Diskusi Pekan IX Topik : Vaginosis Bakterial dan Vaginosis Trikomonal Stasi : Divisi Infeksi Menular Seksual Residen : Dr.

Zekky Richard Pembimbing : Dr. M. Izazi Hari Purwoko, SpKK Sumber : 1. Hillier S, Marrazzo J, Holmes KK. Bacterial vaginosis. In : Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Lemon SM, Walter ES, et a1, editors. Sexually transmitted disease. 4th ed. New York; McGraw-Hill: 2008. p. 737 68. 2. Hobbs MM, Sena AC, Swygard H, Schwebke JR. Trichomonas vaginalis and Trichomoniasis. In : Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Lemon SM, Walter ES, et al, editors. Sexually Transmitted Disease. 4th ed. New York : Mc Graw-Hill : 2008. p. 771 93. __________________________________________________________________________________

VAGINOSIS BAKTERIAL
DEFINISI Vaginosis bakterial (VB) merupakan penyebab keluhan vagina paling sering pada perempuan usia subur. Vaginosis bakterial (vaginitis nonspesifik) ditandai dengan sedikit peningkatan jumlah duh tubuh vagina dan berbau (malodor). Diagnosis VB ditegakkan setelah menyingkirkan penyebab lain dari duh tubuh vagina misalnya trikomoniasis, kandidiasis vulvovaginalis, atau servisitis, keadaan ini dapat terjadi secara bersamaan. Tidak ada organisme tunggal yang bertanggung jawab terhadap gejala ini, tampaknya VB mempunyai etiologi polimikrobial. EPIDEMIOLOGI Prevalensi VB dan Mikroorganisme yang Berhubungan Data prevalensi sangat bervariasi karena perbedaan kriteria diagnosis dan perbedaan populasi. Penelitian di AS pada 13747 wanita hamil yang dievaluasi VB; 16,3% wanita menderita VB terlihat prevalensi yang bervariasi berdasarkan etnis yaitu 6,1% wanita Asia, 8,8% wanita kaukasian, 15,9% wanita Hispanik, dan 22,7% wanita Afrika-Amerika. Di Thailand, ditemukan 33% wanita PSK dengan VB. Dilaporkan prevalensi tertinggi VB 51% diantara 4718 wanita di pedesaan Uganda. VB lebih banyak pada penderita yang berkunjung ke klinik IMS daripada penderita di klinik KB dan antenatal. Selain itu, VB lebih banyak disertai gejala duh tubuh dibanding tanpa gejala. Perempuan yang seksual aktif mempunyai G. vaginalis lebih banyak dibanding perempuan tanpa pengalaman seksual sebelumnya, meskipun demikian, 10-31% remaja

perempuan tanpa pengalaman seksual sebelumnya mempunyai hasil biakan G. Vaginalis positif. Gardner dan Pheifer, dkk. menemukan G. vaginalis pada uretra 79-86% laki-laki pasangan seksual perempuan dengan VB, tetapi tidak pada laki-laki kontrol. Ison dan Easmon menemukan G. vaginalis dan mikroorganisme anaerob dengan konsentrasi 103-107 organisme per ml semen dan 16% laki-laki yang mendatangi klinik subfertilitas, tetapi tidak memeriksa flora vagina pasangan seksual perempuannya. Tetapi, kelompok lain meneliti flora uretra, rektal dan oral pada 23 laki-laki suami dari perempuan dengan VB dan menemukan G. vaginalis hanya pada dua sampel uretra, satu sampel rektal, dan tidak satupun sampel tenggorokan. Tidak satupun biakan uretral atau tenggorokan tersebut yang tumbuh Mobiluncus spp., tetapi satu spesimen rektal tumbuh M curtisii. Empat (17%) sampel uretral tumbuh Bacteroides spp. dan 12 (52%) tumbuh peptostreptokokus. Tidak ada bukti yang mendukung penularan seksual bakteri ini. Faktor Risiko VB Tiga penelitian kohort menunjukkkan bahwa perempuan yang mempunyai kontak seksual dengan pasangan yang baru atau pasangan seksual multipel terjadi peningkatan insiden VB. Penelitian kohort pada 182 perempuan VB tidak hanya dihubungkan dengan pasangan seksual baru dan penurunan laktobasilus yang menghasilkan H2O2 (ratio hazard 4,0; p <0,001) tetapi juga dihubungkan dengan douching (ratio hazard 2,1; p < 0,05). Amsel, dkk. dan Holst, dkk. menemukan bahwa VB lebih sering pada perempuan yang menggunakan peralatan intrauterin. Riwayat Pap smear abnormal, jumlah hari menstruasi, hari sejak terakhir periode menstruasi, bentuk pelindung menstruasi, usia menarche, dan berapa tahun sejak menarche tidak berhubungan dengan VB. ETIOLOGI Gardnerella vaginalis Leopold tahun 1953, melaporkan isolasi batang Gram negatif pleomorfik tidak berkapsul nonmotil, kecil dari traktus genitourinarius perempuan dengan servisitis. Tahun 1980, Greenwood dan Pickett mengusulkan nama genus Gardnerella, katalase dan oksidase negatif, bakteri Gram negatif sampai Gram-variabel dengan dinding sel, menghasilkan asam

