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Epidemiologa de la resistencia bacteriana en el Ecuador.

Dra. Jeannete Zurita Salinas Actualmente muchos agentes patgenos causantes de infecciones nosocomiales y comunitarias presentan resistencia a los diversos antimicrobianos, por lo que se han convertido en un grave problema en todo el mundo. Los laboratorios de microbiologa clnica siempre han realizado pruebas de sensibilidad de los aislamientos bacterianos a los diferentes antimicrobianos, sin embargo, hoy en da su funcin es mucho ms amplia, debe incluir la vigilancia de esta resistencia. La resistencia antimicrobiana tiene un efecto directo en el tratamiento del paciente individual, tambin tiene repercusiones en la comunidad en general, como es el caso del tratamiento emprico, y este no puede ser modificado sin el conocimiento actualizado sobre la susceptibilidad antimicrobiana. En consecuencia los laboratorios de microbiologa deben optimizar sus mtodos para garantizar que los datos que generan sobre las pruebas de sensibilidad sean exactos. El 22 de abril de 1999 se crea la Red Nacional de Vigilancia de Resistencia Bacteriana - Ecuador, REDNARBEC, frente a la necesidad de conocer la magnitud de este problema en el pas. Para ello se realiz un estudio previo de los laboratorios de microbiologa que estaran en capacidad de cumplir con el protocolo establecido conformndose la red inicialmente con 6 hospitales. Posteriormente en los aos siguientes han ingresado paulatinamente otras instituciones de salud. Al ao 2005 forman parte de la red, 21 instituciones. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. En la vigilancia de resistencia es fundamental conocer los patrones de sensibilidad de los patgenos provenientes de la comunidad y de los hospitalarios. En el primer grupo estn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Shigella y Salmonella. Y dentro del grupo de bacterias hospitalarias estn Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Enterococcus spp Datos de resistencia en patgenos comunitarios Escherichia coli El patgeno aislado con mayor frecuencia en la comunidad es Escherichia coli proveniente de infecciones de vas urinarias. La resistencia de 2401 aislamientos de E. coli de urocultivos en mujeres mayores de 15 aos durante 2003-2004, se encuentran la Figura 1. Dentro de la vigilancia de resistencia en patgenos urinarios provenientes de la comunidad es importante entre otros

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Figura 1

antibacterianos el comportamiento de las quinolonas frente a E. coli. Los datos de esta resistencia se encuentran en la Figura 2 Staphylococcus aureus El patgeno aislado con mayor frecuencia tanto en las infecciones de la comunidad como en las adquiridas en el hospital y afecta en igual forma a individuos sanos como a inmunocomprometidos. RESISTENCIA A PENICILINA La resistencia a penicilina de los S. aureus apareci muy rpidamente, dos aos despus de su introduccin clnica en 1944. Esta es debida a la produccin de la enzima penicilinasa (un tipo de lactamasa). Actualmente ms del 90% de los S. aureus producen esta enzima en muchas regiones geogrficas, en el Ecuador la resistencia a penicilina est en

el 94% . RESISTENCIA A OXACILINA (ORSA) La oxacilina es una penicilina semisinttica estable a la accin de las -lactamasa, es ampliamente utilizada en Amrica Latina. Un aislamiento resistente a oxacilina es denominado ORSA del ingls Oxacillin Resistant S. aureus. Otras penicilinas semisintticas son la meticilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. La primera ampliamente utilizada en USA, de all que un aislamiento resistente a meticilina se denomine en la literatura mdica anglosajona MRSA del ingls Methicillin resistant S. aureus. Esta nomenclatura ha sido abandonada, el trmino ORSA es ms apropiado debido a que es esta droga, la oxacilina, la que es utilizada en el laboratorio de microbiologa para detectar la resistencia a este grupo de penicilinas semisintticas, estables a la penicilinasa. La resistencia a la
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Figura 2

oxacilina en los estafilococos es mediada principalmente por el gen mecA, el cual codifica una sola PFP adicional, la PFP 2a, la cual marca una baja afinidad para todo el grupo de -lactmicos. El gen mecA est ampliamente distribuido tanto en los S. aureus como en los coagulasa negativa, es transportado en un transposon y parece que se integra a un nico sitio en el cromosoma del Staphylococcus, en el locus mec. En algunas cepas este incluye un locus regulador el mecR1-mecl y puede incluir un elemento de insercin que es un sitio potencial de integracin para los determinantes resistentes no relacionados. La expresin del gen mecA puede ser constitutiva o inducible. La expresin de la resistencia depende en parte, de los otros genes que estn en el cromosoma, los cuales son parte del metabolismo del peptidoglicano y pueden regular el grado de resistencia sin alterar el nivel de la PFP 2a. La resistencia de S.

