasi Masalah

1. Ny. Neny, 62 tahun, mengalami 2 episode inkontinesia urin, di mobil dan di pusat perbelanjaan, karena tidak bisa menahan BAK. 2. Ny. Neny menolak untuk keluar rumah karena masalah inkontinensia yang urgensi. 3. Riwayat: -menopause pada usia 50 thn -sebulan lalu suami Ny. Neny meninggal -tinggal dengan ART 4. Hasil pemeriksaan fisik

5. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang. 6. Riwayat pengobatan : Captopril 12.5 mg, 2 kali sehari.

III.

Analisis Masalah

1. a. Bagaimana anatomi traktus urinarius dan fisiologi berkemih (normal dan manula)?

1) Anatomi dan Fisiologi Gall Bladder

Sistem urinaria terdiri dari ginjal-ureter-vesica urinaria-uretra. Dalam kasus ini, yang akan ditekankah adalah anatomi vesica urinaria dan perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia. Anatomi vesica urinaria (kandung kemih) Kandung kemih adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari 2 bagian besar; (1) corpus, merupakan bagian utama vesica urinaria di mana urin berkumpul (2) collum, merupakan lanjutan dari corpus yang berbentuk corong.

Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor, serat-seratnya ke segala arah dan apabila berkontraksi dapat menigkat tekanan intra vesica menjadi 40-60 mmHg. Kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting dalam proses berkemih. Pada dinding posterior kandung kemih, tepat di atas collum vesicae terdapat daerah berbentuk segitiga yang lapisan mukosanya halus (kecuali daerah ini, lapisan mukosa dinding kandung kemih berbentuk ruggae/berlipat-lipat). Collum (leher kandung kemih) panjangnya 2-3 cm, dindingnya terdiri dari dari otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastic. Otot pada daerah ini disebut sphincter urethra internum. Setelah urethra posterior, urethra berjalan melewati diafrgama urogenital, yang mengandung lapisan otot yang disebut sphincter urethra externum. Otot ini merupakan otot lurik yang berbeda dengan otot pada badan dan leher kandung kemih yang teridiri dari otot polos. Otot ini bekerja dibawah kesadaran dan dapat melawan upaya kendali involunter yang berusaha untuk mengosongkan kandung kemih. Persarafan kandung kemih Nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis, terutama dengan segmen S-2 dan S-3. Berjalan dari nervus pelvikus ini adalah serat saraf sensorik dan serat saraf motorik. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari urethra (posterior) dan terutama bertanggung jawab untuk mencetuskan reflex berkemih. Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak dalam dinding kandung kemih. Saraf postganglion pendek kemudian mempersarafi otot detrusor. Selain nervus pelvikus, terdapat 2 tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandung kemih. Yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus kandung kemih. Ini adalah serat saraf somatic yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfinter. Kandung kemih juga menerima saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama berhubungan dengan segmen L-2 medulla spinalis.

Fisiologi Miksturisi (Berkemih) Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi. Proses ini terdiri dari 2 langkah utama: 1. Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan dindingnya meningkat di atas nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah kedua; 2. Timbul refelks saraf yang disebut reflex miksi (reflex berkemih) yang berusaha mengosongkan kandung kemih atau, jika ini gagal, setidaknya menimbulkan keinginan untuk berkemih. Meskipun reflex miksi adalah reflex autonomic medulla spinalis, reflex ini bisa juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau batang otak.

2) Perubahan Anatomi dan Fisiologis Pada Usila

Perubahan Anatomi pada Sistem Urinarius Kandung kemih Perubahan morfologis Trabekulasi Fibrosis Saraf otonom Pembentukan divertikula Perubahan fisiologis Kapasitas Kemampuan menahan kencing Kontraksi involunter Volume residu pasca berkemih Perubahan morfologis Komponene seluler Deposit kolagen

