FISIOLOGIA DE LA ERECCION PENIANA

MR1 Efran Gonzales Quispe HNSEB-UROLOGIA

INTRODUCCION
Ereccin : fenmeno fisiolgico neurovascular sometido a control hormonal; intervienen casi todos los sistemas orgnicos. La capacidad para mantener la ereccin es algo especial para el ser humano. En animales la cpula es rpida , no hay necesidad de mantener la ereccin por periodos prolongados. Prolongacin del sexo por placer : caracterstica casi exclusiva de la cpula del ser humano.

INTRODUCCION
Ereccin: serie compleja de eventos vasculares integrados acumulacin de sangre bajo presin rigidez del pene. Conexin extensa en los tres cuartos distales del pene, fisiolgicamente se comportan como un solo compartimiento de sangre o sistema hidrulico. En ereccin hay un considerable aumento del volumen de sangre intrapeneano, igualando casi a la presin sangunea sistmica.

ANATOMIA FUNCIONAL
El pene est constituido por dos cuerpos cavernosos, dispuestos en forma de can de escopeta, ocupan la cara dorsal del rgano y un cuerpo esponjoso, que rodea la uretra pendular, en su cara ventral, el cual termina hacia delante en el glande .

ANATOMIA FUNCIONAL
En la cara superior o dorsal se encuentra un surco longitudinal, poco profundo, formado por la unin de ambos cuerpos cavernosos, ocupado por el paquete vsculonervioso dorsal.

CAPAS DEL PENE

Fascia de Colles (tejido conectivo + fibras musculares lisas). Fascia de Buck (membrana resistente que rodea a cuerpos cavernosos y esponjoso menos el glande). Albugnea (alto contenido en colgeno y escaso tejido elstico, forma la pared externa de los cuerpos cavernosos. Tiene cierta distensin, alcanzando rpidamente su limite mximo de expansin (responsable de la rigidez).

ALBUGINEA
Abrigo fibroso para el cuerpo cavernoso y esponjoso, constituida por dos capas: una externa longitudinal y una interna circular. Los cuerpos cavernosos estn separados en el centro por un septum, el cual es incompleto distalmente y perforado en su margen dorsal, por aperturas verticales denominadas septum pectiniforme que permite una comunicacin entre los cuerpos cavernosos y que funcionen como una sola unidad .

TEJIDO ERECTIL
Parte esencial de los cuerpos cavernosos; funcionalmente unidos y se extienden desde la regin isquiopubiana, sin interrupcin, hasta el interior del glande, pero sin anastomosarse con l. Por debajo de la snfisis del pubis, ambos cuerpos cavernosos se encuentran envueltos por los msculos isquiocavernosos y bulbocavernosos.

TEJIDO ERECTIL
El tejido erctil, es comparable a una esponja, formada por numerosas trabculas de distribucin irregular, formadas por escaso tejido conjuntivo y gran abundancia de fibras musculares lisas, que limitan numerosos espacios lacunares, revestidos interiormente por endotelio vascular y con gran cantidad de terminaciones nerviosas adrenrgicas, colinrgicas y no adrenrgicas-no colinrgicas .

TEJIDO ERECTIL
El cuerpo esponjoso rodea la uretra peneana y presenta dos dilataciones en sus extremos: una anterior, el glande y otra posterior, el bulbo uretral (ricamente vascularizado). No es indispensable para la ereccin pero influye en la tumescencia peneana. Los msculos bulbocavernosos que rodean esta porcin del cuerpo esponjoso, juegan un rol importante durante la eyaculacin, en conjunto con los msculos perineales .

SISTEMA ARTERIAL
Arteria Pudenda Interna Arteria Pudenda externa

ART. PUDENDA INTERNA : RAMAS

A. Dorsal (superficial): entre la fascia de buck y la albugnea, se anastomosan a las ramas de la a. cavernosa. A. Cavernosa (profunda): por dentro de los cuerpos cavernosos, emiten extensiones llamadas helicinas o helicoidales que se abren en los espacios lacunares. A. Bulbouretrales: por el cuerpo esponjoso.

SISTEMA VENOSO
Sistema superficial. Es un sistema constituido por venas que transcurren entre las fascias de Colles y Buck, y desembocan en la vena dorsal superficial, la que a su vez, drena en la vena pudenda externa y luego en la vena safena interna izquierda y menos frecuentemente en la derecha, en la femoral o en la epigstrica.

SISTEMA VENOSO
Sistema Intermedio:(entre la albugnea y la fascia de buck). El plexo venoso retrocoronal vena dorsal profunda, la que recibe drenaje lateral de las circunflejas provenientes del cuerpo esponjoso y de las emisarias que atraviezan la albugnea drenando los espacios lacunares. La vena dorsal profunda drenara al plexo de santorini, de all al plexo periprosttico y luego a las venas hipogstricas.

SISTEMA VENOSO
Sistema Profundo: constituido por una serie de venas que drenan los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso a travs de las venas cavernosas y venas crurales drenando luego en a las venas pudendas internas.

