BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 17 Januari 2013 No. Pol:
R/11/I/2013/RESKRIM yang ditandatangani oleh Yul Mulyadi, SH Pangkat AKP, NRP
55090215 diterima tanggal 17 Januari 2013, pukul 01.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Bianti
sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 17 Januari 2013, pukul 01.00 WIB di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Nicholas, jenis kelamin
laki-laki, usia dua belas tahun, alamat Jalan Murtigraha B-12, RT 05, RW 05, Kelurahan
Muktiharjo Kidul, Kecamatan Pedurungan, Semarang. Jenazah tersebut ditemukan hari Rabu,
16 Januari 2013. Pukul 20.00 WIB di rumah. Diduga orang tersebut meninggal dunia akibat
sengatan listrik------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:------------------------1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: lakii-laki------------------------------------------------------------b. Umur

: Kurang Lebih empat puluh lima tahun-------------------------------

c. Berat Badan

: Lima puluh dua kilogram-------------------------------------------

d. Panjang Badan

: Seratus lima puluh dua sentimeter---------------------------------

e. Warna Kulit

: Sawo matang-----------------------------------------------------------

f. Warna Pelangi Mata : hitam------------------------------------------------------------------g. Ciri Rambut

: Warna hitam, lurus, pendek, distribusi merata--------------------

h. Keadaan Gizi

: kesan gizi cukup (dengan indeks massa tubuh dua puluh dua

koma lima kilogram per meter kuadrat)----------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------------------a. Tato
:
tidak
ada.------------------------------------------------------------------------------------

b. Jaringan parut
: tidak ada.-----------------------------------------------------------------c. Tanda lahir
: tidak ada.----------------------------------------------------------------d. Tahi lalat
: tidak ada.-------------------------------------------------------------------e. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------- terdapat sebuah celana pendek berbahan katun berwarna hitam bermotif
polos merek ELVANE tanpa ukuran terdapat dua buah kantong disamping
kanan dan kiri dan terdapat sebuah sisir kecil berwarna hitam, sapu tangan
berwarna biru merek POLO dan dua puluh lembar uang seratus ribu di
dalam kantong tersebut..----------------------------------------- terdapat sebuah celana dalam berwarna biru merek CLOTTE berukuran
XL.-------------------------------------------------------------------------------- terdapat sebuah kaos dalam berwarna putih merek GT MAN berukuran
M.--------------------------------------------------------------------------------- terdapat sebuah baju kaos berwarna kuning merek GIORDANO berukuran
XS.---------------------------------------------------------------------