Uretra

Perubahan fisiologis Tekanan penutupan Tekanan akhiran keluar Vagina Componen selular Mucosa atrofi Dasar panggul Deposit kolagen Rasio jeringan ikat-otot Otot melemah Tabel 1. Perubahan Morfologi dan Fisiologi Sistem Urinarius pada usila Semakin tua seseorang, semakin besar kemungkinan mengalami inkontinensia urin, karena terjadi perubahan struktur kandung kemih dan otot-otot dasar panggul. Pengaruh penuaan akan menyebabkan terjadinya atrofi pada seluruh organ tubuh, termasuk juga pada organ urogenital. 1. Perempuan mengalami inkontinensia urin dua kali lebih sering daripada laki-laki. Hal ini disebabkan karena perempuan mengalami proses kehamilan, persalinan, menopause, serta struktur kandung kemih yang berbeda dengan laki-laki . Inkontinensia urin pada perempuan biasanya disebabkan karena kelemahan otot-otot dasar panggul yang menyangga saluran kemih dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga urin keluar begitu saja tanpa dapat ditahan.

Proses persalinan dapat membuat otot-otot dasar panggul rusak akibat regangan otototot dan jaringan penunjang serta robekan jalan lahir, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya inkontinensia urin. 2. Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada perempuan di usia menopause, akan terjadi penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga menyebabkan terjadinya inkontinensia urin. Selain itu, menurunnya estrogen dapat menyebabkan : 1) gangguan aktivasi sel osteoblast 2) gangguan pengendapan matriks tulang, 3) berkurangnya deposit kalsium dan fosfat tulang Sistema Kardiovaskular 1. Tidak ada perubahan frekuensi jantung saat istirahat, penurunan frekuensi jantung maksimum 2. Berkurangnya pengisian ventrikel kiri 3. Berkurangnya sel pacu jantung di nodus sa 4. Hipertrofi atrium kiri 5. Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama 6. Menurunnya respon inotropik ,kronotropik, iustropik terhadap stimulasi beta adrenergik 7. Menurunnya curah jantung maksimal 8. Menurunnnya hipertrofi sebagai respon terhadap peningkatan volume dan tekanan 9. Peningkatan natriurectic peptide serum 10. Lapisan subendotelial menebal dengan jaringan ikat 11. Ukuran dan bentuk yang ireguler pada sel sel endotel 12. Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri 13. Peningkatan resistensi vaskular perifer

Sistema Muskuloskeletal

1. Sarkopenia karena berkurangnya serat otot 2. Efek penuaan paling kecil pada otot diafragma , lebih pada oto tungkai dari pada lengan 3. Berkurangnya sintesis rantai berat miosin 4. Berkurangnya inervasi, meningkatnya jumlah miofibril per unit otot 5. Infiltrasi lemak ke berkas otot 6. Peningkatan fagitabilitas 7. Berkurangnya laju metabolisme basal 8. Melambatnya penyembuhan fraktur 9. Berkurangnya masa tulang 10. Berkurang formasi osteoblas tulang b. Apa saja tipe-tipe inkontinensia urin?
Jenis Definisi Ketidakmampuan untuk menunda Inkontinens ia desakan (urge) pengeluaran air kemih lebih dari beberapa menit setelah penderita merasakan kandung kemihnya penuh Inkontinens ia stres Kebocoran air berupa pancaran kecil, yg disebabkan oleh meningkatnya tekanan di dalam perut, yg terjadi pada saat penderita batuk, tertawa, mengedan, bersin Kelemahan pada sfingter (otot yg mengendalikan aliran kemih dari kandung kemih) Pada wanita, berkurangnya tahanan terhadap aliran kemih melalui uretra, biasanya karena kekurangan estrogen Perubahan anatomis yg disebabkan oleh melahirkan banyak anak atau pembedahan panggul Infeksi saluran kemih Kandung kemih yg terlalu aktif Penyumbatan aliran kemih Batu & tumor kandung empedu Obat, terutama diuretik Penyebab

karena kemih, biasanya

atau mengangkat benda berat Penimbunan air kemih dalam kandung kemih yg terlalu banyak Inkontinens ia aliran berlebih sehingga sfingter tidak mampu menahannya dan terjadi kebocoran yg hilang-timbul, seringkali tanpa sensasi kandung kemih Kebocoran Inkontinens ia total berkesinambungan karena sfingter tidak menutup Inkontinens ia psikogenik Hilangnya pengendalian karena kelainan psikis Gabungan dari berbagai keadaan Inkontinens ia campuran diatas Banyak wanita yg mengalami inkontinensia campuran antara stress & desakan

