Anamnesa Px.Status Mental Px.Fisik Px.

Penunjang Diagnosa PenatalaksaNaanObaT

Seorang wanita, usia 50 tahun. Sudah satu tahun lebih, tidak bisa merasakan kesenangan dan kebahagiaan hidup seperti biasanya, merasa kesepian, kurang bersemangat, dan mudah lelah, nafsu makan juga berkurang, muncul perasaan bersalah, dan kadang-kadang terlintas adanya keinginan bunuh diri. Keadaan tersebut terjadi setelah suaminya meninggal dunia 3 bulan sebelumnya. Ketiga anaknya sudah menikah dan tinggal bersama istrinya semua di luar kota. Sekarang dia tinggal bersama keponakannya dan ditemani seorang pembantu.

anAmnesa Data identifikasi

Nama: Ibu Aini Usia: 50 tahun Status perkawinan: suami meninggal dunia Jenis kelamin: wanita Pekerjaan: tidak bekerja Agama: Islam

dokter juga menanyakan, pasien datang atas keinginannya sendiri, dirujuk orang lain atau dibawa orang lain

Keluhan utama sedih terus, tidak mau makan, tidak bersemangat Riwayat penyakit sekarang:
Onset1 tahun lebih Gejala klinis

Gejala utama tanda yang dilihat pemeriksaafek depresif tidak bisa merasakan kesenangan dan kebahagiaan hidup seperti biasanya, merasa kesepian mudah lelah (3 Gejala Utama)

Gejala tambahan nafsu makan berkurang muncul perasaan bersalah kadang terlintas keinginan untuk bunuh diri(3 Gejala Tambahan) Biasanyapasien mengatakan mereka merasa murung, putus asa, dalam kesedihan, tidak berguna,sulit tidur, nafsu makan menurun, menarik diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang sebelumnya menarik bagi mereka Factor pencetussuami meninggal dunia 3 bulan sebelumnya Pemanfaatan waktu luanguntuk melamun Perkembangan/ durasimemburuk (pernah mencoba melakukan bunuh diri)

Penyakit sebelumnya:
Psikiatriktidak ada MedisDM Riwayat penggunaan alcohol dan zat laintidak ada

Tidak ada masalah, riwayat pertumbuhan dan perkembangan seperti sebayanya

Riwayat pribadi Kehamilan dan persalinan Masa anak-anak awal (sampai usia 3 th) Masa anak-anak pertengahan (3-11 th) Masa anak-anak akhir (pubertas-remaja) Masa dewasa:
Riwayat pekerjaanpasien adalah pensiunan guru, saat ini tidak bekerja Riwayat perkawinan dan hubunganIbu Aini menikah pada usia 25 tahun dan suaminya, Pak Prabu berusia 29 tahun. Keadaan rumah tangga harmonis, ibu Aini sangat mencintai suaminya, mereka dikaruniai tiga orang anak Riwayat militertidak ada Riwayat pendidikantidak ada kendala dalam pendidikannya, lulusan S1 PGSD Keagamaanbiasa saja Aktivitas socialpasien sebelumnya ramah, sering bergaul dengan tetangga Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal bersama keponakannya dan ditemani seorang pembantu, ketiga anaknya sudah menikah dan tinggal di luar kota.
Riwayat hukumtidak pernah

Riwayat psikoseksualbiasa saja Riwayat keluarga Tidak ada anggota keluarga yang berkelakuan seperti itu, tidak ada yang mengkonsumsi alcohol atau zat lain Riwayat mimpi dan fantasitidak pernah bermimpi yang menakutkan

PeMeriksaan Status Mental

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL PASIEN Autoanamnesa Gambaran umum

Penampilan: pasien tampak depresi

postur pasien membungkuk, pandangan mata putus asa dan memalingkan pandangan
Tingkah laku: tidak ada pergerakan spontan, pasien hanya diam membungkuk Sikap terhadap pemeriksa: acuh tak acuh (hanya menjawab sedikit jika ditanya)

