piran
piran
PERSIAPAN
PEMILIHAN
KARAWANG
...................., ................. 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
141.1/
/BPD-..... /20.....
1 (satu) bendel
Biasa
Pemberitahuan Berakhirnya
Masa Jabatan Kepala Desa
Kepada
Yth. Kepala Desa ................................
Kecamatan ..................................
di
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan masa jabatan kepala desa, berikut ini
kami sampaikan hal-hal di bawah ini:
A. Dasar Hukum
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
Pasal 43
(1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa
jabatan kepala desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan.
(2) BPD memproses pemilihan kepala desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum
berakhirnya masa jabatan kepala desa.
2. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten KARAWANG
Pasal 2
(1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa
jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa
jabatan.
Pasal 3
(1) BPD memproses pemilihan Kepala Desa, paling lama 4 (empat) bulan sebelum
berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dengan membentuk panitia pemilihan
kepala desa
Pasal 44
Masa jabatan Kepala Desa adalah 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan
dan dapat dipilih kembali hanya untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
B. Fakta-Fakta
1. Bupati KARAWANG telah menetapkan Keputusan Bupati KARAWANG Nomor
.............................. tanggal ............................. 20... tentang Pengesahan Pengangkatan
Kepala Desa Terpilih.
2. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. dilantik pada tanggal
................................. 20....
3. Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. baru menjabat 1
(satu) kali masa jabatan.
C. Tindak Lanjut
1. Memperhatikan dasar hukum dan fakta-fakta tersebut, dengan ini kami mohon agar
Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. menyampaikan
secara tertulis tentang rencana pencalonan atau tidak mencalonkan kembali dalam
Pemilihan Kepala Desa Tahun 20...
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
2. Selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sebelum berakhir masa jabatan, Kepala Desa
wajib menyampaikan Laporan Keterangan Pertanggungjawaban (LKPJ) Akhir Masa
Jabatan kepada BPD dan menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
(LPPDesa) kepada Bupati melalui Camat serta menyampaikan informasi
Penyelenggaraan Pemerintahan desa kepada masyarakat desa;
3. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan ..................................
mencalonkan kembali, maka perlu ditunjuk Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Desa.
4. Apabila Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................. tidak
mencalonkan kembali, kami mohon kesediaannya untuk membantu proses Pemilihan
Kepala Desa Tahun 20..., khususnya dalam pendataan hak pilih dan pengusulan
pelantikan Kepala Desa Terpilih.
NAMA LENGKAP
piran
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN ..............................
KARAWANG
...................., ................. 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
141.1/
/BPD-..... /20.....
1 (satu) bendel
Biasa
UNDANGAN
Kepada
Yth. 1.
2.
3.
4.
5.
di
Tempat
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.
1.
2.
3.
3.
5.
7.
9.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
18.
19.
20.
dst.
12.
16.
17.
8.
11.
14.
15.
10.
12.
13.
6.
10.
11.
8.
9.
4.
6.
7.
4.
5.
2.
20.
piran
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ...................................
Kecamatan ........................................ dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan
Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa ..................................., para Ketua
RW dan RT dan tokoh masyarakat.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................;
2. Pandangan Kepala Desa ................................ Kecamatan ............................. perihal tahap
persiapan Pemilihan Kepala Desa;
3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT;
4. Penutup oleh Ketua BPD ................................... Kecamatan ........................................
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul .. WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa
................................ untuk memberikan pandangan tentang Tahap Persiapan Pemilihan
Kepala Desa;
2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan
Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi
kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
3. Para Ketua RW dan RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa
yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih;
piran
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Bendahara
e. Anggota
f. Anggota
g. Anggota
h. Anggota
i. Anggota
j. Anggota
8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera
menyusun dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran
bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam
rangka pelaksanaan tahapan.
piran
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Usulan
Pemberhentian Kepala Desa Kecamatan ., untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa , .. 20...
Sekretaris BPD
Kecamatan ..
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
piran
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Bendahara
e. Anggota
f. Anggota
g. Anggota
h. Anggota
i. Anggota
j. Anggota
7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera
menyusun dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukakan pendaftaran
bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam
rangka pelaksanaan tahapan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Wakil Ketua,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Sekretaris,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Anggota,
tanda tangan
1. NAMA LENGKAP
tanda tangan
2. NAMA LENGKAP
tanda tangan
3. NAMA LENGKAP
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
tanda tangan
4. NAMA LENGKAP
tanda tangan
5. NAMA LENGKAP
tanda tangan
6. NAMA LENGKAP
tanda tangan
7. NAMA LENGKAP
tanda tangan
8. NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Menimbang
Mengingat
a.
b.
piran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU
KEDUA
tempat
dan
waktu
piran
1. melakukan pemeriksaan identitas Bakal Calon Kepala Desa
berdasarkan persyaratan yang ditentukan;
2. mengajukan sedikitnya 2 (dua) orang Bakal Calon Kepala Desa
yang memenuhi syarat kepada BPD untuk ditetapkan sebagai
Calon Kepala Desa;
3. mengundi dan menetapkan tanda gambar Calon;
4. mengesahkan hasil perhitungan suara.
C. Tanggung Jawab
1. memperlakukan Calon Kepala Desa secara adil dan setara;
2. menyampaikan laporan kepada BPD untuk setiap tahapan
pelaksanaan Pemilihan dan menyampaikan informasi kepada
masyarakat;
3. melaksanakan tahapan Pemilihan tepat waktu.
4. mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran.
KETIGA
KEEMPAT
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .............................................
KECAMATAN ..............................
KETUA,
NAMA LENGKAP
piran
LAMPIRAN
TENTANG
: PEMBENTUKAN
PANITIA
PEMILIHAN
KEPALA DESA
No.
Jabatan dalam
Kepanitiaan
Nama
1.
Ketua
2.
Wakil Ketua
3.
Sekretaris
4.
Bendahara
5.
Anggota
6.
Anggota
7.
Anggota
8.
Anggota
9.
Anggota
10.
Anggota
11.
Anggota
12.
dst.
dst
BPD .............................................
KECAMATAN ..............................
KETUA,
NAMA LENGKAP
piran
SUMPAH/JANJI
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
sebaik-baiknya;
bahwa
saya
akan
selalu
taat
dalam
Catatan:
Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti
oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.
piran
KARAWANG
Dua
Ribu
.....................,
Ketua
Badan
Permusyawaratan
Desa
Desa
....................................
Badan
Kecamatan ..........................................,
Panitia Pemilihan
Kepala Desa
1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
4. Anggota
5. Anggota
Nama dan
Tanda Tangan
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
BPD ...................................
1. . Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
4. Anggota
5. Anggota
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
piran
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. dst
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
piran
KARAWANG
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
:
:
:
:
:
:
:
:
3,8 x 18,75 cm
Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11
Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm
F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci)
+ 1 cm dari tepi atas kertas
HVS
Putih
70 gram/meter persegi
Keterangan:
1. Ukuran Kotak Terluar
: 1,4 cm x 6 cm
2. Ukuran Kotak Dalam
: 1,1 cm x 5,7 cm
3. Jenis Huruf (font)
: Agency FB ukuran 8 pt
4. Paragraf
: 1 atau Single
5. Ukuran Lambang
: Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm
6. Warna Tinta Stempel
: Hitam atau Biru Tua
Contoh Stempel untuk Surat Panggilan Pemungutan Suara dan Surat Suara
Keterangan:
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
:
:
:
:
:
:
1,1 cm x 4,4 cm
0,8 cm x 4,1 cm
Agency FB ukuran 5,5 pt
1
Tinggi 0,58 cm x Lebar 0,53 cm
Hitam atau Biru Tua
:
:
:
:
005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20...
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN
Kepada Yth.
1. Kepala Desa ...............................;
2. Ketua BPD .................................;
3. Anggota
Panitia
Pemilihan
Kepala Desa
di
Tempat
:
:
:
:
: Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan
kesediaannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:
Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan);
2. Kepala BPMPD Kab. KARAWANG;
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
3. Camat ..................................
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.
1.
2.
3.
3.
5.
7.
9.
18.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
8.
11.
14.
15.
10.
12.
13.
6.
10.
11.
8.
9.
4.
6.
7.
4.
5.
2.
16.
17.
18.
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
19.
19.
20.
20.
dst.
21.
NOTULEN
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh
Kepala Desa, Ketua BPD dan ....... (.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa atau .............% (....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
piran
3. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan draft Jadwal Kegiatan Pemilihan
Kepala Desa;
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa,
adalah sebagai berikut:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal direvisi, kemudian
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala
Desa atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa;
6. Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan Pemilihan Kepala
Desa;
7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala
Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui
para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat;
8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa
dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan
Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Pembahasan Tahapan
Pemilihan Kepala Desa Kecamatan ., untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa , .. 20...
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
Pemilihan
Kepala
Desa
...........................................
Kecamatan
...................................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa ................................ dan Ketua
BPD .................................... Kecamatan ..................................... sebagaimana daftar hadir
terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagaimana
terlampir;
2. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala
Desa, yaitu ..........................................................................................................................;
3. Ketua BPD menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pemilihan Kepala
Desa, yaitu ..........................................................................................................................;
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft Tahapan Pemilihan Kepala Desa, adalah
sebagai berikut:
a. .......................................................................................................................................;
b. .......................................................................................................................................;
c. .......................................................................................................................................;
d. .......................................................................................................................................;
e. .......................................................................................................................................;
piran
5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, setelah mendengarkan saran dan pandangan
tersebut, menetapkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana terlampir.
6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala
Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui
para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat.
7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk
memfasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa
dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa.
8. Kepala Desa dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi
sebagaimana yang dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat
Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20....
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
Mengetahui,
piran
KARAWANG
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Uraian
Jangka Waktu
Pelaksanaan
Waktu Pelaksanaan
1.
7 hari kalender
2.
7 hari kalender
7 hari kalender
5 hari kalender
7 hari kalender
3.
1 hari kalender
3 hari kalender
7 hari kalender
3 hari kalender
Pendaftaran Pemilih
piran
c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara dan
Pengajuan Usul Perbaikan Penulisan Nama
dan/atau Identitas Lainnya
7 hari kalender
7 hari kalender
7 hari kalender
f.
2 hari kalender
1 hari kalender
h. Pengumuman DPT
3 hari kalender
1 s.d 2 hari
kalender
7 hari kalender
11 hari kalender
Perbaikan DPTam
5.
6.
Kampanye/Bakti Sosial
7.
8.
Penyiapan
Perlengkapan
untuk
Keperluan
Pemungutan dan Penghitungan Suara (termasuk
Pensortiran dan Penandatanganan Surat Suara)
9.
Penyiapan TPS
10.
1 hari kalender
11.
2 hari kalender
12.
3 hari kalender
13.
1 hari kalender
14.
Tanggal Akhir
Masa Jabatan
Kepala Desa
Periode
Sebelumnya
15.
Pelantikan
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
Tanggal
Tempat
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah
sebagai berikut:
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;
2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;
3. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SLTP) dan/atau sederajat;
4. berumur paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
5. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
6. sehat jasmani dan rohani, serta nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ ingatannya
dibuktikan dengan surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah;
7. berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK);
piran
piran
3. pelaksanaan pendaftaran bakal calon Kepala Desa paling lama 7 (tujuh) hari
terhitung sejak berakhirnya pengumuman pendaftaran bakal calon Kepala
Desa;
4. apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal calon Kepala Desa
baru terdaftar 1 (satu) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran
diperpanjangan 1 (satu) kali selama 7 (tujuh) hari kerja;
5. apabila setelah diadakan perpanjangan pendaftaran sebagai bakal calon
Kepala Desa masih tetap 1 (satu) orang, maka pemilihan Kepala Desa ditunda
selama 3 (tiga) bulan dan dilakukan pendaftaran ulang.
6. selama penundaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf
e jabatan Kepala Desa diisi Penjabat Kepala Desa yang diangkat oleh Bupati
atas usul Camat sampai pengangkatan Kepala Desa yang definitif.
piran
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................
Kecamatan ....................................................
di
Tempat
Nama Persyaratan
Jumlah
1.
4 rangkap
2.
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa
4 rangkap
3.
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua
atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD
4 rangkap
4.
4 rangkap
5.
Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah
4 rangkap
6.
Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan
4 rangkap
7.
4 rangkap
8.
Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan
Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun
4 rangkap
piran
9.
Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus
Pegawai Negeri Sipil
4 rangkap
10.
4 rangkap
11.
4 rangkap
12.
4 rangkap
13.
4 rangkap
14.
4 rangkap
15.
4 lembar
16.
4 rangkap
CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
a. Nama Bakal Calon
: .............................................................................................................
b.
: .............................................................................................................
c.
: .............................................................................................................
.............................................................................................................
Keterangan
No.
Nama Persyaratan
Jumlah
1.
4 rangkap
2.
4 rangkap
3.
Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota
Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga
Kemasyarakatan, Anggota DPRD
4 rangkap
4.
4 rangkap
5.
4 rangkap
6.
4 rangkap
7.
4 rangkap
8.
4 rangkap
9.
4 rangkap
10.
4 rangkap
11.
4 rangkap
12.
4 rangkap
Lengkap/
Tidak
Lengkap
Sah/
Tidak
Sah
piran
13.
4 rangkap
14.
4 rangkap
15.
4 rangkap
16.
4 lembar
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
: ....................................................................
b. Jenis Kelamin
: ....................................................................
: ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir
: ....................................................................
menjadi
calon
Kepala
Desa
...............................................
Kecamatan
.....................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA
: ....................................................................
b. Jenis Kelamin
: ....................................................................
: ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir
: ....................................................................
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
NAMA LENGKAP
: ....................................................................
b. Jenis Kelamin
: ....................................................................
: ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir
: ....................................................................
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
: ....................................................................
b. Jenis Kelamin
: ....................................................................
: ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir
: ....................................................................
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................
piran
tanda tangan & materai
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
: ....................................................................
b. Jenis Kelamin
: ....................................................................
: ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir
: ....................................................................
.........................................., ..............................20....
piran
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................
NAMA LENGKAP
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA DUA KALI MASA JABATAN
: ....................................................................
b. Jenis Kelamin
: ....................................................................
: ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir
: ....................................................................
.........................................., ..............................20....
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................
piran
tanda tangan & materai
NAMA LENGKAP
1. Nama
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
4. Jenis Kelamin
: ...................................................................
5. Agama
: ...................................................................
6. Status Perkawinan
: a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. jumlah anak ............................ orang
7. Pekerjaan
: ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan
: a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Organisasi
: a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
: a. ..............................................................
b. ..............................................................
piran
c. ..............................................................
11. Lain-Lain
: ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
.........................................................., ..............................20....
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
: ....................................................................
b. Jenis Kelamin
: ....................................................................
: ....................................................................
d. Pekerjaan
: ....................................................................
: ....................................................................
Dibuat di ...................................
pada tanggal ..............................
Ketua Pengadilan Negeri
........................................
piran
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Kepada
Yth. (Kepala Instansi)
di
Tempat
TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi.
Sehubungan
dengan
ketentuan
tersebut
dan
mengingat
status
saya
sebagai
PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranya
Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) .................................... untuk
memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ......................
Kecamatan
Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal
..................... 20.... s.d ..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum
waktu pendaftaran berakhir.
Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan
Bapak/Ibu.
................................., .................................... 20....
tanda tangan
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
NAMA LENGKAP
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir
: ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal
: ...........................................................
No. KTP
: ...........................................................
Bakal Calon Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................., dengan
ini memberikan kuasa:
KHUSUS
kepada:
1. Nama
: ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir
: ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal
: ...........................................................
No. KTP
: ...........................................................
2. Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
No. KTP
:
:
:
:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
3. Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
No. KTP
:
:
:
:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
dan seterusnya.
piran
PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
KECAMATAN .........................
tanda tangan
NAMA LENGKAP
:
:
:
:
141.1/
/Pem/20.....
1 (satu) bendel
Biasa
Pencalonan Kembali dalam
Pemilihan
Kepala
Desa
Tahun 20..
Kepada
Yth. Ketua BPD ................................
Kecamatan ..................................
di
Tempat
piran
PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
KECAMATAN .........................
KARAWANG
Demikian surat ini disampaikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KEPALA DESA .........................................
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:
Yth. 1. Bupati KARAWANG (sebagai bahan laporan);
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.
KARAWANG;
3. Camat .....................................
: 141.1/-Pem/Ds. ...../20....
: Permohonan Izin Cuti
Kepada
Yth. Camat .....
di
Tempat
Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah
Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa,
bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa
Kecamatan ., Saya selaku Kepala Desa ..
Kecamatan . berdasarkan Keputusan Bupati KARAWANG
Nomor tanggal , dengan ini
menyampaikan bahwa Saya bermaksud mendaftar sebagai bakal calon
Kepala Desa..
Sehubungan proses pendaftaran tersebut, dengan ini Saya mohon izin
cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa .
Kecamatan .. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat
diberikan setelah penetapan calon Kepala Desa.
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
KARAWANG
Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya.
..........................., ........................................ 20....
Kepala Desa ..................................
Kecamatan ...............................
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:
Yth. 1. Bupati KARAWANG;
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.
KARAWANG;
3. Ketua BPD ........................................ .;
4. Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Kecamatan ....................................................................
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
piran
3. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
4. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
5. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
6. dst.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
piran
KARAWANG
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
piran
2. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
3. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
4. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
5. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
6. dst.
Dari (..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang
mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya
akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa selama 7 (tujuh)
hari kalender.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan
Kepala Desa telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil
sebagai berikut:
: ......................................................................
: ......................................................................
Pendidikan
: ......................................................................
Pekerjaan
: ......................................................................
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
Agama
: ......................................................................
2. Nama
: ......................................................................
: ......................................................................
Pendidikan
: ......................................................................
Pekerjaan
: ......................................................................
Agama
: ......................................................................
3. Nama
: ......................................................................
: ......................................................................
Pendidikan
: ......................................................................
Pekerjaan
: ......................................................................
Agama
: ......................................................................
4. Nama
: ......................................................................
: ......................................................................
Pendidikan
: ......................................................................
Pekerjaan
: ......................................................................
Agama
: ......................................................................
5. Nama
: ......................................................................
: ......................................................................
Pendidikan
: ......................................................................
Pekerjaan
Agama
: ......................................................................
: ......................................................................
6. dst.
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya
akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
piran
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
piran
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
:
:
:
:
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
No.
Nama
Jabatan
Kepanitiaan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.
1.
2.
3.
2.
3.
4.
5.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
14.
15.
12.
13.
10.
11.
8.
9.
6.
7.
piran
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
DAFTAR HADIR KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
:
:
:
:
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
No.
Nama
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
1.
1.
2.
3.
2.
3.
4.
5.
6.
4.
5.
6.
piran
PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS
PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
2. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
3. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
4. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
5. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
:
:
:
:
:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
6. dst.
Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan kesempatan kepada
Masyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal
Calon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung
mulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
piran
KARAWANG
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
................,...........................
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
Kepada
Yth. 1. Sdr ............................;
2. Sdr ............................;
3. Sdr.............................;
di
Tempat
Alamat
Selaku
2. Nama
Alamat
Selaku
3. Nama
Alamat
Selaku
piran
KARAWANG
koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan
dokumen.
Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat
terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapat
dipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan terima kasih atas
perhatian Saudara.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.........................................
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
KARAWANG,
........................................
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20...
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN
Kepada Yth.
1. Ketua BPD ................................;
2. Anggota
Panitia
Pemilihan
Kepala Desa ...............................;
3. Para Bakal Calon Kepala Desa
di
Tempat
Kepala
:
:
:
:
: Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa.
Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa,
kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan
kesediaannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
DAFTAR HADIR
UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
DAFTAR HADIR
UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.
1.
2.
3.
3.
5.
7.
9.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
18.
19.
20.
dst.
12.
16.
17.
8.
11.
14.
15.
10.
12.
13.
6.
10.
11.
8.
9.
4.
6.
7.
4.
5.
2.
20.
21.
piran
NOTULEN
UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
A. PESERTA
Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa dipimpin oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Ketua BPD dan ...............
