Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) We should be cautious when diagnosing the syndrome of innapropriate secretion of ADH

(SIADH) because it seems to be the most popular explantion for hyponatremia in neuro-ICUs. The pramary pathogenic mechanism underlying SIADH is excessive ADH release in the absence of low serum osmolality, causing water reabsorption and, consenquetly, expansion of the extracelluler fluid volume. This leads to dilutional, hypotonic hyponatremia despite normal renal sodium handling. Hence, SIADH is a volume expanded state, although most patients do not show overt signs of hypervolemia (only one third of the total retained water remmains in the extracelluler compartement). These patients have a neutral sodium balance, urinary sodium excretion closely parallels sodium intake. Diagnosis of SIADH requires the demonstration of hyponatremia, low serum osmolality, inappropriately concentrated urine ( > 100mOsm/kg), persistent urynary sodium excretion (> 20 mmol/L), and exclusion of renal or endocrine disease ( hypothyroidism, hypoadrenalism) that could explain these findings. There must able be no stiumuli that could stimulate non osmitic release of ADH, such hypovolemia, hypotension, positive-pressure ventilation, pain, stress, nausea, and drugs ( most conspicuously narcotics and carbamazepine). Remembering this last caveat is particularly releavant in the neuro ICU, where one or more of these factors may frequently play a role. For exemple, patients with subarachnoid hemorrhage often will have severe pain, nausea, and stress, ferquently receive naracotics to ameliorate the headache and occasionlly may be hypotensive from myocardial stunning or vasomotor collapse. These patient will surely have elevated serum levels of ADH, regerdless of the serum osmolality, but calling this elevation inapptopriate is questionable. Cerebral Salt Wasting Syndrome

Although the concept of cerebral salt wasting (CSW) syndrome was first proposed in 1950, the subsequent recognition of SIADH relegated this clinical entity to obscurity for decades. During that time, many authors ceased to regard CSW as a distinct disorder and hyponatremia in patients with central nervous system disease was almost uniformly ascribed to SIADH. Only recently has CSW regained a prominent place in the literature and most improtantly in everyday practice. Contrary to SIADH, CSW is a volume depleted state secondary to pramary natriuresis. Patients with CSW show a negative sodium balance. The mechanism responsible for the renal salt wasting is not fully anderstood, but the most likely nephron. Two main processes have been proposed to explain this derangement: decreased sympathetic input to the kidney and presence of a circulating natriuretic factor. Reduced sympathetic tone may explain the failure of renin and aldosterone levels to rise in patients with CSW depite volume depletion. The absence of aldosterone respone would then account for the lack of renal potassium low despite increased distal sodium load, explaining why hypokalemia is not encountered in patients with CSW. The actions of potent natriuretic paptides could also contribute to the natriuresis by increasing glomerular filtration rate and blocking sodium reabsorption mainly in the inner medullary collecting duct. These peptides also have inhibitory actions on aldosterone and are capable of decreasing autonomic flow through proposed effects on the brainstem. There is some evidence suggesting that brain natriuretic peptide may be the more likely candidate to mediate renal salt wasting. The role of a brain ouabain like compound in ht pathigenesis of CSW is still largely speculative. Once volume depletion is established it stimulates ADH secretion, overriding is established it stimulates ADH secretion, overriding the usual inhibition exerted by the coexistent low serum osmolality. Therefore, most patients with CSW have elevated circulating levels of ADH and meet the laboratory criteria for SIADH. Failure to recognize volume contraction and a negative sodium balance in these patients will lead to the incorrect

