DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)
Nama Pasien : ______________________
No. RM :
___________________________
Alamat
: ______________________
Nama KK :
___________________________
RT. ______ RW. ________
Kel. ___________________
I.

KONDISI PASIEN
1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik
ada, bila ada :
berkurang
tetap
bertambah.
tidak.
2. Keluhan medis lainnya
ada, bila ada sebutkan :
_____________________________
tidak
3. Anamnesa penyakit yang berhubungan
dengan pekerjaan
ada, bila ada sebutkan :
_____________________________
tidak ada
4. Hasil pemeriksaan fisik
perburukan, sebutkan kelainan :
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
perbaikan, sebutkan kelainan :
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

II.

PEKERJAAN
1. Pekerjaan pasien
(bukan anak/bayi/balita)
PNS
Karyawan Swasta
PNS Pejabat Industri jasa

TNI/Polisi
Tidak bekerja
Wiraswasta Pramuwisma
Buruh harian IRT

2. Pekerjaan KK atau istri KK

PNS
Karyawan Swasta
PNS Pejabat Industri jasa
TNI/Polisi
Tidak bekerja
Wiraswasta Pramuwisma
Buruh harian IRT
3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain
sebutkan (nama dan pekerjaannya)
1.
2.
3.
4.
5.
4. Riwayat pekerjaan
Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
lama kerja).
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
III. KEADAAN RUMAH
1. Letak rumah :
di daerah kumuh
perumahan biasa
perumahan real estate.
2. Bentuk bangunan rumah :
bertingkat
tidak bertingkat

Kepemilikan rumah :
orang tua
kontrakan
sendiri
lainnya ________________________

3. Luas rumah : .......... x ......... m2

Jumlah orang dalam satu rumah : ..... org
Rata-rata : .......................... m2 per orang
Luas halaman rumah : ........................ m2
4. Lantai rumah dari :
tanah
semen
keramik
marmer.
5. Dinding rumah dari :
papan / anyaman bambu
setengah papan, setengah tembok
tembok
6. Atap rumah dari :
rumbai / daun kelapa
seng
genteng
7. Pembagian ruangan rumah :
ruang tamu :
ada, ukuran : .......... x .......... m2
tidak
ruang makan :
ada, ukuran : .......... x .......... m2
tidak
ruang keluarga :
ada, ukuran : .......... x ........... m2
tidak
ruang tidur :
ada, jumlah .......... buah
Ukuran .......... x .......... m2
tidak
8. Jendela rumah :
ruang tamu :

ada, ukuran .......... x .......... m2

tidak ada
Ruang makan :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak ada
Ruang keluarga :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak
Ruang tidur :
ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak
Perbandingan luas lantai dan jendela
a. di ruang tamu < 25% >25%
b. ruang makan <25% >25%
c. ruang keluarga <25% >25%
d. ruang tidur
<25% >25%
Apakah anda dapat membaca tulis/huruf
dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu
listrik pada siang hari?
ya
tidak
Kesan penerangan di dalam rumah :
kurang
cukup
(Dinilai setelah membandingkan luas
jendela dengan luas lantai dan kesan
subyektif saat membaca tulisan di dalam
rumah)
9. Listrik di rumah :
ada, bila ada : ............................. watt
tidak, bila tidak ada bagaimana
mendapatkan penerangan rumah di
malam
hari? ....................................................
.............................................................
.........
10. Lubang ventilasi :
a. ruang tamu :
ada, ukuran .......... x .......... m2
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
b. ruang makan :

 ada, ukuran .......... x .......... m2

letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak

beli dari tukang air

14. Kamar mandi :
ada, bila ada : ukuran ........ x ........ m2
jumlah .. buah
tidak

c. ruang keluarga :
ada, ukuran ........... x .......... m2
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
d. ruang tidur :
ada, ukuran .......... x .......... m2
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak

Jamban :
ada
tidak
Bentuk jamban:
_________________________________
Jarak septic tank dengan sumber air
minum .......... m
IV.