Emosi : Afek dan Mood

Afek: depresi Mood: depresi pasien mengatakan sukarela atau dokter meminta pasien mengatakan apa yang dirasakannyasedih Kesesuaian : afek sesuai dengan mood

Pembicaraan (kualitas dan kuantitas) kualitas: berespon normal terhadap petunjuk dari wawancara tetapi lambat dan pelan kuantitas: sedikit gangguan bicara: tidak ada

Gangguan persepsi
Ilusi

Tidak ada
Halusinasi Depersonalisasi Derealisasi

Proses pikiran
Bentuk pikir Arus pikir Isi pikir

Sensorium dan kognisi

Kesadaran: komposmentis, somnolen, stupor, koma, letargi, kewaspadaan, keadaan fuga (fugue state) Orientasi (tempat, waktu, personal, situasi)baik, tetapi malas untuk menjawab misalnya jgiya dok Daya ingat
Tingkat daya ingat (segera, baru saja, agak lama, lama/jauh)Sejak tiga bulan yang lalu ditinggal suami bisa menyampaikan itu brti dia ingat

pasien mudah lupa pada daya ingat segera, dan pendek, tapi untuk jangka panjang masih ingat
Gangguan daya ingat: tidak ada

Konsentrasi

tidak bisa konsentrasigangguan konsentrasi Perhatiankemampuan berhitung atau mengeja kata secara mundur, atau menyebutkan 5 benda yang dimulai huruf tertentupasien malas melakukantidak dilakukan
Kemampuan baca-tulispasien diminta membaca perintah dan melakukan sesuai perintah yang ditulis. Pasien diminta menulis kalimat yang sederhana tetapi lengkap pasien malas melakukantidak dilakukan Kemampuan visuospasialpasien diminta mencontoh gambar missal segitiga, persegi, dllpasien malas melakukantidak dilakukan Pikiran abstrak

pasien malas menjawabtidak menjawab

Pengendalian impuls/ instinksering ada gagasan untuk bunuh diri tetapi tidak dilakukan Pertimbangan/ pendapatapakah pasien mengerti kemungkinan akibat dari perilakunya? Dapatkah pasien memperkirakan apa yang akan dilakukannya di dalam suatu situasi khayalan? Contoh: apa yang akan dilakukan pasien jika ia mencium bau asap di dalam ruang bioskop yang penuh? Tilikan derajat kesadaran dan pengertian bahwa mereka sakit baik Penyangkalan penyakit sama sekali Agak menyadari bahwa mereka sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya Sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain Sadar bahwa penyakitnya disebabkan sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien Tilikan intelektual: menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan dalam penyesuaian social adalah disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangg

tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman di masa depan Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan di dalam diri pasien dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku Reliabilitas kesan dokter terhadap kebenaran atau kejujuran pasien. Contoh: kejujuran pasien baik.

SKALA PENILAIAN OBJEKTIF UNTUK DEPRESI

Skala Depresi PPDGJ-IIIDilakukan oleh pemeriksa Skala Depresi Hamiltondilakukam oleh pemeriksa Kuesioner Zung Depression Self Rating Scaledilakukan oleh penderita

PeMeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Kepala (mata, THT)

Tidak ada masalah

Thorak/ dada (jantung, paru) Abdomen (hepar, lien) Urogenital Ekstremitas

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Kaku kuduk N. cranial Motorik Sensorik Reflex fisiologis Reflex patologis

Tidak ada masalah

Tes psikologi/ psikiatri, EEG, EKG, Rontgen, CT scan, Lab, dll

Aksis I : F32.2 Episode Depresif Berat tanpa gejala psikotik Aksis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis aksis II Aksis III : E00-G90 diabetes (g tau kodenya) Aksis IV : suami meninggal dunia Aksis V : GAF = 50 (mutakhir)