Anda di halaman 1dari 8

SMF Psikiatri RSUD Embung Fatimah Disusun oleh Pembimbing Hari/Tanggal : Eduwardo Libel Septario : dr.

Laila Sylvia, Sp. KJ dr. Lenni C. Sihite : Selasa / 01 Juli 2012

Laporan Kasus

: Juli 2012

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH A. ANAMNESA PSIKIATRI 1. Identitas Pasien Tn. J. 76 tahun, laki laki, menikah, Islam, padang, tidak bekerja, alamat jln. Putri hijau, griya asri batu aji, blok O 3 No. 10, diantar oleh anaknya ke Poliklinik Jiwa RSUD Embung Fatimah Kota Batam pada tanggal 27 Juni 2012 pukul 09.30.WIB. 2. Sebab Utama OS merasa cemas terhadap penyakitnya dan masalah dalam keluarganya. 3. Keluhan Utama OS merasa seperti nafas tercekik dan berkeringat dingin, serta jantung berdebar. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Ada perasaan cemas dialami OS sejak 1 tahun belakangan ini, namun masih bisa diatasi oleh OS. Satu bulan terakhir ini perasaan cemas semakin sering dialami OS, dan sangat kuat dirasakan OS sejak tadi pagi sebelum OS berobat ke RS. Saat muncul perasaan cemas tersebut OS merasa jantungnya berdebar, sesak saat bernafas, pusing dan terkadang muncul keringat dingin. OS sekarang menjadi takut pergi jauh sendiri, karena khawatir jika gejala cemas itu timbul lagi tiba tiba dan tidak ada yang bisa menolongnya, sehingga sekarang OS jika ingin keluar rumah jauh atau pergi berobat ke RS selalu minta ditemani anaknya. Perasaan cemas OS mulanya timbul semenjak OS mulai memikirkan almarhumah istrinya yang telah meninggal 4 tahun yang lalu. Hal tersebut dipikirkan karena OS sempat merasa kesepian dalam hidupnya karena di dalam keluarganya yang sekarang OS tidak begitu bahagia. Ditambah lagi

baru 3 bulan yang lalu adik kandung OS juga meninggal dunia, hal tersebut makin membuat OS merasa kesepian. Namun jika perasaan cemas timbul OS tidak sampai menangis, tetapi OS lakukan dengan sholat dan berzikir. OS memiliki 3 orang anak laki laki semua. Hanya anak yang ke 3 yang belum menikah. Dari ketiga anak OS tersebut, anak ke 2 dan ke 3 sekarang tinggal bersama OS dalam satu rumah. Anak ke 2 OS selalu memberikan uang belanja dan uang makan terhadap OS, namun hubungan dengan menantu yang no 2 kurang harmonis. OS merasa menantu ke 2 nya kurang menyayanginya. Jika OS ingin ponakannya diminta datang ke rumah, menantu sering melarang karena tidak suka khawatir merepotkan dirinya. OS menyatakan sebelum menikah dengan anaknya, menantu OS tersebut sangat baik terhadap OS. Karena sebelum menikah, menantu OS sempat tinggal kos di kosan milik OS. OS merasa terlalu cepat percaya terhadap menantu OS tersebut sehingga mengijinkan menikah dengan anaknya. OS menyatakan tidak merasa dirinya menjadi beban dalam keluarganya, namun memang OS sekarang hidupnya hanya tergantung dari pemberian dari anak ke 2 nya karena OS tidak bekerja hanya makan dan tidur saja dirumah. Namun mengenai mengurus diri sendiri OS masih sanggup. OS masih sanggup mencuci pakaiannya sendiri. OS sempat berobat juga dengan penyakitnya yang lain. OS berobat ke poli jantung untuk mengobati jantung berdebar yang dirasakan OS. OS juga memeriksakan dirinya ke poli penyakit dalam dan paru, untuk mengobati hipertensinya dan batuk batuknya. Dari poli penyakit dalam OS sempat diberikan obat, namun OS sempat tidak teratur minum obat tersebut, karena dari pengakuan OS, OS merasa cemasnya makin timbul setelah minum obat tersebut sehingga OS menghentikan sendiri obat tersebut sampai dengan satu minggu. Dokter penyakit dalam menyatakan OS tidak teratur minum obat dan dikonsulkan ke paru. Namun OS merasa dokter penyakit dalamnya tidak mau mengobati OS dan melemparkannya ke dokter paru. Di poli paru OS sempat di diagnosa TB paru, sehingga diberikan obat anti TB. Namun setelah OS meminum obat yang membuat BAK nya berwarna merah, BAK OS menjadi tidak teratur, semalaman dapat sampai 6 kali BAK. Dan hal tersebut makin membuat OS cemas dan tidak mempercayai dokter parunya. Sehingga