Pada pria, pengangkatan prostat atau cedera pada bagian atas uretra atau leher kandung kemih

Penyumbatan biasanya pembesaran

aliran atau

air

kemih, oleh prostat

disebabkan kanker

(pada pria) & karena penyempitan uretra (pada anak-anak) Kelemahan otot kandung kemih Kelainan fungsi saraf Obat-obatan

Cacat bawaan Cedera pada leher kandung kemih (misalnya karena pembedahan)

Gangguan emosional (misalnya depresi)

Gabungan diatas

dari

berbagai

penyebab

Penyebab dan Tipe Inkontinensia

Mengetahui penyebab inkontinensia sangat penting untuk pengelolaan yang tepat. Pertama-tama harus diusahakan membedakan apakah penyebab inkontinensia berasal dari : 1. Kelainan urologik ; misalnya radang, batu, tumor, divertikel. 2. Kelainan neurologik ; misalnya stroke, trauma pada medulla spinalis, demensia dan lainlain. 3. Lain-lain misalnya hambatan mobilitas, situasi tempat berkemih ang tidak memdai / jauh dan sebagainya. (Whitehead, Fonda) Kemudian harus diteliti lagi, apakah : 1. Inkontinensia terjadi secara akut, yang biasanya reversibel. Inkontinensia yang terjadi secara akut ini, terjadi secara mendadak, biasanya berkaitan dengan sakit yang sedang diderita atau masalah obat-obatan yang digunakan (iatrogenik). Inkontinensia akan membaik bila pneyakit akut yang diderita sembuh atau obat penyebab dihentikan. 2. Inkontinensia yang menetap / kronik / persisten , tidak berkaitan dengan penyakit akut maupun obat-obatan, dan inkontinensia ini berlangsung lama. (Kane, dkk ; Reuben dkk.) Inkontinensia Akut Untuk memudahkan mengingat macam inkontinensia akut yang biasanya reversibel, antara lain dapat memanfaatkan akronim DRIP yang merupakan kependekan dari : (Kane, dkk.) D : Delirium kesadaran yang menurun berpengaruh pada tanggapan rangsang berkemih, serta mengetahui tempat berkemih. R : Retriksi imobilitas, retensi hambatan mobilitas untuk mencapai tempat berkemih I : Infeksi, inflamasi, impaksi feses infeksi saluran kemih sering berakibat inkontinensia, tidak demikian dengan bakteriuri yang asimptomatik ; impaksi feses juga merupakan penyebab yang sering dari inkontinensia pada mereka yang dirawat atau immobil

Tabel 1. Penyebab inkontinensia urine tipe akut Penyebab inkontinensia akut Delirium or acute confusional state Infection, urinary Atrophic vaginitis or urethritis Pharmaceutical : sedative hypnotic, loop diuretics, anti-cholinergic agents, alpha-adrenergic agonist and antagonist, calcium channel blocker Psychologic disorder : depression Endocrine disorders Restricted mobility Stool impaction Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV Halaman1395 Inkontinensia urine tipe kronik persisten dapat dibedakan menjadi 4 tipe, yaitu : Tipe urgensi. Ditandai dengan ketidakmampuan menahan miksi ketika muncul sensasi ingin miksi. Tipe ini dapat dibedakan lagi menjadi 2 subtipe, yaitu subtipe motorik dan sensorik. Subtipe motorik disebabkan oleh lesi pada sistem saraf pusat seperti stroke, parkinsonism, tumor otak, sklerosis multipel, atau adanya lesi di suprasakral medula spinalis. Subtipe sensorik disebabkan oleh hipersensitivitas kandung kemih akibat sistitis, uretritis, dan diverkulitis. Tipe stres. Terjadi akibat meningkatnya tekanan intraabdominal akibat batuk, bersin, mengejan, dan lain-lain. Pada wanita usia lanjut, terdapat gangguan fungsi sfingter uretra sehingga urine keluar dari kandung kemih ketika tekanan intraabdominal meningkat. Beberapa pendapat lainnya mengatakan terdapat kaitan inkontinensia urine tipe stres dengan kelemahan ligamen pubouretra dan dinding anterior vagina. Beberapa etiologi tipe inkontinensia tipe stres Prolaps hipermobilitas uretra Perubahan posisi uretra dan kandung kemih Defisiensi intrinsik sfingter (kongenital) Denervasi akibat obat penghambat adrenagik alfa, trauma bedah, radiasi Predisposisi : obesitas, batuk kronik, trauma perineal, melahirkan pervaginam, terapi radiasi keganasan

