Anda di halaman 1dari 11

ILUSTRASI KASUS I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal periksa Nomor CM II. ANAMNESIS A. Keluhan utama Nyeri pada keseluruhan kaki kiri B. Keluhan tambahan Leher terasa pegal C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke rumah sakit Margono Soekarjo pada tanggal 3 Mei 2013. Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri dan tidak dapat digerakkan oleh karena mengalami kecelakaan sepeda motor. Kecelakaan dialami pasien di Sumbang pada pukul 16.00, pasien tidak menggunakan helm. Saat kecelakaan terjadi, pasien dalam keadaan sadar, tetapi tidak dapat mengingat bagian tubuh yang menjadi tumpuan saat jatuh. Pasien dibawa ke rumah sakit Hidayah, kemudian dirujuk ke rumah sakit Margono Soekarjo. Pada kaki kiri didapatkan terdapat spalk dan elastic band, bengkak pada kaki kiri, dan tidak terdapat rembesan darah. Nyeri dirasakan dari pangkal paha hingga ujung jari kaki, nyeri saat ditekan dan digerakkan, terdapat keterbatasan gerak. : Ny. S : 50 Tahun : Perempuan : Petani : Islam : Sumbang : Jumat 3 Mei 2013 : Senin 6 Mei 2013 :

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat alergi disangkal E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat patah tulang disangkal Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat alergi disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran VS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu A. Status generalis 1. 2. 3. 4. Kepala Mata Hidung Telinga : mesochepal, jejas (+), rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut. : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+) normal. : deviasi septum (-), discharge (-), darah (-) : simetris, discharge (-), berdengung (+), darah (-) : Tampak sakit : Composmentis : 110/60 mmHg : 76x/menit : 18x/menit : 36,60C

5. 6. 7.

Mulut Leher Thorax Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi

: bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, hiperemis : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar limfe (-)

: Simetris, jejas (-), ketinggalan gerak (-) : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : SD Vesikuler, Rhonki(-), Wheezing(-) : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : Kiri atas SIC II LPSS, Kiri bawah SIC IV LMCS : Kanan atas SIC II LPSD, Kanan Bawah SIC III LPSD Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-) 8. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi 9. Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar, jejas (-) : Timpani : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Deformitas (-) : Nyeri tekan (-) : Nyeri ketok Costovertebra (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal

Costovertebra

10. Ekstrimitas Superior Regio brachium Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Edema Elastic band Traksi kulit Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Gerak terbatas Kanan
+

Kiri
+

Feel

Move

+ -

Regio antebrachium Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Edema Elastic band Traksi kulit Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Gerak terbatas Kanan
+

Kiri
+

Feel

Move

+ -

Regio manus Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Edema Elastic band Traksi kulit Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Gerak terbatas Kanan
+

Kiri
+

Feel

Move

Inferior Regio femur Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elastic band Spalk Perban Rembes Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Gerak terbatas Kanan
+

Kiri
+

Feel

Move

+ + (sulit dinilai) + + + +

Regio Cruris Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elascit band Spalk Perban Rembes Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Gerak terbatas Kanan
+

Kiri
+

Feel

Move

+ + -

Regio pedis Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elascit band Spalk Perban Rembes Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Gerak terbatas Kanan
+

Kiri
+

Feel

Move

B. Status lokalis Regio femur sinistra Look Feel Move IV. : spalk (+), elastic band (+), rembes (-),edema (-) : nyeri tekan (+), akral hangat, krepitasi sulit dinilai. : kaki kiri tidak dapat digerakkan karena nyeri, gerakan terbatas.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit Hitung jenis PT APTT GDS LED Na K Cl Ca : 9.5 g/dL : 7080 /uL : 30 % : 3,6 x 106/uL : 336.000/uL : B/E/Stab/Seg/L/M : 0,1/2,5/0,00/62,8/23,7/10,9 : 13,2 detik : 25,5 detik : 138 mg/dL : 89 mm/jam : 138 mmol/L : 3,1 mmol/L : 101 mmol/L : 8,7 mmol/L

A. Pemeriksaan laboratorium tanggal 6 Mei 2013

Foto Rontgen

Gambar 1. Fraktur tertutup collum femur sinistra

Gambar 2. Post AMP fraktur tertutup collum femur sinistra

RESUME Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran VS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Status generalis Status Lokalis Look Feel Move : sedang : composmentis : 110/60 mmHg : 76x/menit : 18x/menit : 36,60C : dalam batas normal : Regio femur sinistra : spalk (+), elastic band (+), rembes (-),edema (-) : nyeri tekan (+), akral hangat, krepitasi sulit dinilai. : kaki kiri tidak dapat digerakkan karena nyeri, gerakan terbatas.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium darah Hemoglobin Hematokrit V. VI. : 9,5 g/dL (N: 14,0-18,0) : 30 % (N: 42-52)

Foto rontgen : fraktur tertutup collum femur sinistra DIAGNOSIS KERJA Fraktur Tertutup Collum Os Femur Sinistra TERAPI Monitoring : monitoring keadaan umum, tanda vital, sistem respirasi Non weight bearing ( NWB ) atau tanpa menumpu berat badan. Partial weight bearing ( PWB ) Full weight bearing ( FWB ) Berjemur untuk meningkatkan sintesis vitamin D Farmakologis Awal: IVFD RL 20 tts/menit Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test) : Non farmakologis : Latihan mobilisasi paska operasi

Antrain 3 x 1 gr Maintenance: IVFD RL 20 tts/menit Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr Ranitidine 2 x 1 Cetorolac 2 x 1 Antrain 3 x 1 amp Operatif Austin moore prothesa VII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam