Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : CRF(CHRONIC RENAL FAILURE)

Disusun Guna Memenuhi Tugas Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu Rini Indriyani, S. Kep, Ns

AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 02 BENDA SIRAMPOG BREBES 2012

KONSEP DASAR

I.

DEFINISI Merupakan ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan keseimbangan lingkungan internal tubuh yang muncul secara bertahap sebelum jatuh ke fase penurunan faal ginjal tahap akhir Merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh penurunan fungsi gunjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut. Penurunan semua faal ginjal yang bertahap, diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

II.

ETIOLOGI Penyebab Gagal Ginjal Kronik , menurut Ignativicius, D. 1999 adalah dilihat dari a. Morfologi 1. Penyakit di Glomerulus: Glomerulonefritis, Penyakit membrane basal, syndrome Goodpasture, glomerulosklerosis interkapiler 2. Penyakit di Tubuler Hiperkalsemia kronik, hipokalemi kronik, syndrome Fanconi, keracuanan logam berat 3. Penyakit Vaskuler Ginjal : Penyakit Iskemik Ginjal, stenosis arteri ginjal bilateral, nefrosklerosis, hiperparatiroid 4. Penyakit Saluran Kemih : Obstruktif uropathy 5. Kelainan Kongenital : Hipoplastik ginjal, penyakit systic medular, penyakit ginjal polikistik b. Etiologi : 1. Infeksi : Pielonefritis, tuberculosis 2. Penyakit Vaskuler Sistemik ; Hipertensi intrarenal, hipertensi ekstrarenal 3. Penyakit Metabolik Ginjal : Amyloidosis, Gout, nefropaty diabetic, syndrome Milk-Alkali, Sarcoidosis 4. Penyakit Jaringan Konektif : Sklerosis sistemik progresif, SLE, poliartritis

III.

PATHOFISIOLOGI Pathofisiologi Gagal Ginjal Kronik sangat kompleks dan bertahap berdasarkan tingkatan gagal ginjal Black & Matassarin menjelaskan patofisiologi gagal ginjal kronik sebagai berikut:
Penurunan aliran renal, karena : Penyakit ginjal priimer; Kerusakan dari penyakit lain Obstruksi aliran urin Penurunan LFG (BUN, Creatinin ) Hiepertrofi sisa nefron Ketidakmampuan mengkonsentrasi urin (urin encer, Poliuri dehidrasi, Na urin hilang , ) Kerusakan fungsi nefron lebih lanjut Kerusakan Fungsi Non-ekstkretori Gangguan reproduksi (Pe libido, infertilitas) Gangguan imunitas (Penyembuhan luka lama, infeksi) Kerusakan Fungsi Excretori Penurunan ekskresi hydrogen (metabolic asidosis) Penurunan ekskresi phospat (hiperfosfatemia, penurunan absosbsi kalsium,hipoklasemi Hiperparatiroid, Pe ekskresi kalium Peproduksi lemakaterosklerosis Penurunan ekskresi Kalium (Hiperkalemi) Gangguan fungsi insulin (Kadar glukosa fluktuatif) Pe reabsorbsi Na di tubulus retensi cairan (hipertensi, edema, gagal jantung Pe ekskresi sisa Nitrogen Uremia (BUN ,Creatinin, uric acid, proteinuri, pericarditis,perubahan perifer, perubahan SSP, prurirus, perdarahan,ggn

Kerusakan produksi eritropoetin (Anemia, pucat) Kerusakan mengubah bentuk Inaktif kalsium Nervus (Pe kalsium absorbsi : rasa osteodistrofi, hipokalsemi )

Kategori Tahapan Gagal Ginjal Konik menurut Ignativicius, 1999: 1. Tahap I : Penurunan Faal Ginjal Penurunan fungsi ginjal, tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic Nefron yang sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak Penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri Pemeriksaan CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi 2. Tahap II : Insufisiensi Ginjal Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung dari LFG Perlunya pengobatan medis 3. Tahap III : End-Stage Renal Disease Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan kreatinin dalam darah Ginjal tdak mampu mempertahankan homeostatis Pengobatan dengan dialisa atau penggantian ginjal Karakteristik Gagal Ginjal Kronik : Onset : Gradual ( bulan sampai tahun ) Presentasi nefron yang rusak : 90-95 % Durasi : Permanen Prognosa : Fatal bila tidak dilakukan terapi penggantian Ginjal seperti dialisa dan transplantasi ginjal Menurut Suyono, S. 2001, tahapan gagal ginjal terbagi atas: Tahapan GFR Manifestasi (ml/mnt) Fungsi ginjal 80-50 Tidak ada berkurang Ringan 50-30 Hipertensi, hiperparatiroidisme sekunder Sedang 10-29 s.d.a + anemia Berat < 10 s.d.a + retensi air dan garam, mual, muntah, nafsu makan turun, penurunan fungsi mental Terminal <5 s.d.a + edema paru, koma, kejangh, asidosis metabolic, hiperkalemia, kematian IV. MANIFESTASI KLINIK a. Neurologis

bila terjadi uremi sindrom manifestasi neurologis sangat bervariasi, tergantung dari : sisa metabolic, keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Gejala yang timbul adalah : gangguan konsentrasi, tremor, asterixis, lemah, letargi, kejang, koma bila terjadi ensephalopati uremikum

b. Kardiovaskuler Kelebihan volume cairan, hipertensi, CHF, pericarditis uremikum, disritmia disertai hiperkalemia, edema perifer, peningkatan JVP, paroxysmal nocturna dispnea. Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam, serta peningkatan system Renin Angiotensin Aldosteron Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat atherosclerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi. Gangguan irama jantung akibat atherosclerosis dini, gangguan elektrolit dan kalsifikasi metastatik. c. Respiratory Nafas pendek ( pernafasan Kussmaul) , tachypnea, hyperpnea, edema pulmonal d. Hematologi Anemia, perdarahan abnormal ( purpura, echymosis, petechie ), kelelahan, pucat, letargi, pusing, perdarahan membran mukosa, peradarahan saluran cerna Anemia dapat disebabkan oleh: i. berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan eritropoesis sumsum tulang menurun ii. hemolisis karena berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremik toksik iii. Defisiensi besi, asam folat karena anoreksia iv. Perdarahan pada saluran cerna dan kulit v. Fibrosis sumsum tulang karena hiperparatiroidisme Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia menyebabkan perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang serta menurunnya faktor Trombosit III dan ADP ( Adenosine Diphosphate) Gangguan fungsi leukosit: Fagositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi limfosit menurun, sehingga imunitas menurun e. Gastrointestinal Mulut bau busuk (ureum), ulkus di daerah mulut, mual, mutah, bisa terjadi uremik colitis, gastritis erosive, ulkus peptik Anoreksia , mual, muntah bisa disebabkan karena gangguan metabolisme protein di usus, ternbentuknya zat toksik akibat

metabolisme bakteriusus seperti ammonia dan metal guanidine, serta sembabnya mukosa usus. Fetor uremik disebabkan ureum yang >> pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi ammonia sehingga nafas berbau ammonia