Sumber : Slide kuliah Inkontinensia Urine oleh dr. Junaidi A.R, SpPD Tipe overflow. Manifestasi klinisnya berupa berkemih sedikit-sedikit, pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna, dan nokturia. Pada pria, sering ditemukan pada keadaan hipertrofi prostat. Obat-obatan dan denervasi akibat kelainan neurologis juga dapat mempengaruhi relaksasi otot detrusor kandung kemih sehingga menurunkan kontraktilitasnya. Tipe fungsional. Terjadi akibat penurunan berat pada fungsi fisik dan kognitif sehingga tidak dapat mencapai toilet tepat pada waktunya. Penyebabnya dapat berupa demensia berat, gangguan mobilitas, neurologis, dan psikologis. Tipe campuran. Sebagian besar usila menderita campuran tipe urgensi dan tipe stres.

Pada

kasus

ini,

terjadi

inkontinensia

urin

tipe

urgensi

yang

berhubungan dengan :

a. Penuaan berkaitan dengan banyak perubahan pada fisiologis. b. Kehamilan, melahirkan banyak anak, dan mengejan sewaktu melahirkan bersama-sama dengan laserasi dan episiotomi c. Menopause sangat mempengaruhi kedap air pada lapisan submukosa urethra d. Obesitas e. Depresi

c. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan inkontinensia urin?


Usia tua bukanlah penyebab IU, usia hanya faktor predisposisi Tidak hanya lansia yang bisa mengalami IU. Prevalensi IU meningkat sejalan dengan bertambahnya usia Wanita > laki laki

Perempuan mengalami inkontinensia urin dua kali lebih sering daripada laki-laki. Hal ini disebabkan karena perempuan mengalami proses kehamilan, persalinan, menopause, serta struktur kandung kemih yang berbeda dengan laki-laki. Inkontinensia urin pada perempuan biasanya disebabkan karena kelemahan otot-otot dasar panggul yang menyangga saluran kemih dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga urin keluar begitu saja tanpa dapat ditahan. Proses persalinan dapat membuat otot-otot dasar panggul rusak akibat regangan otot-otot dan jaringan penunjang serta robekan jalan lahir, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya inkontinensia urin.

Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada perempuan di usia menopause, akan terjadi penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga menyebabkan terjadinya inkontinensia urin. Selain itu, menurunnya estrogen dapat menyebabkan : 4) gangguan aktivasi sel osteoblast 5) gangguan pengendapan matriks tulang, 6) berkurangnya deposit kalsium dan fosfat tulang

d. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme inkontinensia urin?

2. a. Apa dampak (medis, fisik, mental, ekonomi, sosial) inkontinensia urin terhadap Ny. Neni? a. Psikologis gangguan tidur, masalah psiko sosial seperti depresi, mudah marah, dan rasa terisolasi, b. Fisik Keterbatasan atau penghentian aktivitas fisik c. Pekerjaan Tidak masuk kerja , Produktivitas menurun d. Seksual Menghindari aktivitas seksual dan keintiman

e. Psikologis Rasa bersalah/depresi, Kehilangan rasa percaya diri, Ketakutan menjadi beban bagi orang lain f. Pribadi Harus selalu menyiapkan pakaian dalam pengganti, pembalut dan harus berhati-hati dalam berpakaian, jangan sampai terlihat basah g. Sosial Interaksi sosial menurun, Tidak bisa bepergian dengan bebas, harus ditempat yang memiliki toilet

b. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme inkontinensia urin yang urgensi? 3. a. Berapa usia normal terjadi menopause (fisiologi menopause)? b. Apa hubungan riwayat menopause dengan inkontinesia urin?
Pada wanita pasca menopouse karena menipisnya mukosa disertai dengan menurunnya kapasitas, kandung kemih lebih rentan dan sensitif terhadap rangsangan urine, sehingga akan berkontraksi tanpa dapat dikendalikan keaadan ini disebut over active bladder. Menopause kadar estrogen terjadi atrofi pada saluran kemih bag.bawah sehingga otot penyangga uretra dan sal.kemih menjadi lemah hilangnya tonus otot uretra akibat penurunan estrogen akibatnya Terjadi gangguan penutupan uretra dan Perubahan pola aliran urin menjadi tidak normal sehingga Fungsi kandung kemih tidak dapat dikendalikan

c. Apa hubungan suami meninggal sebulan lalu dan sekarang tinggal bersama ART dengan inkontinensia urin? d. Apa dampak menopause secara umum? 4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme:
Pemeriksaan BB & TB Kasus 75 kg & 156 cm Nilai normal Hitung BMI = BB / TB2 Interpretasi Obese I

= 75 (1,56)2 = 30,818 kg/m2

TD

150/80 mmHg

< 140/70 mmHg

Hipertensi sistolik terisolasi (HST) Terjadi perbedaan irama antara nadi yang diperiksa di apical (jantung) dan radial menandakan aritmia Fibrilasi Atrial

Pulse

Apical-radial pulse deficit

Suhu tubuh Exertional dyspnea Fatigue Headache

36,5 C -

36,5-37,5 C -

Normotermi Tidak ada ggn paru

Normal Normal

Penjelasan : Obesitas a. Dengan meningkatnya usia terjadi massa lemak total serta berkurangnya massa tubuh kering dan massa tulang. Di sisi lain, dengan bertambahnya usia aktivitas tubuh << gerak tubuh << semakin banyak tersimpan. b. Pada Akan wanita antara usia kalori 55-60 tidak tingkat diimbangi metabolisme basal dan pengeluaran untuk aktivitas fisik menurun saat memasuki usia dewasa. tetapi asupan sehingga berat badan meningkat. lemak

Hipertensi sistolik terisolasi elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer hipertensi sistolik .( buku ajar geriatric UI, ed ke-4)

Atrial fibrilasi Penyebab : a. Pembesaran atrium akibat lesi pada katub jantung yang mencegah atrium mengosongkan isinya secara adekuta ke dalam ventrikel, atau karena kegagalan ventrikel yang diakibatkan oleh pembendungan darah yang banyak didalam atrium. b. Dinding atrium yang berdilatasi merupakan kondisi ideal untuk menyebabkan jalur konduksi yang panjang demikian juga dengan konduksi yang lambat, yang keduanya merupakan factor predisposisi fibrilasi atrium. (Fisiologi kedokteran Guiton & Hall

a. IMT (BB, TB) dan dampak kesehatan b. Tekanan darah (150/80 mmHg) dan defisit denyut nadi apikal-radial c. Temperatur (36,5C) d. Tidak ada exertional dyspnea, fatique, dan sakit kepala 5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme:

Normal tidak ada kelainanLab findings Normal Normal kelainan DM, lain, seperti infeksi, penyakit tiroid, dsb Lumbal densitometry Femoral densitometry Normal: densitas tulang kurang dari 1 standar deviasi dibawah ratarata wanita muda normal (T>-1) Osteopenia: densitas standar tulang deviasi antara dan 1 2,5 -2,7 -3,0 Osteoporosis tanda

standar deviasi dibawah ratarata wanita muda normal (2,5<T<-1) Osteoporosis: densitas tulang lebih dari 2,5 standar deviasi dibawah ratarata wanita muda normal (T<2,5)

- Normal, bila densitas massa tulang diatas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T >-1) - Osteopenia, bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD (-2,5 < T< -1) - Osteoporosis, bila densitas massa tulang kurang -2,5 SD (T < -2,5)

- Osteoporosis berat, yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur. Pada kasus: Lumbal densitometri-3,0 Femoral densitometri -2,7 Wanita tua tersebut mengalami osteoporosis

Pemeriksaan GDS : 6 Depresi sedang Pemerisaan MMSE : 26 Normal

a. Lumbal densitometry -3.0, femoral densitometry -2.7 dan cara pemeriksaan b. GDS 6 dan cara pemeriksaan c. MMSE 26 dan cara pemeriksaan 6. a. Bagaimana farmakologi dan ESO captopril? b. Bagaimana hubungan mengonsumsi captopril dengan inkontinensia urin?