dari semua keluhan tersebut OS diantar oleh anaknya ke Poliklinik Jiwa RSUD Embung Fatimah Kota Batam pada tanggal 27 Juni 2012 pukul 09.30.WIB. Riwayat penyakit terdahulu Riwayat gangguan mental emosional sebelumnya Riwayat gangguan psikosomatik Riwayat gangguan neurologi Riwayat gangguan medik lainnya Riwayat penggunaan obat terlarang 5. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat prenatal OS tidak mengingatnya Riwayat masa bayi OS tidak mengingatnya Riwayat masa kanak-kanak Sewaktu masa anak-anak OS bisa bermain dengan teman - temannya. Simtomsimtom sehubungan dengan masalah perilaku yang dijumpai pada masa kanakkanak: mengisap jari (-), ngompol (+), BAB di tempat tidur (-). Riwayat masa remaja OS selalu ingin penampilannya terlihat baik, OS akan merasa cemas bila penampilannya dirasa kurang menarik. OS termasuk remaja yang rajin membantu orangtuanya Riwayat pendidikan SD umur 6 tahun, prestasi biasa, sikap terhadap teman dan guru baik. SMP umur 12 tahun, prestasi biasa, sikap terhadap teman dan guru baik. SMA umur 15 tahun, prestasi biasa, sikap terhadap teman dan guru baik. Sekolah tinggi umur 18 tahun, prestasi baik, sikap terhadap teman dan dosen baik Riwayat pekerjaan Riwayat percintaan : OS pernah bekerja di dinas perhubungan (1967-1986) : OS pernah berpacaran sebelum menikah dengan istri OS : maag : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Hipertensi : Tidak dijumpai

Riwayat perkawinan

: OS menikah

Riwayat berhubungan dengan polisi/ penegak hukum : Tidak dijumpai 6. Riwayat Keluarga Kepribadian orangtua Ayah Ibu : Baik, agak keras dalam mendidik anak, pekerja keras, hubungan dengan OS akrab. : Baik, penyayang, penyabar, hubungan dengan OS akrab. Kondisi sosial ekonomi : Cukup 7. Stressor Psikososial OS takut penyakitnya makin menjadi parah. 8. Riwayat Bunuh Diri : Tidak dijumpai 9. Riwayat Keluarga Yang Menderita Penyakit Jiwa : Tidak dijumpai 10.Riwayat Penyakit Fisik Yang Pernah Diderita OS Yang Ada Kaitannya Dengan Gangguan Kejiwaan : Tidak dijumpai B. PEMERIKSAAN PSIKIATRI KHUSUS 1. Gambaran Umum Penampilan : Seorang laki - laki, sesuai umur, rapi, kesan dapat mengurus diri, sikap tubuh biasa. Perilaku dan aktifitas psikomotor : Normoaktif dan cara berjalan biasa. Sikap terhadap pemeriksa 2. Pembicaraan Isi relevan, arus cepat, kooperatif. 3. Afek, Mood dan Emosi lainnya Afek Mood Emosi lainnya 4. Pikiran Gangguan bentuk pikiran : Appropriate : Eutimik : Kecemasan : kontak mata dijumpai.