aureus provenientes de la comunidad se encuentra en la Figura 3 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Las infecciones por Streptococcus pneumoniae son una causa importante de morbimortalidad. Slo en los Estados Unidos esta bacteria es responsable anualmente de 3000 casos de meningitis, 500.000 casos de neumona y 7 millones de otitis media. La resistencia en este grupo bacteriano se ha incrementado en los ltimos aos. En 1967 se identificaron los primeros aislamientos con sensibilidad disminuida a la penicilina, muchos de estos aislamientos lo son tambin a macrlidos, tetraciclinas y trimetoprimasulfametoxazole. La resistencia a quinolonas es an infrecuente, pero est en aumento. Los datos de resistencia de Streptococcus pneumoniae en el Ecuador se encuentran en la Figura 4
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Figura 3

Figura 4 29

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RESISTENCIA A PENICILINA Es debida a una alteracin en las PFP de la pared celular. Estas PFP alteradas han disminuido su afinidad por los -lactmicos y dado que no pueden unirse a sus blancos celulares que son las PFP2b, no pueden iniciar la lisis de la bacteria. La resistencia en S. pneumoniae es causada por cambios en los genes que codifican para las cinco PFP de alto peso molecular. Los perfiles de PFP de la mayora de las cepas con alta resistencia generalmente muestra mas alteraciones de PFP que esas que muestra nivel bajo de resistencia. En adicin a la diseminacin clonal de las cepas resistentes, la resistencia puede diseminarse por eventos homlogos recombinantes entre los genes PFP de diferentes cepas. Tales eventos pueden ocurrir entre diferentes cepas de neumococo y entre Streptococcus cercanamente relacionados como las especies viridans. Los estreptococos orales han sido postulados ser los principales reservorios de ADN nuevo requerido para crear las secuencias genticas tipo mosaico demostrado por alguno de los genes PFP alterados de los neumococos. Como un resultado de las alteraciones de las PFP, los neumococos resistentes a penicilina tambin demostraron estructuras alteradas en el peptidoglicano comparado con cepas susceptibles. Muchas cepas resistentes a penicilina son tolerantes a penicilina fallando en la lisis a concentraciones de penicilina muy superiores a la CIM. El significado clnico de la tolerancia an no ha sido clarificado. Los S. pneumoniae son resistentes a penicilina cuando presentan una CIM de 0.12 a 1 ug/ml o resistencia de alto nivel con CIMs >2 ug/ml. En un estudio

reciente el 43.8% de los aislados de S.pneumoniae fueron resistentes a penicilina y el 26% presentaron niveles de alta resistencia. Una resistencia similar ha sido reportada desde otros pases. La mayora de cepas resistentes estn limitadas a serotipos especficos: 85% de cepas resistentes pertenecen a los serotipos 6B, 23F, 14, 9V, 19A, y 19F, con altas tasas observadas en 6B y aislados 23F. Es interesante que los serotipos 6B, 14, 19 y 23F son resistentes a cloranfenicol, tetraciclinas y trimetoprima-sulfametoxazole, cepas son comunes en poblacin peditrica. Figura 5 Debido a que todos los antibiticos betalactmicos actan mediante la unin de las PFPs los cambios de la PFP en las cepas resistentes tambin resultan en una disminucin susceptibilidad a otros agentes -lactmicos, pero los niveles de resistencia a diferentes agentes vara enormemente. Las cepas resistentes a penicilina son uniformemente resistentes a todos los derivados de la penicilina como la ampicilina y las ureidopenicilinas y generalmente son resistentes a las cefalosporinas de primera y segunda generacin. Ciertas cefalosporinas de tercera generacin particularmente cefotaxima y ceftriaxona pueden tambin ser efectivas en contra de muchos aislados, en parte, debido a las altas concentraciones alcanzadas en los tejidos por estos agentes. Las cepas con altos niveles de resistencia a estos agentes (cefotaxima o ceftriaxona con CIM > de 2 ug/ml) estn siendo reportadas ms frecuentemente (4% de todas las cepas reportadas en un estudio reciente de USA) y han sido asociadas con falla clnica, particularmente en el tratamiento de meningitis neumoccica. Interesantemente algunos aislados han
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Figura 5