f. Urinari Sangat bergantung pada tingkat kerusakan ginjal, bisa terjadi oliguri dan non oliguri, yang perlu diperhatikan adalah jumlah, frekuensi dan konsistensi urin g. Integumen Kulit tampak seperti tembaga, anemia menyebabkan kulit pucat, , turgor dan kelembaban kulit menurun, pruritus, bruises, purpura. Uremic Frost , disebabkan oleh kristalisasi yang ada pada keringat bisa terlihat di wajah, alis mata, axilla, dan selangkangan kaki bila terjadi uremik sindrom h. Sistem endokrin Ganggaun seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada lakilaki akibat produksi testoteron dan spermatogenesis yang menurun, sebab lain dihubungkan dengan metabolic tertentu (seng, hormon paratiroid). Pada wanita terjadi gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenore Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut ( CCT , 15 ml/menit) terjadi penurunan klirens metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormone aktif memanjang Gangguan metabolisme lemak, menyebabkan hiperlipidemia Gangguan metabolisme vitamin D, menyebabkan osteomalacia V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Penunjang ; 1. Pemeriksaan Laboratorium 2. Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit ( Na, K, Ca, Phospat ), Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit ), protein, antibody ( kehilangan protein dan immunoglobulin ) 3. Pemeriksaan Urin Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, Glukosa, Protein, Sedimen, SDM, Ketan, SDP, TKK/CCT 4. Pemeriksaan EKG Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditid, aritmia, dan gangguan elektrolit ( hiperkalemi, hipokalsemia ) 5. Pemeriksaan USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate 6. Pemeriksaan Radiologi Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal aretriografi dan venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan roentgen dada, pemeriksaan roentgen tulang, foto polos abdomen VI. KOMPLIKASI 1. Hiperkalemia Terjadi karena penurunan ekskresi K, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet berlebih 2. Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung Terjadi akibat retensi produk sampah uremik dan dialisa yang tidak akurat 3. Hipertensi Disebabkan oleh retensi Na dan cairan, nalfungsi system RAA 4. Anemia Akibat penurunan eritropoetin, perdarahan gastrointestinal 5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastasik Akibat retensi fosfat, kadar kalsium yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal, penurunan kadar aluminium PENATALAKSANAAN MEDIK Prinsip penatalaksanaan pada GGK adalah: 1. Memperlambat progresi gagal ginjal, dengan: Pengobatan hipertensi,sampai 140/90 mmHg Pembatasan asupan protein Restriksi Fosfor Mengurangi proteinuria Mengendalikan hiperlipidemia 2. Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut: Mencegah kekurangan cairan Sepsis, dengan pemberian antibiotic yang sesuai Hipertensi yang tidak terkendali, diberikan furosemid, Beta blocker, vasodilator, antagonis calsium, penghambat Alfa Obat nefrotoksik, hindari pemakaian NSAID, kontras radiologi 3. pengelolaan uremia dan komplikasinya: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, pembatasan cairan , <1 L/hari dan pada keadaan berat cairan yang diberikan < 500ml/hr, Natrium (NaCl) dibatasi <2-4 gram/hari Asidosis metabolic, pemberian Na bicarbonate bila terjadi penurunan serum bicarbonate sampai < 15-17 mEq/L Hiperkalemia, diatasi dengan: Ca Glukonas 10%, 10 ml dalam 10 menit intravena

VII.

Na Bicarbonat 50-150 mEq intravena dalam waktu 15-30 menit Insulin dan glukosa: 6 unit insulin dan glukosa 50 gr dalam 1 jam Kayeexalat (resin pengikat kalium) 25-50 gram oral/rectal Diet rendah protein : Kalori diberikan sekitar 35 Kal/KgBB/hari, protein 0,6 gram/KgBB/hari, nilai biologis tinggi (40% asam amino esensial ) Anemia : bila Hb , 8 gr/dl bisa diberikan eritropoetin, transfuse darah hanya diberikan bila sangat dibutuhkan dan bisa memperbaiki keadaan klinis secara nyata

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 november 2012 jam 08.00 WIB I. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk DX Medis No RM Keluhan utama: Perut membesar. Riwayat Penyakit Sekarang: 2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di rumah bisa sembuh, satu tahun kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di rumah sakit Pati, kemudian diberi obat bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri kemudian periksa lagi diberi obat nyeri bisa hilang, kemudian bila klien mengkonsumsi obat tersebut perut terasa perih dan muka jadi sembab. 5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah membesar sehingga aktivitas terganggu, mual +, muntah +, sesak +, pusing, : Tn. M : 43 Tahun : Laki-laki : SMP : Islam : Jawa : Buruh Penggergajian kayu : Juwono RT 3 RW 1 Juwono Pati : 10 november 2012 jam 10.00 WIB : CRF : 5100369