asetat sebagai produk akhir fermentasi. Saat ini dipercaya bahwa G. vaginalis berinteraksi dengan bakteri anaerobik dan mikoplasma genital menyebabkan VB. Bakteri Anaerobik Tahun 1897, batang dan kokus anaerobik pertama kali diisolasi dari vagina dan berhubungan dengan duh tubuh vagina oleh Curtis. Bakteri batang Gram negatif anaerobik yang paling sering dihubungkan dengan VB yaitu Prevotella bivia, spesies dengan pigmen hitam yang termasuk dalam genus Prevotella dan Porphyromonas, Bacteroides ureolyticus, dan Fusobaterium nucleatum. Anggota grup Bacteroides fragilis (B. fragilis, B. ovatus, B. vulgatus, B. thetaiotaomicron), meskipun sering terdapat pada traktus intestinal, lebih jarang terdapat di vagina dan tidak berhubungan dengan VB. Flora vagina pada sebagian besar wanita yaitu kokus Gram negatif anaerobik (terutama peptostreptokokus) tetapi P. prevotii, P. tetradius, dan P. anaerobius merupakan spesies yang paling sering ditemukan pada perempuan dengan VB. Pada vagina, Mobiluncus selalu bersama dengan organisme lain berkaitan dengan VB. Mycoplasma Genital Pada tahun 1958 Hunter dan Long memperlihatkan hubungan mikoplasma genital dengan vaginitis. Mycoplasma hominis dapat berperan dalam vaginitis nonspesifik, baik simbiosis dengan G. vaginalis maupun dengan organisme lain, atau sebagai patogen tunggal. Tahun 1982, Paavonen, dkk. melaporkan hubungan antara VB dengan M hominis dan G. vaginalis dalam sekret vaginal. Mikroorganisme Lain Perempuan dengan VB mempunyai peningkatan bermakna Streptococcus

acidominimus dan Streptococcus morbillorum. Kolonisasi vagina oleh Enterococcus terjadi lebih sering pada perempuan dengan flora vagina utama Lactobacillus daripada perempuan dengan VB.