mostrado niveles de resistencia mucho ms altas a cefalosporinas que a penicilina. La mayora de cepas permanecen sensibles a imipenem. Las cepas resistentes a penicilina lo son por lo general, tambin a ciertos agentes no beta-lactmicos. RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS Las alteraciones en la PFP1a y en la PFP2x dan lugar a la resistencia en cefalosporinas como ceftriaxona, cefotaxima y cefepime. En algunas regiones geogrficas la resistencia a estos antibacterianos supera el 20%. Hasta el momento (junio 2005) en el Ecuador no se han registrado aislamientos de Streptococcus pneumoniae resistentes a cefalosporinas de tercera generacin. RESISTENCIA A MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS Y STREPTOGRAMINAS.

La resistencia a este grupo de antibacterianos puede ser debida a los siguientes mecanismos: 1. Produccin de metilasa ribosomal. La sntesis de esta enzima es mediada por el gen ermB que confiere resistencia a macrlidos, lincosamidas y streptograminas, denominndose resistencia MLSB 2. Eflujo que es mediado por el gen mefA y confiere resistencia a los macrlidos, permaneciendo sensible a clindamicina. Se conoce como resistencia M. 3. Mutaciones en los genes ARN-ribosomales, es un mecanismo raro pero a menudo afecta tambin a streptograminas. Se conoce como resistencia MS

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RESISTENCIA A FLUOROQUINOLONAS La resistencia a las nuevas fluoroquinolonas como gatifloxacino, levofloxacino y moxifloxacino es infrecuente. Se debe a la mutacin en los genes parC y gyrA que codifican las enzimas involucradas en el enrollamiento del ADN, esto da lugar a una disminucin en la sensibilidad a fluoroquinolonas. Cuando existen altos niveles de resistencia es una consecuencia de mltiples mutaciones en varios genes como parC, parE, gyrA, y gyrB. La resistencia puede tambin ser debida a eflujo. Durante los 5 aos de vigilancia en el Ecuador no se han registrado aislamientos de neumococo resistentes a levofloxacino ni moxifloxacino. MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPAS DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTES A PENICILINA. No hay evidencia que las cepas resistentes a penicilina sea ms virulentas que las sensibles, al parecer la inadecuada recuperacin observada en las infecciones por cepas resistentes es debido a la demora en iniciar un tratamiento apropiado. La dificultad mayor del manejo de este tipo de cepas es en meningitis debido a la pobre penetracin de muchos de los antibacterianos en el LCR. Aunque las cefalosporinas de tercera generacin son efectivas en contra de las cepas que presentan resistencia a penicilina intermedia y alta, el tratamiento puede fallar an con cepas que presentan CIM menores a 2 ug/ml. La vancomicina, el agente preferido permanece activo frente a todos los S. pneumoniae, pero la penetracin en el LCR es

psima y an menor que otros beta-lactmicos. Hay estudios en los cuales se ha demostrado falla de tratamiento al utilizar vancomicina como monoterapia. La combinacin de vancomicina y ceftriaxona o cefotaxima puede ser un tratamiento efectivo para tratar meningitis producidas por neumococo resistente a penicilina. Otra opcin es cloranfenicol pero se ha observado que algunas cepas resistentes a penicilina que presentan sensibilidad in vitro a cloranfenicol pueden no ser capaces de eliminar al S. pneumoniae in vivo, causante de meningitis. Debido a que se han reportado fallas de tratamiento, en estos casos el uso de cloranfenicol esta contraindicado. Imipenem tiene una excelente actividad in vitro, pero no se recomienda su uso por la asociacin con convulsiones, particularmente cuando existen otros problemas del SNC concomitantes. La combinacin de ceftriaxona y rifampicina permanece til an cuando se asocie con esteroides, pues la asociacin vancomicina y ceftriaxona est contraindicada el uso de stos. Para neumona, bacteriemia y otras infecciones serias no menngeas hay ms opciones teraputicas. Los niveles que alcanzan la penicilina, cefalosporinas son mucho ms elevados que en el LCR. Varios estudios demuestran que en caso de neumona adquirida en la comunidad la tasa de respuesta clnica tanto para pacientes con cepas sensibles como resistentes fue igual para penicilina o ampicilina. Para pacientes con infecciones serias causadas por aislamientos altamente resistentes a penicilina, la vancomicina o imipenem pueden ser considerados, a menos que los aislados sean sensible a cefalosporinas de tercera gen32