bila untuk beraktivitas cepat lelah, kemudian diperiksakan ke dokter belum ada perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RSDK Semarang. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien II. Pemeriksaaan Fisik a. b. c. d. e. f. g. h. Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula : pengembangan paru kanan dan kiri sama : tidak ada fremitus kanan dan kiri : timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada kiri, timpani IC 4-6 kanan. : vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC 7 dada kiri. Tanda-tanda vital: TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C Kepala Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing Mata Konjungtiva tampak anemis, sklera tak icterik, kelopak mata tampak sayu Hidung Tidak ada discharge, septum simetris, persepsi penciuman baik. Telinga Discharge -, persepsi pendengaran baik, telinga kanan dan kiri simetris. Mulut Mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap, tidak ada caries. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba Dada; bentuk simetris

Perkusi Auskultasi i. Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi j. k.

: konfigurasi jantung kearah lateral : bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -. Abdomen : cembung mengkilat, tampak asites : bising usus +. : pekak seluruh area abdomen : nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -. Ekstremitas

Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif Integumen Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga sulit tidur, tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri. l. m. Pola Fungsi: 1. Pola Nutrisi Sebelum sakit: makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang, minum 10 gelas lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang. Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang muntah. Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa mual-mual kenapa? Klien makan hanya porsi dari yang disajikan 2. Pola Eliminasi BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit tidur karena sering kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih. BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan dalam anus. 3. Pola Istirahat dan Tidur Genitalia Impoten tidak ada, aktivitas seksual tidak dilakukan selama sakit ( 5 bulan) Anus Ada benjolan keluar dari anus, tidak nyeri,

Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikitsedikit dan gatal-gatal. Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal 4. Kebersihan diri Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X perhari. 5. Lingkungan/Sosial Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi alkohol Sesudah sakit klien tidak merokok lagi. 6. Spiritual Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur 7. Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan pengobatan, karena merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.

Pemeriksaan Penunjang: 1. Laborat tanggal 10 november 2012 Darah : Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit Urea Creatinin Natrium Kalium mmol/L Chlorida Kalsium : 8 gr % L : 23, 4 % L : 3,15 jt/mmk : 25.30 pg : 75.00 FL : 33.80 gr/dl : 3,400 /mmk L : 200.000 /mmk : 106 mg/dl H : 3,72 mg/dl H : 137 mmol/L : 6,5 H : 120 mmol/L H : 2,09 mmol/L L Urin: PH Protein Reduksi Sedimen Epitel Erit Leuco Ca Ox As. Urat Triple fosfat Amorf Sel hialin Sil granula : 6.00 : > 300 mg/dl (+) : negatif : 5-6 LPK : 1-2 LPB : 4-6 LPB : neg : neg : neg : positif : - LPK : 1-2 LPK

GDN 2JPP Hasil BGA: Temp Fi O2 Hb PH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 BE BE Effective SBC O2 Sat AaDO2 RI 2. Hasil USG:

: 67,0 mg/dl : 114,0 mg/dl

: 37,2 0C : 28 % : 8 gr% : 7,318 : 30,2 mmHg : 115,0 mmHg : 15,60 mmol/L : 16,50 : - 8,8 : - 10,70 : 18,1 : 98,1 % : 49,00 : 0,43

Hepar : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi pleura sinestra; Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek dan medulla sulit dibedakan. Kesan : 1. Asites luas (transudat?) 2. Proses lesi parenkim hati difus. DD: OK albumin yang rendah asites luas 3. Proses difus kronis ke 2 ginjal 3. Hasil konsul mata: Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi

Laboratorium Tanggal 11 november 2012 Fosfat organik 5,20 mg/dl Eosinofil :5% Basofil :0 Batang :3% Segmen : 67 % Limfosit : 24 % LED I : 23 mm LED II : 53 mm GDS : 132 mg/dl Cholesterol : 211 mg/dl H Uric acid HDL Chol LDL Chol Bil. Total Bil. Direk SGOT SGPT Alkali Fosfat Gamma GT Mg : 6,5 mg/dl : 7 mg/dl L : 141 mg/dl H : 0,56 mg/dl : 0,20 mg/dl : 36 U/L : 30 U/L : 70,0 U/L : 69 U/L : 1,01 mmol/L

H H

Trigiseride Apus Tepi: Eritrosit

: 167 mg/dl

: anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang, porkilositosis berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger Cell, Burr Cell, Acontosit).

Trombocyt Leukosit

: jumlah normal bentuk besar +, Giant +. : jumlah tampak menurun

4. Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2005: Cor: membesar ringan Pulmo: tak tampak kelainan Program Terapi: Infus D5 % - 12 tts/mnt CaCO3 3 X 500 mg Captopril 3 x 12,5 mg Kalitake 3 X 1 Ciprofloxacin 2 X 500 mg Furosemide 2 X 1 tb III. Analisa Data No Data Fokus 1 DS: BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit DO: Urea: 106 mg/dl Creatinin: 3,72 mg/dl Abdomen: cembung mengkilat, tampak asites USG: Asites luas (transudat?); Proses difus kronis ke 2 ginjal 2 DS: Klien mengatakan nafsu makan kurang, makan sedikit terasa penuh, terasa mual-mual, kadang muntah DO: Etiologi Problem Penurunan haluaran Kelebihan volume urin, retensi cairan cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

Katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, muntah

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Klien makan hanya porsi dari yang disajikan DS: Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya), gosok gigi 2X perhari. DO: Hb : 8 gr % DS: Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa penuh di perut, bisa mual-mual kenapa? DO: Klien menanyakan tentang pola makannya Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal DS: Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat DO: Tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung, pipi kanan dan kiri

Penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah

Intoleransi aktivitas

Keterbatasan kognitif, kurang dan misintepretasi informasi

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

Gangguan status metabolic, kulit kering, pruritus

Kerusakan integritas kulit

IV. Diagnosa Keperawatan 1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal. 2. Perubahan pola nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme protein, pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, dan muntah. 3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi produk sampah. 4. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, kulit pruritus kering. 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi informasi.

V. Rencana Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil DP 1 Tujuan: Pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan pemasukan, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam Kriteria Hasil : Hasil laboratorium BUN, creatinin BJ urin, normal BB stabil Tanda vital dalam batas normal Tidak ada edema, asites berkurang/hilang No Intervensi Mandiri: a. Monitor BP, HR, RR, Temp b. Catat intake & output cairan c. Awasi BJ urin d. Batasi masukan cairan e. Monitor rehidrasi cairan dan berikan minuman bervariasi f. Timbang BB tiap hari dengan alat g. Auskultasi paru dan bunyi jantung h. Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah Kolaborasi : a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me COP b. Pantau hasil pemeriksaan Na dan Kreatinin, Urine Na serum, Kalium serum Hb/ Ht c. Usulkan Rongent Dada d. Berikan terapi furosemide 40 mg dan captopril 12,5 mg e. Usulkan pemasangan kateter kalau 2 Tujuan : Mempertahankan status nutrisi adekuat, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam Kriteria hasil : Berat badan stabil perlu. Mandiri: a. Kaji status nutrisi b. Kaji/catat pola dan pemasukan diet c. Kaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia d. Berikan makanan sedikit tapi sering,

Tidak ditemukan edema Albumin dalam batas normal.