NEUROFISIOLOGIA DE LA ERECCION
La inervacin del pene esta dado por 2 sistemas:
Sistema Somtico o Cerebroespinal (sensitivo y motor) Sistema Autonmico o vegetativo.
Simptico Parasimptico

VIAS AUTONOMICAS
La va simptica se origina de T10 a L2. Estas fibras viajan por el nervio esplcnico lumbar a los plexos mesentrico inferior e hipogstrico superior, de donde sale el nervio hipogstrico al plexo plvico. El estmulo al tronco simptico ( neuronas preganglionares de la sustancia gris intermedio lateral de T10-L2) causa eyaculacin y posterior detumescencia. La va simptica controla la ereccin por estimulacin psicgena.

VIAS AUTONOMICAS
La va parasimptica emerge de S2 a S4. Las fibras preganglionares se unen para formar el nervio plvico y dirigirse al plexo plvico, all se unen con las fibras simpticas del plexo hipogstrico superior. El estmulo al plexo plvico y nervio cavernoso provoca ereccin , es decir el sistema parasimptico sacro (neuronas de la columna intermedio lateral de S2-S4) es responsable de la tumescencia. Controla la ereccin de tipo reflexgena.

VIAS SOMATICAS
Representada por fibras somticas aferentes de las ramas sensitivas del nervio pudendo procedentes de receptores sensoriales localizados en la piel del pene (nervio dorsal), perin y porcin posterior del escroto. Los impulsos sensitivos, hacen sinapsis a nivel de los segmentos sacros S2S4 con las fibras aferentes parasimpticas que median la ereccin.

 Las fibras parasimpticas via nervio pudendo relajacin del msculo liso cavernoso.
Va directa: estimula la liberacin de sustancias relajantes (NO)
en endotelio trabecular en terminaciones no adrenrgicas no colingicas

Va indirecta: inhiben liberacin de catecolaminas en terminaciones adrenrgicas

VIAS SUPRAESPINALES
Nucleo preptico Nucleo paraventricular El estmulo en estas reas produce ereccin y su lesin limita la cpula.

TIPOS DE ERECCION
Psicgena. Reflexgena. Nocturna.

TIPOS DE ERECCION
1. Psicgena: Resultado de estmulo audiovisual o fantasa. Impulsos cerebrales modulan centros de ereccin medular (T10-L2 y S2-S4).

TIPOS DE ERECCION
2. Reflexgena: Estmulo tactl en regin genital. Los impulsos alcanzan centros espinales. Algunos toman ruta ascendente (concientes) Otros activan centros autonmicos y emiten respuesta va nervio cavernoso al pene (ereccin).

TIPOS DE ERECCION
3. Nocturna: Durante la fase REM del sueo. Activacin de neuronas colinrgicas del puente de Varolio. Inhibicin de neuronas adrenrgicas del locus coeruleus y serotoninrgicas del rafe mediocerebral.

HEMODINAMICA DE LA ERECCION Y DETUMESCENCIA

HEMODINAMICA DE LA ERECCION Y DETUMESCENCIA

Durante la flacidez en el cuerpo cavernoso estn contrados el msculo liso trabecular y el de la pared arterial . Pasaje de un pequeo flujo arterial (fines nutricionales). Con el estmulo sexual hay relajacin y distensin del msculo liso trabecular. Se dilatan las arterias del pene (cavernosa y helicinas). Aumenta el flujo sanguneo arterial y la presin en el espacio lacunar.

 Se comprimen las vnulas entre la albugnea y los sinusoides perifricos. La distensin de la albugnea cierra las venas emisarias entre sus capas circular interna y longitudinal externa. Se produce compresin de las venas emisarias. Se impide el vaciamiento de los espacios lacunares al mnimo. Se mantiene la ereccin. FENOMENO CORPORO-VENO-OCLUSIVO

 En el cuerpo esponjoso y glande ocurre algo diferente. Durante la ereccin, el flujo arterial incrementa de manera similar, pero la presin solo alcanza al tercio o la mitad del cuerpo cavernoso. La tnica que reviste a estos es delgada y virtualmente esta ausente en el glande. La compresin de las venas circunflejas y dorsal profunda entre la fascia de Buck y el cuerpo cavernoso contribuye a la tumescencia del glande.

 El cuerpo esponjoso y el glande funcionan esencialmente como una gran fstula arteriovenosa. Los msculos bulbocavernoso e isquiocavernosos comprimen a las venas de pene ; lo que eleva la presin en el glande y el esponjoso.

FASES DE LA DETUMESCENCIA
1. Elevacin transitoria de la presin:

Inicio de la contraccin del msculo liso.

2. Lenta reduccin de la presin: Reapertura lenta de los canales venosos con recuperacin del flujo arterial basal. 3. Rpida reduccin de la Presin: Restauracin total del drenaje venoso.