7. Apa saja diagnosis banding kasus ini?


Tipe Urgensi : Terdapat gejala OAB/overactive bladder, yaitu tidak mampu menahan miksi sampai tiba di toilet. Tipe Stress : Ada riwayat batuk kronik, Keluarnya urin dipicu aktivitas yang meningkatkan tek intraabdomen (batuk, bersin,tertawa), Pada wanita muda Tipe Fungsional : Ada limitasi lain dari fungsi kognitif dan aktivitas fisik Tipe overflow : o o o o Biasanya ada gejala (frequent or tetesan, Pancarannya lemah dan ada rasa tidak puas Biasanya berkaitan dengan penyakit obstruktif,medikasi, trauma MS, diabetik neuropati) PVR biasanya meningkat constant dribbling) tetesan-

Tipe mixed : Biasanya merupakan gabungan tipe stres dan tipe urgensi.

8. Bagaimana cara penegakan diagnosis (pemeriksaan tambahan lain) untuk kasus ini dan apa diagnosis kerja untuk kasus ini?
Pemeriksaan tambahan 1. Inkontinensia Urin : Pemeriksaan urodinamik, untuk mengkaji obstruksi atau gangguan fungsi intrinsik sfingter uretra. Stress testing (uji batuk,bersin) Postvoid residual measurement (Mengukur sisa urin setelah berkemih) USG saluran kemih Cystography Urinalisis Imaging (radiography) tes terhadap saluran perkemihan bagian atas dan bawah. Uji urodinamik sederhana Laboratorium. Elektrolit, ureum, creatinin, glukosa, dan kalsium serum Catatan berkemih (voiding record).

2. Fibrilasi Atrial : EKG mengetahui irama (verifikasi FA), hipertrofi ventrikel kiri, iskemia Foto rontgen toraks Ekokardiograf melihat kelainan katup, ukuran atrium dan ventrikel, fungsi ventrikel kiri, obstruksi outflow, dan trombus di atrium kiri.

3. Osteoporosis : Penilaian langsung densitas tulang untuk mengetahui ada/tidaknya osteoporosis dapat dilakukan secara: 1. Radiologik 2. Radioisotop

3. QCT (Quantitative Computerised Tomography) 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging) 5. Densitometer (X-ray absorpmetry) 6. Serum kalsium, serum vitamin D dan serum prolaktin

4. Menopause : Paps smears

Cara mendiagnosis dan apa diagnosis kerja kasus ini Riwayat berkemih : D uration of incontinence C ircumstances of the leak, e.g sense of urgency, coughing, straining B ladder storage symptoms i.e frequency, urgency, nocturia A ny voiding symptoms i.e straining, intermittency, poor stream, post void dribble

Anamnesis tambahan Riwayat penyakit (kondisi komorbid): DM2, stroke, demensia, stenosis spinal, konstipasi Riwayat inkontinensia urin: episode, faktor penyebab Kartu catatan berkemih Riwayat obstetric (partus) dan ginekologis Riwayat bedah Riwayat obat-obatan Pemeriksaan fisik 6 P dalam pemeriksaan fisik Palpable bladder ? Pelvis bimanual exam for masses

Part the vulva look or prolapse, descent, leak. Penis external meatus stenosis ? Per rectal exam prostate size, faecal load, anal tone Peripheral neurological exam of the limbs

9. Apa etiologi dan faktor risiko untuk kasus ini?


Delirium Infeksi Atrophic vaginitis atau urethritis $Farmasi Sedatif hipnotik Loop diuretics Agen anti kolinergik Agonis dan antagonis -adrenergik Calcium chanel blockers

Kelainan psikologi: depresi Kelainan endokrin Mobilitas yang terbatas Impaksi feses Melemahnya otot dasar panggul akibat kehamilan berkali-kali atau kebiasaan mengejan yang salah. Atau serangan batuk kronis mengakibatkan seseorang tidak dapat menahan kencing.

a. Faktor risiko

Adanya kontraksi abnormal dari dinding kandung kemih walaupun kandung kemih baru terisi sedikit sudah timbul rasa ingin berkemih. Berkurangnya hormon estrogen akibat menopause pada wanita melemahkan otot dasar panggul dan risiko lebih besar terkena infeksi saluran kemih.