- Umum - Spesifik Isi pikiran Waham persekutorik Waham referensi 5. Gangguan Persepsi Halusinasi auditorik Halusinasi penglihatan Depersonalisasi Derealisasi 6. Sensorium Kesadaran Orientasi waktu Orientasi tempat Orientasi personal Konsentrasi kurang 7 sampai 5 kali dengan baik) 7. Memori Daya ingat jauh Daya ingat agak lama Daya ingat baru saja

: RTA tidak terganggu : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Compos mentis : Baik (OS bisa membedakan siang dan malam) : Baik (OS tahu dimana dia berada) : Baik (OS tahu siapa yang memeriksanya) :Tidak terganggu (OS bisa mengurangi 100

Baik (OS masih ingat nama SD tempat sekolah OS dahulu)

: Baik (OS masih ingat pada tahun 2012 merayakan tahun baru di Batam) : Baik (OS masih ingat pergi umum ke RS menggunakan anaknya) angkutan bersama

Daya ingat segera

: Baik (OS dapat menyebutkan angka-angka yang baru saja di sebutkan oleh pemeriksa seperti angka 1,3,5,7)

Pengetahuan Umum 8. Insight

: Baik (OS mengetahui Ibu Kota Negara Indonesia adalah Jakarta)

Derajat IV (OS menyadari bahwa saat ini OS sedang sakit dan penyakit OS disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui diri OS) 9. Judgment Judgment sosial Judgment test 10. Pengendalian Impuls C. PEMERIKSAAN MEDIS Status Present Vital sign Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Pemeriksaan Fisik Kepala Leher Dada Abdomen Ekstremitas Pemeriksaan Neurologi D. RESUME Tn. J. 76 tahun, laki laki, menikah, Islam, padang, tidak bekerja, alamat jln. Putri hijau, griya asri batu aji, blok O3 no 10, diantar oleh anaknya ke Poliklinik Jiwa RSUD Embung Fatimah Kota Batam pada tanggal 27 Juni 2012 pukul 09.30.WIB.
6

: Baik : Baik : Tidak terganggu

: Compos mentis : 140/100 mmHg : 100 x/menit : 20 x/menit : 36,00C : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak dilakukan

Sebab utama OS merasa cemas terhadap penyakitnya dan masalah dalam keluarganya. Dengan keluhan utama OS merasa seperti nafas tercekik dan berkeringat dingin, serta jantung berdebar. Perilaku dan aktifitas psikomotor: normoaktif dan cara berjalan biasa. Sikap terhadap pemeriksa: kontak mata dijumpai. Pembicaraan: isi relevan, arus cepat dan kooperatif. Afek appropriate, mood eutimik, emosi lainnya kecemasan. Gangguan bentuk pikiran: RTA tidak terganggu, konsentrasi: tidak terganggu, isi pikiran: waham persekutorik tidak dijumpai, waham referensi tidak dijumpai, gangguan persepsi: halusinasi auditorik dan visual tidak dijumpai, sensorium: compos mentis, daya ingat baik, insight derajat IV, judgment sosial dan test baik, pengendalian impuls tidak terganggu. Pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan tekanan darah OS cukup tinggi. DIAGNOSIS BANDING Gangguan campuran cemas dan depresi E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Ciri kepribadian Mekanisme pertahanan ego Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan Cemas menyeluruh : : histrionik :controling dan acting out : Hipertensi : Masalah akses ke pelayanan kesehatan : GAF Scale 1 tahun terakhir = 80 71 (gejala sementara dan dapat diatasi disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan) GAF Scale 1 bulan terakhir (beberapa masih baik)
7

= dan

70 61 menetap,

gejala

ringan

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum

GAF Scale 1 minggu terakhir = 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang). F. PROGNOSIS Ragu-ragu menuju baik G. PENATALAKSANAAN 1. 2. Medikasi : Alprazolam 0.5 mg 2 x 1 (0,5-0-1) Fluxetin 10 mg 1 x 1 (pagi) Edukasi terhadap pasien dan keluarga H. RENCANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 1. Gula darah 2. EKG 3. Rontgen thorak I. SARAN Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsul Dokter Spesialis Paru