MECANISMO DE LA ERECCION Y DETUMESCENCIA

Las terminaciones nerviosas y el endotelio vascular- de art. Helicinas y espacio lacunarfrente a un estimulo sexual liberan sustancias capaces de relajar el msculo liso, que en estado natural esta contrado. El msculo liso se mantiene contraido gracias a la alta concentracin de Ca++ IC. El incremento de Ca++ IC es por entrada desde el EC o por liberacin desde las organelas.

 La detumescencia y flacidez estn mediadas por el sistema adrenrgico (NA). En la arteria cavernosa el receptor es Alfa 2, cuya contraccin depende de la entrada de Ca++ EC. En el msculo liso trabecular el receptor el alfa 1 y su contraccin depende de la liberacin de Ca++ a partir de sus organelas.

- FISIOPATOLOGIA DE LA DISFUNCION ERECTIL.

- Incidencia aumenta con la edad, 1 de cada 50 hombres de 40 aos es impotente, mientras que 1 de cada 4 experimenta el problema a los 65 aos. - Incidencia: edad promedio 52.2 aos, el ndice de incidencia en hombres de raza blanca es de 25.9 casos por 1000 hombres ao.

FACTORES DE RIESGO:
. Estado general de salud. . Diabetes Mellitus. . Enfermedad cardiovascular. . Enf. Genitoruirinarias recurrentes. . Trastornos psiquitricos o psicolgicos. . Tabaquismo, frmacos y factores hormonales.

CLASIFICACION DE LA DISFUNCION ERECTIL:

ORGANICA: * Vasculogena. - -Arteriogena. - -cavernosa. - -Mixta. * Neurogena. * Anatmica y endocrina. PSICOGENA: - Generalizada:

PSICOGENA:
La conducta sexual y la ereccin peniana estn sujetas al control del: Hipotlamo, sistema Lmbico y corteza cerebral. En consecuencia se transmiten mensajes estimuladores e inhibidores a centros de ereccin de medula espinal, facilitar o inhibir la ereccin. Mecanismos: -Inhibicin directa centro de ereccin medular x cerebro. -Descarga simptica excesiva o aumento de concentraciones de catecolamina aumento del tono musculo liso del pene impedir su relajacin.

NEUROGENA: El rea pre ptica medial, el ncleo paravenricular y el hipocampo son centros de integracin sexual y de ereccin, los procesos patolgicos en estas regiones, como Parkinson, accidentes cerebrovasculares, encefalitis y epilepsias del lbulo temporal se asocia con disfuncin erctil desequilibrio en las vas dopaminergicas.

ENDOCRINOLOGICA: - Hipogonadismo>congenito o tumor -Hiperprolactinemia> adenoma hipofisario o por farmacos (perdida del libido, DE, Galact, Ginecom-Infertilida). - Hipertiroidismo> disminucin del libido por aumento de concentracin de estrgenos. - Hipotiroidismo> disminucin de la secrecin de testosterona y aumento de prolactina = disfuncin erctil.

ARTERIOGENA: Enf. arterial oclusiva aterosclertica o traumtica del rbol arterial hipogstricocavernoso-helicino disminuye la presin de perfusin y el flujo arterial en los espacios sinusoidales, lo cual a su vez incrementa el tiempo hasta la ereccin mxima y disminuye la rigidez del pene erecto. . Factores de riesgo: Hipertensin, hiperlipidemia, tabaquismo, diabetes, traumatismos perineales-traumticas.

Mecanismos de la disfuncin vascular erctil: La tensin de oxigeno en la sangre del cuerpo cavernoso, es menor que en la disfuncin erctil psicgena. La formacin de PGE1 y PGE2 depende del oxigeno, y en el cuerpo cavernoso el aumento de la tensin de oxigeno aumenta PGE2 y supresin de sntesis de colgeno. Estrechamiento de la luz y aumento de la relacin entre pared y luz incrementan resistencia vascular perifrica hipertensin.

CAVERNOSA (venogena):
Alteraciones estructurales de los componentes fibroelasticos de trabculas, el msculos liso cavernoso y el endotelio pueden generar filtracin venosa. - La relajacin insuficiente del musculo liso trabecular causa una expansin inadecuada de los sinusoides y compresin insuficiente de las venas px. ansiosos liberacin de neurotransmisores.
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Cambios degenerativos (enf. De Peyronie, edad avanzada y diabetes) o lesiones traumticas de la tnica albugnea (fractura del pene) pueden alterar la comprensin de las venas q discurren debajo de la tnica y de las venas emisarias.(en la enf. Peyrone). Las alteraciones estructurales de los componentes fibroelasticos de trabculas, musculo Liso cavernoso y endotelio pueden generar filtracin venosa.

- La relajacin insuficiente del musculo liso trabecular expansin inadecuada de los sinusoides compresin insuficiente de las venas debajo de la tnica, puede producirse en pacientes ansiosos, con tono adrenrgico excesivo o en pacientes con liberacin inadecuada de neurotransmisores. - Los cortocircuitos venosos adquiridos como resultado de correccin quirrgica del priapismo originan una derivacin glande cavernosa o cavernoesponjosa persistente.