diagnosis of SIADH when, in fact, the elevation of ADH in appropriate for the clinical situation. Syndrome of inappropriate secretion versus Cerebral Salt Wasting Syndrome Determination of the extrecellular fluid volume remains the only reliable discriminatory element to differentiate SAIDH and CSW. This concept cannot be overremphasized, because the adequate for one disorder can be extremely harmful in the order. Both disorders are commonly associated with intracranial disease and their clinical presentations and laboratory features may overlap. However, extracellular fluid volume tends to be slightly increased in SIADH, whereas it is decreased in CSW. As noted previously, the assesment of extracellular fluid volume status is often far from simple (see section on initial evaluation of hyponatremia). Weight loss and negative fluid balance in a patient with hypotonic hyponatremia in the neuro ICU are strongly suggestive of CSW. Physical signs such as orthostatic hypotension and tachycardia, and the laboratory value such as elevation of hematocrit, bicarbonate, dan blood urea nitrogen serum concentrations can provide futher support for diagnosis of CSW. Serum urin acid levels can be deceiving although usually elevated in patients with volume depletion, they tend to be unexpectedly low in cases of CSW. Measuring urinary sodium on a random sample is not helpful because its concentration is elevated in both conditions. However, it may be possible to estimate mass balance for urinary electrolytes over 1 or several days a negative sodium balance would support the clinical diagnosis of CSW. When after revision of hospital flow sheets, physical findings, and laboratory values the diagnosis remains uncertain, invasive monitoring is indicated. A low central venous presure (<6 mmHg) and a low pulmonary capillary wedge presure (<8 mmHg) will imply volum contraction , even these data need to be interpreted with caution in patients with abnoral cardiac and pulmonary function. of antidiuretic hormone secretion

Perbedaan CSW dan SIADH Parameters Exteacellular fluid Negaive or + or negative CSW Positive or or or Neutral or + or slighly or slighly (6-10 SIADH

volume Body weigh Fluid balance Urine volume Tachycardia Hematocrit Albumin Serum bicarbonate Blood urea nitrogen Serum uric acid Urinary sodium Sodium balance Central pressure Wedge pressure

venous (< 6mmHg)

mmhg) or slighly

Syndrome Inappropriate Anti Diuretik Hormon (SIADH) Kita harus berhati-hati ketika mendiagnosis sindrom sekresi ADH

innapropriate (SIADH) karena tampaknya menjadi yang paling "populer" penjelasan untuk hiponatremia dalam neuro-ICU. Mekanisme patogenik SIADH yang mendasar adalah ADH yang berlebihan dalam ketiadaan osmolalitas serum rendah, menyebabkan reabsorpsi air dan, dikarenakan perluasan volume cairan extracelluler. Hal ini menyebabkan pengenceran, hiponatremia hipotonik meskipun penanganan natrium yang normal ginjal. Oleh karena itu, SIADH adalah bagian volume yang diperluas, meski sebagian besar pasien tidak menunjukkan tanda-tanda jelas dari hipervolemia (hanya sepertiga dari total air tetap disimpan dalam kompartemen extracelluler). Pasien-pasien ini memiliki keseimbangan natrium, ekskresi natrium urin sama dengan asupan natrium. Diagnosis SIADH memerlukan demonstrasi hiponatremia, osmolalitas serum rendah, urin tidak tepat terkonsentrasi (> 100mOsm/kg), ekskresi natrium urin (> 20 mmol / L), dan kecuali penyakit ginjal atau endokrin (hipotiroidisme, hypoadrenalism) yang bisa menjelaskan temuan ini. Harus ada bisa ada stimulus yang bisa merangsang pelepasan ADH osmitic non, seperti hipovolemia, hipotensi, ventilasi tekanan positif, rasa sakit, stres, mual, dan obat-obatan (paling mencolok narkotika dan carbamazepine). Mengingat peringatan ini terakhir khususnya releavant dalam neuro ICU, di mana satu atau lebih dari faktor-faktor yang sering mungkin memainkan peran. Sebagai contoh, pasien dengan perdarahan subarachnoid akan sering mengalami sakit parah, mual, dan hipotensi dari miokard atau calaps vasomotor. Pasien ini pasti akan memiliki osmolalitas serum, tetapi sebutan tingkat serum ADH, memperlihatkan

ini elevasi "inappropiate" dipertanyakan. Cerebral Salt Wasting (CSW) Meskipun konsep cerebral salt wasting (CSW) pertama kali diusulkan pada tahun 1950, pengakuan berikutnya dari SIADH diturunkan entitas klinis untuk ketidakjelasan selama beberapa dekade. Selama waktu itu, banyak