(.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa atau .............%
(....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.
......................................................................................................................................
.;
b.
......................................................................................................................................
.;
c.
......................................................................................................................................
.;
d.
......................................................................................................................................
.;
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
e.
......................................................................................................................................
.;
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program
Bakal Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa , .. 20...
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
BERITA ACARA UJI KEMAMPUAN DAN
PROGRAM BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Alamat
2. Nama
:
:
Alamat
3. Nama
:
:
Alamat
dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Uji
Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
piran
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
......................................
2.
................................................................
......................................
3.
................................................................
......................................
dst.
.
Mengetahui,
Ketua BPD ...................................,
NAMA LENGKAP
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20..
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN
Kepada
Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPD
..............................................;
2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala
Desa .....................................;
3. Pimpinan
dan
Anggota
Panitia Pemilihan Kepala
Desa .....................................
4. Para Bakal Calon Kepala
Desa;
5. Para Kuasa Bakal Calon
Kepala Desa;
di
Tempat
: .......................................
Tanggal
: .......................................
Pukul
: .......................................
Tempat
: .......................................
Acara
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
NAMA LENGKAP
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA
Hari
: ...........................................
Tanggal
: ...........................................
Pukul
: ...........................................
Tempat
: ...........................................
No.
Nama
1.
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
8.
9.
6.
7.
10.
dst.
piran
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, Kepala
Desa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Para Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal Calon.
: ...........................................................
: ...........................................................
: ..........................................................
b. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
c. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
piran
d. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
e. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
3. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD
mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;
4. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia
Pemilihan
Kepala
Desa
untuk
pengundian
tanda
gambar
pada
tanggal
.......................................................;
5. Mengingat Ketentuan
Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi
untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG,
RAMBUTAN;
6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang
digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;
7. Mengingat jumlahn Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala
Desa akan berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten KARAWANG mengenai tanda
gambar lainnya yang akan digunakan.
8. BPD memberikan persetujuan terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut.
9. Para bakal calon menyarankan:
a. .................................................................................................................................;
b. .................................................................................................................................;
c. ..................................................................................................................................
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan bakal calon kepala
desa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
KARAWANG
.............., .. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
piran
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN
BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, tanggal . bulan Tahun
., pukul . WIB, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon
Kepala Desa.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:
1. Bakal Calon Kepala Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa adalah
sebagai berikut:
a. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
b. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
c. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
d. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
e. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD
mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;
3. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar pada tanggal
.......................................................;
4. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG
Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi
untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG,
RAMBUTAN;
5. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang
digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;
6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala
Desa akan berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten KARAWANG mengenai tanda
gambar lainnya yang akan digunakan;
7. BPD menyetujui terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Ditetapkan di Desa .................................
Kecamatan ...................................................
Tanda Tangan
Panitia Pemilihan
Kepala Desa
Jabatan
Tanda Tangan
1. .............................
.......................
1. .............................
Ketua
.........................
2. .............................
.......................
2. .............................
Wakil
.........................
3. .............................
.......................
3. .............................
Sekretaris
.........................
4. .............................
.......................
4. .............................
Bendahara
.........................
5. .............................
.......................
5. .............................
Anggota
.........................
6. .............................
Anggota
.........................
7. .............................
Anggota
.........................
8. .............................
Anggota
.........................
9. .............................
Anggota
.........................
10. ............................
Anggota
.........................
dst.
dst.
Mengetahui,
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa
...................................,
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Wakil Ketua,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Sekretaris,
tanda tangan
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
NAMA LENGKAP
Anggota,
tanda tangan
1. NAMA LENGKAP
tanda tangan
2. NAMA LENGKAP
tanda tangan
3. NAMA LENGKAP
tanda tangan
4. NAMA LENGKAP
tanda tangan
5. NAMA LENGKAP
tanda tangan
6. NAMA LENGKAP
tanda tangan
7. NAMA LENGKAP
tanda tangan
8. NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................
KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20....
TENTANG
PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,
Menimbang
Mengingat
: a.
b.
c.
piran
PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
Membaca
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
: Bakal Calon Kepala Desa yang disahkan menjadi Calon Kepala Desa
adalah sebagai berikut:
1. Nama
Alamat
Pendidikan
2. Nama
Alamat
Pendidikan
3. Nama
Alamat
Pendidikan
4. dst.
KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .................................................
KECAMATAN ...............................
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
.....................,...................... 20..
Nomor
Lampiran
Perihal
: 141.1/. -Pem/20..
: Izin Cuti
Kepada
Yth. Kepala Desa .........
Kecamatan .......................................
di
Tempat
piran
KARAWANG
SURAT PERINTAH
Nomor : 090 /
Nama
: .....................................................
Jabatan
: Camat ........................................
-Pem/2011
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama
: ......................................................
Jabatan
Untuk
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana tugas (Plt.) Kepala Desa
........................................... Kecamatan .................................. terhitung mulai tanggal
.................................................. s.d. ..........................................
Segala biaya yang dikeluarkan dalam rangka pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
pelaksana tugas (Plt.) Kepala Desa ............................. Kecamatan .........................
dibebankan kepada APBDesa .............................. Kecamatan ....................................
Tahun Anggaran 2011.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di KARAWANG
pada tanggal
CAMAT ....................................
piran
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
piran
FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
DESA
...............................................
KABUPATEN
: KARAWANG
KECAMATAN
...............................................
PROVINSI
: JAWA BARAT
Halaman : .............
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
9
piran
Halaman
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
: ...............
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
9
Nama
Tanda Tangan
1. Ketua
...................................................................
.......................................................
2. Wakil Ketua
...................................................................
.......................................................
3. Sekretaris
...................................................................
.......................................................
4. Bendahara
...................................................................
.......................................................
piran
KARAWANG
BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, tanggal .. bulan ...................... Tahun ............................,
kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Daftar
Pemilih Sementara pada .. (....) RT dan pada .. (.) Dusun pada
Desa ............ Kecamatan ...... Kabupaten KARAWANG.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran, tercatat jumlah Pemilih sebagai
berikut:
1. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
2. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
3. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
4. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
5. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
6. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
7. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
8. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
9. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
10. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;
11. dst.
Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan ..............................
yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.
Apabila terdapat penduduk Desa .................................... Kecamatan ...........................
yang memenuhi persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagai
pemilih, maka terhitung mulai tanggal ..................................... s.d ................................... 20...
dapat mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya pada
Daftar Pemilih Tambahan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
penduduk
Desa
...................................
Kecamatan
NAMA LENGKAP
piran
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
DESA
...............................................
KABUPATEN
: KARAWANG
KECAMATAN
...............................................
PROVINSI
: JAWA BARAT
Halaman : .............
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
9
piran
Halaman
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
: ...............