PATOGENESIS VB merupakan hasil pergantian flora normal vagina ( Lactobacillus) dengan berbagai macam flora lain yaitu G. vaginalis, bakteri anaerob, M hominis. Lactobacilus spp. Lactobasilus vaginal menghambat G. vaginalis, Mobiluncus, dan Bacteroides secara in vitro. H2O2 yang diproduksi oleh Lactobasilus vaginal dapat menghambat pertumbuhan dan bakteri anaerob, Gardnerella, Mobiluncus, dan Mycoplasma dalam vagina secara langsung melalui aktivitas toksik H2O2. Sejauh ini, belum ditemukan faktor-faktor pejamu yang dapat meningkatkan kecenderungan menderita VB. Penggunaan alat-alat intrauterin kemungkinan dapat meningkatkan risiko terkena VB, walaupun mekanisme terjadinya belum diketahui jelas. Amin yang diproduksi oleh flora mikrobial; kemungkinan oleh dekarboksilase mikrobial, ditandai karakteristik berupa bau amis (fishy odor) yang dapat diketahui dengan menambahkan larutan KOH 10% pada cairan vagina. Uji ini dikenal dengan nama tes whiff. Bau yang ditimbulkan berasal dari amin aromatik yang terdiri dari putresin, kadaverin dan trimetilamin dengan pH alkali. Mobiluncus menghasilkan trimetilamin, tetapi mikroorganisme lain sebagai sumber amin belum diketahui. Efek perubahan pola asam organik tidak tentu, meskipun telah ditunjukkan bahwa asam suksinik dihasilkan dari bakteri anaerob menghambat respon kemotaktik leukosit. Sekret vagina dan perempuan dengan VB menunjukkan peningkatan level endotoksin, sialidase, dan musinase. Peningkatan respon pejamu terhadap VB telah diperlihatkan dalam bentuk peningkatan level interleukin-l dan prostaglandin pada mukus servikal perempuan dengan VB. MANIFESTASI KLINIS Gejala VB antara lain vagina malodor dan duh tubuh vagina yang berbau amis ( fishy odor). Duh tubuh tampak putih, encer, melekat di dinding vagina, sering tampak pada labia dan fourchette sebelum insersi spekulum vagina. Suatu penelitian menunjukkan pada seorang wanita dengan VB tetapi tidak menderita IMS (gonore, klamidia, atau trikomoniasis) mempunyai kadar konsentrasi laktoferin lebih tinggi di cairan vagina dibanding wanita tanpa VB. Hampir seluruh wanita dengan VB mempunyal pH vagina >4,5 pada saat diukur dengan kertas pH. Fishy odor dapat diketahui ketika cairan vagina diteteskan dengan larutan

KOH 10% (tes whiff) pada 43% pasien VB. Pemeriksaan mikroskopik cairan vagina pada pembesaran 400 kali, menunjukkan adanya clue cells pada 81% penderita VB. Clue cells adalah sel epitelial yang ditutupi dengan tebal oleh bakteri sehingga menyebabkan batas sel tidak jelas. Bakteri yang menutupi clue cells yaitu G. vaginalis, bakteri anaerob antara lain Mobiluncus.

DIAGNOSIS Gejala klinis saja tidak dipercaya untuk menegakkan diagnosis VB. Amsel, dkk merekomendasikan dasar diagnosis klinik VB sedikitnya terdapat 3 dan 4 tanda berikut: 1. Duh tubuh yang homogen, lengket dan berwarna putih 2. pH cairan vagina > 4,5 3. Tercium bau amis amin (fishy amine odor) dari cairan vagina bila diteteskan dengan larutan KOH 10% 4. Terdapat clue cells (sedikitnya 20% sel epitel vagina). Berdasarkan penelitian Gardner dan Dukes disepakati bahwa deteksi clue cells merupakan prosedur tunggal yang sangat membantu dalam menegakkan diagnosis VB. Penentuan pH dan bau amin dapat secara bermakna meningkatkan akurasi diagnosis VB. Duh tubuh (discharge) Hubungan seksual yang baru dilakukan, menstruasi dan infeksi yang terjadi bersamaan semuanya dapat mengubah gambaran duh tubuh. Pada VB, duh tubuh berwarna putih, nonfloccular, melekat di dinding vagina. pH cairan vagina pH cairan vagina yang diukur dengan kertas pH mempunyai nilai kisaran 4-6. pH vagina paling baik diukur melalui pengambilan sampel dari forniks posterior atau lateral vagina, kemudian diletakkan langsung pada kertas pH. Alternatif lain adalah dengan cara meletakkan kertas pH pada permukaan spekulum setelah dikeluarkan dari vagina. Cairan mukus serviks harus dihindari karena mempunyal pH yang lebih tinggi (pH 7) dibanding pH cairan vagina. pH cairan vagina wanita normal adalah 4,5; dan wanita dengan VB >4,5.

Peningkatan pH cairan vagina mempunyai nilai sensitivitas paling tinggi dari empat gejala klinik yang ada pada VB, tetapi mempunyai nilai spesifisitas kecil.