Jenis kelamin Menopause Merokok

Obesitas

10. Bagaimana epidemiologi untuk kasus ini?

Urge inkontinensia Merupakan penyebab IU tersering pada orang tua, terjadi pada 40-70 % pasien yang datang dengan keluhan inkontinensia.

11. Bagaimana patogenesis (inkontinensia urin, menopause, obesitas, hipertensi, atrial fibrilasi, osteoporosis, depresi) untuk kasus ini?

usia Kolagen kurang fibrosis Atrofi otot Kompliansi bulibuli Spinchter melemah

Kondisi keluarga Tinggal dg pembantu

menopaus e Estrogen kurang Sitokin meningkat Osteoklas meningkat

Albumin & bikarbonat

Kalsium dalam darah berkurang

Depre si

PTH bertambah Pelepasan kalsium tulang meningkat

IU osteopororsis Uretra Tekanan intra abdomen naik peningkatan deposit lemak di obesitas Hipertensi Atrium

12. Bagaimana manifestasi klinis dari kasus ini?

13. Bagaimana penatalaksaanaan untuk kasus ini?

a. Inkontinensia tipe urgensi Pada umumnya terapi inkontinensia urine adalah dengan cara operasi. Akan tetapi

pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif. Latihan otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu juga dipakai obat-obatan,
stimulasi dan pemakaian alat mekanis.

Penatalaksanaan inkontinensia urin menurut Muller adalah mengurangi faktor

resiko, mempertahankan homeostasis, mengontrol inkontinensia urin, modifikasi lingkungan, medikasi, latihan otot pelvis dan pembedahan.

Dari beberapa hal tersebut di atas, dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut : 1. Pemanfaatan kartu catatan berkemih Yang dicatat pada kartu tersebut misalnya waktu berkemih dan jumlah urin yang keluar, baik yang keluar secara normal, maupun yang keluar karena tak tertahan, selain itu dicatat pula waktu, jumlah dan jenis minuman yang diminum. 2. Terapi non farmakologi Dilakukan dengan mengoreksi penyebab yang mendasari timbulnya inkontinensia urin, seperti hiperplasia prostat, infeksi saluran kemih, diuretik, gula darah tinggi, dan lain-lain. Adapun terapi yang dapat dilakukan adalah :
Melakukan

latihan menahan kemih (memperpanjang interval waktu

berkemih) dengan teknik relaksasi dan distraksi sehingga frekwensi berkemih 6-7 x/hari. Lansia diharapkan dapat menahan keinginan untuk berkemih bila belum waktunya. Lansia dianjurkan untuk berkemih pada interval waktu tertentu, mula-mula setiap jam, selanjutnya diperpanjang secara bertahap sampai lansia ingin berkemih setiap 2-3 jam.
Membiasakan

berkemih pada waktu-waktu yang telah ditentukan sesuai

dengan kebiasaan lansia.


Promted

voiding dilakukan dengan cara mengajari lansia mengenal kondisi

berkemih mereka serta dapat memberitahukan petugas atau pengasuhnya bila ingin berkemih. Teknik ini dilakukan pada lansia dengan gangguan fungsi kognitif (berpikir).
Melakukan

latihan otot dasar panggul dengan mengkontraksikan otot dasar

panggul secara berulang-ulang. 3. Terapi farmakologi

Obat-obat yang dapat diberikan pada inkontinensia urgen adalah antikolinergik seperti Oxybutinin, Propantteine, Dicylomine, flavoxate, Imipramine.