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
Nama
Tanda Tangan
1. Ketua
...................................................................
.......................................................
2. Wakil Ketua
...................................................................
.......................................................
3. Sekretaris
...................................................................
.......................................................
4. Bendahara
...................................................................
.......................................................
piran
KARAWANG
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
piran
KARAWANG
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
piran
FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
DESA
...............................................
KABUPATEN
: KARAWANG
KECAMATAN
...............................................
PROVINSI
: JAWA BARAT
Halaman : .............
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
9
piran
Halaman
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
: ...............
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
9
Nama
Tanda Tangan
1. Ketua
...................................................................
.......................................................
2. Wakil Ketua
...................................................................
.......................................................
3. Sekretaris
...................................................................
.......................................................
4. Bendahara
...................................................................
.......................................................
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Pemilihan
Kepala
Desa
..........................
Kecamatan
Suara
Pemilihan
Kepala
Desa
.........................................
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
piran
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
DESA
...............................................
KABUPATEN
: KARAWANG
KECAMATAN
...............................................
PROVINSI
: JAWA BARAT
Halaman : .............
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
9
piran
Halaman
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
: ...............
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
9
Nama
Tanda Tangan
1. Ketua
...................................................................
.......................................................
2. Wakil Ketua
...................................................................
.......................................................
3. Sekretaris
...................................................................
.......................................................
4. Bendahara
...................................................................
.......................................................
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20..
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN
Kepada
Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPD
..............................................;
2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala
Desa .....................................;
3. Pimpinan
dan
Anggota
Panitia Pemilihan Kepala
Desa .....................................
4. Para Calon Kepala Desa;
5. Para Kuasa Calon Kepala
Desa.
di
Tempat
: .......................................
Tanggal
: .......................................
Pukul
: .......................................
Tempat
: .......................................
Acara
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
NAMA LENGKAP
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Hari
: ...........................................
Tanggal
: ...........................................
Pukul
: ...........................................
Tempat
: ...........................................
No.
Nama
1.
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
8.
9.
6.
7.
10.
dst.
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, Kepala
Desa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa dan Para Kuasa dari Calon.
piran
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan dan pengesahan
Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., .. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, tanggal . bulan Tahun
., pukul . WIB, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih
Tetap (DPT), dengan hasil sebagaimana Daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Ditetapkan di Desa .................................
Kecamatan ...................................................
Calon/Kuasa Calon
Kepala Desa
Panitia Pemilihan
Kepala Desa
Tanda Tangan
Jabatan
Tanda Tangan
1. .............................
.......................
1. .............................
Ketua
.........................
2. .............................
.......................
2. .............................
Wakil
.........................
3. .............................
.......................
3. .............................
Sekretaris
.........................
4. .............................
.......................
4. .............................
Bendahara
.........................
5. .............................
.......................
5. .............................
Anggota
.........................
6. .............................
Anggota
.........................
7. .............................
Anggota
.........................
8. .............................
Anggota
.........................
9. .............................
Anggota
.........................
10. ............................
Anggota
.........................
dst.
dst.
Mengetahui,
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa
...................................,
piran
KARAWANG
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Mengingat
: a.
b.
c.
piran
Membaca
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
piran
KARAWANG
DESA
...............................................
KABUPATEN
: KARAWANG
KECAMATAN
...............................................
PROVINSI
: JAWA BARAT
Halaman : .............
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
9
Halaman
NO.
URUT
NAMA PEMILIH
UMUR
STATUS
PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS
KELAMIN
Lk
Pr
7
: ...............
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
9
Nama
Tanda Tangan
1. Ketua
...................................................................
.......................................................
2. Wakil Ketua
...................................................................
.......................................................
3. Sekretaris
...................................................................
.......................................................
4. Bendahara ...................................................................
......................................................
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
.
..................., ........................... 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
005/......../Pan.Pilkades/20...
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN
Kepada
Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;
2. Para Kuasa Calon Kepala Desa.
di
Tempat
: .......................................
Tanggal
: .......................................
Pukul
: .......................................
Tempat
: .......................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu dapat hadir tepat
pada waktunya.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
No.
1.
:
:
:
:
Nama
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
2.
3.
4.
5.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
14.
15.
12.
13.
10.
11.
8.
9.
6.
7.
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
:
:
:
:
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggota
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan Para
Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.
piran
a. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Apel
b. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Nanas
c. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Durian
d. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Pisang
e. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Rambutan
6. Setelah pengundian atau pengocokan tanda gambar ini, Panitia akan mengumumkan
kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai
Nama-Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian tanda gambar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............., .. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
piran
Demikian Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar ini disusun dan ditetapkan secara
bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon
Kepala Desa.
Ditetapkan di ........................................
Pada tanggal .........................................
Calon Kepala Desa
dan Kuasa Calon
Kepala Desa
Tanda Tangan
Panitia Pemilihan
Kepala Desa
Jabatan
Tanda Tangan
1. .............................
.......................
1. .............................
Ketua
.........................
2. .............................
.......................
2. .............................
Wakil
.........................
3. .............................
.......................
3. .............................
Sekretaris
.........................
4. .............................
.......................
4. .............................
Bendahara
.........................
5. .............................
.......................
5. .............................
Anggota
.........................
6. .............................
.......................
6. .............................
Anggota
.........................
7. .............................
.......................
7. .............................
Anggota
.........................
8. .............................
.......................
8. .............................
Anggota
.........................
9. .............................
.......................
9. .............................
Anggota
.........................
10. .............................
.......................
10. ............................
Anggota
.........................
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Apel
b. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Nanas
c. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Durian
piran
d. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Pisang
e. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Rambutan
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada pelaksanaan Rapat
Pengundian Tanda Gambar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian
yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
No.
1.
Jabatan
Tanda Tangan
Apel
......................................
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.
KUASA CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN .....................................
No.
Nama
Kuasa Calon
Tanda
Gambar
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
:
:
:
:
005/......../Pan.Pilkades/20...
1 (satu) bendel
Segera
UNDANGAN
Kepada
Yth. 1. Para Calon Kepala Desa;
2. Para Kuasa Calon Kepala Desa.
di
Tempat
: .......................................
Tanggal
: .......................................
Pukul
: .......................................
Tempat
: .......................................
Acara
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada
waktunya.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ......................................
KECAMATAN ....................................
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
No.
1.
:
:
:
:
Nama
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
2.
3.
4.
5.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
14.
12.
13.
12.
13.
10.
11.
8.
9.
6.
7.
14.
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
15.
15.
NOTULEN
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA .............................
KECAMATAN ................................