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eracin. Las nuevas fluoroquinolonas como levofloxacino, moxifloxacino, pueden ser tiles as como los macrlidos, tetraciclina clindamicina cloranfenicol y trimetoprim-.sulfa En caso de otitis media causada por S. pneumoniae resistente a penicilina el grupo de consenso, indica amoxicilina en dosis de 80mg/kg/da como el agente de eleccin en nios con otitis media. Con esta dosis se logra alcanzar los niveles suficientes para inhibir al neumococo resistente. Si se opta por amoxicilinaclavulnico la dosis es de 40 mg/kg/da RESISTENCIA A MACROLIDOS LINCOSAMIDAS Y STREPTOGRAMINAS La resistencia al grupo macrlidos, lincosaminas y streptograminas es conocido como resistencia-MLS y es generalmente debida a la presencia del gen erm. La presencia de este gen codifica la produccin de una enzima ARN-metilasa que modifica los sitios de unin a los ribosomas. Esta metilasa puede ser inducible o constitutiva. Algunas cepas poseen el gen ermA, el ermB y el ermC los cuales confieren resistencia a eritromicina pero pueden aparecer como sensibles a clindamicina. En tales aislamientos la resistencia a clindamicina es expresada mediante la induccin con eritromicina.. Otro mecanismo de resistencia a la eritromicina es mediada por el gen msrA que codifica una bomba de eflujo que expulsa a la droga fuera de la bacteria. Las cepas que son portadoras de este gen son sensibles a clindamicina pero son resistentes a streptograminas. Shigella y Salmonella

Los datos de resistencia al enteropatgeno Shigella, es del 88% a ampicilina, el 74% a cloranfenicol y el 82 % a trimetoprim-sulfa. Durante los cinco aos de vigilancia no se han detectado aislamientos de Salmonella spp resistentes a ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfa, ceftriaxona, ni ciprofloxacino. RESISTENCIA EN AISLAMIENTOS HOSPITALARIOS La resistencia de Staphylococcus a la oxacilina hospitalario se encuentra en el Figura 6. El S. aureus resistente a oxacilina es un patgeno nosocomial primario, siempre fue considerado dentro del mbito hospitalario pero lamentablemente en los ltimos aos causa infecciones graves en la comunidad, principalmente en nios e individuos jvenes. Una caracterstica de la resistencia a oxacilina es que las cepas pueden tener una resistencia homognea o heterognea. La resistencia es a menudo heteroresistente, es decir la expresin de este rasgo de resistencia a oxacilina ocurre solamente en una pequea subpoblacin de una cepa. En ambos casos las cepas son portadoras del gen mecA. Pero si existe heteroresistencia muchas de las cepas no expresan la resistencia. En este caso la mayora de cepas son sensibles y as puede aparecer en la prueba de sensibilidad antibacteriana (antibiograma), pero en este grupo poblacional pueden existir unas pocas cepas resistentes. Esta heteroresistencia puede ser detectada en el laboratorio al dejar el antibiograma de oxacilina y S. aureus al medio ambiente por 24 horas ms de la incubacin normal, podremos
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Figura 6