Pada inkontinensia stress diberikan alfa adrenergic agonis, yaitu pseudoephedrine untuk meningkatkan retensi urethra. Pada sfingter relax diberikan kolinergik agonis seperti Bethanechol atau alfakolinergik antagonis seperti prazosin untuk stimulasi kontraksi, dan terapi diberikan secara singkat. Obat Hyoscamin Dosis 3x0.125 mg Tipe inkontinensia Urgen atau campuran Efek samping Mulut kering, mata kabur, glaukoma, delirium, Tolterodin Imipramin 2 x 4 mg 3 x 25-50 mg Urgensi dan OAB Urgensi konstipasi Mulut kering, konstipasi Delirium, hipotensi Pseudoephedrin 3 x 30-60 mg Stres ortostatik Sakit kepala, takikardi, Topikal estrogen Doxazosin Tamsulosin Terazosin 4 x 1-4 mg 1 x .4-0.8 mg 4 x 1-5 mg hipertensi Urgensi dan stres Iritasi lokal BPH dengan urgensi Hipotensi postural

Terapi perilaku bladder training Penjadwalan miksi Pemberian estrogen Relaksan otot polos (flavoxate) Calcium channel blocker (diltiazem, nifedipine) Kombinasi relaksan otot polos dengan antikolinergik (oxybutynin, tolterodine, dicyclomine) Antidepressan tricyclic (doxepine, imipramine) Modifikasi gaya hidup penurunan berat badan, menghindari rokok Pencegahan risiko tromboemboli (asam asetil salisilat) Non farmakologi Senam osteoporosis; aerobik Stop merokok Berjemur di bawah sinar matahari pagi Meminimalisasi pergerakan atau latihan yang ekstrim (melonjat, membawa barang berat)

b. Hipertensi sistolik terisolasi

c. Untuk osteoporosis

Farmakologi: Kalsium bifosfonat 1000-1500 mg/hari Vitamin D3 500-800 IU/hari Estrogen (HRT) Agen anti resorbtif (raloxaphene, kelompok bifosfonat, calcitonin)

d. Fibrilasi Atrial 1. Mengembalikan irama ke sinus dan mempertahankannya Farmakologis: obat antiaritmia efek pada action potentials individual cell

lebih dari satu efek pada action potentials Amiodarone efek class I, II, III, IV Sotalol aktifitas - blockade( class II ) efek memperpanjang action potentials ( class III )

DC cardioversi Dilakukan pada AF yang tidak stabil Prosedur invasif Dirusak dengan energi radiofrekuensi pulmonary vein isolation Corridor operation isolasi serat jaringan yang menghubungkan SA node dan AV node

Maze III operation diperlukan CPB dan cardioplegic circulatory arrest

2. Mengontrol frekuensi respon ventrikel Short acting beta blocker Ca channel antagonist (diltiazem)

3. Mencegah terjadinya tromboemboli sistemik Antikoagulan (acetyl salicilyc acid).

4. Lifestyle Menurunkan berat badan jika ada kegemukan Mengurangi minum alcohol Meningkatkan aktivitas fisik aerobic Mengurangi asupan garam Mempertahankan asupan kalium yang adekuat Mempertahankan asupan kalsium dan magnesium yang adekuat Menghentikan merokok Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol

14. Apa saja komplikasi untuk kasus ini?

15. Bagaimana prognosis untuk kasus ini? 16. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus ini?

IV.

Hipotesis

Ny. Neni, wanita 62 tahun, mengalami inkontintinesia urin tipe campuran disertai hipertensi sistolik terisolasi (HST), atrial fibrilasi, obesitas, osteoporosis, suspek depresi dan MCI

V.

Learning Issues 1 4 7 10 2 5 8 11 3 6 9 12

1. Inkontinensia Urin 2. Hipertensi Sistolik Terisolasi 3. Atrial Fibrilasi 4. Osteoporosis

Pembagian: 1. Tetha Deliana Putri 2. Ayu Aliyah 3. M. Arief Budiman 4. Nurul Ramadhani Umareta 5. Yorin Mulya Junitia Mukiat 6. Ari Miska 7. Atifatur Rachmania 1A 1B 1C 1D 2A 2B 3A 4C 4D 5A 5B 5C 6A 6B 12 13 14 15 16 1A 1B 3B 3C 3D 4A 4B 4C 4D 7 8 9 10 11 12 13

8. Sonia Loviarny 9. Ira Dwi Novriyanti 10. Rhapsody Karnovinanda 11. M. Izwan Iqbal 12. Sariyani

3B 3C 3D 4A 4B

7 8 9 10 11

1C 1D 2A 2B 3A

5A 5B 5C 6A 6B

14 15 16 7 5

LI liat di atas yaa, sesuai no. urutnyaaa~ Thankyouuu~~ :*