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri oleh anggota
Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................., Para Calon Kepala Desa dan Para
Kuasa Calon Kepala Desa.
piran
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa dan
Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah
dibacakan oleh Sekretaris;
4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi
naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon
para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;
5. Jadwal Kampanye calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Apel
Waktu Kampanye
: ...........................................................
b. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Nanas
Waktu Kampanye
: ...........................................................
c. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Durian
Waktu Kampanye
: ...........................................................
d. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
Tanda Gambar
: Pisang
Waktu Kampanye
: ...........................................................
e. Nama
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
Tanda Gambar
: Rambutan
Waktu Kampanye
: ...........................................................
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat persiapan kampanye untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
............., .. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
....................................................
Sekretaris,
sebagai
Notulis Rapat,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
TATA TERTIB
KAMPANYE CALON KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN ................................
TAHUN 20......
1. Kampanye merupakan kesempatan bagi para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk
menyampaikan program kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil
terpilih menjadi Kepala Desa yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling
sedikit dilaksanakan di setiap dusun yang diikuti oleh setiap Calon Kepala Desa.
2. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal
yang bersifat positif dan menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan
pelaksanaan pembangunan.
3. Pelaksanaan kampanye untuk para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih diatur satu hari
untuk setiap Calon Kepala Desa yang berhak dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan
abjad nama calon yang berhak dipilih dan masa kampanye untuk semua Calon Kepala
Desa selesai pada tanggal ...........................................
4. Pemasangan tanda gambar, photo, selogan/motto, visi, misi, baligho, spanduk Calon
Kepala Desa yang berhak dipilih hanya dibenarkan dipasang di lingkungan rumah Calon
Kepala Desa, rumah para Kuasa dari masing-masing Calon Kepala Desa, rumah para
pendukung/simpatisan masing-masing Calon Kepala Desa, pada tempat-tempat yang
strategis di wilayah desa serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan aspek
ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan, keindahan/estetika, keamanan lingkungan dan
difasilitasi serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
5. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan diadakan
secara berlebihan serta tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu
ketentraman dan ketertiban masyarakat.
6. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan
menggunakan kata-kata, gambar, simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang
menyinggung unsur pelecehan terhadap agama/kepercayaan, suku, ras, kondisi fisik Calon
Kepala Desa, kondisi fisik Kuasa Calon Kepala Desa atau anggota masyarakat pendukung
Calon Kepala Desa.
7. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan mengerahkan
kekuatan masyarakat untuk perbuatan yang melanggar hukum, melanggar segala ketentuan
yang telah disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.
8. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan
sengaja/terencana merusak fasilitas negara, fasilitas daerah, fasilitas umum, fasilitas sosial,
harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Kepala Desa, harta benda Kuasa Calon
Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa.
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
9. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan
sengaja/terencana mencederai/melukai anggota masyarakat, Calon Kepala Desa, Kuasa
Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan pihak manapun.
10. Panitia Pemilihan Kepala Desa, sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban dan kepentingan
umum dapat menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata Tertib
Kampanye ini dan dipandang sebagai ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon
Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, para pendukung/simpatisan Calon Kepala Desa
serta anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan .............................
11. Panitia Pemilihan Kepala Desa memberi tindakan terhadap Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa yang melakukan pelanggaran ketentuan
serta tata tertib kampanye, berupa peringatan tertulis.
12. Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana
dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa ..........................
Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang
bersangkutan.
Demikian Tata Tertib Kampanye Calon Kepala Desa ........................... Kecamatan
.................... ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala
Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.
Ditetapkan di ........................................
Pada tanggal .........................................
Calon Kepala Desa
dan Kuasa Calon
Kepala Desa
Tanda Tangan
Panitia Pemilihan
Kepala Desa
Jabatan
Tanda Tangan
1. .............................
.......................
1. .............................
Ketua
.........................
2. .............................
.......................
2. .............................
Wakil
.........................
3. .............................
.......................
3. .............................
Sekretaris
.........................
4. .............................
.......................
4. .............................
Bendahara
.........................
5. .............................
.......................
5. .............................
Anggota
.........................
6. .............................
.......................
6. .............................
Anggota
.........................
7. .............................
.......................
7. .............................
Anggota
.........................
8. .............................
.......................
8. .............................
Anggota
.........................
9. .............................
.......................
9. .............................
Anggota
.........................
10. .............................
.......................
10. ............................
Anggota
.........................
piran
KARAWANG
piran
Alamat Tempat Tinggal
Tanda Gambar
Waktu Kampanye
: ...........................................................
: Rambutan
: ...........................................................
5. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para
Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya,
pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di ..........................................
mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.
6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon
Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga
ketertiban, tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta
benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Persiapan
Kampanye, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari
Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN .......................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
Nama
Tanda Gambar
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
Nama
Kuasa Calon
Tanda Gambar
Tanda Tangan
piran
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
piran
KARAWANG
PENGUMUMAN
:
:
:
:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Apel
b. Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Tanda Gambar
:
:
:
:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Nanas
c. Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Tanda Gambar
:
:
:
:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Durian
d. Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Tanda Gambar
:
:
:
:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Pisang
piran
e. Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Tanda Gambar
:
:
:
:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Rambutan
...................................., .............................20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ............................................
KETUA,
NAMA LENGKAP
piran
piran
............................., .................... 20.....
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
.....................................................
di
Tempat
1. Nama
Alamat
2. Nama
Alamat
3. Nama
Alamat
sebagai
anggota
masyarakat
Desa/Calon
Kepala
Desa
dengan
tanda
Gambar
Alamat
Selaku
Tanda Gambar :
2. Nama
Alamat
Selaku
Tanda Gambar :
3. Nama
Alamat
Selaku
Tanda Gambar :
piran
menurut pengamatan kami Calon Kepala Desa tersebut dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa
tersebut atau para pendukung/simpatisannya telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertib
kampanye. Adapun pelanggarannya adalah sebagai berikut:
1. .............................................................................................................................................;
2. .............................................................................................................................................;
3. .............................................................................................................................................;
4. .............................................................................................................................................;
5. .............................................................................................................................................;
6. .............................................................................................................................................;
7. .............................................................................................................................................;
Berdasarkan bukti-bukti tersebut, kami mohon agar Calon Kepala Desa tersebut
diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pengaduan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye ini kami sampaikan,
terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Nama
Tanda Tangan
1. ..............................................................
...........................................
2. ..............................................................
...........................................
3. ..............................................................
...........................................
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
.........................., .................... 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
141.1/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20..
1 (satu) bendel
Biasa
Laporan Pelanggaran Tata Tertib
Kampanye
Kepada
Yth. Ketua BPD
.............................................;
di
Tempat
Alamat
Selaku
Tanda Gambar :
2. Nama
Alamat
Selaku
Tanda Gambar :
3. Nama
Alamat
Selaku
Tanda Gambar :
atau yang yang dilakukan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa/para pendukung/simpatisannya,
dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. bahwa berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi, keterangan yang telah
dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ................................., telah
diperoleh
bukti-bukti
kuat
bahwa
Calon
Kepala
Desa/Kuasa/para
pendukung/simpatisannya tidak terbukti/terbukti melakukan pelanggaran terhadap tata
tertib kampanye;
piran
2. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa, selanjutnya akan menyampaikan surat ini kepada
para pihak yang mengadukan tentang terjadinya pelanggaran tata tertib kampanye;
3. bahwa berdasarkan tata tertib kampanye yang telah ditandatangani oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa, apabila terjadi
pelanggaran terhadap tata tertib kampanye, maka Calon Kepala Desa yang bersangkutan
akan diberikan peringatan tertulis;
4. apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana
dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa ..........................
Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang
bersangkutan.
Berdasarkan hal-hal yang kami sampaikan tersebut di atas, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa dengan ini memutuskan untuk:
MEMBERIKAN/TIDAK MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:
1. Nama
Alamat
Selaku
Tanda Gambar :
2. Nama
Alamat
Selaku
Tanda Gambar :
3. Nama
Alamat
Selaku
Tanda Gambar :
Demikian laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
NAMA LENGKAP
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
dst.
Anggota
......................................
piran
KARAWANG
Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan Kepala
Desa ......................................... Kecamatan .................................. dengan disaksikan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa
..................................... Kecamatan ............................................... telah menyelesaikan penyiapan surat suara, yaitu meliputi
pensortiran, penandatanganan dan pelipatan serta pengikatan.
1.
2.
3.
Selanjutnya surat suara yang baik dan ditandatangani diikat dengan tali ....................., tiap ikatan berjumlah
................. (.................................................................................) lembar, kecuali ikatan terakhir hanya berjumlah ......
(.............................................) lembar
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
piran
KARAWANG
6.
dst.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
......................................
8.
................................................................
Anggota
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
piran
KARAWANG
PENGUMUMAN
TATA CARA PENCOBLOSAN SURAT SUARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20..
1. Bentuk Surat Suara yang digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
KARTU SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA
: ...........................
KECAMATAN : ...........................
KABUPATEN : KARAWANG
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
SEKRETARIS,
XXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
APEL
NANAS
DURIAN
PISANG
RAMBUTAN
Keterangan :
garis putus-putus merupakan garis khayal, sebenarnya tidak ada (hanya
menunjukkan posisi lipatan semata)
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
piran
KARAWANG
DAFTAR HADIR
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA PEMUNGUTAN DAN
PENGHITUNGAN SUARA
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
No.
1.
:
:
:
:
Nama
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
2.
3.
4.
5.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
14.
15.
12.
13.
10.
11.
8.
9.
6.
7.
piran
KARAWANG
DAFTAR HADIR
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA
PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
No.
1.
:
:
:
:
Nama
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Saksi/Kuasa
dari Tanda
Gambar
Tanda Tangan
1.
2.
3.
3.
5.
7.
9.
11.
13.
15.
8.
10.
12.
14.
14.
15.
12.
13.
6.
10.
11.
8.
9.
4.
6.
7.
4.
5.
2.
piran
KARAWANG
URAIAN
KETERANGAN
1.
Surat Suara
....................... lembar
2.
....................... lembar
3.
....................... buah
4.
Kotak Suara
....................... Set
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
6.
dst.
Pemilihan
..................................
telah
Kepala
Desa
menggunakan
surat
.........................................
suara
cadangan
Kecamatan
sebanyak
.......
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .....................................................................
Umur
: .........................................
Tanda Gambar
: .........................................
Alamat
: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini Saya tanda tangani pada saat pemungutan suara di
tempat pemungutan suara, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun juga.
.., .
Calon Kepala Desa ..
Kecamatan .
Materai
..
piran
KARAWANG
Desa
Kecamatan
Kabupaten
: .........................................................
: .........................................................
: KARAWANG
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:
Nama Saksi/Kuasa
Nomor Urut/Tanda
Gambar Calon
Isi Keberatan
Apel
Nanas
Durian
Pisang
Rambutan
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan
suara dan penghitungan suara:
DOC . BPD PANCAWATI 2012
piran
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
1.
JUMLAH
TIAP
BARIS
APEL
NANAS
DURIAN
PISANG
RAMBUTAN
piran
Rambutan
Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh Tanda
Gambar/Calon Kepala Desa
URAIAN
JUMLAH
TIAP
BARIS
SUARA TIDAK
SAH
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
5.
................................................................
6.
dst.
Rambutan
......................................
TANDA GAMBAR
JUMLAH
APEL
NANAS
DURIAN
4.
PISANG
.........................................................................................
.........................................................................................
RAMBUTAN
.........................................................................................
.........................................................................................
piran
Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan angka = .......................................
Sah untuk Semua Tanda Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
Gambar
.........................................................................................
URAIAN
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka
dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus
diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
piran
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.
OPSI/PILIHAN
JUMLAH
APEL
NANAS
DURIAN
PISANG
piran
Tulis dengan angka = .......................................
5.
RAMBUTAN
.........................................................................................
.........................................................................................
Tulis dengan angka = .......................................
Jumlah
Perolehan
Gambar
.........................................................................................
URAIAN
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan
huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
No.
Nama
Saksi dari
Calon Tanda
Gambar
Tanda Tangan
piran
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.
piran
KARAWANG
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
URAIAN
KETERANGAN
1.
2.
3.
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH ( 3+4 )
URAIAN
JUMLAH
1.
2.
3.
4.
C. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak Sah
NO.
URAIAN
JUMLAH
1.
2.
piran
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.
piran
KARAWANG
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini ............................ tanggal ......................................... tahun
.........................., Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat pemungutan dan
penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa yang turut dihadiri oleh Saksi/Kuasa Calon
Kepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................ Kecamatan ............................
bertempat di Tempat Pemungutan Suara.
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
I.
Pemungutan Suara
piran
3. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang
dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat
suara cadangan; dan
4. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
piran
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
No.
Nama
Tanda Tangan
1.
................................................................
Apel
......................................
2.
................................................................
Nanas
......................................
3.
................................................................
Durian
......................................
4.
................................................................
Pisang
......................................
5.
................................................................
Rambutan
......................................
6.
dst.
piran
:
:
:
:
901/...../Pan.Pilkades/Ds.../20...
3 (tiga) jilid
Biasa
Laporan Akhir Pemilihan
Kepala
Desa
dan
Pertanggungjawaban Anggaran
Pemilihan Kepala Desa
Kepada
Yth. Ketua BPD ...................................
Kecamatan ....................................
di
Tempat
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..........................
KECAMATAN .........................
KABUPATEN KARAWANG
Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
141.1/..................BA/BPD/Ds.../20...
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
piran
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
11.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Anggota
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
11.
................................................................
Anggota
......................................
piran
....................
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
005/
/BPD-..... /20.....
Biasa
UNDANGAN
Kepada
Yth. 6.
7.
8.
9.
