1770 S
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN
2 0 0 8
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0 0
NPWP
: : : : :
## ## B P e E d G
## ## ## u l I
## ## ##
##
## ## ##
IDENTITAS
A W A -
S W A
A
NO. FAKS
KLU :
## ## ## ##
## ## ## ## ## ## ## ## X TIDAK ADA
LAMPIRAN TERSENDIRI
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)
RUPIAH *) #N/A
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN A. PENGHASILAN NETO 2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
. .. 1
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]
. 2 #N/A
4 5
#N/A #N/A
.. 6
TK/ ##
K/ ##
K/I/
PH/
HB/
#N/A #N/A
. 8
C. PPh TERUTANG
9 10
#N/A
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)
11
#N/A
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)] 13 a. D. KREDIT PAJAK b. ## ## PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT a. b. c. PPh PASAL 25
12
#N/A
(11-12) .. 13
#N/A
14a 14b
. 14c
. 15
TGL LUNAS
16 ## ##
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) (13-15) b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) a. b.
TGL BLN THN
16
#N/A
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA .. SEBESAR 18 DIHITUNG BERDASARKAN 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13 a. b. a. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI d. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
. LAMPIRAN
X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
G. LAMPIRAN
b. ## Daftar Susunan Keluarga yang menjadi Tanggungan Wajib Pajak c. ## Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh Pasal 29
e.
..
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiranlampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. TANDA TANGAN
X WAJIB PAJAK
KUASA
TANGGAL
TGL
BLN
THN
: :
l ## ## ## ## ## ## ## 0 0 0
## ##
## ## ##
F.1.1.32.18
FORMULIR
1770 S - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK : :
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - I
2 0 0 8
## ## B e d
## ## ## u l
## ## ##
##
## ## ##
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (Tidak Termasuk Penghasilan Dikenakan PPh Final dan/atau Bersifat Final) JENIS PENGHASILAN
(2)
NO.
(1)
1 Bunga 2 Dividen 3 Royalti 4 Sewa 5 Penghargaan dan Hadiah 6 Keuntungan dari Penjualan / Pengalihan Harta 7 Penghasilan Lainnya JUMLAH BAGIAN A JBA #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A angka (2)
BAGIAN B : NO.
(1)
1 Bantuan / Sumbangan / Hibah 2 Warisan 3 Bagian Laba Anggota Perseroan Komanditer Tidak Atas Saham, Persekutuan, Perkumpulan, Firma, Kongsi 4 Klaim Asuransi Kesehatan, Kecelakaan, Jiwa, Dwiguna, Beasiswa 5 Penghasilan Lainnya yang Tidak Termasuk Objek Pajak JUMLAH BAGIAN B JBB
-
BAGIAN C :
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH NPWP PEMOTONG/ PEMUNGUT PAJAK
(3) 01.488.704.6-217.000
NAMA PEMOTONG/ NO
(1)
PEMUNGUT PAJAK
(2)
JBC
#N/A
- DTP : Ditanggung Pemerintah - Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-I
FORMULIR
1770 S - II
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - II
: :
## ## B e d
## ## ## u l
## ## ##
##
## ## ##
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bunga/Diskonto Obligasi yang Dilaporkan Perdagangannya di Bursa Efek Penjualan Saham di Bursa Efek Hadiah Undian Pesangon, Tunjangan Hari Tua dan Tebusan Pensiun yang Dibayar Sekaligus Honorarium atas Beban APBN/APBD Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan Sewa atas Tanah dan/atau Bangunan
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A -
Bangunan yang Diterima Dalam Rangka Bangun Guna Serah 10 Penghasilan yang Dikenakan Pajak Bersifat Final : 10a Penghasilan Isteri dari Satu Pemberi Kerja 10b Penghasilan Anak dari Pekerjaan 11 Penghasilan Lain yang dikenakan Pajak Final dan/ atau Bersifat Final JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B NO.
(1) JBA
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A
TAHUN PEROLEHAN
(3) #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
KETERANGAN
(5) #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
1 2 3 4 5 6 7 8
JBB
#N/A
TAHUN PEMINJAMAN
(4)
JUMLAH
(5)
1 2
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
#N/A #N/A
2 3 4
JUMLAH BAGIAN C
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
JBC
Halaman kedari
#N/A
halaman Lampiran-II
#N/A
DAFTAR TANGGUNGAN
: :
## ## B e
# # # d u l
# ## ##
##
## ## ##
NO.
