Formulir Registrasi Program Beasiswa KSE 2013/2014 Twitter : @paguy_kse_unmul Email : paguyuban.kse.unmul@gmail.

com

Nama Lengkap Tempat Lahir Email

Jenis Kelamin Tanggal lahir Nomer HP

P/L

Alamat kost

Kota Provinsi

: :

Kode Pos No. Telp

: :

Alamat Asal

Kota Provinsi

: :

Kode Pos No. Telp

: :

NIM Fakultas Angkatan Jurusan Semester

Prestasi Nama Kompetisi Predikat Tahun Tingkat

Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Tahun

Catatan Akademik dalam 2 (dua) semester terakhir Semester Semester Jumlah sks semester Jumlah sks semester IP IP Tahun dari Ayah Ibu bersaudara Wali IPK IPK

Target lulus Bulan Anda adalah anak ke Kepala keluarga Nama kepala keluarga Status kepemilikan rumah

Rumah sendiri Rumah sewa Rumah dinas Lainnya

Tagihan lain bila menggunakan Telepon Listrik Air

Anggota Keluarga Ayah Profesi Penghasilan per bulan Ibu Profesi Penghasilan per bulan Kebutuhan dana per bulan ( rincikan besarnya kebutuhan dan keperuntukan) Biaya Hidup per bulan Makan Rp Biaya Pendidikan SPP/semester BOP/semester Praktikum Penelitian Skripsi Rp Rp Rp Rp Rp

Tempat Tinggal Rp Transportasi Rp

Buku/Fotokopi Rp Internet/Print Kursus Lainnya Rp Rp Rp

Bagaiman anda memenuhi kebutuhan tersebut? Bekerja Kiriman Orang Tua Kiriman Wali Keringanan SPP Rp Rp Rp Rp per bulan per bulan per bulan per semester

Apakah anda sedang /mengajukan/ telah mendapat beasiswa? (coret yang tidak perlu) YA / TIDAK Jika Ya, Beasiswa apa? Bentuk beasiswa dan besarnya Periode beasiswa

Alasan membutuhkan beasiswa

Bersediakah anda mengikuti seluruh kegiatan (memenuhi hak dan kewajiban) KSE dan Paguyuban KSE UNMUL?

yang diadakan

Berapa persenkah komitmen dan loyalitas anda terhadap paguyuban jika diterima sebagai penerima Beasiswa KSE?

Apa yang anda pahami tentang Sharing, Networking, and Developing untuk bersama mencerdaskan kehidupan bangsa (Indonesia)? jawab dengan singkat dan jelas

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi dan isi dalam formulir ini adalah benar dan lengkap. Bila ada keterangan yang tidak benar didalam formulir ini, maka dengan sendirinya saya tidak berhak menjadi peserta program KSE. Samarinda, Materai 6000 2013

NIM