Odor Vaginal malodor adalah gejala terbanyak pada wanita dengan VB, yaitu mengeluarkan bau amis (fishy) amin-odor dari cairan vagina setelah ditambahkan larutan KOH 10%. Setetes cairan vagina dioleskan di atas preparat, kemudian ditambahkan larutan KOH 10%, maka akan mengeluarkan bau amin odor. Bau ini dapat hilang dengan cepat

Clue cells Clue cells adalah sel epitel skuamosa vagina yang ditutupi bakteri vagina, memberikan gambaran stippled atau granular. Bagian tepi tidak jelas karena melekatnya berbagai bentuk bakteri batang atau kokus yang kecil (Gardnerella, Mobiluncus, dll). Meskipun laktobasilus pada vagina normal dapat berikatan dengan sel epitel, tetapi jarang dalam konsentrasi yang tinggi untuk menyerupai clue cells. Sedikitnya terdapat 20% sel epitel vagina yang menunjukkan clue cells untuk menegakkan diagnosis VB. Clue cells yang ditemukan pada pulasan Gram merupakan temuan yang berhubungan dengan VB. Clue cells ditemukan dengan cara menambahkan cairan vagina dengan satu tetes larutan salin pada preparat. Sepuluh lapangan pandang diperiksa dengan pembesaran 400 kali. Adanya clue cells merupakan kriteria tunggal yang paling baik dalam menegakkan diagnosis VB.

gambar 1. clue cell dengan pulasan pewarnaan Gram

gambar 2. clue cell dengan sediaan basah

PENGOBATAN Obat yang direkomendasikan adalah metronidazol 2 x 500 mg/hari per oral selama 7 hari. Metronidazol tidak aktif melawan M. hominis dan M. curtisii, namun metronidazol atau hidroksi metabolitnya aktif melawan bakteri anaerob. Obat alternatif lain yang dapat diberikan: 1. Krim klindamisin 2% intravagina yang diberikan sebelum tidur selama 7 hari, atau 2. Gel metronidazol 0,75% intravagina 2 kali/hari selama 5 hari, atau 3. Tablet metronidazol 2 gram dosis tunggal, atau 4. Tablet klindamisin 2 x 300mg/hari selama 7 hari. Penisilin kurang efektif dibanding metronidazol dalam mengobati VB. Selain tidak efektif melawan Bacteroides spp., juga tidak efektif terhadap laktobasilus. KOMPLIKASI Vaginosis bakterial dapat berkembang menjadi Pelvic Inflammatory Disease (PID). VB selama kehamilan dapat meningkatkan risiko komplikasi obstetrik, seperti korioamnionitis, infeksi cairan amnion, endometritis postpartum dan postseksio, bakteriemia, ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur. PENCEGAHAN Sulit untuk menentukan pencegahan yang efektif, karena faktor risiko mikrobiologi dan pejamu untuk menderita VB masih sulit dimengerti. Karena VB dihubungkan dengan

kegiatan seksual, maka penggunaan kondom atau tidak melakukan hubungan seksual merupakan cara pencegahan yang tepat.

VAGINOSIS TRIKOMONAL
PENDAHULUAN Trichomonas vaginalis (TV) adalah protozoa patogen yang sering ditemukan di traktus genitourinanius manusia. Penularan terutama melalui kontak seksual. Organisme ini dapat menyebabkan vaginitis pada wanita dan uretritis nongonokokal pada laki-laki. T. vaginalis juga berperan dalam berbagai sindrom genitourinarius. Trichomonas adalah suatu orgarnisme eukariotik flagelata dan termasuk protozoa golongan Trikomonadida. Sebagian besar merupakan organisme komensal di saluran gastrointestinal manusia dan burung. Terdapat tiga spesies pada manusia yaitu T.vaginalis, merupakan parasit di traktus genitourinarius; T. tenax dan Pentatrichomonas hominis adalah organisme nonpatogen yang dapat ditemukan di rongga mulut dan usus besar. BIOLOGI T. vaginalis Pertumbuhan dan multiplikasi T. vaginalis optimal dalam keadaan lembab dengan temperatur antara 35-37C dan pH antara 4,9-7,5. Ukuran dan bentuk T. vaginalis bervariasi tergantung lingkungan mikro vaginal atau kondisi biakan. Khasnya, organisme ini berbentuk fusiform. Trichomonas menujukkan karakteristik erratic twitching motility. Organisme ini dilengkapi dengan 4 flagella anterior yang berasal dari kompleks kinetosomal. Flagella kelima melekat pada undulating membrane. Reproduksinya dengan cara pembelahan mitotik dan pembelahan longitudinal dan terjadi setiap 8-12 jam pada kondisi optimal. T. vaginalis dapat memfagositosis. EPIDEMIOLOGI, TRANSMISI, DAN FAKTOR RISIKO Prevalensi trikomoniasis sangat bervariasi, tergantung pada populasi penelitian dan teknik diagnosis. Angka prevalensi berkisar 5-10% pada perempuan dalam populasi umum. Pada narapidana perempuan dan pekerja seks komersial kisaran 50-60%. Di antara perempuan