sajikan makanan kesukaan kecuali kontra indikasi e. Lakukan perawatan mulut, berikan penyegar mulut f. Timbang BB tiap hari Kolaborasi ; a. Awasi hasil laboratorium : BUN, Albumin serum, Na, K b. Konsul ahli gizi untuk mengatur diet c. Berikan diet 1700 kalori, protein, hindari sumber gula pekat d. Batasi K, Na, dan Phospat e. Berikan obat sesuai indikasi : sediaan besi; Kalsium; Vitamin D dan B kompleks; Antiemetik a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, ekimosis, kerusakan, suhu b. Pantau intake & output cairan, hidrasi kulit dan membrane mukosa c. Jaga kulit tetap kering dan bersih d. Ubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang e. Beri perawatan kulit, batasi sabun, olesi lotion, salep, krim; tangani area edema dengan hati-hati f. Pertahankan linen kering dan kencang g. Anjurkan menggunakan kompres lembab dan dingin pada area pruritus h. Anjurkan menggunakan bahan katun, Berikan kasur dekubitus a. Kaji tingkat kelelahan, tidur , istirahat b. Kaji kemampuan toleransi

Tujuan: Kerusakan kulit tidak terjadi, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam Kriteria hasil Kulit hangat, utuh, turgor baik, tidak ada lesi

Tujuan : Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi,

setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam Kriteria Hasil: Klien mampu melakukan ADL sesuai dengan kemampuannya, setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam. f. e. d. c.

aktivitas Identifikasi faktor yang menimbulkan keletihan Rencanakan periode istirahat adekuat Berikan bantuan ADL dan ambulasi Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, anjurkan aktifitas

Tujuan : Klien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan Kriteria hasil: Klien melakukan dengan benar prosedur yang perlu, perubahan perilaku hidup

alternative sambil istirahat a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat dan Mg c. Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai indikasi d. Diskusikan terapi obat, nama obat, dosis, jadwal, manfat dan efek samping e. Diskusikan tentang pembatasan cairan f. Kaji ulang tindakan mencegah perdarahan : sikat gigi halus g. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik segera : Demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema,ulkus,kebas,spasme pembengkakan sendi, pe ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah

VI. Implementasi dan Evaluasi Tanggal 13 Juni 2005 No Wkt Implementasi & Respon Klien (R) Evaluasi ttd

DP 1 08.00 08.00 08.00

08.00 08.00 11.00 12.00 12.30

12.15 13.00

08.00 08.15

08.00 12.30

Memonitor BP, HR, RR, Temp R: 170/100 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,5 0C Menimbang BB ; R: 56 kg Memberikan obat pagi captopril 12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac R: obat diminum, tidak muntah Melakukan auskultasi paru dan bunyi jantung R: RBH paru kiri, BJ normal Memberitahukan jumlah minuman maks. 3 gls R: klg & klien mengangguk Mengikuti visite dokter R: cek lab. Protein, LE Test, ANA Memonitor BP, HR, RR, Temp R: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,3 0C Mengkaji adanya demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah R: urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing) Memberikan obat catopril 12,5 mg R: obat diminum tidak muntah Mencatat intake & output cairan R: intake: 600 cc, output: 750 cc selama 24 jam Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan R: klien makan hanya porsi Mengkaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia R: adanya asites perut terasa penuh Menimbang BB R: BB: 56 kg Mencatat makanan yang dihabiskan R: klien makan masih porsi, msh terasa penuh bila ditambah lagi.

12 November 2012 Jam 13.45 S: Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besar O: TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt Klg & klien mengangguk Asites masih ada BB: 56 kg A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan internvensi : Pantau balance cairan Pantau tanda2 vital Lakukan auskultasi paru dan jantung Berikan program diuretic dan anti HT Ukur lingkar perut Timbang BB

12 November 2012 Jam 13.45 S: Klien mengatakan msh terasa penuh bila makannya ditambah lagi O: Klien makan masih porsi Adanya asites BB: 56 kg A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Catat porsi makan yang

