Anda di halaman 1dari 6

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RS.

BINTANG AMIN HUSADA

STATUS UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK


A. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS DARI IBU PENDERITA) I.KETERANGAN UMUM Nama : An. Sandi Kusnandi Kelamin : Laki-laki Umur : 8 tahun Alamat : jl.pramuka Gg.waylalaan Agama : Islam Bangsa : Sunda Ayah: Nama : Tn. Odi Umur : 37 tahun Pendidikan. : SD Pekerjaan. : Buruh Alamat : jl.pramuka gg.waylaan no.9 Ibu : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Neni : 24 tahun : SD : Ibu rumah tangga :jl.pramuka Gg.waylaan no.9

II. ANAMNESA Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang : Demam sejak 5 hari,demam nya tinggi dan terus menerus, Penderita tidak sesak nafas pada perubahan cuaca atau saat kontak dengan debu. Sesak nafas timbul kapan saja ( tidak hanya siang atau malam hari). Penderita tidak pernah terjatuh atau tertindih sesutu sebelumnya. Penderita tidak pernah tersedak saat menyusu dengan ibunya. Sesak nafas didahului dengan panas badan yang hilang timbul. Panas badan tidak disertai mengigil atau berkeringat. Sesak nafas disertai batuk berdahak (dahak tidak keluar). Batuk terjadi pada siang dan malam hari.

Penderita tampak lemah, nafas pendek, cepat dan merintih, tidak disertai kebiruan pada bibir, jari tangan dan kaki. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Penderita pernah berobat ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk rawat inap tapi ibu menolak. Oleh dokter penderita diberi obat puyer (ibu lupa nama obatnya), mengalami perbaikan tetapi kambuh lagi. Penderita tidak pernah menderita penyakit serupa. Penderita tidak mempunyai riwayat alergi dan penyakit keturunan. Keluarga penderita tidak ada yang mempunyai penyakit paru (batukbatuk lama dan keringat malam).

III.ANAMNESA TAMBAHAN : Status kehamilan dan kelahiran Umur kehamilan cukup bulan ( 9 bulan ), Penderita lahir spontan (ditolong oleh bidan) dengan berat badan 2800 gram dan ibu lupa tinggi badannya. Status imunisasi Hepatitis BCG DPT Polio Campak : Status asupan makan Jenis makanan Jumlah makanan Frekuensi makanan

: : : :

: ASI sampai sekarang : sesuai keinginan bayi : sesuai keinginan bayi

Status pertumbuhan dan perkembangan Berbalik : 6 bulan Duduk :Berdiri :Berjalan. :Berbicara. :-

B. STATUS PRAESENS
I. KESAN UMUM a. Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran TB

: pasien tampak sakit sedang : kompos mentis : 63 cm

BB : 5,6 kg Status gizi ( menurut berat badan terhadap umur ) : KEP ringan b. Keadaan sirkulasi Tekanan darah Nadi Suhu c. Keadaan pernafasan Frekuensi

:: 100 x/menit, reguler, equal, isi cukup : 38,40C

: 64 x/menit, reguler, thoracoabdominal

II.

PEMERIKSAAN KHUSUS a. Kepala Mata : konjungtiva tidak anemis, reflek cahaya kiri (+) kanan (+) Hidung : pernafasan cuping hidung ada Mulut : bibir kering dan pecah-pecah, sianosis tidak ada, lidah basah

b. Leher : tidak ada pembesaran KGB, retraksi suprasternal ada b. Pemeriksaan thorak Paru : - Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostae ada - Palpasi : sulit dinilai - Perkusi : sulit dinilai - Auskultasi : bunyi nafas bronkial kiri = kanan, ronkhi (+) dan wheezing (-) Jantung: - Inspeksi : tidak tampak ictus cordis - Palpasi : tidak teraba ictus cordis, tidak ditemukan thrill - Perkusi :sulit dinilai - Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur dan gallop tidak ada c. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi d. Extremitas

: : : :

datar, retraksi epigastrium ada lembut, hepar dan limfa tidak teraba tympani diseluruh kuadran bising usus 12 x/menit

: jari tangan dan kaki tidak sianosis, hangat

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hemoglobin Leukosit Trombosit : 12 g/dl : 7000/mm3 : 300.000

Hematokrit : 31 % Urine rutin normal Feses rutin normal IV. DIAGNOSIS BANDING 1. Bronkhopneumonia berat e.c Haemophylus influenza + KEP ringan 2. Bronkhopneumonia berat e.c Streptococcus pneumonia + KEP ringan V. DIAGNOSIS KERJA Bronkhopneumonia berat e.c Haemophylus influenza + KEP ringan VI. USUL PEMERIKSAAN Thorak foto VII. PENGOBATAN o Terapi suportif 1. Rawat inap 2. Infus 4 : 1 -> 4 gtt/menit mikrodrip 3. O2 lembab 2-3 L nasal kanul / menit 4. Nutrisi enteral (NGT) : diet 520 kkal / hari terdiri dari ASI/PASI 6 x 90 cc Terapi khusus 1. Ampicillin 4 x 280 mg

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad malam : ad bonam

IX. RESUME Seorang anak laki-laki, 6 bulan datang ke RSU Tasikmalaya dengan keluhan sesak nafas. Dari anamnesa : Sesak nafas untuk yang pertama kali (tidak berulang) dan terjadi pada saat istirahat dan bertambah parah saat menangis. Sesak nafas dirasakan penderita saat berbaring dan tidak hilang saat dipangku atau digendong.

Sesak nafas didahului dengan panas badan yang hilang timbul. Sesak nafas disertai batuk berdahak (dahak tidak keluar). Penderita batuk pada siang hari dan semakin sering pada malam hari. Penderita tampak lemah, nafas pendek, cepat dan merintih Pemeriksaan fisik : kesadaran kompos mentis, tb 63 cm, bb 5,6 kg, status gizi kep ringan, nadi 100 x/menit, reguler, equal, isi cukup, suhu 38,4 0c, respirasi 64 x/menit, reguler, thoracoabdominal, pernafasan cuping hidung ada, bibir kering dan pecahpecah, sianosis tidak ada, lidah basah, leher : retraksi suprasternal ada, paru : retraksi costae ada, bunyi nafas bronkial kiri = kanan, ronkhi (+), abdomen : retraksi epigastrium.

UJIAN KASUS BRONKHOPNEUMONIA


5

OLEH : RAHMA WULANDARI KELOMPOK I

SMF ILMU KESEHATAN ANAK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER RSU TASIKMALAYA 2008