dengan keluhan vaginal, prevalensi trikomoniasis kisaran 18-50%. Perempuan dengan risiko tinggi mendapatkan IMS sering ditemukan bersamaan dengan trikomoniasis. Peningkatan risiko trikomoniasis dideskripsikan pada individu dengan pasangan seksual multipel, higien personal yang buruk dan status sosioekonomi rendah. T. vaginalis ditularkan terutama melalui kontak seksual. Organisme ini dapat hidup selama 45 menit di toilet, tempat cuci pakaian, pakaian, dan bak mandi. Penularan perinatal terjadi pada 5% balita wanita dari ibu terinfeksi. Penyakit ini dapat sembuh sendiri. T.vaginalis ditularkan melalui hubungan kelamin secara langsung, dan dapat dibuktikan melalui: 1. isolasi organisme dari daerah urogenital 2. data epidemiologi 3. penelitian inokulasi pada manusia. Oleh karena itulah, trikomoniasis termasuk infeksi urogenital. Organisme ini paling sering diisolasi dari daerah urogenital bagian bawah. Pada wanita, isolasi diambil dari vagina, serviks, uretra, vesika urinaria, kelenjar Bantolini dan kelenjar Skene. Sedangkan pada lakilaki organisme ini diisolasi dan uretra bagian anterior, genitalia eksterna, prostat, epididimis dan semen. PATOGENESIS Mekanisme TV menyebabkan trikomoniasis tidak begitu jelas. Pada penderita perempuan dewasa, sekitar 95% organisme ini dapat diisolasi dari vagina, dan kurang 5% dari saluran kemih. Pada suatu penelitian, uretra dan kelenjar Skene dapat terinfeksi lebih dari 90% kasus. Penderita dapat mengeluh disuria dan timbul duh tubuh dari uretra atau saluran Skene. lnfeksi trikomonas pada perempuan dapat asimptomatik, karier, atau berupa penyakit inflamasi akut. Kisaran 1/3 penderita perempuan asimptomatik dapat menjadi simptomatik dalam 6 bulan. Diduga perubahan pada pejamu dapat mempengaruhi patogenesis. Gejala dapat timbul atau menjadi lebih buruk pada masa menstruasi. Dari observasi ini, diduga suasana vagina mempengaruhi patogenesis. Faktor-faktor lain lingkungan vagina termasuk darah menstruasi, pH, tingkat hormonal, dapat mempengaruhi patogenesis. Infeksi trikomonas pada perempuan biasanya menimbulkan respon inflamasi akut menyebabkan duh tubuh vagina yang mengandung banyak neutrofil polimorfonuklear.