(1)
NAMA
(2)
TGL. LAHIR/UMUR
(3)
PEKERJAAN
(4) #N/A #N/A #N/A #N/A
KETERANGAN
(5)
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
TANGGAL
1 7
0 3
2 0 0 9
Bedu l
Untuk Data yang tidak tercantum dalam tabel ini silahkan diketikan di formulirnya langsung
Isikan Data Perusahaan/Intansi & data-data Pegawai di Halaman ini lalu klik Cetak SPT untuk mencetak SPT Tahunan masing-masing Pegawai
NO 1 2 3 4
Identitas Pegawai Nama NESTIWARNI MIDA PAKPAHAN YUSNI L MIDA PAKPAHAN NPWP No. Telelpon 0218646253
Data 1721 A1/A2 Masing2 Pegawai No. Urut 1 2 3 02182417234 4 Angka 14 Angka 21/18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
NO 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
Data 1721 A1/A2 Masing2 Pegawai No. Urut Angka 14 Angka 21/18
PTKP
NO 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202
Data 1721 A1/A2 Masing2 Pegawai No. Urut Angka 14 Angka 21/18
PTKP
NO 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275
Data 1721 A1/A2 Masing2 Pegawai No. Urut Angka 14 Angka 21/18
PTKP
NO 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292
Data 1721 A1/A2 Masing2 Pegawai No. Urut Angka 14 Angka 21/18
PTKP
JUMLAH
Daftar Harta Pertama Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan
Daftar Harta Pertama Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan
Daftar Harta Pertama Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan
Daftar Harta Pertama Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan
Daftar Harta Pertama Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan
Daftar Harta Kedua Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta Mobil
Daftar Harta Ketiga Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta Onta
Daftar Harta Ke Empat Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta Kerbau
Daftar Harta Kedua Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ketiga Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Empat Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Kedua Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ketiga Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Empat Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Kedua Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ketiga Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Empat Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Kedua Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ketiga Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Empat Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
r Harta Kelima Pada Akhir Tahun Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta Kambing
Daftar Harta Ke Enam Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta Bajaj
Daftar Harta Ke Tujuh Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta Mobil Kijang '98
Daftar Harta Ke Delapan Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan 2004 2004 Harga Perolehan 110,000,000 12,000,000 Keterangan
r Harta Kelima Pada Akhir Tahun Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Enam Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Tujuh Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Delapan Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan
r Harta Kelima Pada Akhir Tahun Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Enam Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Tujuh Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Delapan Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan
r Harta Kelima Pada Akhir Tahun Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Enam Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Tujuh Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Delapan Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan
r Harta Kelima Pada Akhir Tahun Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Enam Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Tujuh Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan Jenis Harta
Daftar Harta Ke Delapan Pada Akhir Tahun Tahun Perolehan Harga Perolehan Keterangan
Daftar Kewajiban/Utang Pertama Akhir Tahun Nama Pinjem Alamat Tahun Jumlah
Daftar Kewajiban/Utang Ke Dua Akhir Tahun Nama Utang Alamat Tahun Jumlah
Daftar Kewajiban/Utang Ketiga Akhir Tahun Nama Nganjuk Alamat Tahun Jumlah Nama Bank Komat Kamit
Daftar Kewajiban/Utang Ketiga Akhir Tahun Nama Alamat Tahun Jumlah Nama
Daftar Kewajiban/Utang Ketiga Akhir Tahun Nama Alamat Tahun Jumlah Nama
Daftar Kewajiban/Utang Ketiga Akhir Tahun Nama Alamat Tahun Jumlah Nama
Daftar Kewajiban/Utang Ketiga Akhir Tahun Nama Alamat Tahun Jumlah Nama
Penghasilan Isteri dari satu Pemberi Kerja DPP/Penghasilan Bruto 12,000,000 PPh Terhutang -
Hadiah 1,000,000
Penghasilan Lainnya -
Penghasilan Isteri dari satu Pemberi Kerja DPP/Penghasilan Bruto PPh Terhutang
Hadiah
Penghasilan Lainnya
Penghasilan Isteri dari satu Pemberi Kerja DPP/Penghasilan Bruto PPh Terhutang
Hadiah
Penghasilan Lainnya
Penghasilan Isteri dari satu Pemberi Kerja DPP/Penghasilan Bruto PPh Terhutang
Hadiah
Penghasilan Lainnya
Penghasilan Isteri dari satu Pemberi Kerja DPP/Penghasilan Bruto PPh Terhutang
Hadiah
Penghasilan Lainnya