FORM 1a

APLIKASI PERMOHONAN
POSISI TUJUAN
Dokter Umum
Dokter Gigi
Dokter Spesialis __________________________________________________________
Dokter Gigi Spesialis _______________________________________________________
Non Dokter_ _____________________________________________________________

STATUS

DIINGINKAN DISETUJUI

1. Staf Medis Full Time (Penuh Waktu)

2. Staf Medis Part Time (Paruh Waktu)
3. Staf Medis Tamu

PELAYANAN

DIINGINKAN

DISETUJUI

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan ON CALL

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: ________________________________________________________________

(termasuk gelar)

Nomor STR

: ________________________________________________________________

Tempat/Tanggal lahir

: ________________________________________________________________

Alamat Rumah

: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Kode Pos

____________________________________________________

Jakarta _______________

Bogor

Depok

Tangerang

Bekasi

Telpon Rumah

: (1) _____________________________ (2)__ ___________________________

Nomor Handphone

: (1) _____________________________ (2) _____________________________

E-mail

: Pribadi __________________________________________________________
Kantor __________________________________________________________

Nama Suami/Istri

: ________________________________________________________________

Asuransi Profesi

: Nama Perusahaan Asuransi _________________________________________

Nomor Polis ______________________________________________________

TEMPAT PRAKTEK
(1) _________________________________________________________ RS / KLINIK / PRAKTEK PRIBADI
Alamat _______________________________________________________________________________
Telpon/Fax _______ ___________________________________________________________________
(2) _________________________________________________________ RS / KLINIK / PRAKTEK PRIBADI
Alamat ______________________________________________________________________________
Telpon/Fax ____ ______________________________________________________________________

PENDIDIKAN
1. Pendidikan Kedokteran/Kedokteran Gigi
S1
S2
S3

FK/FKG Universitas _________________________________________ Lulus Tahun __________

FK/FKG Universitas _________________________________________ Lulus Tahun __________
FK/FKG Universitas _________________________________________ Lulus Tahun __________

Sub-Spesialisasi FK/FKG Universitas __________________________________ Lulus Tahun ___________

Fellowship _______________________________________________________ Lulus Tahun __________
Fellowship _______________________________________________________ Lulus Tahun __________
Fellowship _______________________________________________________ Lulus Tahun __________
Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________
Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________
Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________
Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________

2. Pendidikan Non Kedokteran/Kedokteran Gigi

S1
S2
S3

Fakultas _______________________________________________________________________
Universitas ________________________________________________Lulus Tahun ___________
Fakultas _______________________________________________________________________
Universitas ________________________________________________Lulus Tahun ___________
Fakultas _______________________________________________________________________
Universitas ________________________________________________Lulus Tahun ___________

Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________

Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________

3. Pendidikan yang sedang di jalani (kalau ada) :

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

PENGHARGAAN
Penghargaan Khusus
(Profesi)

: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI

1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________

RIWAYAT KINERJA PROFESI

1. Jumlah Pasien/Tindakan Medis/Pembedahan :

2.

Jumlah Pasien Rawat Jalan

(total rata-rata di semua RS)

Jumlah Pasien Rawat Inap

(total rata-rata di semua RS)

Jumlah Pemeriksaan Diagnostik

(total rata-rata di semua RS)

Jumlah Tindakan Medis/Non Invasif

(total rata-rata di semua RS)

Jumlah Pembedahan

(total rata-rata di semua RS)

Klaim Medis/Perilaku :

Apakah anda pernah mendapatkan klaim medis dari pasien anda?

Apakah anda pernah menjadi tersangka dalam kasus medis?

Apakah anda pernah menjadi tersangka dalam kasus pelecehan seksual?

Apakah anda pernah menjadi tersangka dalam kasus kriminal?

Apakah anda pernah menjadi tersangka dalam kasus pemakaian obat

terlarang?

