Anda di halaman 1dari 2

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIA NEGARA

Jl. LERJEN SOETOYO 12 JAKARTA 13640 INSTANSI INDUK PROPINSI KAB. /KODYA UNIT KERJA PEMBAYARAN BUP 1. : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA : BALI : KARANGASEM : SD NEGERI 2 BUGBUG : BPD. CABANG KARANGASEM : 31 DESEMBER 2013

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK *) A. NAMA : I WAYAN SUWETA NO. NAMA TGL LAHIR ANAK ANAK B. NIP. : 19571231 198304 1 025 KANDUNG TIRI C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BUGBUG, 31-12-1957 1 NI PUTU SERIASIH 19-03-1992 ANAK KANDUNG D. JABATAN PEKERJAAN : PENJAGA SEKOLAH 2. E. PANGKAT/GOL RUANG : PENGATUR TK. I, II/d TMT. 01-04-2011 3. F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 2.737.100,G. MASA KERJA GOLONGAN : 24 TAHUN 11 BULAN PADA TGL 01-04-2011 H. MASA KERJA PENSIUN : 33 TAHUN 07 BULAN 3. ALAMAT *) I. MASA KERJA SEBELUM A. ALAMAT SEKARANG : BR. DINAS BUGBUG KELODAN DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI 01-05-1980 S/D. 31-03-1983 KECAMATAN KARANGASEM KAB/KODYA KARANGASEM PROPINSI J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANKATAN B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : BR. DINAS BUGBUG KELODAN PERTAMA : SD LULUS TAHUN 1971 KECAMATAN KARANGASEM KAB/KODYA KARANGASEM PROPINSI K. MULAI MASUK PNS : 01-04-1983 KODE POS 80813

ANAK ANGKAT

BALI BALI

KETERANGAN KELUARGA A. NAMA ISTRI / SUAMI NO NAMA 1. - NI NENGAH MERTI KETERANGAN : PTUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR ( DIISI DENGAN HURUF CETAK )

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA TGL. LAHIR 3-12-1960 KAWIN TGL 26-07-1978 ISTRI KE I AMLAPURA, 20 APRIL 2013 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN MENGETAHUI PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA

________________________________

I WAYAN SUDIAARTA, S.Pd. NIP. 19690830 199304 1 002

I WAYAN SUWETA NIP. 19571231 198304 1 025

PETUNJUK PENGISIAN DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN PNS

1. Periksalah data yang tertulis dalam DPCP ini 2. Jika terdapat perbedaan data yang tertulis dalam DPCP ini dengan data yang sebenarnya, coretlah data yang salah tersebut dan tulis data yang benar di atasnya dengan ketentuan bahwa yang dicoret tetap dapat terbaca, kemudian bukti perbaikannya dilampirkan dalam DPCP ini. 3. Bagi yang memiliki pengalaman bekerja sebelum diangkat sebagai PNS agar bukti sah pengalaman bekerja dilampirkan 4. Yang ditulis anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah menikah 5. Tulislah alamat tinggal Saudara sekarang dan alamat yang dikehendaki setelah pensiun serta lengkap (RT/RW. DESA /KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN/KOTAMADYA, DAN PROPINSI) 6. Setelah ditandatangani kemudian dikembalikan dengan melampirkan pas foto 5 (lima)lembar ukuran 4 x 6 cm menghadap ke depan tanpa tutup kepala.