observar unas cepas en el halo de inhibicin o un pequeo velo en el halo. Los ORSA son resistentes a todos los antibiticos -lactmicos y ellos han menudo son portadores de otros determinantes de resistencia. Muchos de estos determinantes estn agrupados en elementos transferibles del cromosoma o plsmidos, mientras que otros son de origen cromosomal. Cuando es mediado por plsmidos el rasgo de resistencia se extiende a los aminoglucsidos (produccin de enzimas), a la tetraciclina (eflujo), a los macrlidos (enzimas metilasas) as como a trimetoprim-sulfametoxazol. La resistencia a quinolonas es mediada principalmente por alteracin en las ADNtopoisomerasas, pero tambin suele haber un gen el norA que hace resistente al S. aureus activando la va de eflujo. La resistencia a ciprofloxacino se encuentra

en el grfico Los aislamientos ORSA, en las unidades de cuidados intensivos se ha incrementado notablemente. Los datos de la resistencia a oxacilina de los Staphylococcus aureus se encuentran en la Figura 7. RESISTENCIA A VANCOMICINA Desde 1996 han aparecido los primeros reportes de infecciones causadas por S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina (CIM 816ug/ml) conocidos como VISA del ingls Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus, inicialmente se reportaron en el Japn pero ya han sido aislados en una variedad de pases. Esto realmente caus una alarma mundial dada la frecuencia con que el S. aureus

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Figura 7

produce infecciones. En el 2002 la comunidad mdica reporta desde Michigan, USA, el primer aislamiento de S. aureus totalmente resistente a vancomicina (CIM 1024 ug/ml) aislado de un paciente con dilisis. El aislamiento portaba el gen vanA que confiere resistencia a vancomicina. Debido a que solamente un puado de infecciones, alrededor de 50 infecciones VISA han sido identificadas no existe un anlisis de los factores de riesgo. La mayora de pacientes con infecciones VISA sin embargo, han tenido infecciones previas con ORSA, y han recibido muchos y prolongados esquemas de tratamiento con vancomicina, tambin son pacientes que estn en dilisis peritoneal. Muchos aislamientos VISA tambin son multirresistentes con un patrn similar al observado en los aislamientos ORSA. Los mecanismos que confieren esta

sensibilidad disminuida a la vancomicina en lo S. aureus son desconocidos por el momento. Los mecanismos que han sido propuestos son una alteracin en la pared celular engrosada que contiene precursores capaces de unirse a la vacomicina extracelularmente la unin de vancomicina por una bacteria que ha mutado su pared celular o ha logrado incrementar la produccin de protenas ligadoras de penicilina (PFPs) que compiten con la vancomicina por los precursores peptidoglicanos. La mayora de VISA son ORSA pues contienen el gen mecA pero algunas cepas pueden perder este gen y llegar a ser sensibles a oxacilina. La presencia de subpoblaciones con sensibilidad disminuida a vancomicina (CIM 4-6 ug/ml) tambin ha sido demostrada en cepas de S. aureus aisladas en Japn.

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Las cepas con heteroresistencia VISA a menudo parecen ser susceptibles en las evaluaciones del laboratorio. As, la heteroresistencia puede tener importantes implicaciones en la identificacin correcta o efectiva para identificar estas subpoblaciones. La heteroresistencia puede tambin ayudar a explicar por qu la terapia con vancomicina a veces falla en erradicar una infeccin causada por una cepa ORSA, la cual aparece como sensible a la vancomicina in vitro. Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) Los SCN son colonizadores comunes de la piel y el tracto genitourinario. Su aislamiento a menudo indica contaminacin. Sin embargo pueden ser patgenos importantes en infecciones asociadas a catteres y prtesis. Hay muchas especies de ScoN, pero el ms aislado es el epidermidis y el saprophyticus implicado en infecciones del tracto urinario. Los SCN son ms resistentes que los S. aureus y la resistencia a oxacilina puede sobrepasar el 70%, por lo que el tratamiento de eleccin suele ser vancomicina. El gen mecA es responsable para la resistencia a oxacilina. Sensibilidad disminuida a vancomicina se ha observado en S. haemolyticus y epidermidis. Es importante tomar en cuenta que los criterios para interpretar la sensibilidad a oxacilina son distintos para los SCN que para los S. aureus. MANEJO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR CEPAS ORSA. Debido a que las cepas ORSA son multirresistentes, las opciones teraputicas para tratar este tipo de infecciones es un verdadero reto. El mayor reservorio de ORSA