08.00 08.00

08.00

09.00

09.00

13.30

Mengganti linen kering dan kencang R: linen tampak kering dan kencang Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup Memberitahukan klien untuk menjaga kulit tetap kering dan bersih R: klien dapat mengerti Memberitahu klien dan klg merubah posisi tidur dengan sering, beri bantalan pada penonjolan tulang R: klien mengangguk kepala Menanyakan perawatan yang pernah dilakukan sebelum di RS R: klien pernah memakai salep dari dokter kulit, stlh habis salep gatal lagi Memantau membran mukosa R: mukosa lembab Mengkaji tingkat kelelahan, tidur, istirahat klien R: klien mengatakan tidurnya terganggu dengan gatal dan sering kencing Mengkaji kemampuan toleransi aktivitas R: klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan keletihan R: asupan makanan masih sedikit dan tidur yang kurang Memberikan bantuan ADL dan ambulasi dini R: Klien mampu bergerak aktif dengan hati-hati/pelan-pelan Mengkaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa

dihabiskan klien Kaji makanan yang disukai dan tidak suka oleh klien Usulkan pemberian antiemetik, roborantia. 12 November 2012 Jam 13.45 S: Kulit gatal2 O: Linen tampak kering dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Usulkan konsul ahli kulit Pantau perkembangan system integumennya

08.00

08.00

09.00

09.00

13 Juni 2005 Jam 13.45 S: Klien mengatakan badan lemes tidak spt kemarin O: Klien mampu bergerak aktif dengan hatihati/pelan-pelan Klien dapat melakukan aktivitas di sekitar ruangan/kamar A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi 13 Juni 2005 Jam 13.45 S:

08.30

08.30

O8.40

09.00

R: klien mengatakan belum jelas dengan penyakitnya Mendiskusikan masalah nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai indikasi R: klien dan klg dapat mengerti, menganggukkan kepala. Mendiskusikan terapi obat, nama obat, dosis, jadwal, manfaat dan efek samping R: klien tampak senang mendapat penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya. Mendiskusikan tentang pembatasan cairan. R: Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala.

Klien mengatakan jelas dengan penyakitnya O: Klien tampak senang mendapat penjelasan dari perawat ttg obat dan penyakitnya. Klien mengatakan dapat mengerti dan memahami penjelasan dengan menganggukkan kepala. A: Masalah teratasi P: Lanjutkkan intervensi untuk penjelasan perkembangan penyakit dan hasil2 pemeriksaan

Tanggal 14 Juni 2005 No Wkt DP 1 08.0 0 08.0 0 08.0 0 Implementasi & Respon Klien (R) Memonitor BP, HR, RR, Temp R: 150/100 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,6 0C Menimbang BB ; R: 56,5 kg Memberikan obat pagi captopril 12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac R: obat diminum, tidak muntah Melakukan auskultasi paru dan bunyi jantung R: RBH paru kiri, BJ normal Menanyakan jumlah minuman yang minum klien R: klien minum gelas tiap makan Mengambil darah utk pemeriksaan protein, LE test, ANA R: material di kirim di lab. luar Memonitor BP, HR, RR, Temp R: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt, 36,3 0C Mengkaji adanya demam, menggigil, perubahan urin/ Evaluasi 14 Juni 2005 Jam 13.45 S: Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besar O: TD: 150/90 mmHg, HR: 72 x/mnt, RR: 18 x/mnt Klg & klien mengangguk Asites masih ada BB: 56,5 kg Albumin 1,4 A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan internvensi : Pantau balance cairan Pantau tanda2 vital Lakukan auskultasi paru dan jantung Berikan program ttd

08.0 0 08.0 0 08.0 0 12.0

0 12.3 0

12.1 5 13.0 0 2 08.0 0 08.1 5

sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah R: urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing) Memberikan obat catopril 12,5 mg R: obat diminum tidak muntah Mencatat intake & output cairan R: intake: 1000 cc, output: 550 cc selama 24 jam

diuretic dan anti HT Ukur lingkar perut Timbang BB Pantau hasil lab.

