FORMULARIO E-200 ESTADSTICA MENSUAL DE ACCIDENTES EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno por faena Mes al cual se refiere la informacin: ABRIL 2013

1.- ANTECEDENTES GENERALES 1.1.- IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA

RUT Representante Legal Direccin Baquedano Calle Nmero

96.733.970 9
1072

Nombre del dueo o razn social

ICM Ingeniera construccin y Montaje S.A.

032-2914900 032-2914900

Quilpu
Comuna

Rubn Pando Garca

V Regin Telfono Fax

info@icm.cl

(Los datos solicitados se refieren a la faena y no a la matriz de la empresa que ya fue informado en el punto 1) Datos de la faena Localizacin

2. IDENTIFICACIN DE LA FAENA
SEWELL

e-mail

DIVISION EL TENIENTE VI
Regin

6.227.430

372.250
Coordenadas Este

2100
Cota (m.s.n.m.)

MACHALI
Comuna

296195
Telfono

296195
Fax e-mail

Coordenadas Norte

3.1.- VARONES
Instalaciones

Informar por instalaciones lo siguiente por trabajadores: N, sexo, horas hombres, N de accidentes de empresa y contratistas

3.- TIPO DE INSTALACIONES

Empresas Contratistas Nmero Trab. Mina Subterrnea Mina Rajo Abierto Plantas Fundicin Refinera Servicios Otros HHT Fatal N Accidentes CTP STP Trab.

Empresas Subcontratistas Nmero HHT Fatal N Accidentes CTP STP

576

37

5859

3.2.- MUJERES
Empresas Contratista Instalaciones Trab. Mina Subterrnea Mina Rajo Abierto Plantas Fundicin Refinera Servicios Otros Nmero HHT Fatal N Accidentes CTP STP Trab. Empresas Subcontratistas Nmero HHT Fatal N Accidentes CTP STP

672

4.- EMPRESAS SUBCONTRATISTAS (N que trabajaron durante el mes). 01 5.- RGIMEN DE ADMINISTRACIN DEL SEGURO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES Marque con X al rgimen que la Empresa est adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. X IST INP Ad. delegada

6.- ANLISIS DE LOS ACCIDENTES 6.1.- AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto, sustancia o alrededor del cual exista condicin peligrosa.
AGENTE DEL ACCIDENTE Cada de roca Fuga de Aire Comprimido Cada de objetos Productos y compuestos qumicos Recipiente a presin Manejo de Materiales Aparatos elctricos Explosivos Fortificacin , zanjas y tneles 0 0 0 Total Otros NUMERO DE ACCIDENTES Fatal CTP STP AGENTE DEL ACCIDENTE Herramientas de mano Equipo Scoop Escalas Equipo de levante Aparatos de transmisin de energa Proyeccin de Lechada Equipo de sondaje NUMERO DE ACCIDENTES Fatal CTP STP

TIPO DE ACCIDENTES Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesin
TIPO DE ACCIDENTES Cada de personas en el mismo nivel. Cada de personas de diferente nivel. Partculas. en suspensin por ventilacin Sobreesfuerzo. Contacto con corriente elctrica. Contacto con extremo de temperatura. Contacto con radiaciones, sustancias txicas y venenosas. Golpeado por Golpeado contra Apretador Otros contra (especificar) N lesionados CTP Fatal STP Mes

6.2.- TIPO DE ACCIDENTE Y PARTE DEL CUERPO AFECTADA

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

PARTE DEL CUERPO LESIONADO Crneo Ojos Cara y cuello Tronco Brazos Manos Dedos Piernas pies Cadera Partes mltiples Otros Hombro Total 0 0 0 0 0 0 N lesionados Fatal CTP STP Mes Das perdidos Anterior sin contabilizar

Das perdidos Anterior sin Cargo contabilizar

Cargo

(especificar) 0 0 0 0 0 0

6.3.- CAUSAS DE LOS ACCIDENTES.

Total

Acto inseguro: Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permiti la ocurrencia del tipo de accidente. Condicin peligrosa: Es la condicin que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del accidente. Nmero accidentes Nmero accidentes Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento. No usar equipo de proteccin disponible Usar vestuario personal inseguro No asegurar ni advertir el peligro Bromas, jugarretas, descuido Uso inadecuado de equipo Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Desplazar equipo sin autorizacin n Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededores Operar o trabajar a velocidades inseguras Ubicarse en posicin o peligrosa Error en la conduccin Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura Usar equipo inseguro Actuar sin orden o desobedecer a stas

ACTOS INSEGUROS

Fatal

CTP

STP

CONDICIN PELIGROSA

Fatal

CTP

STP

Defecto de las herramientas Defecto de equipo Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta Iluminacin deficiente Atmsfera contaminante Temperatura extrema Ruidos molestos Radiacin Sustancias txicas Agentes biolgicos Mtodos o procedimientos peligrosos Riesgos de colocacin Falta de resguardo o defensa inadecuada Falta o fortificacin inadecuada Incumplimiento de Procedimiento Limpieza y orden deficiente Otros 0 0 0 Total 0 0 0

Otros

(especificar) Total

7.- EXPERTO SEGURIDAD MINERA RUN 15.875.413 4 Registro SNGM OH-T-817

Nombre: Johana Aedo Seplveda Cargo: Prevencionista Fecha: 07/Mayo / 2013

11.- OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES Este documento debe ser enviado por sistema computacin de la Empresa Mandante o de la Empresa Contratista. En caso de no disponer de sistema computacional el documento debe ser enviado a la Direccin Regional del Servicio que le corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante. El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u errores.