se encuentra colonizando las fosas nasales de los pacientes. A diferencia de los ERV no hay evidencia que sugiera que la colonizacin pueda ser erradicada en una proporcin significativa de portadores. Muchos esquemas teraputicos han sido utilizados incluyendo oral, tpico y combinaciones. En estudios con seguimiento por largo tiempo la tasa de reaparicin de la colonizacin es alta, particularmente en pacientes que tienen crnicamente colonizada las fosas nasales. El principal tpico utilizado es bacitracina y muporicina. Este ltimo ha demostrado que puede eliminar los ORSA por perodos largos del personal colonizado as como de los pacientes sobre todo en las unidades de dilisis, pero la resistencia a muporicina ya apareci y est en aumento. El tratamiento de eleccin para las infecciones causadas por ORSA es la vancomicina intravenosa, a pesar que es menos activa que los -lactmicos en contra de una cepa sensible a oxacilina. Esto puede ser importante para considerar la lenta respuesta de algunas infecciones ORSA al tratamiento. Para infecciones endovasculares y bacteriemia se recomienda la asociacin vancomicina ms gentamicina, en caso de infecciones del SNC se sugiere vancomicina ms rifampicina. (Rifampicina debe utilizarse siempre en asociacin con otro antibitico, si se utiliza sola la aparicin de resistencia es muy expedita en cualquier tipo de infeccin). La resistencia a las quinolonas es comn en las cepas ORSA y pueden llegar hasta el 80% de acuerdo a la literatura mdica. En el Ecuador el hospital que ha registrado mayor resistencia a quinolonas es el
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H. Carlos Andrade Marn con el 58%. Vea Figura 2. No debe ser utilizado, particularmente como agente nico debido a que puede aparecer resistencia durante la terapia. La tetraciclina no se usa por el mismo motivo, sin embargo la minocilina tiene una excelente actividad in vitro an para los ORSA resistentes a tetraciclina y ha sido utilizada ampliamente en Japn, incluyendo endocarditis. Al igual que las otras drogas la resistencia a minocilina, est en aumento. Para el tratamiento de infecciones causadas por VISA, la vancomicina es todava una opcin, particularmente si se usa en combinacin con otro agente activo como rifampicina o un aminoglucsido. Otros antibacterianos como quinupristin/dalfopristin, linezolid y nuevas quinolonas han mostrado buena respuesta al tratamiento. Otras drogas en estudio son everninomicina (SCH 27899) un oligosacrido, LY333328 a nuevo glicopptido, y agentes que pertenecen al grupo de las glicilciclinas son prometedoras. ENTEROCOCCUS Los Enterococcus son cocos Gram positivos y originalmente pertenecen al gnero Streptococcus. Rebeca Lancefield en 1930 al serotipificarlos los ubic dentro del grupo D. Este grupo de cocos es capaz de hidrolizar la esculina en presencia de bilis, crecer en ClNa al 6.5% a 10C y 45C. En 1980 gracias a los estudios genticos el enterococo sali del gnero Streptococcus y se cre un gnero propio: Enterococcus. Hay muchas especies de Enterococcus, sin embargo apenas dos son los causantes de la mayora de las infecciones en el ser humano: faecalis y

faecium. El primero es el agente aislado aproximadamente entre el 80 a 90% de las muestras clnicas, mientras que el segundo es el responsable del 5 al 15%. Los otros Enterococcus como gallinarum, casseliflavus, durans, avium, raffinosis son aislados en menor proporcin, apenas llegan a un 5%, sin embargo su identificacin exacta es importante pues los E. casseliflavus-flavescens, gallinarum, presentan resistencia intrnseca a vancomicina por la presencia de genes especficos Los Enterococcus son particularmente especiales pues presentan resistencia intrnseca a beta-lactmicos, incluyendo cefalosporinas y penicilinas resistentes a la penicilinasa, a bajas concentraciones de aminoglucsidos, a clindamicina, (excepcin algunos E. faecium y E. durans), fluoroquinolonas (excepcin de las vas urinarias donde s tienen actividad) y a trimetoprim sulfametoxazol por incorporacin de cido flico exgeno in vivo. Tambin hay resistencia intrnseca a las estreptograminas como quinuprostindalfopristin (Synercid ) del E. faecalis, el mecanismo es desconocido. Lo que indica que estos antibiticos no deben ser estudiados ni reportados en los antibiogramas de rutina. MANEJO DE LOS ENTEROCOCCUS RESISTENTES A VANCOMICINA (Erv) ERV La mayora de cepas de E. faecalis resistente a vancomicina pueden permanecer sensibles a ampicilina y penicilina estos antibacterianos pueden seguir utilizndose en este tipo de cepas. Sin embargo los ERV de E. faecium se presentan tambin con alta resistencia a ampicilina juntamente con niveles de alta
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resistencia a aminoglucsidos por lo que el tratamiento de las infecciones causadas por este tipo de cepas es realmente un desafo. Alternativas de tratamiento constituyen las tetraciclinas, cloramfenicol y rifampicinas. Linezolid es una buena alternativa, pues presenta buena actividad tanto para E. faecium como para E. faecalis. La resistencia presentada por E. faecalis y E. faecium se encuentran en la Figura 8 La resistencia a los patgenos hospitalarios: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter

spp. se encuentra en las Figuras 9, 10 y 11 respectivamente

ENTEROCOCCUS SPP., ENTEROCOCCUS FAECALIS Y ENTEROCOCCUS FAECIUM: PORCENTAJE DE RESISTENCIA: 1999-2004 Microorganismo N/Ao
10/1999 Enterococcus spp 14/2000 112/2001 118/2002 229/2003 201/2004 228/1999 Enterococcus faecalis 316/2000 408/2001 335/2002 382/2003 454/2004 30/1999 Enterococcus faecium 44/2000 56/2001 8/2002 0/2003 11/2004 -

AMP
Intermedio Resistente 1/10 2/14 12% 2% 6% 12% 2% 4% 5% 12% 5% 8% 6/30 12/44 17/56 2/8 9/11 2% 2% 2% 2 -

GEH
Intermedio Resistente 13% 27% 7% 7% 10% 5% 5% 14% 11/30 5/44 6/56 2/8 3% 4% 5% 7% 7% 2% 4% 1/30 3/8 -

VAN
Intermedio Resistente 5% 7% 9% 0% 2% 1% 1% 3/56 2/8 1/11

Figura 8 38

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Figura 9

Figura 10 39

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Figura 11 BIBLIOGRAFIA 1. Isenberg HD. Essential procedures for clinical microbiology: antimicrobial susceptibility testing. Washington: ASM Press; 1998. p. 205254 2. Reyes, H, Navarro P, Reyes H. Resistencia bacteriana a los antimicrobianos. Antib Inf 1998, 2: 12-19. 3. Uttley AHC, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycinresistant enterococci. Lancet 1988; 1:57-58. 4. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N. Variations in the prevalence of strains expressing an extended-spectrum -lactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western Pacif Region. Clin Infec Dis 2001; 32 Suppl 2: 94-103. 5. Woodford N, Johnson AP, Morrison D, Speller DCE. Current perspectives on glycopeptide resistance. Clin Microbiol Rev 1995; 8:585-615. 6. Yong D, Lee, K, Yum JH, Shin HB, Russolin GM, Chong Y. Imipenem-EDTA disk method for differentiation of metallo- -lactamase-producing clinical isolates of Pseudomonas spp and Acinetobacter spp. J Clin Microbiol 2002; 40: 3798-3801. 7. Yu WL, Pfaller MA, Winokur PL, Jones RN. Cefepime MIC as a predictor of the extendedspectrum -lactamase type in Klebsiella pneumoniae, Taiwan. EID 2002; 8: 1-5. 8.- Zurita J. Un problema que crece: las bacterias resisten cada vez ms a los antibiticos. 1994. Microbiologa e Infectologa. 1:1 16-18 9.- Zurita J. Resistencia a los antimicrobianos en el Ecuador. 1999. Enlace Universitario 6:6 53-68 10.- Zurita J., Espinosa Y., Pozo N. Evaluacin de los Patrones de Sensibilidad frente a bacterias Gram negativas y positivas en un hospital de tercer nivel. 1999. Revista Mdica Vozandes. 12: 7-15 11.- Zurita J., Espinosa E., Ayabaca J., Vsquez C. Resistencia Bacteriana en Ecuador. 1999.

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