08.0 0 12.3 0 12.4 0 3 08.0 0 08.0 0

08.0 0

Memberikan makan pagi dan mencatat makanan yang dihabiskan R: klien makan hanya porsi Mengkaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia R: adanya asites Menimbang BB R: 56,5 kg Mencatat makanan yang dihabiskan R: klien makan masih porsi, msh terasa penuh bila ditambah lagi. Mencatat makanan yg disukai klien R: semua makanan suka, asal tidak melanggar norma agama Mengganti linen kering dan kencang R: linen tampak kering dan kencang Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup Mengingatkan klien dan klg merubah posisi tidur dengan

14 Juni 2005 Jam 13.45 S: Klien mengatakan msh terasa penuh bila makannya ditambah lagi O: Klien makan masih porsi Adanya asites BB: 56,5 kg A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Catat porsi makan yang dihabiskan klien. 14 Juni 2005 Jam 13.45 S: Klien mengatakan merasa nyaman dengan linen yang baru diganti O: Linen tampak kering dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada,

09.0 0 12.3 0

sering, beri bantalan pada penonjolan tulang R: klien sudah melakukan terus Memantau membran mukosa R: mukosa lembab Mengikuti visite dokter R: konsul kulit

muka, turgor cukup; mukosa lembab. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Pantau perkembangan system integumennya

Tanggal 15 Juni 2005 No Wkt DP 1 14.3 0 Implementasi & Respon Klien (R) Memonitor BP, HR, RR, Temp R: 170/110 mmHg, 84 x/mnt 18 x/mnt, 36,5 0C Melakukan auskultasi paru dan bunyi jantung R: RBH paru kiri, BJ normal Mengikuti visite dokter R: terapi tetap Menimbang BB ; R: 56,8 kg Memberikan obat pagi captopril 12,5 mg, furosemide 40 mg, kalitake 1 sac R: obat diminum, tidak muntah Memonitor BP, HR, RR, Temp R: 160/100 mmHg, 88 x/mnt 18 x/mnt, 36,3 0C Mengkaji adanya demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata merah R: urin keluar sedikit2 tapi sering, kadang sakit kepala (pusing) Mencatat intake & output cairan R: intake: 900 cc, output: 600 cc selama 24 jam Evaluasi 15 Juni 2005 Jam 20.00 S: Klien mengatakan sesak berkurang, perut masih besar O: TD: 160/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 18 x/mnt Asites masih ada BB: 56,8 kg intake: 900 cc, output: 600 cc selama 24 jam A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan internvensi : Pantau balance cairan Pantau tanda2 vital Lakukan auskultasi paru dan jantung Berikan program diuretic dan anti HT Ukur lingkar perut Timbang BB Usulkan cek ulang BUN, kreatinin, Na, K, ttd

14.4 5 17.0 0 18.1 5

19.4 5

19.4 5 17.0 0 18.0 0 18.1 5

Ca Usulkan cek EKG Menimbang BB R: 56,8 kg Memberikan makan sore dan mencatat makanan yang dihabiskan R: klien makan hanya porsi Mengkaji factor yang berperan merubah masukan nutrisi : mual, anoreksia R: masih ada asites 15 Juni 2005 Jam 20.00 S: Klien mengatakan msh terasa penuh bila makannya ditambah lagi O: Klien makan masih porsi Adanya asites BB: 56,8 kg A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Catat porsi makan yang dihabiskan klien. Timbang BB tiap hari Usulkan konsul gizi 15 Juni 2005 Jam 20.00 S: Gatal2 berkurang O: Linen tampak kering dan kencang; kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup; mukosa lembab. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Pantau efektifitas pemberian terapi kulit

14.3 0 14.3 0

19.0 0 19.0 0 19.4 5

Memantau linen yang dipakai klien R: linen tampak kering dan kencang Melakukan inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler R: kulit masih tampak kering dan warna hitam pada lengan atas, dada, muka, turgor cukup Memantau posisi klien R: klien sudah melakukan terus, melakukan gerak aktif. Memantau membran mukosa R: mukosa lembab Memonitor pemberian salep biocream 20 gr, desofex 10 gr. R: salep digunakan klien, gatal2 berkurang.