Jumlah PMN dalam duh tubuh berhubungan dengan derajat keluhan penderita. Trikomonas ditemukan dalam rongga vagina atau melekat di permukaan epitel, tidak ada invasi ke mukosa. MANIFESTASI KLINIS T.vaginalis terutama menginfeksi epitel vagina dan jarang ditemukan dari endoserviks. Uretra, kelenjar Bartolini dan Skene merupakan tempat lain yang dapat terinfeksi TV. Biakan pada uretra positif sampai 90% pada wanita terinfeksi. Pada laki-laki, uretra merupakan tempat yang paling sering terinfeksi. Selain itu TV dapat juga diisolasi dari genitalia eksterna, aspirasi dari epididimis, dan kelenjar prostat. Pada penelitian terbaru, TV ditemukan pada ulserasi perianal horns. Manifestasi trikomoniasis bervariasi dan asimptomatik sampai vaginitis berat. Infeksi TV simptomatis ditemukan 20-50% tergantung populasi, kriteria seleksi, dan metoda diagnosis. Hampir semua penelitian pada wanita dengan vaginitis yang disebabkan TV mempunyai duh tubuh yang homogen, banyak sel PMN, dan tipikal duh tubuh berwarna kuning kehijauan. Perdarahan pervaginam yang abnormal seperti perdarahan pasca koitus juga dapat ditemukan dan dihubungkan dengan keadaan patogen TV. Trikomoniasis yang tidak diobati dapat menjadi infeksi kronis, dengan karakteristik berupa gejala intermiten dan vulvovaginitis yang tidak begitu berat. Selain duh tubuh vagina yang purulen, vulva tampak eritem dan edema dengan gambaran ekskoriasi. Pada kebanyakan wanita, vagina dan serviks juga tampak eritem dan edema. Kadang-kadang tampak juga punctale cervical hemorrhages dengan ulserasi, yang disebut dengan coipitis macularis atau strawberry cervix. Keadaan ini sangat spesifik untuk trikomoniasis tetapi hanya terdapat 2-5 % pada wanita terinfeksi dengan pemeriksaan rutin menggunakan spekulum. Selain itu melalui kolposkopi, ditemukan karakteristik berupa coipitis macularis, ditemukan pada kisaran 44% wanita terinfeksi dan juga sangat spesifik untuk infeksi TV. Gejala lain seperti nyeri abdomen (sekitar 12%) kemungkinan merupakan manifestasi dari vaginitis berat, limfadenopati regional atau endometriasis atau salpingitis yang disebabkan TV atau infeksi lain.

10

DIAGNOSIS Diagnosis trikomoniasis hanya berdasarkan gejala dan tanda klinis yang ada kurang tepat, sebab spektrum infeksi sangat luas dan infeksi patogen lain melalui penularan seksual dapat memberikan gejala dan gambaran klinis yang sama. Manifestasi klinis trikomoniasis bervariasi dan dapat terjadi bersamaan dengan infeksi lain, sehingga diagnosis TV perlu ditunjang dengan pemeriksaan laboratorik. Pemeriksaan laboratorik antara lain : Pemeriksaan mikroskopik langsung, antara lain pemeriksaan dengan larutan salin, pulasan Gram, Giemsa, Papanicolaou, imunoperoksidase, dll. Pemeriksaan dengan Papanicolaou dapat mendeteksi TV pada penderita wanita asimptomatis Pemeriksaan biakan, dengan menggunakan media semisolid dan cair. Merupakan baku emas untuk diagnosis trikomoniasis dengan media yang sensitivitas tinggi, yaitu Diamond (97%) dan Modifikasi Diamond (90%) Metoda imunologi dan molekular, beberapa teknik serologik dengan sensitivitas tinggi mempunyai nilai diagnostik trikomoniasis. PENGOBATAN Regimen yang direkomendasikan adalah metronidazol 2 g dosis tunggal per oral. Regimen alternatifnya adalah metronidazol 2 x 500 mg per hari per oral selama 7 hari. Jika terjadi kegagalan pengobatan dengan regimen tersebut, pasien harus diobati kembali dengan metronidazol 2 x 500 mg per hari per oral selama 7 hari. Jika pengulangan terapi kembali gagal, penderita harus diobati dengan metronidazol 2 g per hari selama 3-5 hari. Pengobatan topikal dapat diberikan klotrimazol; merupakan golongan antifungi imidazol yang dapat membunuh TV dalam 48 jam secara in vitro. Pasangan seksual juga harus diobati dengan regimen tersebut. PENCEGAHAN Kontrol infeksi TV dapat dilakukan melalui diagnosis yang akurat dan terapi terhadap individu yang terinfeksi dari semua pasangan seks. Penatalaksanaan lanjutan secara optimal dilakukan melalui pendekatan budaya dan pendidikan untuk mencapai tujuan terapi. Diagnosis trikomoniasis mengindikasikan perlunya evaluasi dan tes yang tepat untuk IMS

11

serta penyuluhan agar pasien mengubah perilaku yang dapat meningkatkan risiko menderita IMS.

12