YA

TIDAK

REFERENSI
Referensi 2 (dua) orang dokter yang telah terdaftar yang akan bertindak atas nama anda dalam keadaan darurat
atau dalam hal anda tidak dapat dihubungi :
1. Nama
Alamat

: _____________________________________ Tanda-tangan : _____________________

: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Telp/HP
2. Nama
Alamat

: _______________________________________________________________________
: _____________________________________ Tanda-tangan : _____________________
: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Telp/HP

: _______________________________________________________________________

PERNYATAAN
1. Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam permohonan ini dan bahwa
keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari segi isi dan faktanya.
2. Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah dokter yang terdaftar pada Departemen Kesehatan RI dan
dengan ini melampirkan fotocopi dari surat-surat keprofesian saya.
3. Saya setuju untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
4. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite medis di rumah sakit dan untuk mendukung profesi saya,
termasuk untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu staff medis dan keperawatan.
5. Saya bersedia untuk menyediakan semua dokumen yang diperlukan seperti dalam Form 1b Dokumen
Persyaratan, yang merupakan bukti dari semua persyaratan yang dimaksud dalam aplikasi permohonan ini.
6. Dengan ini saya memberikan hak kepada Rumah Sakit dan atau wakilnya yang berwenang untuk
mengajukan pertanyaan pertanyaan mengenai profesionalisme dan status kesehatan saya.
7. Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang dapat mengurangi nilai
permohonan saya.
Pemohon,
Tandatangan

: ______________________________________

Nama

: ______________________________________

Tanggal

: ______________________________________

UNTUK KEPENTINGAN RS
WAWANCARA
Hasil Penilaian
(Khusus Dokter Umum)

: Test Medis ___________________________________________________

Psikotest ______________________________________________________

Tim Penilai

: 1) Medical & Ancillaries Manager

______________________

2) CEO ______________________________________________________
Tanggal Wawancara

: ___________________________________________________________

PENILAIAN :
Baik Sekali
1. Customer Service
(memiliki jiwa pelayanan yang baik dan konsisten)

2. Technical Skills & Application

(memiliki pengetahuan dan implementasi dari kemampuan
teknis yang baik sesuai yang dipersyaratkan,termasuk
pengetahuan dan pemahaman mengenai UU, Peraturan dan
Peralatan)

3. Personal & Professional Development

(memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai kebutuhan
Baik untuk pengembangan diri maupun pengembangan profesi

4. Teamwork & Communication

(memiliki kemampuan to berpartisipasi dalam tim, konsisten
dengan filosofi dan peraturan organisasi)

5. Continuous Quality Improvement

(memiliki komitmen untuk memastikan kualitas pelayanan yang
baik kepada semua pasien, dengan selalu melakukan pengembangan ilmu yang berkelanjutan)

6. Administration & Documentation

(memastikan semua administrasi dan dokumentasi yang
dipersyaratkan dilakukan lengkap dan dilakuka sesaat setelah
pelayanan diberikan sesuai dengan peraturan organisasi)

HASIL PENILAIAN :
DITERIMA
TIDAK DITERIMA
KOMENTAR :

Baik

Cukup

Kurang

FORM 1b
DOKUMEN PERSYARATAN
NO

NAMA DOKUMEN

DOKTER
UMUM

DOKTER
GIGI

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

Fotokopi Ijasah S1

Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus Adaptasi

S1 dari Depdiknas RI (Lulusan LN)
Fotokopi Ijasah S2

4
5
7
8
9
10
11
12
13
14

Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus Adaptasi

S2 dari Depdiknas RI (Lulusan LN)
Fotokopi Transkip Klinik S1/S2
Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari
Konsil Kedokteran Indonesia
Fotokopi Surat Izin Praktek dari Dinas
Kesehatan
Fotokopi Polis Asuransi Profesi
Surat Rekomendasi dari atasan di RS lain
(PNS)
Fotokopi Sertifikat Kursus Advanced
Cardiac Life Support (dokter umum)
Fotokopi Sertifikat Kursus Advanced
Trauma Life Support (dokter umum)
Foto Berwarna 4x6

DOKTER
SPESIALIS

DOKTER
GIGI
SPESIALIS

V
V
V

FORMULIR
APLIKASI PENERIMAAN STAF MEDIS
RS PREMIER BINTARO