1. Kendaraan :
sepeda
mobil mini bus

Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah :

ada, bila ada :
kipas angin (diameter .......... cm)
exhaust van (diameter .......... cm)
AC (diameter .......... cm)
tidak

sepeda motor
mobil sedan

2. Perlengkapan rumah tangga :

kursi tamu
ada tidak
kursi makan
ada tidak
meja tamu
ada tidak
meja makan
ada tidak
lemari/rak
ada tidak
lemari pakaian ada tidak

Kelembaban dalam rumah :

tidak terasa lembab
terasa lembab

Alat-alat perlengkapan dapur :

kompor
ada tidak
dandang
ada tidak
panci
ada tidak
wajan
ada tidak

Kesan ventilasi di dalam rumah :

kurang
cukup
11. Kebersihan dalam rumah :
kurang
cukup
baik

3. Peralatan elektronik :
lemari es
ada tidak
radio transisitor ada tidak
radio combo
ada tidak
video/video cd ada tidak
rice cooker
ada tidak
mesin cuci
ada tidak
televisi
ada tidak
bila ada .......... inch
berwarna ya
tidak

12. Tata letak barang-barang dalam rumah :

tidak rapi
cukup rapi
rapi sekali
13. Sumber air minum dari :
sumur pompa tangan
sumur pompa listri
PAM

KEPEMILIKAN BARANG

V.

KEADAAN LINGKUNGAN

1. Limbah rumah tangga dialirkan ke :

tidak ada
got (saluran sampah)
kali (sungai kecil)
Saluran limbah di sekitar rumah :
tergenang
mengalir
kering
2. Tempat sampah di luar rumah :
ada, bila ada, ukurannya ...... x ...... m2
tidak
3. Jalan di depan rumah lebarnya : .......... m
terbuat dari :
tanah
semen
aspal
kesan kebersihan permukiman :
kurang
cukup
baik
VI.

IDENTIFIKASI FUNGSI
KELUARGA

1. Fungsi Biologik dan Reproduksi

a. Penyakit herediter / degeneratif
(ditanyakan untuk 4 generasi)
Diabetes Melitus
Penyakit jantung
Penyakit sendi
Stroke
Hipertensi
Penyakit keturunan lain :
____________________________
____________________________
b. Penyakit menular dan penyakit kronis
dalam keluarga selama 2 bulan
terakhir
Cacar air
Herpes Zoster
TBC
Paru
Campak
Diare

Bronkitis
Malaria

Influenza
Demam berdarah

c. Fungsi reproduksi untuk wanita :

- Riwayat Haid :
____________________________
____________________________
- Riwayat Obstetri : G P A
1.
2.
3.
4.
5.
- Riwayat KB : ikut KB
ya
tidak
Bila ikut : metode KB
____________________________
Sejak tahun __________________
- Perencanaan kelahiran anak
dilakukan oleh:
sendiri
suami
suami-istri
orang lain
2. Fungsi Psikologik
a. Fungsi afektif
Hubungan antara:
kedua orang tua
orang tua dengan anak
anak dengan anak
dengan keluarga lainnya yang
tinggal serumah
b. Pembentukan kepribadian anak
Pemenuhan kebutuhan psikologis
anggota keluarga
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah eksternal dan
internal
- siapa pembuat keputusan akhir
____________________________
- proses pengambilan keputusan
____________________________
d. Penyediaan waktu dalam keluarga:
1) waktu berkumpul bersama :
ada, frekuensi ......... per minggu
Kegiatan yang dilakukan :
makan bersama

 berkumpul bersama
sholat berjamaah
berdoa bersama
lain-lain
_______________________
tidak
2) Komunikasi dalam keluarga :
ada
tidak
3. Fungsi Ekonomi
a. Pemenuhan finansial:
- sumber penghasilan dalam
keluarga
____________________________
- penghasilan rata-rat per bulan
dalam keluarga
____________________________
b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian
- siapa yang membayar listrik?
____________________________
____________________________
- siapa yang menbayatr telepon?
____________________________
____________________________
- siapa yang membayar PAM?
____________________________
____________________________
- siapa yang membayar belanja
harian?
____________________________
____________________________
c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan
dana di keluarga : pengaturan
penghasilan keluarga
______________________________
______________________________
______________________________
d. Pemenuhan kebutuhan
- keluarga kebutuhan primer
(makan, minum, sandang, papan)
____________________________
____________________________
- kebutuhan sekunder (rekreasi, olah
raga, ibadah, alat elektrolit)
____________________________
____________________________
- kebutuhan tersier (sumbangan
sosial, system need)