Anggota BPD;
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ;
Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Kepala Desa Terpilih
di
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa
dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami mengundang
Saudara untuk hadir pada:
Hari
: .......................................
Tanggal
: .......................................
Pukul
: .......................................
Tempat
: .......................................
Acara
: Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada
waktunya.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.
BPD .........................................
KETUA,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
No.
1.
:
:
:
:
Nama
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Jabatan
Tanda Tangan
1.
2.
3.
2.
3.
4.
5.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
14.
15.
12.
13.
10.
11.
8.
9.
6.
7.
piran
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
16.
17.
16.
17.
18.
19.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35
34.
35
32.
33.
30.
31.
28.
29.
26.
27.
24.
25.
22.
23.
20.
21.
piran
KARAWANG
NOTULEN
RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
:
:
:
:
E. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................ dan
dihadiri oleh anggota BPD, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa, Panitia Pemililihan Kepala
Desa dan Kepala Desa Terpilih.
piran
e. .......................................................................................................................................;
f. .......................................................................................................................................;
3. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala
Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut
belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD
tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;
4. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih
diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa
Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30
(tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati
KARAWANG c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan melalui Camat.
H. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian persiapan
kampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa , .. ..20 ...
Badan Permusyawaratan Desa ...........................
Sekretaris
sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
piran
4.
................................................................
Anggota
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
7.
................................................................
Anggota
......................................
8.
................................................................
Anggota
......................................
9.
................................................................
Anggota
......................................
10.
................................................................
Anggota
......................................
11.
................................................................
Anggota
......................................
NAMA LENGKAP
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1.
................................................................
Ketua
......................................
2.
................................................................
Wakil Ketua
......................................
3.
................................................................
Sekretaris
......................................
4.
................................................................
Bendahara
......................................
5.
................................................................
Anggota
......................................
6.
................................................................
Anggota
......................................
dst.
................................................................
Anggota
......................................
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
Menimbang
Mengingat
a.
b.
c.
d.
piran
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
5. Peraturan Daerah Kabupaten KARAWANG Nomor 2 Tahun 2008
tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
KARAWANG Tahun 2008 Nomor 2);
6. Peraturan Bupati KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten
KARAWANG (Berita Daerah Labupaten KARAWANG Tahun 2011
Nomor 34.C).
Membaca
: 1. Surat
Panitia
Pemilihan
Kepala
Desa
Nomor
901/....../Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................ perihal
Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban
Anggaran Pemilihan Kepala Desa;
2. Dokumen Pemilihan Kepala Desa ..............................................
Kecamatan .........................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
Tanda Gambar
Perolehan Suara
2. Nama
Tanda Gambar
Perolehan Suara
3. Nama
Tanda Gambar
Perolehan Suara
piran
KETIGA
KEEMPAT
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di .........................................
pada tanggal ............................... 20.....
BPD .................................................
KECAMATAN ...............................
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
:
:
:
:
141.1/
/BPD-..... /20.....
1 (satu) jilid
Biasa
Mohon
Pengesahan
Pengangkatan Kepala Desa
Terpilih
Kepada
Yth. Bupati KARAWANG
c.q Camat ............................................
di
Tempat
piran
Sesuai hal-hal tesebut di atas dan berdasarkan Pasal 37 ayat (3) Peraturan Bupati
KARAWANG Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa di Kabupaten KARAWANG, yang berbunyi:
Bupati mengesahkan pengangkatan Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) paling lambat 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal
diterimanya Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
dengan ini kami mohon agar kiranya Bapak Bupati berkenan menetapkan Keputusan Bupati
tersebut dan melantik Kepala Desa Terpilih sesuai Pasal 39, yang berbunyi:
Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih sebagai Kepala Desa sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 38 dilaksanakan pada tanggal berakhirnya masa jabatan Kepala Desa
periode sebelumnya, bertempat di wilayah Desa yang bersangkutan atau di tempat lain
yang ditunjuk oleh Bupati
Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkan
terima kasih atas perhatian Bapak.
BPD ...............................................
KECAMATAN .......................................
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
piran
PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
141.1/
-Pem/20.....
1 (satu) jilid
Biasa
Mohon
Pengesahan
Pengangkatan Kepala Desa
Terpilih
Kepada
Yth. Bupati KARAWANG
di
Tempat
CAMAT .............................................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
piran
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN ..............................
KARAWANG
:
:
:
:
005/
-Pem/20.....
Biasa
UNDANGAN
Kepada
Yth.
1. Camat .................................;
2. Kepala Seksi Tata Pemerintahan
Kecamatan;
3. Ketua BPD ...............................;
4. Kepala Desa Terpilih;
di
Tempat
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
Hari
: ...........................................
Tanggal
: ...........................................
Pukul
: ...........................................
Tempat
: ...........................................
No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.
1.
2.
3.
2.
3.
4.
5.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
14.
15.
12.
13.
10.
11.
8.
9.
6.
7.
piran
KARAWANG
NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
E. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Pj. Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Camat, Kepala Seksi Tata
Pemrintahan, Ketua BPD, Kepala Desa terpilih.
piran
d. Unsur Kecamatan dan/atau Pemerintah Desa agar aktif berkoordinasi dengan Bagian
Administrasi Tata Pemerintahan Setda Kab. KARAWANG.
3. Dalam rangka persiapan, dibuat surat undangan acara pelantikan, distibusi undangan,
persiapan konsumsi, ruang pelantikan, sound system, podium, koordinasi dengan
pengambil sumpah dari unsur Kantor Urusan Agama.
H. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Persiapan Pelantikan Kepala
Desa Terpilih, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, .. 20.....
Sekretaris Desa .......................................
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
piran
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
141.1/
-Pem/20.....
1 (satu) jilid
Biasa
Mohon Pelantikan Kepala
Desa Terpilih
Kepada
Yth. Bupati KARAWANG
di
Tempat
Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan bahwa rangkaian Tahapan Pemilihan
Kepala Desa .................................... Kecamatan ................................ telah dilaksanakan
dengan baik dan berbagai persiapan untuk Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih telah dapat
diselesaikan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya Bupati
KARAWANG berkenan melantik Kepala Desa Terpilih.
Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut.
NAMA LENGKAP
PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
piran
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
...................., .................... 20.....
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
:
:
:
141.1/
-Pem/20.....
1 (satu) jilid
Biasa
Mohon Pelantikan Kepala
Desa Terpilih
Kepada
Yth. Bupati KARAWANG
di
Tempat
CAMAT .............................................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
piran
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
KARAWANG
:
:
:
:
005/
-Pem/20.....
Biasa
UNDANGAN
Kepada
Yth.
............................................................
di
Tempat
Tanggal
Pukul
Tempat
Acara
Pakaian
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktu
yang tersebut.
Demikian surat ini disampaikan dan terima kasih atas perhatiannya.
CAMAT .............................................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.