penulis berhenti untuk menganggap CSW sebagai gangguan yang berbeda dan hiponatremia pada pasien dengan penyakit sistem saraf pusat hampir seragam dianggap berasal dari SIADH. Hanya baru-baru ini CSW kembali tempat yang menonjol dalam literatur dan paling penting dalam praktek sehari-hari. Berlawanan dengan SIADH, CSW adalah keadaan volume sekunder yang habis untuk natriuresis primer. Pasien dengan CSW menunjukkan keseimbangan natrium negatif. Mekanisme yang bertanggung jawab untuk membuang garam ginjal tidak sepenuhnya dimengerti, tetapi kemungkinan besar reabsopsi nefron proksimal terganggu. Dua proses utama telah diusulkan untuk menjelaskan kekacauan ini: penurunan masukan saraf simpatik pada ginjal dan adanya faktor natriuretik beredar. Berkurang nya persarafan simpatik dapat dijelaskan oleh kegagalan kadar renin dan aldosteron yang meningkat pada pasien dengan CSW meskipun ada pengurangan volume. Tidak adanya respone aldosteron kemudian akan menjelaskan kurangnya kehilangan kalium natrium ginjal meskipun beban meningkat distal, menjelaskan mengapa hipokalemia tidak ditemui pada pasien dengan CSW..Natrium peptida juga berkontribusi terhadap natriuresis dengan meningkatkan laju filtrasi glomerulus dan memblokir reabsorpsi natrium terutama dalam medula duktus coleduktus . Peptida ini juga memiliki efek menghambat pada aldosteron dan mampu mengurangi aliran otonom melalui batang otak. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa brain natriuretik peptida mungkin alasan lebih mungkin untuk menengahi renal salt wasting. Peran ouabain otak - seperti senyawa dalam pathogenesis dari CSW adalah sebagian besar masih spekulatif. Sindrom sekresi sekresi antidiuretik tidak pantas dibandingkan dengan Sindrom wasting hormon Garam serebral Penentuan volume cairan extrecellular tetap satu-satunya unsur

diskriminatif yang dapat diandalkan untuk membedakan SAIDH dan CSW. karena terapi yang memadai untuk satu gangguan bisa sangat berbahaya

dalam yang lain. Kedua gangguan yang umumnya terkait dengan penyakit intrakranial dan presentasi klinis mereka dan fitur laboratorium mungkin tumpang tindih. Namun, volume cairan ekstraseluler cenderung sedikit meningkat pada SIADH, sedangkan itu menurun pada CSW. Sebagaimana dicatat sebelumnya, penilaian status volume cairan

ekstrasel sering jauh dari sederhana (lihat bagian pada evaluasi awal hiponatremia). Penurunan berat badan dan keseimbangan cairan negatif pada pasien dengan hiponatremia hipotonik di ICU neuro sangat sugestif dari CSW. Tanda-tanda fisik seperti hipotensi ortostatik dan takikardia, dan nilai laboratorium seperti hematokrit elevasi, bikarbonat, konsentrasi urea nitrogen darah serum rendah dapat memberikan dukungan lebih lanjut untuk diagnosis CSW. Serum kadar asam urin bisa menipu meskipun biasanya meningkat pada pasien dengan pengurangan volume, mereka cenderung tak terduga rendah dalam kasus CSW. Mengukur natrium urin pada sampel acak tidak membantu karena konsentrasinya meningkat pada kedua kondisi. Namun, dimungkinkan untuk memperkirakan neraca massa untuk elektrolit urin lebih dari 1 atau beberapa hari keseimbangan natrium negatif akan mendukung diagnosis klinis CSW. Ketika setelah revisi lembaran aliran rumah sakit, temuan fisik, dan nilainilai laboratorium diagnosis masih belum jelas, pemantauan invasif diindikasikan. Tekanan sentral vena rendah (<6 mmHg) dan tekanan kapiler paru rendah (<8 mmHg) akan menyiratkan kontraksi volum, bahkan data ini harus ditafsirkan dengan hati-hati pada pasien dengan fungsi jantung dan paru abnormal.