____________________________
____________________________
4. Fungsi Pendidikan
Semua anak bersekolah :
ada
tidak
Perencanaan khusus untuk pendidikan
anak :
ada
tidak
Pendidikan yang paling tinggi :
_________________________________
5. Fungsi Religius
Kegiatan melakukan ibadah di rumah:
ada
tidak
Ruangan khusus untuk ibadah :
ada
tidak
Bila ada, sebutkan kegiatannya :
_________________________________
6. Fungsi Sosial dan Budaya
a. Persiapan orang tua dalam rangka
menerjunkan anak ke masyarakat :
______________________________
______________________________
b. Kedudukan keluarga di tengah
lingkungan sosial :
______________________________
______________________________
c. Status pekerjaan kepala keluarga :
atasan
pekerja
Status pekerjaan istri KK:
atasan
pekerja
d. Pergaulan umum dari kalangan :
atas
menengah
bawah
e. Pandangan terhadap suatu masalah :
_________________________________
_________________________________
_________________________________
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal
lain yang berhubungan dengan kesehatan

_________________________________
_________________________________
_________________________________
VII. POLA KONSUMSI KELUARGA
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya
untuk :
- Nasi, gandum, sagu ......... kali
- Lauk-pauk :
protein hewani
.......... kali
protein nabati
.......... kali
- Sayuran
.......... kali
- Susu
.......... gelas/hari
Bila perlu, cantumkan DIET RECALL
untuk 3 hari.

VIII. PERILAKU KESEHATAN

KELUARGA
1. Pola pelayanan kesehatan keluarga
a. Bila ada anggota keluarga yang sakit
yang pertama dilakukan :
diobati sendiri,
apa yang dilakukan apabila yang
sakit belum juga sembuh
____________________________
____________________________
langsung ke mantra / bidan
langsung ke Puskesmas
langsung ke dokter
langsung ke RS
lain-lain
____________________________
b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan
langganan?
ada, bila ada :
Bidan swasta
Dokter praktek
Puskesmas
Klinik Dokter Keluarga
(Balkesnas)
Rumah sakit
Klinik 24 jam
tidak
c. Pendanaan kesehatan :

ada, bentuknya:
asuransi kesehatan
jaminan khusus kantor
lain-lain
__________________________
tidak
2. Kartu sehat (KMS)
Kartu KMS
Digunakan
ada
ya
Balita
tidak
tidak
Anak
ada
ya
pra

tidak
tidak
sekolah
Anak
ada
ya
sekolah tidak
tidak
Ibu
ada
ya
hamil
tidak
tidak
Usia
ada
ya
lanjut
tidak
tidak

Teratur
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak

3. Keikutsertaan pada program

kesehatan di lingkungan rumah
Posyandu
ada
tidak
Perkumpulan kesehatan lain
ada, sebutkan :
_____________________________
tidak
4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)
Olah raga :
ya, sebutkan :
______________________________
Frekuensi per minggu :
______________________________
tidak
Rekreasi :
ya, sebutkan :
______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak
Melakukan hobi :
ya, sebutkan
______________________________
Frekuensi per minggu

______________________________
tidak
Aktivitas sosial di lingkungan
pemukiman :
- arisan :
ya
tidak
- pertemuan RT
ya
tidak
- organisasi
ya
tidak
- lain-lain
______________________________
- Pekerjaan tambahan :
ya, sebutkan :
____________________________
tidak
- Pendidikan tambahan :
ya, sebutkan :
____________________________
tidak